Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Septik Şok Yönetimi Doç. Dr. Okhan AKDUR Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Septik Şok Yönetimi Doç. Dr. Okhan AKDUR Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD."— Sunum transkripti:

1 Septik Şok Yönetimi Doç. Dr. Okhan AKDUR Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD.

2 2 Sunum planı Tanımlar Hangi hastada sepsis? Risk faktörleri… Sepsis nasıl bir sendrom? 2013 kılavuzu…2015 güncelleme… Güncel çalışmalar… Sepsis…ne yapmalıyım?

3 Sepsis Eti çürüten, pis kokular ve irinli yaralar süreci (ση´ψις) Hipokrat Yara iyileşmesi için gerekli, övgüye değer bir olay Galen “Kan zehirlenmesi ” Pasteur 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

4 SEPSİS Enfeksiyona sistemik inflamatuvar yanıt SEPSİS

5 Neden SIRS? Neden Sepsis? Geniş doku hasarı, proinflamatuvar mediatörlerin kontrolsüz, masif salınımı, inflamatuvar cevabın kontrol dışı regülasyonu. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

6 SIRS Vücut ısısı >38C veya <36C, Nabız>90/dk, Solunum sayısı>20 /dk veya PaCO2<32 mmHg Beyaz küre>12,000, 10% immatur (band) form SEPSİS Enfeksiyona sistemik cevap. AĞIR SEPSİS Organ disfonksiyonu hipoperfüzyon SEPTİK ŞOK Yeterli sıvı resusitasyonu rağmen hipotansiyon

7 SEPSİSE GİDEN YOL

8 Erken sepsis ve SIRS kolay ayrılamaz. SIRS şüphesinde septik odak araştırılmalıdır. SIRS  Vücut ısısı >38C veya <36C  Nabız>90/dk  Solunum sayısı>20/dk veya PaCO 2 <32 mmHg  Beyaz küre>12.000, 10% immatur (band) form

9 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Sepsis-induced tissue hypoperfusion is defined as infection-induced hypotension, elevated lactate, or oliguria. Hipotansiyon, laktat yükselme veya oligüriye neden olan enfeksiyondur. SEPSİS Enfeksiyona sistemik cevap.

10 Sepsis düşündüren bulgular Genel belirteçler Ateş (> 38.3°C) Hipotermi (santral ısı < 36°C) Nabız > 90/dk Taşipne Şuur değişikliği Belirgin ödem veya pozitif sıvı dengesi (> 20 mL/kg 24 saat üzerinde) Hiperglisemi (plazma glukoz> 140 mg/dL) diyabet yokluğunda Organ disfonksiyon belirteçleri Arteriyel hipoksemi (PaO 2 /FiO 2 <300) Akut oligüri (<0.5 mLkg/h) Kreatinin artışı ˃0.5 mg/dL Koagulasyon anormalliği INR >1.5-aPTT>60 İleus Trombositopeni < 100,000 Hiperbilirübinemi total bilirubin > 4 mg/dL İnflamatuvar belirteçler Lökositoz (BK>12.000) Lökopeni (BK<4000) %10’dan fazla immatür form (Normal BK) Yüksek CRP (2 std daha yüksek) Yüksek prokalsitonin (2 std daha yüksek) Doku perfüzyon belirteçleri Hiperlaktatemi Kapiller dolumda azalma Hemodinamik belirteçler Arteriyel hipotansiyon (SKB<90 mmHg, OAB<70 mmHg, SKB’da 40 mmHg’dan fazla azalma) 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Crit Care Med: 2003;31(4):

11 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs AĞIR SEPSİS Organ disfonksiyonu, hipoperfüzyon Sepsisle ilişkili doku hipoperfüzyonu veya organ disfonksiyonu Sepsise bağlı hipotansiyon Laktat yüksekliği (1mmol/L üzeri) İdrar çıkışı <0.5 mL/kg/h (yeterli sıvı resusitasyonuna rağmen 2 h’ten fazla) Akut akciğer hasarı-Pnömoni yokluğunda PaO 2 /FiO 2 <250 Akut akciğer hasarı-Pnömoni varlığında PaO 2 /FiO 2 <200 Kreatinin˃2.0 mg/dL Bilirübin˃4.0 mg/dL Trombositopeni < Koagulopati (INR˃1.5) Crit Care Med: 2003;31(4):

12 Sepsis-hipotansiyon SKB< 90 mm Hg veya OAB< 70 mm Hg veya SKB > 40 mm Hg’dan fazla azalma. * 30 mL/kg kristaloid SEPTİK ŞOK Yeterli sıvı resusitasyonu rağmen hipotansiyon

13 MODS SIRS ve sepsisin son durağı….. Akut hastalıkta progresif organ disfonksiyonu. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

14

15 HANGİ HASTALARDA SEPSİS DÜŞÜNMELİYİM? 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

16 Risk faktörleri Nazokomiyal enfeksiyon-YBÜ’de risk % Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

17 Risk faktörleri Bakteriyemi kan kültürü pozitif %95 sepsis, ciddi sepsis, septik şok ile birlikte…. İleri yaş (≥65 y) İmmunsupresyon Diyabet ve kanser 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

18 Risk faktörleri Toplum kökenli pnömoni Hastaneye yatış, antibiyotik alım hikayesi Genetik faktörler-Antikor üretimi, T hücre eksikliği, fagosit ve doğal öldürücü hücreler ve kompleman eksikliği. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

19 Epidemiyoloji Her yıl sepsis yılda ’den fazla sepsis. Gerçek artıyor. Artış nedeni, ilaç direnci, immunsupresyon, ileri yaş. Erken sepsis farkındalığı, eğitimler. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

20 Patojenler Sepsisten sorumlu MO’lar değişiyor. En sık gram pozitif bakteriler. Gram negatiflerin sayısı aynı, fungal sepsis insidansı artıyor. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

21 Hastalığın şiddeti Artıyor. Sepsis hastalarının %26-44’de en az bir organ işlev bozukluğu var. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

22 Mortalite ve prognoz Sepiste mortalite yüksek % Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

23 Mortalite Azaltmak için; Erken tespit Gelişmiş tedavi stratejileri Pratik kılavuzlara uyum 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

24 Prognostik faktörler A. Enfeksiyona immun yanıt B. Enfeksiyon tipi ve bölgesi C. Antimikrobiyal tedavi, tipi ve zamanlaması 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Sepsis nasıl seyredecek?

25 Ateş yokluğu, hipotermi (%5-%17) C Lökopeni(4000/mm 3 ) (%7-15) Komorbid hastalıklar Hipokoagulopati kötü sonuçla (6 kat) birlikte Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs A. İmmun yanıt

26 B. Enf tip ve bölge Enfeksiyon bölgesi- üriner kaynaklı mortalite %30. GİS, pulmoner % Enfeksiyonun tipi-nazokomiyal yüksek mortalite. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

27 C. Antimik. tedavi Bakteriyemik sepsiste patojene duyarlı, uygun Ab mortalite %50 azalabilir. Son 90 gün içerisinde Ab kullanımı mortaliteyi artırır. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

28 28 Neden Sepsis? Neden Acil ? Ağır sepsis/septik şok önemli bir sağlık sorunu. Etkilenen milyonlar. Sıklığı giderek artıyor. Olguların ¼’ü kaybediliyor. İlk tedavi ve başlama zamanı….sonucu etkiliyor. Çoklu travma, AMI, inmeye benzer.

29 İlk ’in revizyonu 2013’te En güncel yenileme Kılavuzlar öneri niteliğinde… Karar verme becerisinin yerini tutmaz. (hastalık yok hasta var) Başarı-gelişme; - İlk (6 saat) - Yoğun bakım değişim ve eğitim ile mümkün. 29 Kılavuzlar

30 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

31 Doku hipoperfüzyonu fark edildiği anda. Yoğun bakıma geçiş geciktirilmemelidir. Sepsiste ilk resusitasyon ne zaman? Kan laktat konsantrasyonunun ≥ 4 mmol/L veya ilk sıvı tedavisinden sonra hipotansiyonun devam etmesi

32 Hipoperfüzyon tedavisinde hedef ilk 6 saat Hedefler a) CVP 8–12 mm Hg b) OAB ≥ 65 mm Hg c) İdrar çıkışı≥ 0.5 mL/kg/saat d) Superior vena kava oksijen saturasyonu (Scvo 2 ) %70 veya mikst venöz oksijen saturasyonu %65. *Laktatın normale getirilmesi hedeflenmelidir. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Doku hipoperfüzyon belirteci

33 Henüz standart bir bakım olamadı. İlk sonuçlar; Scvo 2 ve CVP hedeflerine bağlılık oranı düşük. Hipoperfüzyon tedavisi ilk 6 saat önerilerinde başarı?! Crit Care Med 2010; 38:367–374

34 Sonuçlar nasıl düzeltilebilir? Gelişme sağlayabilir miyiz? Sepsisi erken tanımak Tedavi erken başlanmalı. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Mortaliteyi azaltacak en önemli komponent Uygulamalar önünde en önemli engel….

35 Gelişim Uyumun artırılması Bakım kalitesindeki gelişmeler Çok disiplin-uzman yaklaşım Verilerin toplanması-geri bildirim 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Hekim, hemşire, eczacı, solunum, diyetisyenler Acil tıp, cerrahi, dahiliye… Sonuçlar nasıl düzeltilebilir? Gelişme sağlayabilir miyiz?

36 Şüphe… Sonra Tanı? Antimikrobiyal tedaviden önce uygun kültürler alınmalıdır. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Kültür alımı antimikrobiyal tedavi başlamasında gecikmeye neden olmayacaksa (45 dk)

37 Etkenin tanımlanması için en az iki set kan kültürü. -Perkutan en az-1 -Her damar yolundan-1 (kısa zaman önce uygulanmadı ise <48 h ) Tanı İkisinde de aynı MO etken olabilme ihtimali…..

38 Tanı Diğer bölge kültürleri CRP, prokalsitonin diğer SIRS durumlarından ayrımı sağlayamamaktadır. idrar, BOS, yara yeri, solunum sekresyonları… J Crit Care 2004; 19:152–157 Crit Care Med 2006; 34:1996–2003 Infect Dis 2007; 7:210–217

39 Enfeksiyon kaynağı için görüntüleme. -Dikkatli koordinasyon ve agresif monitörizasyon sürdürülmelidir. -Yatak başı uygulamalar transportu engelleyebilir. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Tanı

40 Antimikrobiyal Tedavi Septik şok Ağır sepsis Ampirik kombinasyon 3-5 g’den uzun olmamalı. Duyarlılık tespit edildiğinde en kısa sürede tek ajan. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs İlk 1 saatte IV etkili Ab.

41 Tedavi süresi 7-10 gün önerilmektedir. Nötropeni-immun defisit Viral enfeksiyonlar S. aureus bakteriyemisi Enfeksiyon odağı belirlenemeyen Yavaş klinik cevapta 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Antimikrobiyal Tedavi Süre uzayabilir

42 Kaynak kontrolü Enfeksiyonu düşünülen bölge - Araştırılmalı - Tanınmalı - Dışlanmalı 12 saat içerisinde müdahale edilmelidir. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

43 En az travmatik girişim kullanılmalıdır. (cerrahi direnaj yerine perkütan) Damar içi araç varsa çıkarılmalıdır. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Kaynak kontrolü

44 Kolloidlerin kristaloidlere üstünlüğü yok… pahalı… CRYSTMAS: %6’lık HES ile %0.9 NaCl mortalite fark yok CHEST: Yoğun bakımda %6’lık HES ile %0.9 NaCl mortalite fark yok böbrek hasarı artıyor. SAFE: Albumin salin kadar etkili ve güvenli. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Ağır sepsiste hangi sıvı? JAMA 2014;12; N Engl J Med 2004; 350:2247–2256

45 Ağır sepsiste hangi sıvı? Ağır sepsis/septik şok ilk sıvı kristaloid! HES önerilmiyor. Fazla miktarda kristaloide gereksinim olduğunda albumin öneriliyor. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

46

47 Hipovolemi-doku hipoperfüzyonu başlangıç sıvı en az 30 mL/kg kristaloid. Dinamik (nabız basıncı, atım volüm), statik (arteriyel basınç, nabız) değişkenler temelinde sürdürülmelidir. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Ağır sepsis ne kadar sıvı?

48 Vazopresörler İlk tercih norepinefrin. ( mcg/kg/dk IV infüzyon) İlave epinefrin. Vazopresör gereken hastalara arteriyel katater yerleştirilmesi öneriliyor. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

49 İnotropik tedavi Dobutamin tek veya vazopresöre ilave uygulanabilir (20 μg/kg/dk). a.Düşük kardiyak output ve myokardiyal disfonksiyon. b.Yeterli intravasküler volüm, yeterli OAB’a rağmen hipoperfüzyon bulguları devam eden 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

50 Kortikosteroidler Septik şok yoksa önerilmiyor. 200 mg/gün IV hidrokortizon önerilmektedir. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

51 Kan ürünleri ES Hb<7 g/dL’de. TDP: Kanama yok, invaziv girişim düşünülmüyor ise önerilmiyor. Trombosit süsp Kanama yok ≤10.000/mm 3 Kanama riski varsa ≤ /mm 3 Aktif kanama, invaziv girişim ≥ /mm Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

52 Glukoz kontrolü İki ardışık kan glukozu >180 mg/dL insülin. Kan glukozu ≤ 110 mg/dL değil; ≤ 180 mg/dL tutulmalı. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

53 Bakım hedefleri Hasta-ailesiyle bakım hedefleri, prognoz konuşulmalı. Var olan hedeflere palyatif tedavi, yaşam sonunda bakım planları eklenmeli.

54 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Septik şok/ağır sepsis ile acil servise başvuranlarda erken hedefe yönelik (2001) tedavinin mortaliteyi düşürdüğü tek merkezli bir çalışma ile gösterilmişti.

55 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs ÖzellikSantral venöz katater CVPScvo 2 Sıvı tedavisi Protokol tabanlı erken hedefe yönelik tedavi (439) Erken hedefe yönelik tedavi protokolü ZorunluSürekli 8-12 mmHg Sürekli ScvO2 ≥70% ES,inotropik Ölçümlere göre 500 cc bolus- reboluslar; MAP ≥65 vazopresör Protokol tabanlı standart tedavi (446) proCESS Daha az invaziv Zorunlu değil Sistolik kan basıncı ˂100 şok indeksi˂0.8 İlk en az mL (2000mL) 250 mL/h JVD, ral Klasik bakım (456) Herhangi bir protokol yok hasta başı karar ve uygulamalar 0000

56 Fark yok… 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs gün mortalite KVS, Solunum yetmezliği Hastane kalış süresi Taburcu Protokol tabanlı erken hedefe yönelik tedavi (439) % 21.0%61.3 % ±10236 (53.8) Protokol tabanlı standart tedavi (446) % 18.2%63.7 % ±12227 (50.9) Klasik bakım (456) % 18.9%56.1 % ± (51.5)

57 Güncel Santral hemodinamik ölçümler (Scvo 2 ) sonucu etkilemiyor Protokol tabanlı standart tedavi ile klasik bakım (yatak başı uygulama) arasında beklenen fark yok 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

58 Sepsis yönetiminin en önemli unsurları 1. Erken tanıma, 2. Ab erken uygulama, 3. Fazla transfüzyondan kaçınılan, klinik parametreleri dikkate alan, yeterli sıvı resusitasyonu. Pro CESS iyi bakım ver… Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

59 2015 Updated Bundles in Response to New Evidence Başvurudan sonraki 3 saat içerisinde tamamlanmalı 1. Laktat düzeyini ölçün 2. Ab’den önce kan kültürlerini alın 3. Geniş spektrumlu antibiyotik başlayın 4. Hipotansiyon veya laktat ≥4mmol/L için 30ml/kg kristaloid verin…

60 Başvurudan sonraki 6 saat içerisinde tamamlayın: 5. MAP’ı ≥65mmHg üzeri için vazopresör uygulayın (ilk sıvı ted yanıt vermeyen hipotansiyon) 6. İlk sıvıdan sonra hipotansiyon (MAP < 65 mm Hg) veya ilk laktat ≥4 mmol/L olduğunda volüm durumu/doku perfüzyonunu tekrar değerlendirin… 2015 Updated Bundles in Response to New Evidence

61 Perfüzyon/volüm durumunu aşağıdakilerden biri ile Vital bulgular, kardiyopulmoner, kapiller geri dolum, nabız ve deri bulguları, muayene (ilk sıvı tedavisindensonra) Veya bunların ikisi ile CVP, ScvO2, yatak başı kardiyovasküler ultrason… 2015 Updated Bundles in Response to New Evidence

62 Sepsis/septik şok şimdi ne yapmalıyım? Havayolu ve solunumu stabilize et. Entübasyon mekanik ventilasyon… Tüm hastalara oksijen,pulse oksimetre ile… İlk stabilizasyondan sonra göğüs grafisi, kan gazı… Perfüzyonu değerlendir….En sık bulgu hipotansiyon, olmadan hipoperfüzyon (erken sepsis) olabilir… 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

63 Hipoperfüzyon bulguları; -Hipotansiyon–SBP 40 mmHg azalma. -Organ perfüzyonunda azalma-Erken sepsiste sıcak, kırmızı deri ileri evrede soğuk, taşikardi, oligüri, anüri, huzursuzluk. -Artmış laktat düzeyi >2 mmol/L; ≥4 mmol/L 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Ne yapmalıyım?

64 İlave lab bulguları sepsis şiddetini belirlemeye yardımcı olabilir. Düşük trombosit, yüksek INR, kreatinin, billüribin. Ne yapmalıyım?

65 Venöz yol sağlayın—şüphelenildiği anda... CVK, CVP ve ScVO2 ve monitörizasyon için… Perfüzyonu düzeltin—IV sıvı kristaloidle hızlı, cevaba göre, vazopressör, inotropik, miyokard disfonksiyonu, anemi varlığında kan transfüzyonu ekle. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Ne yapmalıyım?

66 Sıvı— optimal miktar. Erken hedefe yönelik tedavi;3-5 lt yeterli. Hedef MAP değerine 6 saatte ulaşılabilmeli. Sonraki çalışmalar 2-3lt yeterli dedi…500’er cc lik infüzyonlar uygun… Hangi sıvı — Albumin ile kristaloid arasında fark yok…fakat HES ve diğerleri kristaloidlerden zararlı… 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Ne yapmalıyım?

67 Vazopresörler—ikinci basamak; yeterli sıvıya rağmen hipotansif olan, kardiyojenik pulmoner ödem gelişenlerde kullanılabilir…norepinefrin. İlave tedavi — tartışmalı inotropik, kan transfüzyonu gibi; IV sıvı ve vazopresöre rağmen ScVo2 <70 altı (refrakter şok) ile sınırlandırılmalı. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Ne yapmalıyım?

68 İnotropik tedavi — refrakter şok ve düşük kardiyak out putda…Dobutamine Eritrosit süspansiyonu—hemoglobin ≤7 g/dL. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Ne yapmalıyım?

69 Erken tedavi hedeflerine ulaşılmalı; MAP ≥65 mmHg idrar≥0.5 mL/kg/saat CVP mmHg Santral venöz (superior vena cava) (ScvO2) ≥70 veya mikst venöz saturasyon (SvO2) ≥65 (pulmonar arter kat) Ne yapmalıyım?

70 Septik odağın kontrolü — enfeksiyon alanı belirlenmeli, antibiyotik ilk saatlerde uygulanmalı, girişim planlanmalı… Şüphe duyulan alanlardan gram boyama örneği…kültürler… Prokalsitonin; SIRS sepsis ayrımını yapamıyor…antbiyotik süresi ve mortalite üzerine etkisi yok… 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Ne yapmalıyım?

71 Pseudomonas muhtemel etken değilse; Vankomisin ve aşağıdakilerden biri…. 3.kuşak sefalosporin (ceftriaxone cefotaxime) veya 4.kuşak (cefepime)ceftriaxonecefotaximecefepime Beta-laktam/beta-laktamaz inhibitor (piperacillin-tazobactam, ticarcillin- clavulanate)piperacillin-tazobactamticarcillin- clavulanate Karbapenem (imipenem veya meropenem)imipenemmeropenem 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Ne yapmalıyım?

72 Eğer pseudomonas muhtemel ise vankomisin ile ikisi Antipseud. sefalosporin(ceftazidime, cefepime)ceftazidimecefepime Antipseud. Karbapenem (imipenem, meropenem)imipenemmeropenem Antipseud. beta-laktam/beta-laktamaz inhibitor (piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanate)piperacillin-tazobactamticarcillin-clavulanate Fluorokinolon ( ciprofloxacin),ciprofloxacin Aminoglikozid (gentamicin, amikacin), Monobactam (aztreonam)gentamicinamikacinaztreonam Ne yapmalıyım?

73 Glukokortikoidler-ciddi septik şok, sıvı ve vazopresör tedaviye yanıt vermeyen hastalarda yararlı olabilir ama konfirme edilmeli… İnsülin tedavisi — arasında tutulmalı.... Eksternal soğutma ve antipiretikler—etkisi belirsiz… Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Ne yapmalıyım?

74 Sonuç 30 yıl önce mortalite %80 Günümüzde %20-30… 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs Crit Care Med 1998;26: Intensive Care Med 2003;29:

75 Benim çıkarımlarım… Protokoller ağır sepsis ve septik şokta hayatta kalımı etkiliyor mu?!!! “Herkesi oyunda tutmak için!” Altın saatlerde bir ‘check-list’ değerini korumaktadır. Erken Ab, yeterli sıvı, vazopresör destek hala önemli bileşenler. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

76


"Septik Şok Yönetimi Doç. Dr. Okhan AKDUR Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları