Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

BEYİN ÖLÜMÜ Yeditepe Üniversitesi Hastanesi. Plan:  Kısa anatomi  Tarihçe  Beyin ölümü tanımı  Tanı kriterleri ve nörolojik muayene  Zor durumlar.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "BEYİN ÖLÜMÜ Yeditepe Üniversitesi Hastanesi. Plan:  Kısa anatomi  Tarihçe  Beyin ölümü tanımı  Tanı kriterleri ve nörolojik muayene  Zor durumlar."— Sunum transkripti:

1 BEYİN ÖLÜMÜ Yeditepe Üniversitesi Hastanesi

2 Plan:  Kısa anatomi  Tarihçe  Beyin ölümü tanımı  Tanı kriterleri ve nörolojik muayene  Zor durumlar / Pratikte karşılaşılan zorluklar  Ek tetkikler

3 Kısa Anatomi

4  Serebral korteks: Kognitif Kognitif İstemli hareket İstemli hareket Duyu Duyu Serebral Korteks Beyin Sapı Retiküler Aktive Edici Sistem

5 Beyin Sapı Mezansefalon III. Sinir: pupil fonksiyonları pupil fonksiyonları göz hareketleri göz hareketleri

6 Beyin Sapı Mezansefalon III. Sinir: pupil fonksiyonları pupil fonksiyonları göz hareketleri göz hareketleriPons IV, V, VI sinirler: konjuge göz hareketleri konjuge göz hareketleri kornea refleksi kornea refleksi

7 Beyin Sapı Mezansefalon III. Sinir: pupil fonksiyonları pupil fonksiyonları göz hareketleri göz hareketleriPons IV, V, VI sinirler: konjuge göz hareketleri konjuge göz hareketleri kornea refleksi kornea refleksiMedulla IX, X sinirler: faringeal R (gag) faringeal R (gag) trakeal refleks (öksürük) trakeal refleks (öksürük)Solunum

8 Bilinci sağlayan oluşumlar:  Sağlam asendan retiküler aktivi edici sistem (RAS): Multipl duysal uyaran alır Multipl duysal uyaran alır Uyanıklığı sağlar Uyanıklığı sağlar Korteks Dorsal pons Lateral medulla Peri-akuaduktal gri cevher Talamus Midline,Intralaminar, Reticular, Ventral Anterior çekirdekler

9 Bilinci sağlayan oluşumlar:  Direkt aferent sistemler (raphe çekirdeği, locus ceruleus)  Nörotransmiterler: Locus Ceruleus: Epinefrine Locus Ceruleus: Epinefrine Raphe çekirdeği: Serotonin Raphe çekirdeği: Serotonin Bazal çekirdek: Asetilkolin Bazal çekirdek: Asetilkolin

10 Bilinç (farkındalık) ve Uyanıklık

11 BRCT 1 &2, 1995  Arrest zamanı:>5 dakika  CPR süresi:>20 dakika

12 İskemi ve Beyin Hasarı Süresi Arrest süresi (dak) CPR süresi (dak) Hastalar İyi gidiş <6<30158%50 >6<570%50 > %19 <6>3030%3 >6>1534%0 BRCT1, 1985

13 Kısa Tarihçe

14 Ölümün Tarihçesi:  Eski zamanlarda: kişinin kalbinin ve nefesinin durması ile ölüm gerçekleşmiş sayılırdı  Yunanlar kalbin hayatın merkezi olduğu  Eski Yahudi ve Hıristiyan’lar nefesin hayatın merkezi olduğu

15 Tarih  İlk olarak 12.inci yüzyılda Maimonides yaşamın korunmasında beynin önemine işaret eder  Aydınlanma döneminde ise hayatın tanımlanmasında kalp atımı, nefes ve bilinç sorgulanır;  Bu nedenle ölümün tanımı da sorgulanır

16 Ölümün yasal tanımı  Hayatın sonlanması; varolmanın sonlanması; hekimler tarafından tanımlanan “kan dolaşımının tamamen durması, ve tüm hayati fonksiyonların durması; bu nedenle solunum, nabız vb durması (Black’ Law Dictionary, 4 th edition, 1951) (Black’ Law Dictionary, 4 th edition, 1951)

17  Mekanik ventilasyon döneminden önce ölüm dolaşım ve solunum durması olarak tanımlanıyordu  Teknolojik gelişme ile YBÜ’nde sağ kalım arttı ve tanım değişimini zorladı

18 İlk Tanım:  1959 “Coma dépassé” – P. Mollaret and M. Le Goulon, Rev Neurol 1959;101:3-15  Beyin ölümü kavramı ortaya atılıyor, yazarlar “sonrasında iyileşme şansı olmayan ve tanımlanabilir bir durumun varlığına ” inançlarını dile getiriyor ve kriterler tanımlıyorlar  Ancak genel kabul görmüyor

19 1968: Harvard Kriterleri  Mekanik ventilasyon ve YBÜ gelişimi  Organ nakli (kadavra) yapılıyor  Ancak bazı merkezlerde katastrofik nörolojik olay geçiren kişiden organ alınıyor (“canlı donör”)  Bu kavram birçok cerrahı rahatsız ediyor ancak transplant sonuçları daha iyi...  Geri dönüşsüz beeyin hasarı ne zaman?  Ölümden çok: irreversibl koma tanımı

20 1968: Harvard Kriterleri  Tam yanıtsızlık, vücut ısısı >32.2 derece  Depresan ilaç olmamalı  Spontan hareket yokluğu  Ventilatör dışında 3 dak. apne  Refleks yok (yutma, gag, göz hareketi, DTR, postür)  İzoelektrik EEG  Tüm muayeneyi 24 saat sonra tekrarla

21  1971: Harvard kriterleri 503 komalı hastada test edilir, 462 bir ayda ölüyor, Harvard kriterleri uygulanan tüm hastalar kaybediliyor  1981: “Uniform Determination of Death Act” JAMA 1981 İrreversibl dolaşım ve solunum durması İrreversibl dolaşım ve solunum durması Tüm beyin aktivitelerinin irreversibl olarak durması ölüm olarak tanımlanır Tüm beyin aktivitelerinin irreversibl olarak durması ölüm olarak tanımlanır

22 Farklı tanımlar Ne kadar ölüm gereklidir?  Yüksek beyin konsepti (serebral korteks)  Tüm beyin konsepti (serebral korteks ve beyin sapı)  Tüm vücut konsepti (tüm vücut, tüm beyin ve çoğunlukla tüm organlar)

23 Beyin Ölümü Konsensusu  Serebral fonksiyon kaybı  Beyin sapı fonksiyon kaybı  Apne

24 Beyin Ölümü: Olmazsa Olmaz Koşullar: Bilinen ve geri dönüşsüz koma nedeni bulunmalı Bilinen ve geri dönüşsüz koma nedeni bulunmalı Anoksi Cerebral Hemorrhage Subarachnoid Hemorrhage

25 Beyin ölümü Mekanizması Azalmış intrakranial kan akım Artmış intrakranial basınç ICP ICP>MAP: hayat ile bağdaşmaz

26 Beyin Ölümü: Olmazsa Olmaz Koşullar: Potansiyel olarak tedavi edilebilir nedenlerin dışlanması: Potansiyel olarak tedavi edilebilir nedenlerin dışlanması:  Sedatif, hipnotik,veya paralitik ajanların varlığı  İntoksikasyon veya zehirlenme öyküsü

27 Olmazsa Olmaz Koşullar: Elektrolit veya asit-baz dengesizliği, metabolik bozukluklar Elektrolit veya asit-baz dengesizliği, metabolik bozukluklar Endokrin bozukluklar Endokrin bozukluklar Hipotermi Hipotermi Hipotansiyon Hipotansiyon Vücut (core tº) ısısı > 32° C Vücut (core tº) ısısı > 32° C [<32°C : hiporefleksi; <28°C: arefleksi]

28 Beyin Ölümü Tanı Kriterleri

29 Beyin ölümü: Nörolojik Muayene  Koma:  Bilinç kapalı, GCS 3/15  Ses çıkartımı yok  Ağrılı motor uyarana yanıt yok Tırnak yatağı Tırnak yatağı Sternum basısı Sternum basısı Supra-orbital kemik basısı Supra-orbital kemik basısı

30 Beyin ölümü: Nörolojik Muayene  Beyin sapı reflekslerinin kaybı: Pupiller fiks – dilate, IR yok Pupiller fiks – dilate, IR yok Korneal refleks kayıp Korneal refleks kayıp

31 Beyin ölümü: Nörolojik Muayene  Beyin sapı reflekslerinin kaybı: Pupiller fiks – dilate, IR yok Pupiller fiks – dilate, IR yok Korneal refleks kayıp Korneal refleks kayıp Göz hareketleri kayıp: Göz hareketleri kayıp:  Okülosefalik refleks kayıp  Okülovestibüler reflkes kayıp

32 Beyin ölümü: Nörolojik Muayene  Beyin sapı reflekslerinin kaybı: Pupiller fiks – dilate, IR yok Pupiller fiks – dilate, IR yok Korneal refleks kayıp Korneal refleks kayıp Göz hareketleri kayıp: Göz hareketleri kayıp:  Okülosefalik refleks kayıp  Okülovestibüler reflkes kayıp trakeal veya faringeal hareket yok trakeal veya faringeal hareket yok  Gag veya yutma refleksi kayıp  Öksürme refleksi kayıp

33 Apne Testi:  Ön koşullar: Vücut ısısı > 32C Vücut ısısı > 32C Sistolik kan basıncı ≥ 90 mmHg Sistolik kan basıncı ≥ 90 mmHg Normal elektrolit düzeyi Normal elektrolit düzeyi Normal PCO2 Normal PCO2

34 Apne Testi:  Pre-oksijenasyon: Trakeal kanülden %100 O2 Trakeal kanülden %100 O2 PO2 = 200 mmHg PO2 = 200 mmHg  Puls oksimetre ile monitorizasyon  Ventilatörden ayır  Solunum hareketi gözle, PCO2 = 60 mmHg oluncaya kadar  KB < 90, PO2 sat.düşmesi, ar,tmi olursa testi durdur

35 Beyin ölümü tanısında sorunlar: Klinik tanının konamayacağı ve yardımcı testlere gereksinim duyulan durumlar:  Ağır yüz travması  Önceden varolan pupil anormallikleri  Toksik ilaç düzeyleri (aminoglikozidler, TCA, antikolinerjikler, AEİ, kemotörapötikler, nöromüsküler bloke eden ajanlar  Uyku apnesi ya da CO2 retansiyonuna yol açan akciğer hastalığı

36 Beyin ölümü tanısını dışlamayan bulgular: Beyin sapı işlevleri ile karıştırılmaması gerekenler: Ekstremitelerde “spontan” hareketler: spinal kökenli Ekstremitelerde “spontan” hareketler: spinal kökenli Solunum haraketlerine benzer hareketler Solunum haraketlerine benzer hareketler Terleme, taşikardi Terleme, taşikardi Farmakolojik destek olmaksızın tansiyonun normal olması Farmakolojik destek olmaksızın tansiyonun normal olması Diyabet insipid olmaması Diyabet insipid olmaması Derin tendon reflekslerinin korunması Derin tendon reflekslerinin korunması Babinski refleksinin varlığı Babinski refleksinin varlığı

37 Beyin ölümüne sıklıkla eşlik eden durumlar:  Diyabet insipid  Pasif ısıtma gereği  İntakt karotid nabız: ECA devam eder  Atropine kalp hızı yanıtı olmaması  Vagal manevralar ile kalp hızı azalmaması  Kol veya göğüs kafesi uyarılması ile ipsilateral kol ekstansiyonu+pronasyon (deserebre gibi görünür ama tek taraflı!)

38 Beyin ölümü ile lkarışabilecek durumlar:  Locked-in sendromu  Hipotermi  Hipotansiyon  Guillain-Barre sendromu  Elektrolit, asit-baz, endokrin bozukluklar  İlaç entoksikasyonu / Zehirlenme  Nöromusküler blok yapan ilaçlar  Sedatif ve anestezik ajanlar

39 Yardımcı testler

40 Yardımcı Testler  Koma nedeni belli değil ise  İncelemeyi engelleyen medikal sorunlar varlığında  Yapılan muayene veya apne testinin kesin sonuç vermemesi durumunda

41 Yardımcı Testler HEDEF:  Beyin aktivitesinin olmadığını göstermek Non-invaziv: EEG, uyarılmış potansiyeller Non-invaziv: EEG, uyarılmış potansiyeller  Beyin kan akımının yokluğunu göstermek İnvaziv: anjiyografi İnvaziv: anjiyografi Non-invaziv: Doppler, SPECT Non-invaziv: Doppler, SPECT

42 EEG  Yatak başı olabilir, emniyetli  30 dakika süresince, elektroserebral sessizlik  YBÜ’nde artefakta çok hassas  Yalnızca korteks hakkında bilgi verir  Sedasyon yokluğunda 30 dakika izoelektrik kayıt kortikal aktivite yokluğu ile uyumlu

43 Uyarılmış Potansiyeller  EEG’den farklı olarak ilaçlardan daha az etkileniyor  Bazı spesifik yolları test eder  Global ölçüm yapmaz  Beyin ölümünde negatiftir  Diagnostik değil  Destekleyici

44 Doppler: TCD  EEG’ye YBÜ artefaktı daha az  Multipl damardan 30 dakika kayıt öneriliyor  Teknik zorluklar olabilir  Beyin ölümü şüphesi varsa bazal kayıt öneriliyor

45 SPECT  Technetium-99 Isotope  Non-invaziv ancak pratik değil, hasta transportu gerektirir

46 Anjiyografi  İntrakranial dolaşım yokluğunu  Willis poligon düzeyinde akım yokluğu  İntrakranial basınç yükselmesi veya endotel ödemi nedeni ile olur  Tanı koydurucu ancak invaziv

47 Beyin Ölümü olmayan durumlar

48 Bilinç ve Uyanıklık

49 KOMA + ZAMANPVS Kalıcı vejetatif durum: PVS

50 Kalıcı vejetatif durum - AAN  Normal uyku – uyanıklık siklusu  Dış stimulusa yanıtsızlık  İstemli / anlamlı motor aktivite yok  Diffüz beyin hasarı  Korunmuş beyin sapı fonksiyonları  Farkındalık yok  Tanı konduktan sonra tıbbi desteğin anlamı yok

51 PVS ile uyumlu olmayan durumlar:  Koordine çiğneme – yutma hareketi  Sözel ifade  Sürdürülebilen göz takibi  Emirlere uyma  Anlamlı hareket  Normal EEG = “Minimal bilinçlilik durumu”

52 PVS sonrası düzelme  Nontravmatik: 3 aydan sonra çok nadir 3 aydan sonra çok nadir  Travmatik: 1 yıldan sonra çok nadir 1 yıldan sonra çok nadir

53 KOMA Vejetatif durumBeyin Ölümü Minimal bilinçlilik durumu Kalıcı vejetatif durum >3 ay – nontravmatik > 1 yıl - travmatik Ölüm Konfüzyonel durum Bağımlılık

54 Türkiye’de Beyin Ölümü Organ Bağış Kuralları

55  4 hekimden oluşan heyet: Nöroloji Nöroloji Nöroşirürji Nöroşirürji Kardiyoloji Kardiyoloji Anestezi Anestezi  Özel form doldurulacak  Tanı koyan hekimlerin organ transplant ekibinin dışında olması şart  Ek tetkik gerekirse yapılabilir

56 Dikkatiniz için Teşekkürler...


"BEYİN ÖLÜMÜ Yeditepe Üniversitesi Hastanesi. Plan:  Kısa anatomi  Tarihçe  Beyin ölümü tanımı  Tanı kriterleri ve nörolojik muayene  Zor durumlar." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları