Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Safra Yolu Hastalıkları

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Safra Yolu Hastalıkları"— Sunum transkripti:

1 Safra Yolu Hastalıkları
MÖE

2 Yaklaşık kapasitesi 50 ml olan safra kesesi sindirim işleminde çok önemli bir göreve sahiptir.

3

4 Kolesistit TANIMI Olguların %90-95 inde safra taşı vardır.
Taş kesede kalmaya devam ederse kese şişer inflame ödemli hale gelir. Süreç ilerlerse venöz lenfatik tıkanma ile iskemi ülserasyon ve nekroz gelişir.

5 40-80 yaşlarında sıktır. Kadınlarda ve beyaz ırkta sıktır. Obezlerde sıktır. Çoğu hastanın hikayesinde kolelitiazis vardır.

6 Atak genellikle yağlı bir yemeği takiben SK’nin içindekileri boşaltmaya çalışmasını takiben gelişir.
Bazen hastayı uykusundan uyandırır. Ağrı karnın üst kısmında sağ yarıdadır skapulaya doğru yayılabilir.

7 Bu şikayetler inflamasyonun sk’nden komşu peritoneal yüzeylere ulaştığını gösterir.
Diafram irrite olursa sağ omuz ağrısı hissedilir. Dakikalar ya da saatler süren bilier kolikten farklı olarak ağrı süreklidir günlerce devam edebilir.

8 Ayrıca ağrıya %80 olguda ateş %60-70 olguda iştahsızlık bulantı kusma eklenir.
FM de sağ subkostal bölgede duyarlılık hatta beraberinde rijidite ve rebaunt duyarlılık olabilir. Murphy belirtisi sağ üst kadranın derin palpasyonu sırasında hastanın ağrıdan dolayı nefesini tutması zorunda kalmasıdır.

9 TANI Hikaye FM WBC:12-15 bin PY sola kayma
Bilirubin üçte bir hastada artar Amilaz %15 hastada artar.

10

11

12 TANI Direk grafilerde st %5-15 görülür
USG:Taşı duvar kalınlık artışı duvardaki tabakalaşmayı ve sk çevresindeki sıvı birikintilerini gösterir. Kolesintigrafi:USG ile birlikte %90-95 duyarlılığı vardır. BT:Tanıda sık kullanılmaz % duyarlılıktadır.

13

14 TEDAVİ Akut kolesistitte safrada bulunan gram pozitif gram negatif aerop anaerop m.o lar için a.b başlamak gerekir. Bu m.o lar E.coli klebsiella streptococcus faecalis clostridium welchii proteus enterobakter ve anaerop streptococcus türleridir Olguların %40 ında tek kalanlarda birden çok m.o etkilidir.

15 TEDAVİ Oral alımın kesilmesi I.V sıvı tedavisi
Analjezik:Narkotikler oddi sfinkterini kasarak safra basıncını arttırdığını NSAİD da musin salgısını azaltarak basıncı düşürdüğü unutulmamalıdır.

16 TEDAVİ Asıl tedavisi kolesistektomidir.
Yapılan çalışmalar kolesistektomi morbidite ve mortalitesinin komplike ve akut kolesistitte kronik kolesistite oranla daha fazla olduğunu göstermiştir.

17 Kolesistektomiler Erken(72 saat) Orta(72 saat ile klinik belirtilerin gerilediği dönem) Ertelenmiş(6-10 hafta)

18 GEÇ KOLESİSTEKTOMİ Pek çok vaka konservatif tedavi ile iyileşmektedir.
Akut inflamasyon anatomiyi bozmakta ve iatrojenik yaralanmalara neden olmaktadır Akut atak sırasında pek çok hastanın ameliyat riskini arttıran ek sistemik hastalıkları vardır.

19 ERKEN KOLESİSTEKTOMİ Hastaların %5-15 i tıbbi tedaviye yanıt vermez.
Tıbbi tedaviye yanıt veren hastaların %10-25 i elektif kolesistektomiyi beklerken yeni bir atak geçirirler. Birbirine yakın morbidite mortalite oranlarına rağmen erken kolesistektomi ile kısa süreli hastanede kalış ve kısa sürede normal yaşama dönüş söz konusudur.

20 LAPAROSKOPİ Önceleri akut kolesistitte k.e sayılıyordu.
Deneyim arttıkça laparoskopik yaklaşım artmış fakat %27-60 açığa dönme oranları tartışma konusu olmuştur. Son zamanlarda açığa dönme oranı %5-20 lerde olup hastanın hastanede kalış süresi açığa göre kısa günlük hayata dönüş süresi kısa olduğundan tercih edilmektedir.

21 İlk 48 saatte yapılan laparoskopik kolesistektomilerde ciddi sorunlar yaşanmaktadır.

22 Akut kolesistit atağı ile gelen hastada ilk saatte bağırsakları istirate alıp IV sıvı ab analjezik verip olayı soğutarak ve ilk 48 saatte laparoskopik kolesistektomi yapmak en uygun yaklaşımdır.

23 Hasta geldiğinde durumu ciddi ve kesesi hidropik ise sıvı elektrolit dengesi sağlanır sağlanmaz ameliyata alınmalıdır Sepsiste ve ciddi ek sistemik hastalığı olanlarda girişimsel radyoloji yardımıyla perkutan kolesistostomi ve medikal tedavi en uygun yaklaşımdır.

24 AKALKÜLOZ KOLESİSTİT Safra kesesinin taşsız az görülen ama ciddi bir inflamasyonudur. Akut kolesistitlerin %5-10 tüm kolesistektomilerin %1-3 ü oluşturur. Safra durgunluğu ve iskemi etyolojide üzerinde durulan nedenlerdir.

25 AKALKÜLOZ KOLESİSTİT Travma yanık uzun süren TPN alan hastalarda SYcerrahisi dısşında büyük karın ameliyatları geçirenlerde koroner by-pass geçirenlerde sıktır. akut akalküloz kolesistit geçiren hastaların çoğu önce karın içi bir işlem geçirmiştir. Taşlı kolesistite göre daha ağır seyreder.

26 AKALKÜLOZ KOLESİSTİT Gangren ampiyem perforasyon daha sıktır.
Yoğun bakım ünitelerinde çeşitli tedaviler alan hastalarda tanı konması zordur ve bu hastalarda morbidite ve mortalite %40-60 civarındadır. En ufak şüphede USG çekilmelidir.

27 AKALKÜLOZ KOLESİSTİT Tedavi kolesistektomidir.
GD bozuk hastalarda perkutan kolesistostomi tercih edilebilir. Ancak bu işlem keseyi dekomprese ederken dolaşımı bozulmuş SK duvarı üzerinde tedavi edici bir güce sahip değildir.

28 DİABET ve KOLESİSTİT Yapılan araştırmalarda diabet hastalarında kolesterol taşlarının, akut kolesistit gelişme olasığının, post op komplikasyon insidansının, septik komplikasyonların gelişme oranının, diğer hastalara göre istatiki olarak anlamlı olmadığı bulunmuştur.

29 YAŞLILARDA KOLESİSTİT
Yaşlılarda safra yolları hastalıkları daha ağır seyreder. Buna neden olarak koledokolitiazis, amfizematöz kolesistit, SK perforasyonun septik komplikasyon insidansının yüksek olması gösterilir. Kolesistitin ağır seyretme nedeni tanıda olan gecikmelerdir.

30 YAŞLILARDA KOLESİSTİT
Yaşlılarda acil durumlarda yapılan kolesistektominin mortalitesi 5 kat daha fazladır. Yaşlı hastalarda erken tanı erken tıbbi destek ve yarı acil kolesistektomi morbidite ve mortaliteyi yarıya indirir.

31 YAŞLILARDA KOLESİSTİT
Erişkinlerde kolesistektomi sırasında koledokolitiazis oranı %8-12 iken yaşlılarda %20-54 arasındadır. Artan koledokolitiazis oranı mortaliteyi arttırmaktadır. Elli yaş altında koledokotomi mortalitesi %0.9 iken 70 yaş üzerinde %7-30 arasında bildirilmektedir.

32 KC S ve A.KOLESİSTİT Kc-S hastalarında kolesistektomilerin %50 morbidite %10 mortalite oranı vardır. Portal HT a bağlı artmış kollateral dolaşım hipersplenizme bağlı trombositopeni ve kc fonksiyon bozukluğuna bağlı koagülopati bunun nedenidir. Kc-S hastalarında kolesistektomiler kan transfüzyonu ihtiyacı gösterir.

33 KC S ve A.KOLESİSTİT Kc-S hastalarında kolesistektomi ancak ciddi hastalık varlığında a.kolesistit perforasyon fistül gelişimi ve sk ampiyemi geliştiğinde yapılmalı. Ameliyat sırasında kanamanın çoğu sk ni yatağından ayırırken olur.Bu durumda kesenin yatağa komşu duvarı yerinde bırakarak kısmi kolesistektomi yapmak gerekir.

34 TPN ve KOLESİSTİT Uzun süre TPN alan hastalarda safra taşı hastalığı insidansı %40-45 arasında bildirilmektedir TPN a bağlı sk hastalığı olanların %40 ı acil kolesistektomi gerektirir. İşlemin morbidite ve mortalitesi %54 ve %11 olarak bildirilir. Uzun süre TPN alan hastalarda st saptanır saptanmaz veya başka bir nedenle laparatomi yapıldığında kolesistektomi yapılmalıdır.

35 A.K KOMPLİKASYONLARI Amfizematöz(gangrenöz)kolesistit
Safra kesesi ampiyemi Safra kesesi perforasyonu Perikolesistik apse Kolesistoenterik fistül Hemorajik kolesistit

36 AMFİZEMATÖZ KOLESİSTİT
SK lümeni veya duvarında radyolojik olarak gösterilebilen gaz ile tanısı konan nadir mortalitesi yüksek bir komplikasyondur. Gaz üreten basillere bağlıdır. Akut kolesistitlerin %1 inde görülür Erkeklerde 3 kat daha fazladır

37

38 AMFİZEMATÖZ KOLESİSTİT
Kliniği akut kolesistite benzer ama süratle ilerler ve ciddi sepsis görülebilir. Olguların yarısında st mevcuttur ve hastaların çoğu diyabetiktir. Gangren %74 perforasyon %21 oranında gelişir.

39 AMFİZEMATÖZ KOLESİSTİT
Tanı konar konmaz clostridia coliform m.o lara karşı iv abtk tedavisi başlanıp en kısa zamanda kolesistektomi yapılmalıdır Erken kolesistektomi mümkün değilse perkutan kolesistostomi yapılmalıdır. Lap.kolesistektomi bu olgularda zordur %30-50 açığa dönme oranı vardır.

40 SK AMPİYEMİ Ampiyem gelişimi için sistik kanal tıkanıklığı olmazsa olmaz bir kuraldır. Komplike olmamış akut kolesistit ile aynı patogeneze sahiptir. Farkı sk lümeninde pü olmasıdır Hastaların çoğu ağır sepsis tablosundadır ve acil kolesistektomi acil kolosistostomi gerekir.

41 SK PERFORASYONU Akut kolesistit olan hastaların %3-10 unda gelişir.
1-2 gün ile birkaç hafta sonra ortaya çıkabilir. Mortalite yaklaşık %20 dir. Çoğu kan dolaşımının en zayıf olduğu fundusta görülür.

42 SK PERFORASYONU Üç çeşit perforasyon vardır.
1.Safrayla boyanmış peritoneal sıvı ile karakterize akut serbest perforasyon. 2.Perikolesistik veya sağ üst kadranda apse oluşumu ile karakterize subakut perforasyon 3.Kolesistoenterik veya kolesistokutan fistül ile sonlanan kronik perforasyon

43 SK PERFORASYONU Akut ve subakut safra kesesi perforasyonları sıklıkla vasküler metabolik ve sistemik hastalıklarla beraber görülür. Akut perforasyonların %20-25 kadarında ASKH veya DM vardır.

44 SK PERFORASYONU En az görülen perforasyon serbest perforasyondur.
AK beilrti ve bulguları ile başlayan tablo yaygın peritoneal irritasyon bulguları verirse şüphelenilir. BT sk çevresindeki abseyi karın içi serbest sıvıyı göstermede USG ye oranla başarılıdır. NG dekompresyon iv AB ve yoğun sıvı tedavisi ile acil laparatomi rağmen morbidite %60 mortalite %27 lerde bildirilmektedir.

45 SK PERFORASYONU Perikolesistik apse perforasyon olgularının yarısını oluşturur. Subakut gelişen perforasyon komşu organ ve dokular tarafından sınırlandırılır. Uzun süren bir ak de sağ üst kadranda lokal inflamasyon bulgularıda verebilen bir kitle palpe edilir.

46 SK PERFORASYONU Tanı USG ve BT ile kesinleşir.
Absenin acil drenajı gerekir. Girişimsel radyoloji ile perkutan abse drenajı 6-8hafta sonra kolesistktomi uygun yaklaşımdır. Mortalitesi %10-15 lerdedir.

47 SK PERFORASYONU Perforasyonların %40 ı kronik perforasyon şeklindedir.
Çoğunluğu kolesistoenterik fistül şeklindedir. Bu grup hastanın çoğu intestinal obstruksiyon şikayetleri ile başvurur. Kolesistokutan fistüller çok nadirdir.

48 HEMORAJİK KOLESİSTİT Akut kolesistit veya safra taşına bağlı ortaya çıkar. Hemobilianın travmadan sonraki en sık nedenidir. Hemokolesist de denmektedir. Çok nadiren akalküloz kolesistitlerde de bildirilmiştir.

49 HEMORAJİK KOLESİSTİT Kilnik seyri çok hafif ağrıdan hayatı tehdit eden kanamaya kadar değişebilir. Klasik hemobilia triadı olan bilier kolik sarılık ve üst gis kanaması bunlarda da görülebilir. Tanı konduğu zaman kanama parametrelerinde bozukluk yoksa kolesistektomi uygundur.

50 KRONİK KOLESİSTİT Kronik kolesistit ile sk nindevam eden ya da tekrarlayan inflamatuar süreci kastedilir. Hastaların %90-95 inde ST vardır ve kendini bilier kolik olarak gösteren tekrarlayıcı sistik kanal tıkanıklığı ataklarına neden olur. Zamanla bu ataklar kesede skarlaşma fonksiyon kaybı yapar.

51 KRONİK KOLESİSTİT Bilier kolik diğer kolik tarzı ağrılardan farklı olarak sürekli bir ağrıdır. Aralıklarla ve spazmatik şekilde olması nadirdir. Ağrı sağ üst kadranda veya epigastriumdadır. Sırtın sağına scapulaya, scapulalar arasına doğru yayılabilir Ağrı ilk atakta hastayı doktora götürecek kadar şiddetlidir.

52 KRONİK KOLESİSTİT Her olguda olmasa da çoğunda ağır yağlı bir yemekten 1 saat sonra ortaya çıkar. Çoğunlukla 1-5 saat arası nadiren 1 saatten kısa veya 1 günden uzun sürer. (6 saat denebilir) 1 günü geçen ağrılarda akut kolesistit düşünülür. Ağrı sırasında bulantı kusma sık görülür şişkinlik geğirme olur ateş ve sarılık nadirdir.

53 KRONİK KOLESİSTİT Bilier kolikle uyumlu ağrı ve gösterilimiş ST varsa tanı konmuştur. ST direkt grafide %15 BT de %50 görüntülenebilir. En uygun tetkik usg dir. GÖR peptik ulkus a.pankreatit spastik kolon gibi hastalıklar kolesistektomiden önce gözden kaçarsa hastanın şikayetleri operasyondan sonrada devam edecektir.

54 KRONİK KOLESİSTİT Günümüzde semptomatik kolelitiazis ya da kronik kolesistit tedavisi laparoskopik kolesistektomidir. Her iki yöntem için de mortalite %0.1 dir. Kronik kolesistit te açığa dönme oranı %5 dir. Açık kolesistektomiye oranı yaşlılarda erkeklerde şişmanlarda artar.

55 AKUT PANKREATİT moe

56 Her yıl ’den fazla insana pankreatit teşhisi konur ve Amerika’da insan bu nedenle yaşamını yitirir.

57 Akut Pankreatitde Semptomlar
Karın ağrısı (%95): Sağ üst kadran başta olmak üzere epigastriumda ve sol üst karında görülür. Ağrı kuşak tarzında olup,yeme içmeyle özellikle alkol alımıyla artar. Hastalar ağrıyı azaltmak amacıyla embriyo pozisyonunda durmaya çalışırlar.

58 Bulantı –Kusma (%90): Hipoaktif barsak sesleri: Taşikardi: Hipotansiyon: Yüzeyel Solunum:

59 Akut Pankreatitde Laboratuar Testleri:
Lökositozis Hafif hiperglisemi AST ve ALT yüksekliği:150IU/L ‘den yüksek ALT değeri safra taşı pankreatiti için spesifiktir. Serum Lipaz (%90 hassas):Erken yükselir ve günlerce yüksek kalır. Serum Amilaz:Normalin 3 katı üzerinde olması daha anlamlıdır çünkü pankreatit dışında birçok nedenden dolayı serum amilaz değeri artar.(Renal yetmezlik,Makroamilaz,tükrük bezi iltihabı,ERCP,Özofagusda delik olması,Hamilelik)

60 Şiddetli pankreatitde özellikle artanlar:
Lökosit sayısı CRP Tripsinojen aktivasyon protein

61 Deneysel testler: Fosfolipaz_A Tripsinojen 2 Karboksil ester lipaz
Tripsinojen aktive eden peptid

62 Akut Pankreatitde Radyolojik Testler:
ADBG; Hava-sıvı seviyesi,kolonda cut-off işareti,C-loop genişlemesi PAAC: Tek taraflı disfragmada yükseklik ve basal atelektazi Batın USG;(%30) Barsak parankimi ödemden dolayı genişlemiş ve hipoekoik görülür. Koledokolitiazisde :%50 duyarlıdır. IV+Oral kontraslı Batın Tomografisi: Şiddetli pankreatiti olanların ya da birkaç gün destekleyici tedavi almasına rağmen ağrısı gerilemeyenlere uygulanması gerekir. Dinamik tomografi: Pankreas parankimi ve nekrozu göstermek amacıyla kullanılır.

63

64 Standart Olmayan Görüntüleme Yöntemleri:
-MR: Pankreatik sıvı birikimini göstermede Tomografiden daha üstündür. Akut pankreatitde kullanımı sınırlandırılmış olup daha çok aşağıdaki hallerde tercih edilir; _Hamile olanlar _Kontrast alerjisi olanlar _Renal yetmezliği olanlar MRCP: Safra ve pankreas yollarını tomografiden daha iyi gösterir ve koledokolitiazisi göstermede daha duyarlıdır. ERCP: Hamilelerde ve koledokoliyazizde kullanılır. Sphinkterotomi ile ERCP semptomatik koledokolitiazisde teşhis ve tedavi çin gereklidir.Ayrıca tekrar eden akut pankreatitin asıl nedeninin belirlenmesinde önemlidir.

65 Quantitative determination of the severity of CT findings based on noncontrast and contrast findings
CT severity index Points 1. Grade of acute pancreatitis based on noncontrast CT findings A Normal pancreas B Focal or diffuse enlargement, including contour irregularities and inhomogeneous parenchymal attenuation C Grade B plus peripancreatic inflammation D Grade C plus a single fluid collection E Grade C plus two or more fluid collections or retroperitoneal gas 2. Degree of pancreatic necrosis based on contrast CT findings A No pancreatic necrosis B Necrosis of up to one third of pancreas C Necrosis of up to one half of pancreas D Necrosis of more than one half of the pancreas a CT severity index ¼ 1 (grade points) ş 2 (degree of necrosis). Data from Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174(2):331–6; and Balthazar EJ, Freeny PC, van Sonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193(2):297–306.

66 Ct severity indeks kullanarak Gürleyik ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya göre pankreatit şiddetinin tahmin edilmesinde %85 hassas ve %98 özgül olduğunu belirttiler.Çalışmaya göre 6 üzerinde puan alanların hastalık oranı %92 ve mortalite oranı %17 ‘dir.

67 hastalığın şiddetinin belirlenmesinde;
Ranson kriterleri APACHE 2 BISAP skorlaması (BUN ve SIRS krıterlerini içerir) kullanılır.

68 BISAP score and its associated mortality
Parameters Value If Present Points Allocated Serum BUN Mental status Impaired SIRS Present Age of the patient years Pleural effusion Present Total Score Mortality (%) –8 –19 –27

69 PANKREATİTİN KANITLANMIŞ SEBEPLERİ:
Well-established causes Gallstones Alcoholism Hypertriglyceridemia Post–endoscopic retrograde cholangiopancreatography Drug induced Autoimmune Genetic Abdominal trauma Postoperative Ischemia Infections Hypercalcemia and hyperparathyroidism Posterior penetrating ulcer Scorpion venom Pancreas divisum with ductular narrowing on pancreatogram Idiopathic Controversial causes Sphincter of Oddi dysfunction Pancreas divisum without ductal narrowing on pancreatogram Microlithiasis/sludge

70 PANKREATİTİN KANITLANMIŞ SEBEPLERİ:
Safra kesesi taşı (%40); Alkolizm(%35); Erkeklerde ,genç erişkinlerde (35 yaş üstü) ve siyahi Amerikalılarda görülme oranı daha yüksektir.5 yıldan fazla bir zamanda günlük 8 alkollü içecek almaya bağlıdır.Alkol yanında sigara kullanımı yapılan bir çalışmaya göre riski 4.9 oranında arttırır.Ayrıca CFRT genindeki PRSS1 ve SPINK 1 genlerindeki değişimin rolü alkolik pankreatitde hala tartışmalıdır.Çünkü sadece %10 hastada bu genlerde değişim gözlenir.En yaygın değişim gösteren SPINK 1 genindeki değişim oranı alkolik pankreatitde %8 ‘dir. Alkolik pankreatitin en belirgin semptomu ağrıdır.Yapılan bir çalışmada hastaların %70’inde akut alkolik pankreatit gelişiminden 10 yıl sonra kronik pankreatit geliştiği gösterilmiştir.

71 Hipertrigliseridemi(%2);
Serum trigliserid düzeyinin 2000mg/dl üzerinde olması teşhis edicidir.Alkolik pankreatitde ise 1000mg/dl üzerinde trigliserid düzeyi pek gözlenmez.Pankreotoksisitenin nedeni serbest yağ asitledir. Çocuklarda görülen trigliserid yüksekliği nedenli panreatitin nedeni genellikle genetik (Tip 1,2,3,ve 4 Hiperlipidemi) olup erişkinlerdeki nedeni alkolizm ,obezite,DM,Tip 1 ve 4 hiperlidemi ile bağlantılı olan hipotiroidizmden kaynaklanır. Hastalarda karın ağrısı,bulantı-kusma gibi tipik pankreatit semptomları görülür. Serum amilaz düzeyleri düşük ya da orta derecede yüksektir. Şiddetli pankreatiti olan ve mg/dl üzerindeki trigliserid seviyesi olanlar plazmaferezden fayda görürler.

72 ERCP sonrası görülen pankreatit(%2);
ERCP nin en yaygın komplikasyonu pankreatitdir. ERCP sonrasında serum amilaz ve lipaz değerlerinde artış gözlenir ancak kendi başlarına klinik pankreatit oluşturmazlar. Örneğin 513 hastayla yapılan bir çalışmada 85 hastada (16.5) ERCP den sonra amilaz seviyesinde artış gözlenmiştir ancak sadece 17 hastada klinik pankreatit oluşmuştur. ERCP kaynaklı pankreatit tedavisinde deneysel olarak kullanılan ilaçlar; Proteaz engelleyiciler(Gebexate,Ulinastatin) ve panreatik salgı engelleyicileri(somatostatin , actreotit)

73 ERCP kaynaklı pankreatit riskini azaltmak için teknikler;
-Hasta seçimi;ERCP yi sadece tedavi de düşünülen hastalarda kullanmak,sadece tanı için MRCP yi tercih etmek -Endoskopist seçimi -Prosedür tekniği;pankreatik kanala daha az kontrast madde vermek,ampullayı daha fazla zedelemekten kaçınmak,hastayı yeterince sedatize etmek vs.. -Özel yöntem;kanal aspirasyonuna izin veren manometry katater kullanımı -Gerekli olmadıkça precut sphincteretomiden kaçınmak -Yüksek risk teşkil eden hastalarda transpapiller pankreatik kanal stenti yerleştirmek _Kesin olarak gerekli olmadıkça balon sphincterotomiden kaçınmak

74 İlaç nedenli pankreatit(%2);
Drug-induced hypersensitivity reaction 5-Aminosalicylic acid/sulfasalazine Azathioprine 6-Mercaptopurine Metronidazole Tetracycline Toxic metabolite Pentamidine Valproic acid Didanosine Drug-induced hypertriglyceridemia Thiazides Isoretinoin Tamoxifen Overdose reaction Acetaminophen Erythromycin

75 Otoımmun pankreatit(%2);
Hastaların serumunda yüksek IgG4 ,hafif yüksek amilaz ve lipaz düzeyleri mevcuttur. Hastalar akut pankreatitden ziyade kronik pankreatiti akla getiren bulgulara sahiptirler. Tedavide kortikosteroidden fayda görürler.,

76 Pankreatitin genetik sebepleri;
-PRSS1 gen mutasyonu:Bu gendeki mutasyon nedeniyle çocuk yaşlarda kronik pankreatit ortaya çıkar. Örneğin kronik pankreatiti olan 96 çocuktan %23 ünde bu gende mutasyon gözlenmiştir. İlerleyen yaşlarda ise pankreas kanseri görülme oranında artış gözlenir. -CFTR gen mutasyonu ;Hafif CFRT gen değişimi olan hastaların genel nüfusla karşılaştırıldığında 40 ila 80 kat arasında değişen kronik pankreatit olma riski vardır. Bu gendeki ağır homozigot değişimler sonucu kistik fibrozis ortaya çıkar.

77 Abdominal travma(%1); Pankreas üst bölgesinde yaralanmaya ek olarak karın ağrısı,hafif amilaz yüksekliği,bulantı-kusması olan hastalarda akla gelmelidir. Operasyon sonrası görülen pankreatit:

78 İskemi nedeniyle oluşan pankreatit;
Atheromatous embolism Vasculitis Systemic lupus erythematosus Polyarteritis nodosa Hypotension Intraoperative hypotension Hemorrhagic shock Drugs Ergotamine Cocaine Hypercoagulable disorders Anticardiolipin (antiphospholipid) antibodies Factor V Leiden mutation Transcatheter arterial embolization for hepatocellular carcinoma

79 Enfeksiyonlar; -Immunsuprese olmayanlarda:
--Kabakulak ve coxsackie B virus;(en yaygın) --hepatiti B --cmv --Herpes sımplex --Varicella zoster --Bakteriyel sebepler;Mycoplazma,salmonella typhı,leptospira ve legionella --Diğerleri;Aspergillus,tozoplazma ve cryptosporıdıum Yapılan çalışmada 32 hastadan %69 unda bulaş sonrası akut pankreatit ortaya çıkmıştır.

80 -Immunsuprese olanlarda;
--CMV ve mycobacterıum avıum ıntracellulare(en yaygın) --Cryptosporıdıum --Isospora HIV+ hastaların çoğunda serum amilaz seviyesi yüksektir ancak hastaların çoğunda akut pankreatit görülmez.

81 -Hiperparatiroidizm;
hiperparatiroidi ameliyatı yapılan 1435 hastayla yapılan incelemede 40 hastada pankreatit görülmüştür. -Hiperkalsemi: serum kalsiyumundaki ani yükselme tripsinojenin trıpsıne dönüşümünü arttırarak akut pankreatite neden olabilir. -Posterior yerleşimli duedonal ülser: -Akrep zehiri:Trinidad ve Brezilyada bulunan akreplerin ısırmasından sonra kaynaklanır.

82 PANKREATİTİN TARTIŞMALI SEBEPLERİ:
1-Pankreas divisium: Sağlıklı insanların %7 sinde görülür. Pankreatik divisumu olan hastaların %95 inde pankreatit ortaya çıkmaz. MR Pankreotografi ile teşhis edilir.

83 2-Oddi sphıncter disfonksiyonu:
Yetmezliği klinik olarak tanımlamak amacıyla özel krıterler kullanılmaktadır: -Günlük aktiviteleri engelleyen ve gittikçe artan karın ağrısı -asit gidericilerle rahatlamayan epigastrıumda ağrı -yüksek amilaz ve lipaz seviyelerinin eşlik ettiği sağ üst kadran ağrısı -postural değişim ya da dışkı çıkarma ile rahatlamayan üst kadran ağrısı -en az yarım saattir geçmeyen karın ağrısı Bu hastaların tanısında ERCP kullanılırken tedavilerinde deneysel olarak Nifedipin ve nitratlar kullanılır. 160 hastada yapılan pankreatiksphincterotomi ile %64 hastada klinil iyileşme sağlandı.

84 3-Safra çamuru ve Mikrolitiyazis:
Safra çamuruna sahip hastaların çoğu semptompsuzdur ancak 31 akut pankreatiti olan hastada yapılan çalışmada 23 unde safra çamuruna rastlanmıştır. Ataklar çok sıklaştığında kolesistektomi uygulanır.

85 TEDAVİ: Hastalar hastaneye yatırılarak gerekli konsültanlarla tedavi edilmelidir. Pankreasın dinlendirilmesi için oral alım kesilmelidir. Ancak yapılan 70 kişilik çalışmaya göre TPN alan hastalar total enteral beslenme alanlarla kıyaslandığında daha fazla oranda multiorgan yetmezliği ve ölüm ortaya çıkmıştır.

86 Akut pankreatit semptomları ve tedavisi;
-Kan Basıncı; hipotansıyon -Nabız:taşikardi -Azalmış deri turgoru -Kuru müköz membranlar -Azotemi;serum üre,kreatinin düzeyinde artış -Artmış hemokonsantrasyon -Oligüri

87 Bu nedenle esas tedavi sıvı replasmanıdır.
Akut pankreatitde hastalar ilk 48 saatte ml/h kristaloid sıvılarla desteklenmelidirler.Çalışmalara göre ringer laktat kullanımı SIRS oranlarında azalmaya yol açar. Yapılan çalışmalara göre sıvı tedavisine ek olarak yapılan enteral beslenme de akut pankreatit de ölüm oranında ciddi bir azalmaya yol açar. Yapılan çalışmalarda nasojejunal ya da nasogastrik beslenme arasında fark bulunamamıştır. -Serum glikoz seviyesinde artış olabilir -Hipokalsemi görülebilir. -Ağrı Kontrolü: Fentanly ve hydromorphone kullanılabilir. Opiatlardan meperidin kullanılır.(morfin oddi sphincter basıncını arttırdığı için tercih edilmez.???)

88 -Nasogastrik tüp :geleneksel olarak kullanılmasına rağmen yapılan son çalışmalara göre nasogastrik tüpün çok fayda sağlamadığı aksine hastanede kalış süresinde uzamaya yol açtığını gösterilmiştir. -Oksijen seviyesinin %95 ve üzerinde tutulması için nasal kanül,oksiyen maskesi ya da endotrekeal entübasyon uygulanmalıdır.

89 Antibiyotik kullanımı:
2010 yılında yapılan 2 yeni çalışmaya göre bilinenin aksine WBC yüksekliğinin eşlik ettiği PC nekrozunda antibiyotik kullanımın faydası gösterilememiştir.Eğer şüphe varsa ince iğne aspirasyonu ile örnekleme yapılarak antibiyotik seçilmelidir ve eğer hastanın durumu gelecek 72 satte kötüleşecekse perkütan drenaj+antibiyotik tedavisi yapılmalıdır. Amerikan Gastroenteroloji Birliği yayınladığı son klavuza göre profilaktik antibiyotik kullanımını yapılmamalıdır, ancak PC nekrozu %30 üzerinde ise profilaksi yapılmalıdır. Kullanılabilecek antibiyotikler: İmepenem,3.kuşak sefalosporinler,Piperasilin

90 Acil ERCP; İlk 24 saatte şunların varlığında planlanmalıdır; --akut bilier pankreatiti olanlar --organ yetmezliği bulguları olanlar

91 Akut pankreatitde nüks etme oranı:
Pankreatitde nüks etme oranı etyolojiye bağlı olup oran genellikle:%16.5-%25 arasındadır. Safra taşına bağlı akut pankreatitin nüks oranı %30 civarında olup nüksü önlemek amacıyla hastayı taburcu etmeden operasyonun planlanmasının gerektiğini ifade eder.

92 AKUT PANKREATİT KOMPLİKASYONLARI:
Lokal komplikasyonlar; PC Nekrozu Akut sıvı birikimi Duktal bozulmaları içerir.

93 Sistemik komplikasyonları;
-Bakteriyemi ve Pnömoni(%25) -Hipokalsemi -Dissemine yağ nekrozu -ARDS(organ yetmezliğinin en yaygın formudur) -Pankreas nekrozu -Renal yetmezlik -Kolanjit -Kronik Pankreatit -Splenik arter veya gastroduedonal arter psödoanevrizması -Pankreatik fistül -Pankreas psödokisti -Pankreatik asit -Splenik ven trombozu -Kardiovasküler şok

94 Hamilelikte Akut Pankreatit:
Akut panreatit hamilelerin en az %0.1 de görülür ve asıl nedeni değişen hormanlara bağlı ortaya çıkan safra taşlarıdır. Semptomlar ve laboratuar bulguları tipik pankreatitden farksızdır. Serum lipaz seviyesi hamilelikten etkilenmez. Serum amilaz seviyesinin 3 kat artması akut pankreatit için anlamlıdır. Tanıda; Abdomen USG kullanılırken Abdomen BT den kaçınılmalıdır. Tedavide; IV sıvı,analjezik,gastrik asit supresyonu,oral alımın kesilmesi ve nasogastrik tüp aspirasyonu(şiddetli mide distansiyonu,şiddetli kusma,belirgin ileus varlığında) 19 hamilede yapılan tedavi amaçlı ERCP de 16 sında sağlıklı ve zamanında doğum olmuştur.

95 Özet: Sıvı replasmanı akut pankreatit tedavisinin ana yapıtaşıdır. Enteral beslenme parenteral beslenme ile kıyaslandığında ölüm oranında ve komplikasyonların gelişimde azalmaya sebep olur. 70 hasta ile yapılan bir çalışmada TPN alan hastalar,total enteral beslenen hastalarla kıyaslandığında daha fazla PC enfeksiyonu,multiorgan disfonksiyonu ve ölüm oranı görüldü. 333 hastada yapılan prospektif klinik çalışmada nekrotik bileşenleri ortadan kaldırmak için yapılan peritoneal lavajın uzun dönemde hastalığın şiddetini veya ölüm oranını azaltmadığı görülmüştür. Lokal komplikasyonları azaltmak için(enfekte nekrozis gibi)perkütanöz drenaj yapılmalıdır. Antibiyotiklerin kullanımı sınırlandırılmış olup eğer ekstrapanreatik odak varsa ona yönelik tedavi planlanmalıdır.


"Safra Yolu Hastalıkları" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları