Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 12 Ocak 2016 Salı Yandal Ar. Gör.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 12 Ocak 2016 Salı Yandal Ar. Gör."— Sunum transkripti:

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 12 Ocak 2016 Salı Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. M. Tuba Çöğürlü

2 Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu Uzm. Dr. M. Tuba Çöğürlü

3 8 yaşında erkek Şu anda aktif yakınması yok

4 Öykü 5 ay önce ÜSYE tanısı ile Augmentin 600 ES süsp. 2. günde ilaç alımından 30 dk sonra tüm vücutta yaygın döküntü, her iki göz kapağında kızarıklık ve ödem Acil servise başvuru; IM tedavi 3 saat içinde lezyonlarda gerileme.. Değerlendirme için tarafımıza yönlendirilmiş

5 Özgeçmiş: Miadında, NSVY ile g doğmuş. Postnatal sıkıntısı olmamış. Tüm aşıları tam, sorunsuz. Bilinen ilaç veya gıda alerjisi yok

6 Soygeçmiş: Ailede benzer öykü; annede penisilin alerjisi?

7 Fizik muayene: Boy :110 cm (50. p) kilo:20 kg (50. p) Vital bulgular stabil Deri: İkter,siyonoz,döküntü yok BB: Orofarinks doğal, LAP yok SS: Solunum sesleri eşit ve doğal, ral ve ronkus yok KVS: S1-S2 normal, S3 yok, ek ses ve üfürüm yok GİS: Batın rahat, defans, hassasiyet yok, HSM yok GÜS: Doğal, anomali yok Sinir sistemi: Doğal

8 Laboratuvar Hemogram : Normal (Eozinofil: %3,2) Biyokimya: Normal Total IgE: 162 kÜ/l

9 Ön tanı? İlaç alerjisi? Penisilin alerjisi…

10 Beta Laktam halkası Tiazolidin halkası

11 Penisilin %95 Penisilol Ana antijenik belirleyici (MAAB) %5 Penisiloat ve Penioat Küçük antijenik belirleyici (MİAB) ANAFİLAKSİ

12

13

14 Penisilin ve diğer beta-laktam antibiyotik alerjisi.. Populasyonun %5-10’u penisilin alerjisi! Testlerle bunların %90’ı gerçek alerji değil.. Gereksiz endişeler… Doğru ilacın kullanılmaması… Gereksiz, pahalı, güçlü antibiyotiklerin kullanımı…

15 Epidemiyoloji Beta-laktam antibiyotiklere bağlı alerjik reaksiyon %1-10 arasında gelişmektedir. Beta-laktam antibiyotiklere bağlı alerjik reaksiyon %1-10 arasında gelişmektedir. İlaçlara bağlı anaflaksi vakalarının %75’ine penisilin ve türevleri neden olmaktadır. İlaçlara bağlı anaflaksi vakalarının %75’ine penisilin ve türevleri neden olmaktadır. Immun All Clin N Am 1998;4:817 Immun All Clin N Am 1998;4:817 Beta-laktam ile tedavi edilen çocukların %1-5 oranında döküntü görülür, bunlarda alerjik değerlendirme yapıldığında <%10 gerçek pozitiflik tespit edilir. Romano at al, J Alergy Cln. Immunol 201;2:3-12

16 RİSK FAKTÖRLERİ Yaş: En sık yaşlar Beta adrenerjik bloker kullanımı Atopi: Reaksiyon riski artmaz Anaflaksi halinde ölüm riski artar! Aile öyküsü Başka bir ilaca alerji Daha önceden penisilinle karşılaşma Sistemik, topikal Kullanım yolu : Parenteral > oral Irk, cins ve penisillum mantarına duyarlılık RiSK FAKTÖRLERi DEĞİLDİR

17 TİPMekanizmaOluş zamanıPenisilin allerjisi örnekleri IIgE ilişkiliDakikalar- saatler Anafikaksi, ürtiker, anjioödem, bronkospazm Non-allerjikNon - immunolojik Dakikalar (ilk dozda dahil) Anafikaksi, ürtiker, anjioödem, bronkospazm IIKompleman ilişkili Günler-haftalarHemolitik anemi, trombositopeni IIIİmmun kompleks ilişkili Günler-haftalarAteş, serum hastalığı, vaskülit, eritema multiforme IVHücresel/geç tip aşırı duyarlılık 1-2 gün (14 güne kadar) Morbiliform döküntü, fiks ilaç erüpsiyonu,dermatit, SJS, TEN, DRESS. ERKEN TİP REAKSİYONLAR (IMMADIATE) ERKEN OLMAYAN TİP REAKSİYONLAR (NON-IMMEDIATE)

18

19 KLİNİK TANI Detaylı öykü Deri testleri / serolojik testler Provokasyon

20 Öykü Tepki kaç yaşında ortaya çıkmıştır? Hasta hangi antibiyotiği, ne yolla almış? Hasta antibiyotiği hangi neden ile alıyordu? Hastanın başka ilaçlar alıyor muydu? Klinik belirtiler ilaç alımından ne kadar süre sonra ortaya çıkmıştır? Klinik belirtilerin özellikleri nelerdir? Hasta tepkiden önce veya sonra beta-laktam antibiyotikler almış mı? Allerjik reaksiyon tanısını kim koymuştur? Allerjik reaksiyon için uygulanan tedavi nedir?

21 TANI YÖNTEMLERİ İn vivo testler 1. Prik ve intradermal deri testi (tip 1) 2. Yama testi 3. Oral provakasyon testi İn vitro testler 1. RAST (penisiloile karşı özgül IgE) 2. İmmuno CAP 3. Bazofil aktivasyon testi 4. Lenfosit aktivasyon testi (CAST-ELİSA) 5. Lenfosit transformasyon testi

22 PENİSİLİN DERİ TESTİ KİMLERE YAPILMALIDIR? Penisiline reaksiyon öyküsü pozitif + Penisilin kullanılması mutlak gerekli + Penisiline uygun alternatif yok Penisiline reaksiyon öyküsü var, ama öykü güvenilir değil.

23 Penisilin Alerjisinde Deri Testleri SırasıylaSensitivite PPL*, MDM *,  %50 Penisilin G, AXO,%43 AMP,%33 şüpheli ilaçla yapılır Spesifite her bir hapten için % *Diater Lab, Madrid, İspanya.  laktam grubu ilaç bilinmiyorsa AXO, AMP alerjiklerde yan zincir alerjisini ayırt etmek için sırayla tümü yapılmalıdır. %70 sensitif

24  -Laktam Antibiyotik Deri Testi Deri Test Solüsyonu PPL Pre-Pen 6x10 -5 M Penisilin G Ü/ml Penisiloat 0.01M Peniloat 0.01 M Ampisilin1-25 mg/ml Amoksisilin1-25 mg/ml Sefalosporinler3 mg/ml Aztreonam3 mg/ml İmipenem1 mg/ml Metot * Direk prik, negatif ise, İntradermal test, 1:100 dilüsyon ile başla, X10 dilüsyon ile arttır. Direk prik, negatif ise, İntradermal test, 1:100 dilüsyon ile başla, X10 dilüsyon ile arttır.

25 Prick Test Negatif kontrol: Serum fizyolojik Pozitif kontrol: Histamin (10mg/ml) Değerlendirme: 20. dakikada oluşan eritemin eşlik ettiği endurasyon çapı Allerjen uygulama yerinde ödem plağının ortalama çapının negatif kontrolün ödem çapına göre 3 mm’ nin üstünde olması ve buna eritemin eşlik etmesi

26 İntradermal Test Negatif kontrol: Serum fizyolojik Pozitif kontrol: Histamin(1mg/ml) ml, 3 mm’lik kabarıklık oluşturacak şekilde ID verilir. Erken değerlendirme (20. dak): İnjeksiyon alanının(bleb) ilk çapına göre 3 mm ve üstünde artış göstermesi ve eritemin eşlik etmesi Geç değerlendirme (24, 48 ve 96. st) a) Palpabl endürasyonla birlikte eritem varlığı(Barbaud A,2009) V b) Endüre eritem çapının 5mm’den fazla olması(ENDA,2004) c) Fotodokümentasyon

27 İlaç Deri Testi emniyeti İlaç antijenleriyle prick ve İD sonrası sistemik reaksiyon Tüm yapılanlarda: %1,3 Testi pozitif bulunan ve öncesinde anafilaksi öyküsü olanlar için: %8,8-11 J Allergy Clin İmmunol 2006:117;466-8

28 İLAÇLARIN KESİLME SÜRELERİ İlaçAni tip reaksiyon Geçikmiş tip reak. 5 güngerekmez 5 gün gerekmez Uzun süreli sistemik KS(> 10mg/gün 3 hafta Kısa süreli yüksek doz(>50 mg) sist.KS 1 hafta 3 gün topikal KS7 gün2 hafta imipramin5 güngerekmez fenotiyazin5 güngerekmez β-adrenerjik ilaçlar 3 hafta Kısa süreli (<50 mg) sist.KS H1 antihistaminikler ENDA, Brockow K, et al. Allergy 2002

29 Penisilin testleri; Risk/yarar analizi yapılarak planlanmalı, Gerekli acil önlemler alınmalıdır, damar yolu açık olmalıdır Anafilaksi öyküsü olan hastada ; Prick teste yüksek sulandırma (en az 1/1000 dilüsyon) ile başlanıp negatifse bir sonraki basamağa geçilmelidir, IDT daha risklidir. Gecikmiş ilaç reaksiyonu SJS,TEN,DRESS gibi bir tabloysa; Öncelikle yama testi yapılır Yama testlerine rutinde kullanılanlardan daha düşük konsantrasyonlarda başlanır Test basamakları arasındaki süre uzatılır İntradermal test önerilmez

30 Klinik öykü ve kan örneği PPL/MDM/AX/Şüpheli ilaç ile prick PPL/MDM/AX/Şüpheli ilaç ile intradermal İn vitro test - İn vitro test + Şüpheli ilaç ile provakasyon ALLEJİK DEĞİL 2-4 hafta sonra test tekrarı ALLERJİK

31 Hastamız.. Penisilin spesifik IgE: Negatif Prick ve ID testler yapıldı: Negatif Oral provakasyon (Pen-os, Augmentin ile): sorun yok…

32 Karbapenemlerle diğer beta laktamların çarpraz reaksiyon olasılığı çok düşük Penisillin deri testi (+) 112 hasta 111’inde imipenemle deri testi (-) 111 hastanın hepsi provokasyonu tolere etmiş(çapraz r:%0.8) J Allergy Clin Immunol 2009:124: Penisillin deri testi (+) 108 hasta çapraz reak:%0.9 Allergy 2008:63: Penisilin deri testi (-) Penisilin deri testi (+) Penisiline alerji öyküsü (+) deri testi ø Kademeli challenge ile karbapenem alabilir Karbapenem alabilir ÇAPRAZ REAKSİYON- ALTERNATİF İLAÇ

33 Aztreonam (monobaktam), seftazidim haricinde diğer penisilin ve beta laktamlarla çarpraz reaksiyon göstermez Penisilin ve diğer beta laktamlara alerjik olanlar güvenle aztreonam alabilir.

34 PENiSiLiN - SEFALOSPORiN Sefalosprinlere alerjik reaksiyon: %1-10 Sefalosporinlerle anaflaksi: %0,02 Penisilin alerjisi olanlarda özellikle 2 ve 3. kuşak sefalosporinlere artmış reaksiyon riski yoktur. (?) Penisilin deri testleri sefalosporin alerjisi tanısı için güvenilir değildir Anne S. et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1995;74:167-70

35

36 Geçmişte penisilin alerjisi olan olguda sefalosporin uygulanması Sefalosporin ile cilt testi NegatifPozitif Sefalosporini kademeli doz artımı ile başla 1-Alternatif ilaç ver 2-Sefalosporine desensitizasyonu Sefalosporini direkt olarak uygula (Rxn ağır değil ve/veya rxn öyküsü yakın değil ise) %1 rxn riski Penisilin ile cilt testi NegatifPozitif Sefalosporini başla 1-Alternatif ilaç ver 2-Sefalosporin ile kademeli doz artırımı (%2,5-3,7 rxn riski) 3-Sefalosporine desensitizasyonu Solensky R,et al,Ann Alergy Asthma Immunol 2010 Oct;105(4):

37 Geçmişte sefalosporin alerjisi olan olguda penisilin uygulaması Kademeli doz artımı ile ver Penisilin cilt testi NegatifPozitif Penisilin başla 1.Alternatif ilaç ver 2.Penisilin desentizasyonu

38 Solensky R,et al,Ann Alergy Asthma Immunol 2010 Oct;105(4): Geçmişte sefalosporin alerjisi hikayesi olan olguda başka bir sefalosporinin uygulanması Benzer yan zincir içermeyen başka bir sefalosporini kademeli doz artımı ile uygula Yeni sefalosporin ile cilt testi uygula NegatifPozitif Kademeli doz artımı veya desentizasyon ile uygula 1.Alternatif ilaç kullan 2.Desentizasyonu uygula

39 Teşekkürler…


"Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 12 Ocak 2016 Salı Yandal Ar. Gör." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları