PERİOPERATİF HİPOTERMİ Doç. Dr. Ayşe KARCI DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.

İlk anestezi uygulaması, Green Morton 1846 Hipotermi, von Bibra ve Harnass 1847 Anselm Brauer, Current Opinion in Anaesthesiology , 2009

Genel ve rejyonal anestezi altında termoregülasyonun bozulması soğuk ameliyathane ortamına maruz kalınması Hipotermi Vücut sıcaklığı <36°C SCIP = Surgical Care Improvement Project http://www.qualitynet.org, 2010 NICE= National Institute for Health and Clinical Excellence NICE Clinical Guideline 65, 2008

Perioperatif hipotermi insidansı Perioperatif termal bakım uygulanan hastaların % 50’sinde <360C % 33’sinde <350C Frank, Fleisher, Breslow, 1997 Postoperatif dönemde %60 - %90 hipotermi Marck, Sawada, and Clark, 2009 AORN, 2006 Kiekkas, Poulopoulou, Papahatzi& Souleles, 2004

Termoregülasyonun yaş ile ilişkisi Pre-matür infantlarda ısı kontrol mekanizmaları gelişmiştir Anestezi alan infant ve çocuklarda termoregülatuvar kontrolü bozulmuştur Vazokonstriksiyon eşiği 60-80 yaşları arasında ~ 10C düşer

Hipotermi İçin Risk Faktörleri Vücut ısısının monitorize edilmemesi önemli risk faktörüdür TEMMP grubunun sonuçları: Santral vücut sıcaklığı nadiren monitorize edilir 8083 hastanın % 19.4’üne ısı monitorizasyonu (+) Genel anestezi uygulananlarda %25 Rejyonal anestezi uygulananlarda %6 Ortopedi vakalarında en düşük %28.8 Genel cerrahide en yüksek %57.9 TEMMP; Eur J Anaesthesiology, 2007 Thermoregulation in Europe, Monitoring and Managing Patient Temperature

Hipotermi İçin Risk Faktörleri Yaş: Yeni doğanlar, > 70 yıl Acil girişimler Vücut boşlukları ve damar girişimleri Anestezi tekniği (Nöraksiyal + Genel) IV sıvı (> 4000 ml) Büyük kan kayıpları (>30 ml / kg) Cerrahi ve anestezi süreleri (> 2 saat)

Preop. vücut sıcaklığı Vücut ağırlığı Hipotermi riskini azaltır Ortam ısısı

Termoregülatuvar Merkez Normal : 36.7 – 37.1oC “Termal olarak nötral bölge” < 36.0oC - > 38.0oC

Sessler DI, Anesthesiology 2000 Termoregülatuvar yanıtlar a. Davranış değişiklikleri: kantitatif olarak en etkili mekanizma b. Vazomotor yanıtlar: Vazodilasyon ve terleme Vazokonstriksiyon ve piloereksiyon c. Titreme ve metabolik hızın artması Sessler DI, Anesthesiology 2000

Perioperatif hipotermi gelişmesi Tüm hastalarda Anestezi yöntemi Cerrahi nedenler Ortam ısısına bağlı hipotermi gelişir Sessler DI, Anesthesiology 2000

Redistribüsyon Santral kompartman ile perifer arasındaki ısı gradiyenti Genel anestezi indüksiyonu ile gelişen vazodilasyon Isının internal redistribüsyonu (Vücut sıcaklığı 1-1.5oC düşer) Redistribüsyonu etkileyen faktörler: Preoperatif vücut sıcaklığı Vücut morfolojisi

Lineer Evre 2-3 saat sürer Metabolik ısı üretimini < ısı kaybı Pasif yalıtım ve aktif intraoperatif ısıtma etkilidir Çocuklarda daha önemli hipotermi etkenidir

Santral Isı Platosu 2-4 saat sonra vücut sıcaklığı sabit kalır Isı üretimi = ısı tüketimi ‘kararlı durum’ İleri derecede hipotermik hastada tekrar vazokonstriksiyon gelişir Santral sıcaklık korunurken, periferik dokular soğur

Anestezik ajanların yanıt eşiklerine etkileri Sedatifler (midazolam < propofol) Volatil anestezikler (N2O < volatil anestezikler) Opioidler (Meperidin !!) sıcağa karşı savunma mekanizmaları korunur vazokonstriksiyon ve titreme eşiklerini azaltır “Soğuğa yanıt eşikleri arasındaki 10C fark sedatif ve genel anestezik ajanlarla korunur”

Isı yanıt eşiklerine etkili diğer faktörler Ağrılı uyaranlar vazokonstriksiyon eşiğini yükseltir PEEP santral kan volümünü artırarak vazokonstriksiyon eşiğini yükseltir Sessler DI, Anesthesiology, 2008

Nöraksiyal Anestezide Hipotermi Vücut ısısının redistribüsyonu, hipoterminin en önemli nedenidir Vücut sıcaklığı; 1. saat sonunda 0.8 ± 0.30C düşer (%89 ) 2 saatte 0.4 ± 0.30C daha düşer (%62) Redistribüsyon toplam ısı kaybında %80 (1.2± 0.30C) rol oynar Matsukawa T, Anesthesiology 1995

Nöraksiyal Anestezide Hipotermi Hastalar üşüdüklerini hissetmezler Davranışsal regülasyon inhibe olur Aktif santral ısı platosu yoktur Isı monitorizasyonu genel anesteziden daha az uygulanır

Kombine Nöraksiyal ve Genel Anestezi Hipotermi gelişme riski en yüksek olan anestezi yöntemidir Hipotermiye katkıda bulunan faktörler: Vazokonstriksiyon daha düşük vücut sıcaklığında ve daha geç ortaya çıkar Isı üretimini artırabilecek olan titreme, genel anestezi altında inhibe olur Periferik bloklar bacaklardaki vazokonstriksiyonu önler

Perioperatif hipoterminin etkileri Bazal metabolik hız Beyin cerrahisi Oksijen tüketimi Kardiyak cerrahi Doku hipoksisi Organ tranplantasyonu “Hipoterminin istenmeyen etkileri olası yararlarından ağır basar” Rajagopalan S, Anesthesiology 2009 Putzu M, Acta Biomed 2007 Okeke LI, BMC Urology 2007 Buggy DJ, British J Anaesth 2000

Titreme Tamamen hipotermi ile ilişkilidir O2 tüketimini %40 - 100 arttırır Meperidin, neostigmin, klonidin, ketanserin medikal tedavide kullanılan ajanlardır

Kardiyovasküler Sistem Kardiyak debi azalır (300C’de %30) Splanknik kan akımı ve böbrek fonksiyonlarının azalması ile ilaç etkileri uzar (pankronyum, morfin) Katekolamin düzeylerinin yükselmesi Hipertansiyon Vazokonstriksiyon nedenidir Frank SM, Anesthesiology 1995 Titremeye bağlı artan oksijen tüketimi Miyokardiyal iskemi insidansını 3 kez artırır Agresif ısıtma ile kardiyak morbidite %55 azalmıştır Frank SM, JAMA 1997 Frank SM, Anesthesiology 1993

Solunum Sistemi CO2 üretimi azalır Dakika ventilasyonu azalır PaCO2 düşer (%4.5/1oC) Kan pH’sı artar

Hematolojik Etkileri Trombositopeni A. Trombositler üzerindeki Etkisi Dalak ve karaciğerde sekestrasyon Trombositopeni Frank SM, JAMA 1997 Frank SM. Anesthesiology 1995 Tromboksan B2 sentezi yetersizliği Trombosit fonksiyon bozukluğu Uzamış kanama zamanı Vanni SM, J Clin Anesthesia 2003 Just B, Anesthesiology 1993

Hematolojik Etkileri B. Pıhtılaşma Kaskadına Etkisi PT ve PTT uzar Pıhtılaşma zamanı uzar C. Fibrinolize Etkisi PT: Protrombin süresi PTT: Parsiyel tromboplastin süresi

Kolo-rektal cerrahide kan kaybı artmıştır Kurz A, New England J of Med 1996 Kalça replasmanı geçiren hipotermik hastalarda allojenik kan transfüzyonu artmıştır Schmied H, Lancet 1996 Hafif hipotermi (<1oC) Kan kaybında %16 Kan transfüzyonu gereksinimini %22 artırır Rajagopalan S, Anesthesiology 2008

İmmun Sisteme Etkileri Hipotermi immunosupressif özellik gösterir Cerrahi enfeksiyon gelişmesini kolaylaştırır Periferik vazokonstriksiyon subkütan O2 basıncını düşürür T-hücreleri aracılığı ile antikor oluşumunu inhibe eder Nötrofillerin bakterileri yok etmesini inhibe eder

Hipotermi ve cerrahi yara enfeksiyonu Vücut sıcaklığında 1.5-2oC düşüş enfeksiyon sayısı X 3 Yara iyileşmesinde gecikme Hastanede kalış süresinde uzama Kurz A, New England J of Med 1996 Kolesistektomi uygulanan hastalarda 36.2oC’de %2 enfeksiyon 35.4oC’de %11.5 enfeksiyon Flores-Maldonado, 2001

İlaç Metabolizmasına Etkileri Vekuronyum etki süresi, 20C’lik hipotermide iki misli artar Heier T, Anesthesiology 1991 Atrakuryumun etki süresi sıcaklık değişikliklerden daha az etkilenir Vücut sıcaklığında 30C’lik düşüş kas gevşeticilerin etkilerinin %60 uzamasına neden olur Leslie K, Anesth Analg 1995

İlaç Metabolizmasına Etkileri 300C hipotermide propofol konsantrasyonu %30 daha yüksektir Volatil ajanların MAK değerleri %5 / 0C düşer “200C’nin altındaki vücut sıcaklığında cerrahi insizyona yanıtı engellemek için anestezi gerekmez”

Ağrı daha şiddetli algılanır, hasta memnuniyetinin azalması Diğer Etkileri Ağrı daha şiddetli algılanır, hasta memnuniyetinin azalması Kurz A, New England J of Med 1995 Derlenme ünitesinde kalış Normotermik 53 ± 36 dk Hipotermik (1.9oC) 94 ± 65 dk Hospitalizasyon süresi Normotermik 12.1 ± 4.4 gün Hipotermik (1.9oC) 14.7 ± 6.5 gün Lenhardt, 1997

Diğer etkileri Hipokalemi ve hipomagnezemi Lokal anestezik kardiyotoksisitesinde artış Venöz staz ve hipoksi nedeniyle DVT’da artış

Perioperafif hipoterminin önlemesi ve tedavisi Redistribüsyona etkili yöntemler Lineer evrede etkili olan yöntemler

Preoperatif ön-ısıtma Cerrahi girişimden önce hastanın cilt-yüzeyinin ısıtılması basit ve etkilidir Sıcak hava üflemeli sistemler bu amaçla kullanılabilir Genel ve rejyonal anestezide etkilidir Just B, Anesthesiology 1993 Glosten B, Anesth g, 1993 Yara enfeksiyonlarının azalmasında rol oynar Melling A, Lancet 2001

(Maria S, Sao Paulo Med J 2007 Şekil3)

Oral nifedipin Vazodilatatör ajanların uygulanması redistribüsyona bağlı hipotermiyi önler Oral nifedipin 20 mg 12 saat önce 10 mg 1 saat önce Vassilieff N, et al. Ann Francaises de Anesth et de Reanim 1992

İntraoperatif dönemde hipoterminin önlenmesi Ameliyat salon sıcaklığını yüksek tutmak (220C) Pasif yalıtım Aktif kütanöz ısıtma

Pasif Yalıtım Cerrahi örtüler Pamuklu battaniyeler Metal katılmış plastik örtüler Isı kaybını ~ %30 azaltırlar Örtüler ile cilt yüzeyi arasında yalıtım sağlar Etkisi, direkt olarak örtülen alan ile orantılıdır Sessler DI, Anesthesiology 1991

Sıcak hava-üflemeli cihazlar En sık kullanılan Aktif kütanöz ısıtma Sıcak hava-üflemeli cihazlar En sık kullanılan En etkin olan aktif ısıtma sistemleridir Negishi C, Anesth Analg 2003 Borms SF, J Clin Anesth 1994 Casati A, Minerva Anesthesiol 1999 Hynson J, J Clin Anesth 1992 Radyasyon ile olan sıcaklık kaybını azaltır Konveksiyon yoluyla sıcaklık artışı sağlar İntraop. dönemde vücut sıcaklığını ~ 0.75°C/saat artırır Putzu M, Acta Biomed 2007

Sıcak hava-üflemeli sistemler Önce postoperatif ısıtma Lennon RL, Anesth Analg 1990 Daha sonra intraoperatif ısıtma Hynson JM, J Clin Anesth 1992 Sonra da preoperatif ısıtma amacıyla kullanıldı Hynson JM, Anesthesiology 1993

Sıcak hava-üflemeli sistemler Komplikasyonları Yanıklar Siddik-Sayyid SM, Pediatr Anesth 2008 Truell KC, Ann Thorac Surg 2000 Azzam FJ, Anesth Analg 1995 Cerrahi yara enfeksiyon riski Huang JKC, Crit Care 2003 Sharp RJ, J Bone Joint Surg Br 2002 Zink RS, Anesth Analg 1993

Aktif kütanöz ısıtma Su dolanımlı sistemler Kondüksiyonla ısınma sağlar Vücudun küçük bir kısmını ısıtabilir Sırt bölgesinde vücut ağırlığı ile kan akımı azalmıştır Pediyatrik olgularda daha fazla etkilidir ASA kapalı-davalar dosyasında 3000 anestezi davasında 54 yanık vakası 28'i ısıtma sistemleri 5'i su dolanımlı sistemler sorumludur Negishi C, Anesth Analg 2003

Aktif kütanöz ısıtma Elektrikli örtüler Sıcak hava üfleyen sistemlerden daha ucuzdur Tek-kullanımlık bir örtüye gereksinim yoktur Birbirinden bağımsız birçok parçayı ısıtabilir Sıcak hava-üflemeli sistemler kadar etkilidir Brauer A Current Opin in Anaesthesiology 2009 Perl T, Minerva Anesthesiol 2008 Negishi C, Anesth Analg 2003 Matsuzaki Y, Br J Anaesth 2003

Aktif kütanöz ısıtma Negishi Şekil 1

Aktif kütanöz ısıtma Radyant ısıtıcılar Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde ve pediyatrik olgularda kullanılır Travma olgularında kullanılmıştır Konveksiyon ile ısı kaybını etkilemez

Negatif-Basınçlı Isıtma Aktif kütanöz ısıtma Negatif-Basınçlı Isıtma El ve önkola vakum uygulanması esasına dayanır Pulsatil negatif basınç uygulaması Rein EB, British J Anaesth, 2007

Internal ısıtma sistemleri İntravenöz Sıvı Isıtıcıları 1 litreden fazla infüzyonlarda uygulanmalıdır Hipoterminin önlenmesinde tek başına yeterli değildir Aktif ısıtma yöntemlerinin alternatifi değildir

Deriaz H, Ann Fr Anesth Réanim 1992 Isı ve nem değiştirici filtreler Solunum yolunun aktif ısıtılması / nemlendirilmesi normoterminin korunmasında az etkilidir Hynson JM, J Clin Anesth 1992 Bickler P, Anesth Analg 1990 Siliyal fonksiyonların korunması Bronkospazmın önlenmesinde etkin rol oynarlar Deriaz H, Ann Fr Anesth Réanim 1992

+ TUR-P uygulanan hastalarda Perioperatif hipotermiyi önleyebilir İzotermik irrigasyon sıvıları + sıcak intravenöz sıvılar Perioperatif hipotermiyi önleyebilir Okeke IL, BMC Urology 2007

İntravenöz Amino Asit Infüzyonu Genel anestezi altındaki hastalarda metabolik ısı üretimini artırdığı gösterilmiştir Sellden E, Anesth Analg 1998 Spinal anestezi altında AA infüzyonu alan hastalarda kan kaybının azaldığı gösterilmiştir Widman J, Anesth Analg 2002 Oral ve intestinal AA solüsyonları genel anestezi altında ısı kaybını azaltmıştır Imoto A, J Nutr Sci Vitaminol 2010

Derlenme ünitelerinde daha kısa süre kalması Perioperatif dönemde pasif yalıtım ve aktif ısıtma uygulanan hastaların Derlenme ünitelerinde daha kısa süre kalması Hipotermi ve yan etkileri nedeniyle daha az tedavi gerekmesi Hastanede kalış sürelerinin kısalması perioperatif dönemin maliyeti azalmasını sağlar Galveo CM, J Clin Nursing 2009

SONUÇLAR 1. Preoperatif hastanın vücut sıcaklığı kaydedilmelidir 2. Erişkinlerde >60 dak girişimlerde, çocuklarda süreden bağımsız olarak vücut sıcaklığı monitorize edilmelidir 3. Olumsuz yan etkiler (kardiyak ve pıhtılaşma boz. ve enfeksiyöz kompl.) açısından hipotermi 36 °C’de başlar 4. Ön-ısıtma redistribüsyon hipotermisini etkin olarak azaltır

5. Normoterminin sağlanması için aktif ısıtıma yöntemleri kullanılmalıdır 6. Sıcak hava üflemeli ısıtma, yeterli cilt alanı varsa en güvenilir ve etkili olanıdır 7. Sıvıların ısıtılması büyük volümde sıvı uygulanacaksa anlamlıdır 8. Uygulama protokolleri açısından, postoperatif ısı ve sonuçları kaydedilmelidir

KALBİMİZDE YAŞIYOR….

Cumhuriyet Bayramımız Kutlu Olsun !

ÖZET Periooperatif normotermi birçok yöntemin kombine kullanımı ile sağlanır Eksternal ısı kaybı konduktif ısıtma yöntemleri sıcak hava üflemeli sistemle Isıtılamayan cilt alanlarından kayıp yalıtım Solunum yolundan kayıp ısı ve nem değiştiricilerle Metabolik ısı üretimi amino asit infüzyonu

Genel Rejyonal Redistribüsyon Önemli hipotermi Ön – ısıtma ile önlenebilir Santral ısı platosu Var Yok