TÜBERKÜLOZ T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Tüberküloz Daire Başkanlığı

2 “Mycobacterium tuberculosis” isimli basilin insanlarda yaptığı, tüm organları tutabilen, bulaşıcı ve tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilen bir hastalıktır. Tüberküloz (verem) hastalığı nedir?

3 Kaynak Hava yoluSağlam İnsan Hasta insan Öksürük, aksırık ve Solunumla aldığı TB konuşma ile çıkardığı mikrobu nedeniyle tüberküloz (TB) mikrobuENFEKTE olur Nasıl bulaşır?

4 Bulaşma, TB hastasının çıkardığı 1-5 mikron büyüklüğünde olan ve 1-3 canlı basil içeren taneciklerin (damlacık çekirdeği) solunmasıyla olur. Konuşma ile partikül Öksürme ile partikül Hapşırma ile partikül çıkarılır. 1 Duguid J. Expulsion of pathogenic organisms from the respiratory tract. Br Med J 1946;1:245 2 Riley RL, O’Grady F. Airborne infection: transmission and control. New York: Macmillan, 1961 Standart ısı ve nemde damlacık çekirdeğindeki TB basillerinin; %60-70’i üç saat, %48-66’sı altı saat, %28-32’si dokuz saat canlı kalabilmektedir. 3 Loudan RG, Roberts RM.Droplet expulsion from the respiratory tract. Am Rev Respir Dis. 1967: Bulaşmada damlacık çekirdeği

 Solunum yoluyla alınan verem mikrobu verem enfeksiyonuna yol açar. Bu, bir hastalık durumu değildir. Vücutta verem basilinin sessiz durduğu ve adeta hapsedildiği bir durumdur.  Enfekte olan kişilerin %5’i 1-2 yıl içinde aktif verem hastası olur, %5’inde ise verem mikrobu vücutta sessiz olarak bekler.  Vücut direncinin düştüğü durumlarda, vücutta beklemekte olan verem mikrobu çoğalarak verem hastalığına yol açar. VEREM HASTALIĞI NASIL OLUŞUR?

6

7 Tedavi olmayan bir tüberküloz hastası her yıl yaklaşık kişiyi enfekte eder (tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır) TB hastası

8

5 yaş altındaki çocuklar, yaşlılar, HIV enfeksiyonu olan kişiler, Bağışıklığı baskılayan tedavi alan kişiler, Silikoz, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, lösemi, lenfoma ya da baş, boyun, akciğer kanseri olanlar, İdeal vücut ağırlığının %90’ından daha az kiloda olanlar, Sigara içenler, ilaç bağımlılığı olanlar ya da alkol kullananlar. TÜBERKÜLOZ ENFEKSİYONUNUN TÜBERKÜLOZ HASTALIĞINA DÖNÜŞMESİNİ KOLAYLAŞTIRAN DURUMLAR

10 Hastaya ait faktörler Balgamda basil sayısının fazla olması bulaşmayı artırır (yayma pozitifliği en fazla bulaştırır). Balgamdan ya da diğer materyallerden aerosol oluşması (öksürük, sulu balgam, nebülizör kullanımı) bulaşmayı artırır. Basilin canlılığı bulaşmayı artırır (anti-tüberküloz ilaçlarla bulaşma azalır). Basilin virülansı bulaşmayı etkiler. Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler

11 Ortama ait faktörler Ortamın havalandırılması basili seyreltir. Havalandırma sisteminin aynı havayı HEPA filtreden geçirmeden ya da UV uygulamadan tekrar geri vermesi bulaşmayı artırır. Ultraviyole, güneş ışığı canlı basil sayısını azaltır. Kaynağa yakın olma karşılaşılan basili artırır (aile bireylerinde latent enfeksiyon ve hastalık uzak temaslılara göre daha fazladır). Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler

12 Hedef kişiye ait faktörler Hastalığa/basile kişisel direnç (önceki hastalık, koruyucu tedavi, BCG, TB dışı mikobakteri enfeksiyonları) bulaşmayı azaltır. Hastalanmayı artıran durumlar ve diğer hastalıklar bulaşmayı artırabilir. Basil kaynağı ile birlikte geçirilen süre artınca bulaşma artar. Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler

13 Suya düşen taş prensibi* Kaynak hasta Aile Akraba, arkadaş Rastlantısal temaslı * Veen 1992 Enfekte olmayan Enfekte olan Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, S:21 TEMAS YAKINLIĞINA GÖRE BULAŞMA

14 TÜBERKÜLOZ, ÜLKEMİZDE VE DÜNYADA ÖNEMLİ BİR HALK SAĞLIĞI SORUNU OLMAYA DEVAM ETMEKTEDİR TÜBERKÜLOZ SORUNUNUN BOYUTLARI

15 Dünyada Tüberküloz  Dünyada her yıl yaklaşık 9 milyon yeni hasta ortaya çıkmakta ve 1,5 milyon insan veremden ölmektedir.  2 milyar insan, yani dünya nüfusunun üçte biri TB basili ile enfektedir.  Enfekte olanların %10’unda, aktif hastalık gelişmesi ihtimali vardır.  Çok ilaca dirençli hasta sayısı her yıl artmaktadır.

Tahmini TB İnsidans Hızları WHO, Global Tuberculosis Control Türkiye TB İnsidansı: Yüzbinde 24 Bilgi yok Her yüz bin kişide tahmin edilen yeni TB vakası Tahmin yok

TÜRKİYE VERİLERİ

Türkiye’de Yıllara Göre Olgu Sayıları ve Olgu Hızları Yıllar Yeni olguToplam olgu Sayı Yeni Olgu Hızı ( nüfusta) Sayı Toplam Olgu Hızı ( nüfusta) , , , , , , , , , , , , , ,0

2011 YILI VERİLERİ Türkiye’nin 2011 yılı toplam tüberküloz hastası sayısı: Erkek9.182%59 Kadın6.497%41 Akciğer tüberkülozu 9.909%63 Akciğer dışı tüberküloz 5.770%37 Yeni hasta14.417%92 Önceden tedavi görmüş hasta 1.262%8 Toplam Hasta15.679

İLLERE GÖRE TOPLAM TB OLGU HIZLARI, 2011

21 Yaş Gruplarına ve Cinsiyete Göre Olgu Hızları ( ’de), 2011

Yeni TB olgularında HIV prevalansı, 2011 WHO, Global Tuberculosis Report 2012 Türkiye’nin 2011 yılı HIV pozitif TB hasta sayısı 29 Bilgi yok Tahmin yok Tüm yaşlarda HIV Prevalansı (%)

23 VEREM TANISI

24 TANI - Semptomlar Solunum Sistemi Bulguları Öksürük Balgam çıkarma Hemoptizi Göğüs ağrısı, sırt-yan ağrı Nefes darlığı Ses kısıklığı Sistemik Bulgular Ateş (intermittan) Gece terlemesi İştahsızlık, kilo kaybı Halsizlik, yorgunluk Hastalığın olduğu organa özgün bulgular (LAP, idrarda kan görülmesi, eklemde şişlik vb.) İki- üç haftadan uzun süren öksürükte veremden şüphelenmek gerekir.

25 TANI - Hastalık Öyküsü ve Temas Araştırılması Şikayetlerin başlangıcı ve seyri, Şikayetleri için daha önceden yapılan tetkikler ve uygulanan tedaviler, Daha önce TB tanısının ve tedavisinin olup olmadığı, Aile ve yakın çevresinde TB hastasının varlığı, Hastalık için yatkınlık (HIV(+), Diabetes Mellitus, silikozis, Kronik Böbrek Yetmezliği, steroid kullanımı, bazı kanser türleri ve tedavileri, alkol bağımlılığı, beslenme durumu, stres, v.b..), Diğer dış faktörler: Cezaevinde, bakımevlerinde, sığınma evlerinde kalma, evsizler, sağlık çalışanları, kapalı ortamda fazla sayıda insanın bulunması v.b.

26 TANI - Bakteriyoloji Mikroskopi: Arka arkaya 3 ayrı günde çıkarılmış sabah balgamında, ziehl-neelsen boyama ile ARB incelemesi. Kültür: Mikroskopisi yapılan materyalin Löwenstein-Jensen katı ve/veya otomatize sıvı besiyerine ekilmesi. İlaç duyarlılık testi: Üremiş kültürde, tedavide kullanılan antitüberküloz ilaçlara duyarlılıklarının araştırılması. Tüberkülozda bakteriyolojik tanı esastır İncelenebilecek Örnekler: Balgam, indüklenmiş balgam, açlık mide suyu, bronkoskopik aspirasyon sıvısı, BOS, plevral mayi, idrar, eklem sıvısı, biyopsi materyali, vb.

27 TANIDA MİKROSKOPİ - Yayma Ziehl Neelsen boyasında TB basillerinin mikroskopik görünümü (kırmızı renkte) Asit ve alkolle yıkandığında boyasını vermediği için aside rezistan basil (ARB) denir Floresan mikroskopide parlak olarak görülen TB basilleri

28 TANIDA KÜLTÜR İNCELEMESİ Kültürde tüberküloz basilinin üretilmesi en kesin tanı yöntemidir. Kültürde üreyen M. Tuberculosis kolonileri Kaynak: Core Curriculum on Tuberculosis:What the Clinician Should Know, Fifth Edition 2011, CDC

29 Sağ üst alanda kavite Sol akciğerde infiltrasyon * PA akciğer filmlerinin aktif TB tanısında duyarlılığı %70-80’dir. *Yalnız radyoloji ile TB tanısı konulamaz. TANI - RADYOLOJİ AKCİĞER TÜBERKÜLOZU BULGULARI

30 TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ (PPD) Cilt içine enjeksiyon yapılır saat sonra oluşan kabarıklık ölçülür PPD testinin pozitif olması kişinin mikrobu aldığını (enfekte olduğunu) gösterir. Kesin hastalığı göstermez. Kaynak: Self-Study Modules on Tuberculosis, CDC, 2010

Tüberkülin Deri Testinin Değerlendirilmesi BCG ’ lilerde 0-5 mmNegatif kabul edilir 6-14 mm BCG ’ ye ya da *TDM ’ lere bağlı olabilir 15 mm ve ü zeri Pozitif kabul edilir BCG ’ sizlerde 0-5 mmNegatif kabul edilir 6-9 mm TDM ’ lere bağlı olabilir 10 mm ve ü zeri Pozitif kabul edilir Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve ü zeri pozitif kabul edilir *TDM: Tüberküloz dışı mikobakteri

32 Hastalığın tuttuğu organlar Akciğer tüberkülozu: Akciğer parankimini tutan hastalık Verem hastalığı %70-80 oranında AC’leri tutar. Parankimde tutulum olmadan plevra efüzyonu veya mediastende lenf bezi büyümesi akciğer dışı kabul edilir. Akciğer dışı tüberküloz: Akciğer parankimi dışındaki organlardan alınan örneklerde ARB gösterilen veya tüberkülozla uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan hastalar En sık akciğer zarları, lenf bezleri, kemikler, böbrekler, beyin zarları tutulur. Vücudun bütün organlarında hastalık yapabilir. Bazı hastalarda hem akciğer, hem de akciğer dışı hastalık olabilir.

33 BİLDİRİM VE KAYIT Tüberküloz, bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Tanı konduktan sonra 24 saat içinde Halk Sağlığı Müdürlüğüne bildirilir. Tanı konulan verem hastaları TSM Verem Birimlerinde (verem savaşı dispanserleri) kaydedilir.

34 TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ

35 TEDAVİ İlaç Tedavisinin İlkeleri: 1.Kısa süreli standart tedavi rejimleri seçilmelidir. 2.İlaçlar doğrudan gözetimli tedavi (DGT) ile düzenli kullanılmalıdır. 3.İlaçlar yeterli süre kullanılmalıdır.  Düzenli bir tedavi ile % iyileşme sağlanır.  Tedavi başlandıktan gün sonra bulaştırıcılık ortadan kalkar.

36 Tüberküloz tedavisinde kullanılan birinci seçenek ilaçlar İzoniyazid (H) Rifampisin (R) Pirazinamid (Z) Morfozinamid (M) Streptomisin (S) Etambutol (E)

37 Hastanede yatırılması önerilen hastalar  Genel durumu bozuk olanlar, ilerlemiş hastalığı olanlar,  Menenjit tüberkülozlu hastalar,  Önemli hemoptizisi olanlar,  Diyabeti kontrol altına alınamayan olgular,  Kronik böbrek ya da kronik karaciğer hastalığı olanlar,  İlaç alerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer hastane tedavisi gereken ilaç yan etkileri olan olgular,  Yatış gerektiren ek hastalığı olanlar,  Tanının kesinleştirilmesi gereken şüpheli olgular,  Evsizler, bakıma muhtaç durumda olanlar.

38 İlaç Direnci İlaca dirençli olguEn az bir tüberküloz ilacına dirençli basille hastalanmış olgu. Yeni olgularda ilaç direnci (önceki adlandırması, primer ilaç direnci) Yeni olguda, yani daha önce tüberküloz ilacı kullanmamış ya da bir aydan daha az süre kullanmış hastada görülen ilaç direnci. Tedavi almış olgularda ilaç direnci (önceki adlandırması, edinsel ya da sekonder ilaç direnci) Hastanın daha önce bir aydan uzun süre kullanmış olduğu ilaca karşı saptanan dirençtir. Çok ilaca direnç (ÇİD) (İngilizce’de “multi-drug resistance”: MDR). Hem izoniyazide hem de rifampisine direnç olmasıdır. Birlikte başka ilaç direnci de olabilir. Yaygın ilaç direnci (YİD) (İngilizce’de “extensive- drug resistance: XDR”) ÇİD’e ek olarak, bir kinolona ve bir parenteral ilaca (kapreomisin, kanamisin, amikasin) direnç olmasıdır. Birlikte başka ilaç direnci de olabilir.

ÇOK İLACA DİRENÇ-ÇİD Çok ilaca direnç (ÇİD) saptanan hastaların, standart birinci grup ilaçlarla tedavi olasılıkları düşüktür. ÇİD saptanan ve tedavi başarısızlığı olan hastalar, halen Türkiye’de belirlenmiş 4 göğüs hastalıkları eğitim ve araştırma hastanesinde (Ankara Atatürk, İstanbul Yedikule ve Süreyyapaşa, İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastaneleri) ikinci grup ilaçlarla tedavi edilmektedirler.

40 DUYARLI TB-DİRENÇLİ TB Duyarlı TB Dirençli-TB Tedavi başarısı % % Tedavi süresi ay ay İlaç maliyeti 100 $ $ İlaç toksisitesi az çok Ölüm riski az çok İşgücü kaybı kısa uzun

41 DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ (DGT)

42 Hastanın tedaviye uyumunu sağlamada gereklilikler  Bilgili, motive ve güler yüzlü sağlık çalışanları,  Hastanın iyi eğitimi ve bu eğitimin devamlılığı,  Hasta ile gözetim planı yapılması ve uygulanması,  Tedavide aile bireylerinden birisini görevlendirmek,  Ev ziyareti yaparak sosyal ve ekonomik durum tespiti ve adres doğrulanması,  Tedavi boyunca hastayı ödüllendirme, sosyal ve ekonomik destek sağlamak,  İlaçların eksiksiz temini, ücretsiz tedavi.

43 Dünya Sağlık Örgütü, tedavi başarısını arttırmak için, tüberkülozlu hastaların her doz ilacının her gün bir sağlık çalışanı veya eğitilmiş bir gönüllü tarafından içirtilmesini esas almaktadır. Ülkemizde de “Doğrudan Gözetimli Tedavi” (DGT) uygulanmaktadır. DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ NEDİR ? Solda ilaç direnci olmayan hastanın bir günlük ilaç poşeti, sağda ilaç direnci olan hastanın bir günlük ilaç poşetleri görülmektedir. Doğrudan Gözetimli Tedavi paketi

44 Neden DGT? Tüberküloz mikrobu hava yolu ile bulaşmaktadır. Hasta ile aynı havayı solumak, mikrobun bulaşması için yeterlidir. Sağlıklı kişilerin tüm yaşamları boyunca kendilerini korumaları olanaksızdır. Bu nedenle hedefimiz: Hastalanan kişileri en kısa sürede bulmak, Bunların tedavilerini garantileyerek çevresindeki kişilere bulaştırmalarını önlemek.

45 Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS) Politik kararlılık, Kalite kontrollü balgam bakteriyolojisi ile olgu bulma, Kısa süreli kemoterapi ve gözetimli ilaç içirilmesi, Kesintisiz ilaç desteği, Standart kayıt ve raporlama sistemi.

46 En az 6 ay süreyle her gün ilaç içilmesinin zorluğu, Tedavi başladıktan sonraki bir-iki ay içinde şikayetlerin geçmesi ve kendini iyi hissetme, Eğitim durumu, sosyal konum, yaşadığı ortam, yaş, cinsiyet gibi değişkenler, Olası yan etkilere karşı bilgilenmeme, vb. DGT uygulamanın temel nedeni, hastaların tedaviye uyumsuz olabilmeleridir. Hastalar, bu gibi nedenlerle ilaçlarını düzensiz kullanmakta ve tedaviyi terk etmektedirler.

47 Düzensiz tedavi ve tedaviyi yarıda bırakmanın muhtemel sonuçları Hastalık tablosunun tekrarlaması, İyileşememe, Bulaştırıcılığın devam etmesi, İlaçlara direnç gelişmesi ve dirençli mikrobun diğer kişilere bulaşması, Ölüm riskinin artması, Tedavi maliyetinin artması.

48 TEDAVİNİN SONLANDIRILMASI Hasta, hastalığının özelliklerine uygun tedavi rejimindeki ilaçları yeterli süre ve düzenli kullanması sonunda kontrol edilir. İyileştiğine karar verilen hastanın ilaçları kesilir ve tedavi sonrası kontrollere gelmesi söylenir. Tekrar benzer yakınmaları olursa, hemen sağlık kuruluşuna başvurması öğütlenir. Dispanserdeki tüm dosya ve kayıtları süresiz olarak arşivde saklanır.

49 Kür: Tedavi başlangıcında balgam yayması pozitif olan bir TB hastasının biri idame döneminde, diğeri tedavi sonunda olmak üzere iki defa balgam negatifliğinin gösterilmesidir. Tedavi tamamlama: Öngörülen tedavinin süresi içinde tamamlanması (Akciğer dışı TB hastalarında ve Akciğer TB’de tedavi sonunda negatifliği gösterilemeden tedavi süresinin tamamlanması durumunda kullanılır). Başarılı Tedavi Sonuçları

50 Tedaviyi terk: Tedavisi sırasında bir hastanın, iki ay ya da daha fazla ilaçlarını kullanmaması. Tedavi başarısızlığı: Tedavinin beşinci ay veya sonrasında balgam yayma pozitifliğinin saptanması. Ölüm: Tedavi sırasında herhangi bir nedenle tüberküloz hastasının ölmesidir. Diğer Tedavi Sonuçları

51 Tüberkülozdan Korunma Toplumsal korunma Bulaşıcı olan tüberkülozlu hastaları bulmak ve bunları etkin bir şekilde tedavi ederek bulaştırıcı durumdan çıkarmak. Kişisel korunma BCG ile aşılama, İlaçla koruma (kemoprofilaksi).

52 BCG ile aşılama Aşının koruyuculuğu çeşitli çalışmalarda %80’e varan oranlarda bulunmuştur.* Bu koruyuculuk ortalama 5-6 yıl sürelidir ancak 15 yıl devam ettiğini de bildirenler vardır.** Özellikle küçük yaşlarda ölümcül seyreden miliyer tüberküloz ve menenjit tüberküloza karşı etkinliği vardır. *Akkaynak S. Tüberkülozda aşı ile immunizasyon, Tüberküloz ve Toraks 31; 40-49, 1983 **Styblo K. Epidemiology of Tuberculosis selected papers, vol:24 Royal Netherlands Tuberculosis Association, The Hague (1991)

53 İlaçla koruma Enfekte olmayan sağlam kişilerde, bulaştırıcı TB hastalarının etrafa saçtıkları basillerle enfekte olma riskini azaltmak için. Enfekte olan fakat hastalanmamış kişilerde ise aktif tüberküloz hastalığı gelişme riskini azaltmak için uygulanan koruyucu tedavidir. Genellikle İzoniyazid kullanılır. Genelde toplam koruma tedavisi süresi 6 aydır.

54 İlaçla koruma verilmesi gereken kişiler  Bulaştırıcı TB hastası temaslısı ve 35 yaşından daha genç olanlara,  15 yaşından küçük TDT pozitif çocuklara,  TDT konversiyonu olanlara (son iki yılda BCG yapılmama koşuluyla 6 mm’den fazla artış ve pozitifleşme),  TB riskini arttıran bağışıklığı baskılanmış ve TDT pozitif kişilere (HIV pozitifliği, AIDS, KBY, uzun süre yüksek doz kortikosteroid almış ve diğer bağışıklığı baskılayan tedavi verilen durumlar, retiküloendotelyal sistem malignitesi olanlar).

55 Temaslı muayenesinin amacı a) Kaynak vakayı, b) Hastanın basil bulaştırdığı kişileri, c) Hasta ile aynı kaynaktan basil alıp hastalanmış kişileri belirlemektir. TEMASLI MUAYENESİ

TEMASLILAR KİMLERDİR?  Ev içi yakın temaslılar: Bulaştırıcı hasta ile aynı evde yaşayanlardır; bunlar hasta ile aynı havayı paylaşan kişilerdir.  Ev dışı yakın temaslılar: Kaynak vaka ile düzenli bir şekilde, uzun süreli aynı havayı paylaşan kişilerdir; yakın arkadaş, iş arkadaşı gibi  Diğer temaslılar: Bulaştırıcı hasta ile aynı ortamda belirli süreler birlikte zaman geçiren kişilerdir: Sınıfta, işte, dernekte birlikte olunan kişiler  Okul, öğrenci yurdu, kışla, tutukevi ve cezaevi gibi toplu yaşanan yerlerde tüberküloz hastası belirlenince, aynı odayı paylaşan insanlar da temaslı kabul edilir.  Bulaştırıcı TB hastası ile sekiz saatlik uçak yolculuğu yapanlar da temaslı kabul edilir, taranır.

57 Temaslı muayenesinin önemi Tüberküloz hastasına tanı konulduğunda: Temaslıların % 41’i enfekte bulunmuş %6’sında aktif hastalık tespit edilmiştir Vidal R, Miravitles M, et al. Increased risk of tuberculosis transmission in families with micrepidemics.Eur Respir J 1997;10: Temas yakınlığına göre bulaşma Ev içi temasta %20 Yakın arkadaşlıkta%3,7 İş arkadaşlığında%0,3 Van Geuns HA, etal. Results of contact examination in Rotterdam IUAT Bull 1975; 50: 107

RİSK GRUPLARI Tüberküloz hastalarının temaslıları, Ceza ve tutukevlerinde kalanlar, Sağlık çalışanları, Bağışıklığı baskılayan hastalığı olanlar (AIDS, kronik böbrek yetmezliği vb.) ya da bağışıklığı baskılayıcı tedavi uygulananlar (TNF alfa inhibitörü kullananlar, hemodiyaliz hastaları, vb).

ÖZETLE.. İki-üç haftadan uzun süren öksürükle birlikte balgam çıkarma, öksürükle kan tükürme, nefes darlığı, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, ateş, gece terlemesi şikâyetleri olanların en yakın sağlık kuruluşuna müracaat etmesi gerekmektedir. Verem tanısı alan kişilerin ilaçlarını düzenli ve yeterli süre kullanmaları çok önemlidir. Verem önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Verem tedavisinde kullanılan tüm ilaçlar ücretsizdir.