Oküler hipertansiyon ne zaman tedavi edilir? Prof. Dr. Halil Ateş Ege Üniversitesi

Göz, yapıtta kendisi için hazırlanmış yolları izler. Paul Klee

Şimdiye dek hiç oküler hipertansiyonlu hastayı tedavi ettiniz mi? SORU 1 Şimdiye dek hiç oküler hipertansiyonlu hastayı tedavi ettiniz mi?

Oküler hipertansiyon ne demek? Glokomu kanıtlayabilecek optik sinir hasarı olmayacak. Göz içi basıncı 21 mmHg üzerinde olacak Açı açık olacak Göz içi basıncını yükseltebilecek hiçbir oküler patoloji olmayacak Prevalans: %4-10

Glokom/oküler hipertansiyon = 1/10

1. Tedavi etkilidir: tedavi uygulanmadan hastalığa dönüşen olguların (%10’u) yarısı hipotansif tedavi ile önlenebilirdi. 2. Disk ve görme alanı değişikliklerini izleyin. 3. MKK tonometri makinelerini etkileyebilir ve dikkate alınması gereklidir. 4. İnce merkezi kornea kalınlığı dönüşüm için bağımsız bir risk faktörüdür. 5. Her OH hastasının tedavi edilmesi gerekmez. Yaş, yaşam beklentisi ve muhtemel tedavi yararlarını da dikkate alarak, orta-yüksek riskli OH hastalarına tedavi uygulayın. Düşük risk profilinde tedavi gerekli değildir (hastaların %90’ında 5 yıl içinde dönüşüm görülmemiştir). Dikkatli bir belgeleme ve izlem yapıldığı sürece ilerleme ile ilgili verilerin beklenmesi mantıklıdır. Yüksek risk profilinde erken tedavi kabul edilebilir bir uygulamadır.

OHTS çalışmasının en önemli bulgusu !!! Tedavi etmezsen 5 yıl içinde hastaların % 9.5’inde glokom gelişecek. Tedavi edersen %4.4’ünde glokom olacak. Yani tedavi ile önemli bir düşüş saptanıyor ancak absolu bir önlenebilirlik sağlanamamış.

Glokom-GİB arasındaki ilişki Glokom, görme alanında özgün defektlerin gözlendiği, optik sinir başında yapısal değişiklikler ile karakterize, ilerleyici bir optik nöropatidir. GİB yüksekliği ile glokom arasında sebep-sonuç ilişkisi yoktur, sadece bir risk faktörüdür.

Glokom oluşmasında GİB yüksekliği ne kadar önemli? 5 yıllık takip sonucunda; basıncı 21-25 mmHg arası olan kişilerin %2.6-3’ü 26-30 mmHg olanların %12-26, 30 mmHg dan fazla olanların %42’si glokoma dönüşmüş

GİB ölçerken akılda bulundurulması gereken noktalar; Ölçümler arasında 1-2 mmHg’lık fark olabilmektedir. Basınç değerleri korneanın kalınlığına, yapısına, elastikiyetine ve histerezisine bağlı değişebilir. Ayrıca göz yaşının kalınlığı ve yapısı da ölçümleri etkileyebilir. Fizyolojik diürnal varyasyonun sabahları en yüksek değerlerine ulaştığını bilmeliyiz. Basınç postural pozisyonla değişebilir.

OH Muayenesinin Felsefesi İlk muayenede; hasta glokom mu, değil mi? ayırıcı tanı risk faktörlerinin tespiti tedavi ediyor muyuz / etmiyor muyuz? takip aralığının tespiti Ardıl muayenelerde; progresyon analizi

Ayırıcı tanı PAAG PKAG Açı gerilemesi İlaca bağlı Hifema, tm, lense bağlı Pigment dispersiyonu Plato iris Eksfoliaitf glokom Üveitik Posner-Schlossman Sendromu

Kornea OH ilişkisi OH hastalarının %30-57’sinde MKK kalın bulunmuş Ancak MKK ve GİB arasında lineer bir ilişki yok.

Görme alanı felsefesi Görme alanından iki nedenle yararlanıyoruz; Glokom olup olmadığını anlamak Progresyonun saptanması

Glokom olup olmadığını anlamak SAP hastanın glokom olup olmadığını anlamak için geç sonuç veren bir stratejidir. SWAP, SITA-SWAP ve FDP erken dönemde defektlerin saptanması açısından tercih edilmelidir. Ancak bu stratejilerin progresyon analizi yapılamamaktadır.

Progresyonun saptanması SITA-SAP 24-2 stratejisi kullanılmalıdır. VFI analizi GPA2 programında yapılmalıdır.

GPA SAP ve SITA programlarında çalışıyor 18 Progresyon analizi GPA SAP ve SITA programlarında çalışıyor Öğrenme yetisi almış ve güvenli ilk testi temel alıp ardışık testleri buna göre analiz ediyor Progresyon hızını saptayıp olası progresyon yaş tablosunu çıkarıtyor VFİ kavramını getiriyor

Optik sinirin incelenme felsefesi Glokom ile ayırıcı tanısını yapmak için Progresyon analizinin tespiti

OCT ile incelenen glokomatöz bölgeler Çukurlaşma ve rim Sinir lifi kaybı Ganglion hücre kaybı

İncelmiş ganglion hücre kompleksi

OCT PROGRESYONU superotemporal bölgede rsl progresyonu

OCT PROGRESYONU İnferotemporal bölgede rsl progresyonu

Kimler riskli? (klasik kitap bilgisi) GİB devamlı 21 mmHg üzeri SKK 555 mikronun altında Afrikalılar Yaşlılar Ailesinde glokom öyküsü Büyük horizental veya vertikal c/d oranı PXS veya pigment dispersiyonu bulguları PSD si büyük olanlar Diyabet, hipertansiyon, kalp yet., hipotiroidi, miyopi, migren, vazospazm

“bir kapının kapalı olduğunu anlamak için o kapıyı itmek gerekir” Montaigne

Oküler Hipertansiyon ve Glokom Progresyonunda Rol Oynayan Risk Faktörlerinin Kanıta Dayalı Olarak Değerlendirilmesi   Friedman DS. Am J Ophthalmol 2004 Hangi hastanın tedavi edilmesi ve tedavide ne kadar agresif olunması gerektiği konusunda yol gösterici risk faktörlerini saptamak üzere; “ocular hypertension” ve “glaucoma progression” ile ilişkili tüm makaleler taranmış Yüzlerce abstract ve 34 makale değerlendirilmiş 32

33

OHTS Tarafından OHT Progresyonunda Belirlenen Önemli Risk Faktörleri Diyabet her iki analiz ile progresyonu azaltan risk faktörü olarak saptanmış. anlamsız OHT ‘nin Glokoma progresyonunda en önemli 2 risk faktör; IOP ve CCT olarak belirlenmiş (her iki aanaliz ile hem univariate hemde multivariate ile) Aile hikayesi, sistemik hipertansiyon veya hipotansiyon , migren, stroke, Miyopi, sistemik b-adrenerjik antagonist ve ca kanal bloker kullanımı, MD, PSD progresyon ile ilişkili bulunmamış. 34

Tüm Çalışmalar Özetlendiğinde; Progresyon ile İlişkili Ortalama GİB: Her 1 mmHg ↑ riski %10 ↑ Yüksek c/d oranı: >0.5 artmış risk 0.1↑....horintal için %25 risk ↑ vertikal için %32 risk ↑ Yaş: İleri yaş bağımsız risk faktörü Güçlü ve Tutarlı Kanıtların Bulunduğu Risk Faktörleri 35

Orta Derecede Kanıtların Bulunduğu Risk Faktörleri Progresyon ile İlişkili Orta Derecede Kanıtların Bulunduğu Risk Faktörleri MKK Siyah Irk (GİB↑, c/d↑, MKK↓ olma eğiliminde) Aile hikayesi Diğerleri (Eksfolyasyon, migren..) Az Kanıtın Bulunduğu Risk Faktörleri 36

“ne güzel insanın okuduklarını hayata geçirebilmesi” Konfüçyüs

Ne zaman tedavi edelim? (Önce felsefesini konuşalım) Görsel Tıbbi Fiziksel Psikolojik Sosyal faktörler irdelenmelidir O HASTA İÇİN EN DOĞRU KARARI KONUYU HASTAYA ANLATARAK BİRLİKTE VERMELİYİZ.

OHT Yüksek Risk Düşük Risk ort. GİB>30 mmHg max. GİB>35 mmHg Greve EL ve ark. İnternational Glaucoma Review, 2003 OHT Yüksek Risk Düşük Risk ort. GİB>30 mmHg max. GİB>35 mmHg ort. GİB <30 mmHg max. GİB <35 mmHg Tedavi: GİB > %30 Takip; GİB, görme alanı, Optik disk/RNFL Yüksek GİB Takip; GİB, görme alanı Progresyon Progresyon Progresyon hızını belirle Progresyon hızını belirle GERÇEK Progresyon görme kalitesini tehdit ediyorsa GİB’nı daha da ↓ Progresyon görme kalitesini tehdit ediyorsa 39

Şeytanın avukatlığını yaparsak;

“bir insan kilitli olmayan, ama içeriye doğru açılan bir kapıyı boyuna itiyor, çekmek aklına gelmiyorsa, hapistir.” Ludwig Wittgenstein

1. Tedavi etkilidir: tedavi uygulanmadan hastalığa dönüşen olguların %10’unun yarısı hipotansif tedavi ile önlenebilirdi. 2. Disk ve alan değişikliklerini izleyin. 3. MKK tonometri makinelerini etkileyebilir ve dikkate alınması gereklidir. 4. İnce merkezi kornea dönüşüm için bağımsız bir risk faktörüdür. 5. Her OH hastasının tedavi edilmesi gerekmez. Yaş, yaşam beklentisi ve muhtemel tedavi yararlarını da dikkate alarak, orta-yüksek riskli OH hastalarına tedavi uygulayın. Düşük risk profilinde tedavi gerekli değildir (hastaların %90’ında 5 yıl içinde dönüşüm görülmemiştir). Dikkatli bir belgeleme ve izlem yapıldığı sürece ilerleme ile ilgili verilerin beklenmesi mantıklıdır. Yüksek risk profilinde erken tedavi kabul edilebilir bir uygulamadır.

Sizce OHTS çalışması tedavi protokollerinizi değiştirdi mi? SORU 2 Sizce OHTS çalışması tedavi protokollerinizi değiştirdi mi?

Bir çalışma sonucundan ne kadar etkileniyoruz? Sonuç Reçete Relatif risk azalması 34% 78% Absolü risk azalması 1% 25% Bobbio ve ark, Lancet 1994

Tedavili Tedavisiz ARA RRA CNTS 7 % 8 % 1 % 20 % Çalışma gruplarında, tedavi edilip edilmeme protokolüne göre görme alanındaki progresyon oranları (yıl başına düşen progresif görme alanı sayısı verileri) Tedavili Tedavisiz ARA RRA CNTS 7 % 8 % 1 % 20 % EMGT 8 % 10 % 2 % 27 % OHTS 0.5 % 1 % 0.5 % 54 % ARA = Absolü risk azalması RRA = Relatif risk azalması

Kanıta Dayalı Yaklaşım ile Çalışma Sonuçlarının Günlük Pratiğe Uygulanabirliği Coleman AI. Am J Ophthalmol 2004 Kanıta Dayalı Tıp yaklaşımı ile amaç; Şu an mevcut olan en iyi kanıtlar ışığında hastanın tedavisinin ve izleminin yapılmasıdır. OHT Yönetiminde Önemli Noktalar -Glokoma progresyonunda hastaya özel risk faktörlerin belirlenmesi -GİB düşürücü tedavinin potansiyel faydaları -GiB düşürücü tedavinin potansiyel zararları -Glokom saptanmadan önce veya sonra tedaviye başlamanın farkı -Tedavi ile GİB’in optimal düşürülmesi gerektiği seviye Kanıta Dayalı Tıp Çalışma grubu medikal literatürün klinisiyenler tarafından doğru yorumlanıp kullanılması için birçok makale yayımlamıştır. 46

Tedaviden Yarar Oranının Saptanması Absolü Risk Azalması: Kontrol grubu ile tedavi grubu arasındaki progesyon farkının yüzdesi OHTS sonuçlarına göre risk azalması: %9.5-%4.4=%5.1 NNT (Number–needed-to–treat): 1/absolü risk azalması 1 hastanın yarar görmesi için o ilaca maruz kalması geren hasta sayısı OHTS sonuçlarına göre 1/%5.1= ~20 Yani 1 hastanın tedaviden fayda görmesi için 20 hasta gereksiz yere bu ilaca maruz kalmalı! 47

Tedavinin Kar- Zarar Oranının Saptanması NNT (Number-needed-to-harm): Tedavi ile ilişkili absolü risk artışı OHTS sonuçlarına göre: tedavi ile katarakt insidansında sınırda anlamlı bir artış saptanmış (%6.4 karşın %4.3;p=0.06) 1/ %6.4-4.3=48 5 yıllık süre boyunca verilen antiglokomatöz tedavi; 20 hastadan 1’ini progresyondan korur iken, 48 hastadan 1’inde katarakt cerrahisini gerekli kılmaktadır. 48

OHTS verilerinin yeniden okunması OH’lu hastada tedaviye başlamalı mıyız? Örnek: 65 yaşında GİB:24-26mmHg Yaşam beklentisi: erkek için: 10 yıl kadın için 17 yıl 10 yıl içinde en az bir gözünde görme alanında kötüleşme olasılığı (10 top) Glokom gelişmeme olasılığı (90 top)

10 yıl içinde progresif glokom olma olasılığı “Bir” top

Glokomatöz körlük olasılığı Görme alanında bozulmanın başlamasından sonraki 30-40 yıl içinde Jay JL & Murdoch 1993 Quigley HA ve ark. 1996 Bergeå B ve ark 1995 Rasker ve ark 2000 körlük (0.2 top)

“hayat, siz planlar yaparken olan şeydir” John Lennon

2004 yılında 500 oftalmologa sormuşlar; Şimdiye dek hiç oküler hipertansiyonlu hastayı tedavi ettiniz mi? seçim N % evet 107 96 hayır 4

Bilinen bir risk faktörü olmamasına rağmen tedaviye başlamak için kabul ettiğiniz en düşük GİB kaçtır seçim N % >30 mmHg 32 28 28-30 mmHg 38 34 25-27 mmHg 27 24 22-24 mmHg 13 12 19-21 mmHg <19 mmHg 1 OH hastasının risk faktörü varsa, tedaviyi başlatmak için seçtiğiniz en yüksek basınç hangisidir? seçim N % >30 mmHg 7 28-30 mmHg 8 25-27 mmHg 34 31 22-24 mmHg 44 40 19-21 mmHg 16 14 <19 mmHg 3

Tedaviye karar verdiyseniz, ne kadarlık basınç düşüşü planlıyorsunuz? seçim N % >10% 11-15% 3 16-20% 23 21 21-30% 32 29 <30% 18 16 diğer

Sizce OHTS çalışması tedavi protokollerinizi değiştirdi mi? seçim N % evet 98 89 hayır 12 11 Evet ise, nasıl? seçim N % Daha çok tedavi yapılmaya başlandı 61 55 Daha az tedavi yapılmaya başlandı 8 7 Kornea kalınlığının önemi anlaşıldı 74 67 Glokom için risk faktörü olduğu kavramı değişti 37 34 Tedavi hedefi değişti 24 22

MKK’nı klinik olarak nasıl kullanıyorsunuz seçim N % Kimi tedavi edeceğimi belirlemek için 70 63 Hedef basıncı belirlemek için 42 38 diğer 19 18 Bir risk faktörü olarak değerlendiriyorum 8 7 Ölçtüğüm GİB değerini gerçek değerine dönüştürmek için 6 Hastayı daha dikkatli takip etmek için 2 Diğer kornea problemlerini belirleyebilmek için 1 Hasta hakkında bilgim olsun diye

Tedavi kararını verirken, sizce en önemli risk faktörleri nelerdir? seçim N % İleri yaş 69 62 Diyabetin de bulunduğu kardiyovasküler riskler Yüksek miyopi 49 44 Ailede glokom öyküsü 105 94 ırk 97 87 Büyük fizyolojik cup 75 68 Kornea kalınlığı 90 81 Dolaşım bozuklukları 73 66

Kıssadan-hisse Yapılan çalışmalar, gerçek yaşamdaki bizim doğrularımızı belirlememizde sadece bir zemin oluşturur. Bu zemin, bilimselliği kanıtlanmış çalışmalara atıfta bulunmadan oluşturulursa dogmatik, çalışma verilerinin bire-bir kopya iz düşümü oluyorsa fanatik olur.

Kıssadan-hisse OH hastasını sadece GİB yüksekliği olarak düşünmeyelim. Onu yaşayan bir varlık olarak; tıbbi, psikolojik, sosyal ve ekonomik yöneliriyle de algılayalım. Tedaviye başlayıp başlamayacağımıza, kanıta dayalı tıp verilerinin ışığında, “Dr. Ahmet Bey’in” şartlarına ve “Ayşe Teyzenin” yaşam koşullarına dikkat ederek karar verelim.

Oküler hipertansiyon ne zaman tedavi edilir? Prof. Dr. Halil Ateş Ege Üniversitesi Meraklısı için konuşma tam metni; blog.glokom-net.org