Psikolojik Stresin İnfertilideki Rolü Esra COŞKUN Klinik Psikolog

İnfertiliteyi etkileyen faktörler Yaş Koit sıklığı Kilo Sigara, alkol, kafein ve uyuşturucu kullanımı, Psikolojik faktörler; stres, yetersizlik, çaresizlik, depresyon ve anksiyete fertiliteyi olumsuz etkileyen faktörlerdir. Millheiser L, Lathi RB. Female sexual dysfunction and infertility: Cause, effect, or both?. Srm sexual dysfunction 2008; 6 (3). Şirin A, Kavlak O. Kadın Sağlığı, Kadın ve Cinsellik. Bedray yayıncılık; 2008.p.1-110.

İnfertilite; Sıklıkla psikolojik olarak tehdit edici, duygusal olarak stresli, ekonomik olarak pahalı olan, tanı-tedavi amacıyla yapılan işlemler nedeniyle fiziksel olarak acı veren karmaşık, duygusal bir krizdir. Cousineau TM, Domar A. Psychological impact of infertility. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2007; 21:293-308. Araoye MO. Epidemiology of infertility: social problems of the infertile couples. West Afr J Med 2003; 22:190-196.

İnfertilite; yaşamı tehdit eden bir hastalık olarak sınıflandırılmamasına rağmen, bireysel, aile içi ve toplumsal yıkıcı sorunlara yol açan önemli bir sosyal sorundur. Özçelik B, Karamustafalıoğu O, Özçelik A. İnfertilitenin psikolojik ve psikiyatrik yönü. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007; 8:140-148.

İnfertilitenin çiftler üzerine etkisi İnfertilite çiftleri farklı düzeylerde etkileyebilir. Çiftler çok büyük bir baskı altındadırlar ve problemin çok özel olması nedeniyle sorunu gizleme ihtiyacı duyarlar. Gebelik konusundaki sorunları aileleri ve yakınlarıyla paylaşmayı istememe durumu infertil çiftleri desteksiz bırakır. Bu durum sosyal bir yalnızlık haline dönüşebilir ve infertil çifti sıkıntılı dönemde destekten yoksun bırakır.

İnfertilitenin çiftler üzerine etkisi infertilite deneyimini yaşamlarının en stresli dönemi olarak tanımlar. İnfertilitenin, eşlerin duygusal durumlarını, sosyal ve cinsel yaşamlarını, evlilik ilişkilerini etkilediği ve bu etkilerin kadınlarda daha yoğun gözlendiği bildirilmiştir. Golombok S. Psychologial functioning in infertility patients. Hum Reprod 1992; 7:208-212

İnfertilite kadınlarda; özgüven kaybına, sağlıkta bozulmaya, ümitte azalmaya, Sosyal ilişkilerde bozulmaya, depresyon, anksiyete, suçluluk ve kızgınlık hissinin daha yüksek olmasına neden olmaktadır. Cousineau TM, Domar A. Psychological impact of infertility. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2007; 21:293-308

Stevart ve ark. Tarafından yapılan çalışmada; Erkeklerin %15’inin, kadınların %50’sinin infertiliteyi yaşamlarının en üzücü olayı olarak tanımladıkları tesbit edilmiştir. (Stewart 1999,)

Yapılan araştırmalara göre çiftlerin stres nedeniyle, programdan ayrılma, ovulasyon problemi yaşama, ani düşük tehdidi ile karşılaşma gibi problemler yaşadıkları ifade edilmektedir. (Kızılkaya 2001, Newton 1998)

Zorlu süreç İnfertilite ile karşı karşıya kalan çift beklenmedik ve zorlu bir yolculuğa başlar. Bu yolculuk belli evrelere ayrılmaktadır.

Bunlar 1- Şok ve inanmama evresi: Ilk krizin yasandigi donem 2- Yadsıma (inkar) evresi : Çiftler her ay yaşanan düş kırıklıklarına; yoğun stres, yorgunluk, yeterli sıklıkta cinsel ilişkiye girmeme gibi gerekçeler bulmaya çalışır.

3- Anksiyete evresi: Bu dönemde çiftlerde eşi tarafından terk edilme endişesi ortaya çıkar. İnfertil olan eş diğer eşin gözünde ‘yetersiz ve eksik’ olmaktan, ya da onun sevgisini kaybetmekten korkar. Eşler tıbbi yardım almaktan utanabilir. Tetkikler karmaşık ve girişimsel hale gelmeye başladıkça anksiyete artabilir.

4- Öfke evresi: İnfertiliteye yönelik anlamlı bir açıklama arayışına girme çabaları eşleri geçmişte cezalandırılmayı gerektiren hatalı davranışları, kötü olayları taramaya yöneltir.

5- Kontrol kaybı evresi: İnfertiliteye yönelik yapılan tetkikler karmaşık, pahalı ve girişimsel olduğundan, çift özel yaşamları ihlal ediliyormuş duygusuna kapılır.

6- Suçluluk evresi : Eşler, diğerinin anne-babalık rolünü yerine getirmesine engel olduğunu düşünüp kendisini suçlu hisseder. Özçelik B, Karamustafalıoğu O, Özçelik A. İnfertilitenin psikolojik ve psikiyatrik yönü. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007; 8:140-148. Fıdo A, Ajmal ZM. Coping with infertility among Kuwaiti Women: Cultural perspectives. Internatiol Journal of Social Psyhiciatry 2004; 50(4): 294– 300.

İnfertilite nedeni erkekte bile olsa karmaşık girişimsel tedavi yöntemlerine maruz kalan genellikle kadındır. Kadınlar erkeklerden farklı olarak daha invazif prosedürlere maruz kalırlar ve tedavi amacıyla aldıkları hormonlar da bir takım psikolojik değişiklikler oluşturmaktadır Özçelik B, Karamustafalıoğu O, Özçelik A. İnfertilitenin psikolojik ve psikiyatrik yönü. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007; 8:140-148

Psikolojik reaksiyonların cinsiyetle ilişkisi üzerine yapılan çalışmalarda, kadınların eşlerine oranla daha yüksek derecede anksiyete, depresyon ve özgüven kaybı yaşadıkları gösterilmiştir. Özellikle infertilite kadınlar için erkeklerden daha önemli bir stresör kaynağıdır. Çorapçıoğlu A. Infertilitenin ruhsal izdüşümleri. Turkiye Klinikleri Journal International Medical Science 2006; 2(47):34- 40. Akyuz A, Gürhan N, Bakır B. Türk Kadınları için infertilite etkilenme ölçeği geliştirilmesi ve geçerliliğin belirlenmesi. Preventive Medicine Bulletin 2008; 7(6):469- 476.

Kadınların problem çözmek için daha fazla çaba harcadıkları, daha fazla sorumluluk alarak kendilerini daha fazla suçlama eğiliminde oldukları ortaya çıkmaktadır. Conrad R, Schilling G, Longenbuch M, Haidl G, Liedtke R. Alexithymia in male infertility. Human Reproduction 2001; 16 (3): 587- 592.

İnfertiliteye ülkemizin ve dünyanın bakışı; Afrika’da üremeyle ilgili sorunlar kadının eşi ve ailesi tarafından küçümsenmekte, yok sayılmakta ya da suç olarak görülmektedir. Nijerya ve Mozambik’in bazı bölgelerinde üremeyle ilgili sorun yaşayan kadınların önemli sosyal olayların dışında bırakıldığı bilinmektedir. Upkong D, Orji EO. Nijerya'daki infertil kadınlarda ruh sağlığı. Türk Psikiyatri Dergisi 2006; 17(4):259- 265

Kuveyt doğum oranının yüksek ve hemen hemen doğurganlığın sınırsız olduğu bir ülkedir. Kontraseptif yöntemler kadınların infertil kalma korkusu nedeniyle reddedilir ve doğuma teşvik ettirilir. Diğer kültürlerde erkek cinsiyeti ve infertilite arasında bağ olduğu inancı yaygın olmasına rağmen Kuveyt’de infertilite için her zaman kadınlar suçlanmaktadır. Fıdo A, Ajmal ZM. Coping with infertility among Kuwaiti Women: Cultural perspectives. Internatiol Journal of Social Psyhiciatry 2004; 50(4): 294– 300

Ülkemizde çocuk sahibi olamama yetersizlik olarak algılanmakta ve evli çiftlere çocuk sahibi olmaları konusunda toplumsal baskı oluşmaktadır. Doğurganlık sıklıkla kadının sorumluluğu olarak görülmekte ve toplumsal baskı sıklıkla kadına yönelik yaşanmaktadır. Kadınlar çocuk sahibi olamadıkları takdirde evlilikleri riske girmekte, bazı yörelerde ikinci eşe razı olmak zorunda kalmakta, bazı yörelerde ise boşanma ile sonuçlanmaktadır.

Bu durum sıklıkla kadınları umutsuzluk ve depresyon sürecine sürüklemektedir. Yapılan çalışmalarla da, infertil çiftlerde psikiyatrik belirti ve bulguları, kadınlarda erkeklere oranla daha fazla izlendiği bildirilmektedir. Özçelik B, Karamustafalıoğlu O, Özçelik A. İnfertilitenin psikolojik ve psikiyatrik yönü. Anatolian Journal of Psychiatry 2007; 8: 140- 148. Erbil N, Bostan Ö, Kahraman AN. İnfertil kadın ve erkeklerde umutsuzluk. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2010;20:228-35

Psikolojik faktörlerin rolü Psikolojik faktörlerin infertilitede rol oynadığına olan inanç uzun süredir devam etmektedir. Stres düzeylerinin infertilite tedavisinin sonucunu etkileyebileceği, hastaların tedaviye devam edip etmeme kararlarına katkıda bulunabileceğine dair kanıtlar mevcuttur. Campagne DM. Should fertilization treatment start with reducing stress? Hum Reprod 2006; 21:1651. Brandes M, van der Steen JO, Bokdam SB, et al. When and why do subfertile couples discontinue their fertility care? A longitudinal cohort study in a secondary care subfertility population. Hum Reprod 2009; 24:3127.

Yapılan çalışmalarda; Stresin infertilite tedavisinin başarısızlığı ile ilişkisi tesbit edilmiş ve stresin hafifletilmesi için uygulanan müdahalelerin gebelik oranlarını artırdığı bildirilmiştir. Frederiksen Y, Farver-Vestergaard I, Skovgård NG, et al. Efficacy of psychosocial interventions for psychological and pregnancy outco.mes in infertile women and men: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2015; 5:e006592

İnfertilite nedeniyle medikal tedavi öncesi psikiyatri tarafından 112 hastanın değerlendirildiği çalışmada hastaların% 40'ında psikiyatrik bozukluk kriterleri tespit edilmiştir. En sık görülen tanı anksiyete bozukluğu (yüzde 23) idi, bunu majör depresif bozukluk (yüzde 17) izlediği gözlenmiştir. Dhaliwal LK, Gupta KR, Gopalan S, Kulhara P. Psychological aspects of infertility due to various causes--prospective study. Int J Fertil Womens Med 2004; 49:44. Chen TH, Chang SP, Tsai CF, Juang KD. Prevalence of depressive and anxiety disorders in an assisted reproductive technique clinic. Hum Reprod 2004; 19:2313.

Bu bulgular, infertilite hastalarının psikiyatrik bozukluk prevalansını birinci basamakta görülen infertilite insidansından (ortalama yüzde 10-12) daha yüksek bir oranda yansıtmaktadır.

Daha önce depresyon öyküsü olan kadınların infertilite riskinin arttığı bildirilmektedir. Lapane KL, Zierler S, Lasater TM, et al. Is a history of depressive symptoms associated with an increased risk of infertility in women? Psychosom Med 1995; 57:509.

Nasıl Tanı Koyalım? İnfertil hastaların stres düzeylerini değerlendirmede kişisel anketler kullanılmış. Ancak bu yaklaşımda hastaların tedavi için psikolojik açıdan uygun görünmek için duygusal refahdan ödün verebildikleri böylece gerçek stres düzeyini gereğinden az gösterdikleri tespit edilmiştir.

Değerlendirme Psikolojik değerlendirmede ALTIN STANDART, eğitimli bir sağlık uzmanı (psikiyatr veya psikolog) tarafından yapılan kişisel röportajdır.

Değerlendirme İnfertil hastalarda tedavi uzadığı sürece stres düzeyi artma eğilimindedir. Bu nedenle, IVF hastalarını değerlendirme aşamasında kadınların daha fazla stres yaşaması beklenmelidir. Domar AD, Broome A, Zuttermeister PC, et al. The prevalence and predictability of depression in infertile women. Fertil Steril 1992; 58:1158.

İnfertilitenin kendisi stres kaynağı olabildiği gibi tedavide kullanılan ilaçlar da depresif belirtilere katkıda bulunabilir. Löprolid kullanan 15 hastanın 9’unda (%60) klinik olarak anlamlı depresyon meydana geldiği, GnRH agonist kullanan 16 hastanın 12’sinde (%75) depresif belirtilerin geliştiği gözlendi. Demyttenaere K, Bonte L, Gheldof M, et al. Coping style and depression level influence outcome in in vitro fertilization. Fertil Steril 1998; 69:1026

Birçok IVF hastası tedaviye başlamadan önce depresif belirtiler bildirmektedir. Steingold ve ark. tarafından yapılan çalışmada, hastaların % 54'ünün IVF siklusunu başlatmadan önce hafif derecede, % 19'unun orta ve şiddetli derecede depresif belirtiler bildirmiştir. Steingold KA, Cedars M, Lu JK, et al. Treatment of endometriosis with a long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist. Obstet Gynecol 1987; 69:403.

Çoğu IVF hastası başarısız tedaviden sonra depresyon, kaygı, öfke ve izolasyon belirtileri bildirmektedir. Bu belirtilerin çoğu uzun süre devam etmektedir. IVF sonrası gebe kalamayan 86 çiftin değerlendirildiği retrospektif çalışmada; kadınların % 66'sı ve erkeklerin %40'ı depresyon belirtileri bildirmiş ve bunların üçte birinde belirtilerin 18 ay boyunca devam ettiği gözlenmiştir. Baram, D, Tourtelot, E, Muechler, E, Huang, K. Psychological adjustment following unsuccessful in vitro fertilization. J Psychosom Obstet Gynecol 1988; 8:181.

Stresin IVF sonuçlarına etkisi IVF, infertilite tedavisinin pahalı ve invaziv bir şekli olduğundan yaşanan psikolojik sıkıntıların sonuca etkisini anlamak önemlidir. IVF tedavisine başlamadan önce hastaların çoğu anksiyete ve/veya depresyon belirtileri bildirmektedir ve yaşanan bu durum tedaviyi bırakmadaki en önemli etkenlerden biridir.

Stres düzeylerinin infertiliteye sebep olabileceği gibi tedavi sonucunu etkileyebileceği, aynı zamanda hastaların tedaviye devam edip etmeme kararında rol alabileceğine dair kanıtlar bulunmaktadır. Campagne DM. Should fertilization treatment start with reducing stress? Hum Reprod 2006; 21:1651. Brandes M, van der Steen JO, Bokdam SB, et al. When and why do subfertile couples discontinue their fertility care? A longitudinal cohort study in a secondary care subfertility population. Hum Reprod 2009; 24:3127.

Stres infertilite tedavisi ve gebelik komplikasyonları sırasında hastaların gebelik kayıplarına olan tepkilerini de etkiler. Psikolojik faktörler infertilite tedavisinin başarısızlığı ile ilişkilidir ve stresin hafifletilmesi için uygulanan müdahalelerin gebelik oranlarını artırdığı tesbit edilmiştir. Frederiksen Y, Farver-Vestergaard I, Skovgård NG, et al. Efficacy of psychosocial interventions for psychological and pregnancy outco.mes in infertile women and men: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2015; 5:e006592

Stres/ IVF ilişkisi üzerine en iyi veriler 151 hastanın IVF siklusuna başlamadan önce değerlendirildiği prospektif bir çalışmadan elde edilmiştir. Hastaların %66’sı ilk siklusta yer almakta, katılımcılar ilk klinik ziyaretlerinde ve işlemlerin yapıldığı sırada bir dizi anket doldurarak çalışmaya dahil edilmiştir. Klonoff-Cohen H, Natarajan L. The concerns during assisted reproductive technologies (CART) scale and pregnancy outcomes. Fertil Steril 2004; 81:982.

Bu çalışmadan elde edilen başlıca bulgular; * Stres başlangıç seviyesi; alınan ve döllenmiş oosit sayısı, gebelik, canlı doğum oranı ve doğum ağırlığı ile anlamlı korelasyon göstermekte idi. *IVF transfer günü stres düzeyi sadece alınan ve döllenmiş oosit sayısı ile ilgiliydi.

Tedavi başlangıcında stres düzeyi en yüksek olan kadınlarda canlı doğum oranı % 93 daha düşüktü. Bu çalışma sonucunda çalışmayı yapan yazarlar, hastaların başlangıç döneminde stres seviyelerini düşürmek için danışmanlık, destek ve eğitim almaları gerektiği sonucuna varmışlardır.

Psikolojik tedavi etkili mi? Hem stresi azaltmak hem de gebelik oranlarını artırmak için yapılacak psikolojik müdahalelerin etkinliğinin değerlendirilmesi yapilan araştırmalarla kanitlanmistir. İnfertil hastalarda psikolojik müdahalelerle ilgili literatürde yer alan 25 bağımsız araştırmada; psikososyal desteklerin olumsuz etkiyi azaltabileceği, grup terapilerinin olumlu katkılar sunmada son derece etkili olduğu ve gebelik oranlarını arttırabileceği soylenmistir. (Boivin J, Griffiths E, Venetis CA. Emotional distress in infertile women and failure of assisted reproductive technologies: meta-analysis of prospective psychosocial studies. BMJ 2011; 342:d223.

Farmakoterapi başlayalım mı? Psikolojik tedavinin etkili olmadığı ve anksiyete ve/veya depresyon semptomlarının orta -şiddetli olduğu durumlarda (örneğin intihar düşüncesi) endike olabilir. Antidepresanların yarı ömrü farklı olduğu için bu hastalara psikofarmakolojik bir değerlendirme yapılmalıdır.

İnfertil olan kadınlarda antidepresan ilaç kullanımı tartışmalıdır. Çoğu hasta gebelik öncesi antidepresan ilaçlarını bırakmaya karar verir. Bu durumda depresif belirtiler tekrarlayabilir ve halihazırda zor olan tablo daha da karmaşık hale gelebilir. Bu hastalar, bir psikiyatrist tarafından potansiyel riskler ve yararlar konusunda değerlendirilmelidir. İnfertil olan kadınlarda antidepresan ilaç kullanımı tartışmalıdır. (Domar AD, Moragianni VA, Ryley DA, Urato AC. The risks of selective serotonin reuptake inhibitor use in infertile women: a review of the impact on fertility, pregnancy, neonatal health and beyond. Hum Reprod 2013; 28:160.

Sonuç Klinisyen, infertil hastalarda stres, anksiyete, depresyon gibi psikiyatrik semptomlara yatkın hale getirecek durumların farkında olmalıdır. İnfertil hastalarda özellikle IVF gibi tedavilerin yükünü azaltmaya odaklı mental ve davranışsal sağlığa entegre bir yaklaşım sergilenmelidir.

Sonuç Stres farklı zamanlarda (tanı esnasında, siklus öncesi, embriyo transfer zamanı ve oluşan gebelik dönemi) farklı sonuçlarla ilişkilidir. Siklus öncesi yaşanan stres yararlı olabilirken, tedavi esnasında yaşanan stres zararlı olabilir.

Sonuç İnfertil hastalarda farmokolojik tedavilerden ziyade psikososyal müdahalelerin olumsuz etkiyi azaltabileceği özellikle grup terapilerinin son derece etkili olduğu ve gebelik oranlarını arttırabileceği unutulmamalıdır.

Tedaviyi daha az zahmetli hale getirmek. Bize düşen görev nedir? Tedaviyi daha az zahmetli hale getirmek.

Güçlü iletişim eğitimi almalı, Ortak karar vermeyi teşvik edecek yöntemler uygulanmalı, Hastalarla irtibat kolaylaştırılmalı, Hastalara stres yönetim stratejilerin öğretılmeli.

Psikolojik sıkıntıların değerlendirilmesi için hastalar gözlenmeli, Sorunlarla genel ve/veya özel baş etme yöntemleri sunulmalı, Yüksek risk altındaki hastalara tavsiyelerde bulunmalı, Tedavinin bir parçası olarak aile ve sosyal çevrenin psikolojik destekte bulunması sağlanmalı.

Sabrınız için teşekkür ederim.