Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım Prof. Dr. Remziye Tanaç EÜTF. Pediatrik Allerji ve Solunum BD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım Prof. Dr. Remziye Tanaç EÜTF. Pediatrik Allerji ve Solunum BD."— Sunum transkripti:

1 Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım Prof. Dr. Remziye Tanaç EÜTF. Pediatrik Allerji ve Solunum BD

2 Hışıltı; Alt solunum yollarının obstrüktif patolojisinde oluşan, genellikle patolojik (normalde zorlu ekspratuvar manevrada da duyulabilen) sestir. Hışıltılı Çocuk; Hışıltısı bir aydan daha uzun süren ve veya üç ya da daha fazla yineleyen çocuktur.

3 Atipik Hışıltı GÖR Kistik fibroz Primer silier diskinezi İmmun yetmezlikler BPD Kalp hastalıkları YCA Tbc Kongenital anomali Tipik Hışıltı Geçici erken Nonatopik (viral) Atopik Ağır İntermittan (PRACTALL)

4 Tucson Çocukları Solunum Çalışması n= de başlayan doğum-kohort-11 yaş 0-6 yaşta % 49 hışıltı var. Martinez FD. et all. N. Eng. J. Med. 1995, 332:

5 Tucson Çocukları Solunum Çalışması Taussig LM et al JACI 2003;111:661-75

6 Geçici Erken Hışıltı 0-3 yaşta var. 3.yaşta kaybolur 1.yaşta % 80 2.yaşta % 60 3.yaşta % 40 ından sorumlu Ailede benzer şekilde kümeleşme varlığı Ailede Astım ve Atopi öyküsü yok Bebekte atopi, eozinofilik, inflamasyon yok Viral enfeksiyonlar sırasında hışıltı.

7 Geçici Erken Hışıltı ( SFT ) Doğumda solunum fonksiyonları düşük Yaş ilerledikçe giderek düzelir Emsallerini tam yakalayamaz. 11. yaşta PEF değişkenliği, metakoline yanıtı normallere benzer. Erişkin hayatta sigara içerse KOAH olur.

8 Geçici Erken Hışıltı Risk Faktörleri Prematürelik,düşük doğum ağırlığı, Gebelikte veya postnatal anne sigara içimi Kreşe erken gitme Evde kardeş varlığı Anne yaşının küçük olması

9 Atopik Olmayan Hışıltı Persistan hışıltılı bebeklerin % 40 dır Atopik değildirler Solunum yolu tonüsünün kontrolunda değişiklik Doğumsal, enfeksiyon ilişkisi? Ataklar viral enfeksiyonla ilişkili (RSV) en sık RSV 10 yaşa kadar riski arttırır. 13 yaştan sonra etkisizdir.  Tucson Children’ Respiratory Study  472 ASYE; 207 %43.9 RSV 68 %14.4 Parainfluenza 68 %14.4 Adenovirüs, influenza, CMV, Chlamydia, rinovirüs, bakteri, mikst enfek. 129 %27.3 enfektif olmayan patojen

10 Atopik Olmayan Hışıltı ( SFT) 0-3 Yaş RSV (+) SFT < RSV(-) Bronkodilatatör yanıtı RSV (+) SFT > RSV (-) Fark 11 yaşta devam eder.

11 Atopik Hışıltı (Astım) Persistan hışıltının % 60 ını oluşturur % 50 : 3 yaştan önce, % 80 : 6 yaştan önce başlar Ailede astım öyküsü Hastada AR atopik dermatit var Eozinofili, yüksek IgE düzeyi, BHR(+) Erken aeroallergen sensitizasyonu

12 Erken ve Geç Atopik Hışıltı Erken atopik hışıltı Hastaların atopik hışıltısı 3 yaşın altında başlamışsa ve 6 yaşında devam ediyorsa SFT’leri daha kötü, bronşiyal hiperreaktiviteleri daha şiddetli, IgE düzeyleri daha yüksek bulunur. Geç atopik hışıltı Hışıltı 3 yaşından sonra başlamış (6 yaşında hala olanlar), SFT’leri daha iyi, bronşiyal hiperreaktiviteleri daha hafif, IgE düzeyleri daha az yüksek bulunur.

13 Allerjik duyarlaşma ve astım Allerjik duyarlaşma ve astım Astım riskini arttırıp azaltan faktörler Arttıran Erken allerjik duyarlaşma Bazı aeoroallerjenler ile duyarlaşma (perennial) Eozinofili Azaltan Azaltan Küçük yaşta Diğer çocuklarla temas Kedi ile temas Bazı çiftlik hayvanları ile temas

14 Tucson Çocukları Solunum Çalışması Taussig LM et al JACI 2003;111: Astım Viral hst hışıltı Geçici hışıltı

15 ASTIM RİSKİ İÇİN KLİNİK İNDEKS Majör kriterlerMinör kriterler Anne babada astımAllerjik rinit EkzemaSoğuk algınlığı dışı hışıltı Eozinofili > %4 Castro Rodriguez JA et al. AJRCCM 2000;162:

16 ASTIM RİSKİ İÇİN KLİNİK İNDEKS Zayıf indeksGüçlü indeks Erken hışıltıErken SIK hışıltı ≥ Majör VEYA iki minör Castro Rodriguez JA et al. AJRCCM 2000;162:

17 İndekslerin performansı ORSensitiviteSpesifitePPVNPV Zayıf indeks4% 42% 85% 59% Güçlü indeks7% 16% 97% 77% 84-92

18 Kistik Fibroz Yineleyen sol. Sis. Hst Uzamış Y.D sarılık Mekonyum İleusu Rektal Prolapsus Aşırı terleme Yağlı Gaita Gelişme geriliği Ter testi Cl> 60 mEq/l Mutasyon analizi

19

20 Aspirasyon Sendromları H tipi TÖF Yutma fonksiyon bozukluğu Familial disotomi Yarık damak Serebral palsy Muskuler distrofi GÖR Sintigrafi pH moniterizasyonu

21 Hava Yolu Kompresyonu Bronkoskopi HRCT MRI Hava yolu duvar zayıflığı Laringomalazi Trakeomalazi Subglottik hemangiom Vasküler ring Perihiler adenopati

22

23 Kongenital Anomaliler Kongenital kalp hastalığı VSD, ASD, MS, hipoplastik sol kalp Trakeal bronkus Diafragmatik herni EKG EKO BT Bronkoskopi

24 İmmun Yetmezlikler IgG ve subgrup eksikliği Selektif IgA eksikliği X linked infantil agammagloblunemi - Bruton Common variable hypogammagloblunemi IgA IgG IgG sub grup

25 Nonspesifik Havayolu İritasyonu Çocuk bakım evleri Sigara içimi Aktif Pasif Hava kirliliği SO 2 NO NO 2 Partiküller

26 İnfeksiyonlar RSV, Adenovirus.... Mycoplasma Chlamydia Tbc

27 Wheezingle Seyreden Solunum Sistemi Enfeksiyonlarında Etkenler 0-12 ay1-5 yaş6-15 yaş RSV Rinovirus P.İnfluenza İnfluenza AdenovirusİnfluenzaMycoplasma

28 RSV Komplikasyonlar Akut Komplikasyonlar Apne0-6 ay% 20 SIDS Uzun süreli komplikasyonlar Hava yolu hiperreaktivitesi Wheezing-ASTIM

29 Oluşan Bronşial Hiperreaktivitede Uzun Süreli Prognoz Semptom% 2 yıl% yıl% yıl% yıl% 31

30 SONUÇ RSV-ASYİ Reaktif havayolu % 20-30

31 E.Ü.T.F Pediatrik Allerji Solunum B.D Akut Bronşiolit161 3 kezden fazla atak% 14.1 Aile içi atopi (+)% 25

32 E.Ü.T.F. Pediatrik Allerji-Solunum B.D. Retrospektif 314 olgu0-5 yaş GÖR% 18 KF%.006 Trakeal Br%.006 Astım%32 YCA%1 Ob.Bronşiolit%.025 Viral Enf.?%33

33 Tüm kriterlere göre yüksek olasılıkla astım düşünülüyorsa TEDAVİ

34 İYİ KONTROLKISMİ KONTROL KONTROL ALTINDA DEĞİL Gündüz semptomları Yok (haftada 2 den az) Haftada ikiden fazla Kısmi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlası olursa Gece semptomları YokVar ise Aktivite kısıtlaması YokVar ise Semptom giderici gereksinimi Yok (haftada 2 den az) Haftada ikiden fazla PEF veya FEV1 NormalBeklenenin < 80% Atak YokYılda bir ve daha fazla Haftada bir GINA 2006

35 Basamak 2Basamak 3Basamak 4Basamak 5Basamak 1 Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü  2 agonist Gerektiğinde  2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Ekle Düşük doz ICS Düşük doz ICS + LABA Orta-yüksek doz ICS+ LABA Oral steroid LTRAOrta doz ICSLTRAAnti-IgE Düşük doz ICS + LTRA Teofilin Düşük doz ICS + Teofilin ARTTIRAZALT TEDAVİ BASAMAKLARI GINA 2006

36 GİNA 2006 Antienflamatuvar LTRAetkileri? Bronkodilatatörler

37 Bronkodilatatör kullanımı Etkinliği

38 Bronkodilatatörler Çift kör, randomize, plasebo, cross over Atopik, n=48, 3 ay - 1 yaş 2 ay 3x200  g Salbutamol Klinik semptom, SFT Sonuç; Kısmen düzelme var. İstatistiksel fark yok. Chavasse R.:Arch.Dis.child. 2000, 2-5,

39 Bronkodilatatörler  2 agonist (kısa etkili) Atopik n=43 < 2 yaş Klinik Skor +SD p< satürasyonu % – Etkili (akut dönemde) Bentur L.:Pediatrics 1992:89, ICS + Bronkodilatatör yararlı Teper A.M.: Am.J.Crit.Car.Med., 2005:171, 587

40 Bronkodilatatörler Metaanaliz – <2 yaş   agonist (kısa etkili) Randomize plasebo kontrollü 8 çalışma 3 evde 2 hastahanede 3 SFT lab. Semptom skorları 2 yaş altında belirgin yararı yok Bronkomotor tonüs? Chavasse R.:Cochrane Database Sys.Rev. 2002: (3) CD

41 Sonuç: Uygulamalarda yapılan çalışmalar kesin yorum getirmek için yeterli değil. (bronkomotor tonüs?) Ancak olası astım tanısı yüksek olgularda rehberlere göre kullanılabilir.

42 LTRA Kullanımı Etkinliği

43 LTRA (Astım) Çift kör plasebo kontrol n=689 n=228(plasebo) n=461(LTRA) 2-5 Yaş intermitten astma Süre 12 hafta Semptom skoru İlaç kullanımı Knorr B.:Pediatrics 2001: 108:3, 1-3 Montelukast 4 mg* (n=461) 02 Hafta Dönem I Hazırlık Tek-kör Dönem II Aktif Tedavi (12 hafta) Çift-kör 14 Plasebo (n=228) Plasebo

44 Semptomlarda belirgin düzelme Çalışma haftaları (postrandomizason) Plasebo (n=227) Montelukast 4 mg* (n=458) Knorr B et al. Pediatrics 2001;108:e –0.10 –0.20 –0.30 –0.40 –0.50 – Başlangıca göre ortlama değişim ± SEM

45

46 LTRA (Astım) Plasebo kontrollu çalışma n = 30atopik astım 2-5 yaş Süre 4 hafta (montelukast 4 mg) eNO, havayolu rezistansı (Rint) İstatistiksel anlamlı antiinflamatuvar etkili ve rezistansta azalma Straub D.A.:Chest 2005 ; 127:509-14

47 Viral Enfeksiyon – Hışıltı LTRA

48 RSV Inflamasyon RSV Cysteinyl Leukotrienes (CysLTs) TNF  RANTES IL-1 IL-6 T-cell activation IFN  Th1 IL-4, IL-5 Th2 Macrophages NK cells Neutrophils van Schaik SM et al. Pediatr Pulmonol 2000;30: Basophils Mast cells Eosinophils Inflammatory mediators Wheezing 48

49 Sekresyonda cysLT konsantrasyonu (log pg/ml) Acute URI (n=17) Bronchiolitis (n=35) Recurrent wheeze (n=10) p=0.009 p=0.006 van Schaik SM et al. J Allergy Clin Immunol 1999;103:

50 Montelukast - RSV Post-Bronşioliti Randomize, çift kör, paralel Hastaneye yatan bronşiolit Kanıtlanmış RSV 130 çocuk 3-36 ay (ort 9 ay) Tedavi başlama: 7 gün içinde Tedavi süresi: 28 gün Semptom skoru Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:

51 Semptomsuz gün ve gece (%) Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: Gün Montelukast (n=61) ortalama sayı %22 Placebo (n=55) ortalama sayı % 4 p=0.015

52 Hafta 48 Vizit 7 8 Placebo run-in Plasebo Montelukast 4 veya 5 mg Bisgaard H et al. PREVIA Am J of Resp Crit Care Med 2005; 171, Yaş: 2-5 yıl (ort 44 ay) Hafif astım 12 ay içinde ÜSYE nedeniyle ≥3 atak

53 Montelukast 4 mg (n=265) Placebo (n=257) Alevlenme / yıl 32% p  Bisgaard H et al. Am J of Resp Crit Care Med 2005; 171,

54 Sonuçta; olası astım tanısı yüksek olan olgularda LTRA rehbere göre uygulanabilir. Ancak tam tanı almamış olgularda kesin endikasyon için hastanın iyi değerlendirilmesine ve daha fazla çalışmaya gerek vardır. GINA 2006’ya göre enfeksiyonların tetiklediği astım ataklarında LTRA tedavide etkilidir.

55 İnhale steroidlerin kullanımı – Etkinliği Antiinflamatuvar tedavi.

56 Etkinlik ICS Okul Çocuğu, Adolesan, Adult Semptomlarda azalma Akciğer fonksiyonlarında düzelme Hava yolu reaktivitesinde düzelme Acile müracaat, hospitalizasyon oranında azalma Rytila P.:Allrgy 2004;59: Merkus PJFM.:Eur.resp.J. 2004;23: Boehmer ALM.:Carr.Op.IPL Pulm.Med. 2006;12:34-41

57 ICS Plasebo kontrollu yineleyen hışıltı n = 30 yaş ort. 16 (7-24) ay Tedavi: FP mikrogram/gün süre 6 ay Semptom skoru –  2 agonisti kullanımı Yan etki (gelişme, kemik dansitesi) Sonuç: etkili, yan etki yok Teper A.M.:Ped.Pulmonol.2004;37:111-15

58 ICS Plasebo kontrollu Tekrarlayan hışıltı n = 26 yaş: (0-2) Tedavi: FP 250 mikrogram/gün süre 6 ay Vmax – FRC Sonuç: Etkili Teper A.M.:Am.J.Crit.Care.Med. 2005;171:

59 ICS Plasebo kontrollu hışıltılı çocuk n = 62 Yaş: 11.3 (7-20) ay Tedavi: FP 200 mikrogram/gün süre 3 ay Semptom skoru, VmaxFRC Sonuç:Etkisiz süre kısa Hofius W.:Am.J.Crit.Care.Med. 2005;171:328-33

60 ICS Boehmer ALM: Cur.Op.Pulm.Med. 2006;12:34-41

61 ICS – Viral Hışıltı Plasebo kontrollu çalışma n = 104 Yaş: 100 (84-119) ay Tedavi: BDP 400  g/gün süre 6 ay Atak sayısı, skor, FEV1 Plaseboyla farksız Doul I.J.:BMJ. 1997;315: Beklometa zon 400 μg/gün Plasebo SYE Semptomlu gün % 16 ± 2626 ± 29 Sıklık (gün/yıl)5.6 ± ± 6.1 Atak max skor3.2 ± ± 1.8 Ortalama süre (gün) 6.8 ± ± 3.6

62 ICS – Viral Hışıltı FEV1 Etkili Doul I.J.:BMJ 1997;315:858-62

63 ICS – Viral Hışıltı Plasebo kontrollu çalışma n = 40 Yaş:1.9 ( ) yıl Tedavi: 4 ay Skor, Acile başvuru değerlendirilmiş. Plaseboyla farksız Willson N.:Arch Dis.Child. 1995;72: BudesonidePlasebo Toplam süre Günlük skor (med) 0.6 Semptomsuz gün (med) 7378 Akut epizod Total skor (ort)3031 Gece / gündüz öks 7.8/4.07.3/4.0 Gece / gündüz whe. 7.5/5.17.6/5.0 Epizod sayısı Epizod süresi (g)

64 Sonuç: ICS ler küçük yaş gruplarında, okul çağı ve erişkin kadar güçlü etkili olmasa da diğer gruptaki ilaçlara göre etkindirler. Tedavide kullanılmalıdırlar.

65 0-2 Yaşta Tedavi (astma) Son 6 ayda >3 atak bronkodilatatöre yanıtlı İlk seçenek β2 agonist (intermittan) akut atakta LTRA viral hışıltılı çocukta kontrol amaçlı İnhale steroid persitan olgularda (ilk seçenek) µgr /gün Oral kortikosteroid sık tekralayan akut atakta 3-5 gün PRACTA L.L.Allergy 2008; 63;5-34

66 3-5 Yaşta Tedavi (Astım) ICS ilk seçenek BDS µgrx2 gün veya Flutic µgrx2 gün Kısa etkili β2 agonist, 4 h’ ara ile 1-2 puf gereğinde LTRA monoterapi olarak intermittan ve hafif persistan olgularda ICS yerine ICS ile tam kontrol olamıyorsa, LTRA ilave et Yine kontrol edilemezse LABA yaşa göre ilave et. ICS dozunu arttır. Teofilin ekle PRACTALL.ALLERGY 2008:63;5-34

67

68 Astımda İyi Kontrol Haftada 2 den az günlük semptom (günde 1 den fazla değil) Astıma bağlı aktivasyon kısıtlaması yok. Ayda 1 gece atağı Kurtarıcı ilaç kullanımı haftada 2 veya daha az Normal SFT (ölçülebilirse) Son 1 yılda 0-1 egzezarbasyon PRACTALL Allergy. 2008: 63;5-34

69 Sonuç İnhale steroidler tedavide temel ilaçlardır. Kullanılmalıdır. LTRA viral enfeksiyonlara bağlı hışıltı ataklarında monoterapi veya ICS’lere ek olarak kullanılabilir. Bronkodilatatörler akut dönemde ve gereğinde kullanılabilir. PRACTALL 2008-GINA 2006

70 Atipik Hışıltıda Tedavi Altta yatan hastalık tedavi edilmelidir.

71 Teşekkür Ederim...


"Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım Prof. Dr. Remziye Tanaç EÜTF. Pediatrik Allerji ve Solunum BD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları