Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Safra Yolu Hastalıkları MÖE.  Yaklaşık kapasitesi 50 ml olan safra kesesi sindirim işleminde çok önemli bir göreve sahiptir.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Safra Yolu Hastalıkları MÖE.  Yaklaşık kapasitesi 50 ml olan safra kesesi sindirim işleminde çok önemli bir göreve sahiptir."— Sunum transkripti:

1 Safra Yolu Hastalıkları MÖE

2  Yaklaşık kapasitesi 50 ml olan safra kesesi sindirim işleminde çok önemli bir göreve sahiptir.

3

4 Kolesistit TANIMI  Olguların %90-95 inde safra taşı vardır.  Taş kesede kalmaya devam ederse kese şişer inflame ödemli hale gelir.  Süreç ilerlerse venöz lenfatik tıkanma ile iskemi ülserasyon ve nekroz gelişir.

5  yaşlarında sıktır.  Kadınlarda ve beyaz ırkta sıktır.  Obezlerde sıktır.  Ço ğ u hastanın hikayesinde kolelitiazis vardır.

6  Atak genellikle ya ğ lı bir yeme ğ i takiben SK’nin içindekileri boşaltmaya çalışmasını takiben gelişir.  Bazen hastayı uykusundan uyandırır.  A ğ rı karnın üst kısmında sa ğ yarıdadır skapulaya do ğ ru yayılabilir.

7  Bu şikayetler inflamasyonun sk’nden komşu peritoneal yüzeylere ulaştı ğ ını gösterir.  Diafram irrite olursa sa ğ omuz a ğ rısı hissedilir.  Dakikalar ya da saatler süren bilier kolikten farklı olarak a ğ rı süreklidir günlerce devam edebilir.

8  Ayrıca a ğ rıya %80 olguda ateş %60-70 olguda iştahsızlık bulantı kusma eklenir.  FM de sa ğ subkostal bölgede duyarlılık hatta beraberinde rijidite ve rebaunt duyarlılık olabilir.  Murphy belirtisi sa ğ üst kadranın derin palpasyonu sırasında hastanın a ğ rıdan dolayı nefesini tutması zorunda kalmasıdır.

9 TANI  Hikaye  FM  WBC:12-15 bin  PY sola kayma  Bilirubin üçte bir hastada artar  Amilaz %15 hastada artar.

10

11

12 TANI  Direk grafilerde st %5-15 görülür  USG:Taşı duvar kalınlık artışı duvardaki tabakalaşmayı ve sk çevresindeki sıvı birikintilerini gösterir.  Kolesintigrafi:USG ile birlikte %90-95 duyarlılı ğ ı vardır.  BT:Tanıda sık kullanılmaz % duyarlılıktadır.

13

14 TEDAVİ  Akut kolesistitte safrada bulunan gram pozitif gram negatif aerop anaerop m.o lar için a.b başlamak gerekir.  Bu m.o lar E.coli klebsiella streptococcus faecalis clostridium welchii proteus enterobakter ve anaerop streptococcus türleridir  Olguların %40 ında tek kalanlarda birden çok m.o etkilidir.

15 TEDAVİ  Oral alımın kesilmesi  I.V sıvı tedavisi  Analjezik:Narkotikler oddi sfinkterini kasarak safra basıncını arttırdı ğ ını NSA İ D da musin salgısını azaltarak basıncı düşürdü ğ ü unutulmamalıdır.

16 TEDAVİ  Asıl tedavisi kolesistektomidir.  Yapılan çalışmalar kolesistektomi morbidite ve mortalitesinin komplike ve akut kolesistitte kronik kolesistite oranla daha fazla oldu ğ unu göstermiştir.

17  Kolesistektomiler  Erken(72 saat)  Orta(72 saat ile klinik belirtilerin geriledi ğ i dönem)  Ertelenmiş(6-10 hafta)

18 GEÇ KOLESİSTEKTOMİ  Pek çok vaka konservatif tedavi ile iyileşmektedir.  Akut inflamasyon anatomiyi bozmakta ve iatrojenik yaralanmalara neden olmaktadır  Akut atak sırasında pek çok hastanın ameliyat riskini arttıran ek sistemik hastalıkları vardır.

19 ERKEN KOLESİSTEKTOMİ  Hastaların %5-15 i tıbbi tedaviye yanıt vermez.  Tıbbi tedaviye yanıt veren hastaların %10-25 i elektif kolesistektomiyi beklerken yeni bir atak geçirirler.  Birbirine yakın morbidite mortalite oranlarına ra ğ men erken kolesistektomi ile kısa süreli hastanede kalış ve kısa sürede normal yaşama dönüş söz konusudur.

20 LAPAROSKOPİ  Önceleri akut kolesistitte k.e sayılıyordu.  Deneyim arttıkça laparoskopik yaklaşım artmış fakat %27-60 açı ğ a dönme oranları tartışma konusu olmuştur.  Son zamanlarda açı ğ a dönme oranı %5-20 lerde olup hastanın hastanede kalış süresi açı ğ a göre kısa günlük hayata dönüş süresi kısa oldu ğ undan tercih edilmektedir.

21  İ lk 48 saatte yapılan laparoskopik kolesistektomilerde ciddi sorunlar yaşanmaktadır.

22  Akut kolesistit ata ğ ı ile gelen hastada ilk saatte ba ğ ırsakları istirate alıp IV sıvı ab analjezik verip olayı so ğ utarak ve ilk 48 saatte laparoskopik kolesistektomi yapmak en uygun yaklaşımdır.

23  Hasta geldi ğ inde durumu ciddi ve kesesi hidropik ise sıvı elektrolit dengesi sa ğ lanır sa ğ lanmaz ameliyata alınmalıdır  Sepsiste ve ciddi ek sistemik hastalı ğ ı olanlarda girişimsel radyoloji yardımıyla perkutan kolesistostomi ve medikal tedavi en uygun yaklaşımdır.

24 AKALKÜLOZ KOLESİSTİT  Safra kesesinin taşsız az görülen ama ciddi bir inflamasyonudur.  Akut kolesistitlerin %5-10 tüm kolesistektomilerin %1-3 ü oluşturur.  Safra durgunlu ğ u ve iskemi etyolojide üzerinde durulan nedenlerdir.

25 AKALKÜLOZ KOLESİSTİT  Travma yanık uzun süren TPN alan hastalarda SYcerrahisi dısşında büyük karın ameliyatları geçirenlerde koroner by-pass geçirenlerde sıktır.  akut akalküloz kolesistit geçiren hastaların ço ğ u önce karın içi bir işlem geçirmiştir.  Taşlı kolesistite göre daha a ğ ır seyreder.

26 AKALKÜLOZ KOLESİSTİT  Gangren ampiyem perforasyon daha sıktır.  Yo ğ un bakım ünitelerinde çeşitli tedaviler alan hastalarda tanı konması zordur ve bu hastalarda morbidite ve mortalite %40-60 civarındadır.  En ufak şüphede USG çekilmelidir.

27 AKALKÜLOZ KOLESİSTİT  Tedavi kolesistektomidir.  GD bozuk hastalarda perkutan kolesistostomi tercih edilebilir.  Ancak bu işlem keseyi dekomprese ederken dolaşımı bozulmuş SK duvarı üzerinde tedavi edici bir güce sahip de ğ ildir.

28 DİABET ve KOLESİSTİT  Yapılan araştırmalarda diabet hastalarında kolesterol taşlarının, akut kolesistit gelişme olası ğ ının, post op komplikasyon insidansının, septik komplikasyonların gelişme oranının, di ğ er hastalara göre istatiki olarak anlamlı olmadı ğ ı bulunmuştur.

29 YAŞLILARDA KOLESİSTİT  Yaşlılarda safra yolları hastalıkları daha a ğ ır seyreder.  Buna neden olarak koledokolitiazis, amfizematöz kolesistit, SK perforasyonun septik komplikasyon insidansının yüksek olması gösterilir.  Kolesistitin a ğ ır seyretme nedeni tanıda olan gecikmelerdir.

30 YAŞLILARDA KOLESİSTİT  Yaşlılarda acil durumlarda yapılan kolesistektominin mortalitesi 5 kat daha fazladır.  Yaşlı hastalarda erken tanı erken tıbbi destek ve yarı acil kolesistektomi morbidite ve mortaliteyi yarıya indirir.

31 YAŞLILARDA KOLESİSTİT  Erişkinlerde kolesistektomi sırasında koledokolitiazis oranı %8-12 iken yaşlılarda %20-54 arasındadır.  Artan koledokolitiazis oranı mortaliteyi arttırmaktadır.  Elli yaş altında koledokotomi mortalitesi %0.9 iken 70 yaş üzerinde %7-30 arasında bildirilmektedir.

32 KC S ve A.KOLESİSTİT  Kc-S hastalarında kolesistektomilerin %50 morbidite %10 mortalite oranı vardır.  Portal HT a ba ğ lı artmış kollateral dolaşım hipersplenizme ba ğ lı trombositopeni ve kc fonksiyon bozuklu ğ una ba ğ lı koagülopati bunun nedenidir.  Kc-S hastalarında kolesistektomiler kan transfüzyonu ihtiyacı gösterir.

33 KC S ve A.KOLESİSTİT  Kc-S hastalarında kolesistektomi ancak ciddi hastalık varlı ğ ında a.kolesistit perforasyon fistül gelişimi ve sk ampiyemi gelişti ğ inde yapılmalı.  Ameliyat sırasında kanamanın ço ğ u sk ni yata ğ ından ayırırken olur.Bu durumda kesenin yata ğ a komşu duvarı yerinde bırakarak kısmi kolesistektomi yapmak gerekir.

34 TPN ve KOLESİSTİT  Uzun süre TPN alan hastalarda safra taşı hastalı ğ ı insidansı %40-45 arasında bildirilmektedir  TPN a ba ğ lı sk hastalı ğ ı olanların %40 ı acil kolesistektomi gerektirir.  İ şlemin morbidite ve mortalitesi %54 ve %11 olarak bildirilir.  Uzun süre TPN alan hastalarda st saptanır saptanmaz veya başka bir nedenle laparatomi yapıldı ğ ında kolesistektomi yapılmalıdır.

35 A.K KOMPLİKASYONLARI  Amfizematöz(gangrenöz)kolesistit  Safra kesesi ampiyemi  Safra kesesi perforasyonu  Perikolesistik apse  Kolesistoenterik fistül  Hemorajik kolesistit

36 AMFİZEMATÖZ KOLESİSTİT  SK lümeni veya duvarında radyolojik olarak gösterilebilen gaz ile tanısı konan nadir mortalitesi yüksek bir komplikasyondur.  Gaz üreten basillere ba ğ lıdır.  Akut kolesistitlerin %1 inde görülür  Erkeklerde 3 kat daha fazladır

37

38 AMFİZEMATÖZ KOLESİSTİT  Klini ğ i akut kolesistite benzer ama süratle ilerler ve ciddi sepsis görülebilir.  Olguların yarısında st mevcuttur ve hastaların ço ğ u diyabetiktir.  Gangren %74 perforasyon %21 oranında gelişir.

39 AMFİZEMATÖZ KOLESİSTİT  Tanı konar konmaz clostridia coliform m.o lara karşı iv abtk tedavisi başlanıp en kısa zamanda kolesistektomi yapılmalıdır  Erken kolesistektomi mümkün de ğ ilse perkutan kolesistostomi yapılmalıdır.  Lap.kolesistektomi bu olgularda zordur %30-50 açı ğ a dönme oranı vardır.

40 SK AMPİYEMİ  Ampiyem gelişimi için sistik kanal tıkanıklı ğ ı olmazsa olmaz bir kuraldır.  Komplike olmamış akut kolesistit ile aynı patogeneze sahiptir.  Farkı sk lümeninde pü olmasıdır  Hastaların ço ğ u a ğ ır sepsis tablosundadır ve acil kolesistektomi acil kolosistostomi gerekir.

41 SK PERFORASYONU  Akut kolesistit olan hastaların %3-10 unda gelişir.  1-2 gün ile birkaç hafta sonra ortaya çıkabilir.  Mortalite yaklaşık %20 dir.  Ço ğ u kan dolaşımının en zayıf oldu ğ u fundusta görülür.

42 SK PERFORASYONU  Üç çeşit perforasyon vardır.  1.Safrayla boyanmış peritoneal sıvı ile karakterize akut serbest perforasyon.  2.Perikolesistik veya sa ğ üst kadranda apse oluşumu ile karakterize subakut perforasyon  3.Kolesistoenterik veya kolesistokutan fistül ile sonlanan kronik perforasyon

43 SK PERFORASYONU  Akut ve subakut safra kesesi perforasyonları sıklıkla vasküler metabolik ve sistemik hastalıklarla beraber görülür.  Akut perforasyonların %20-25 kadarında ASKH veya DM vardır.

44 SK PERFORASYONU  En az görülen perforasyon serbest perforasyondur.  AK beilrti ve bulguları ile başlayan tablo yaygın peritoneal irritasyon bulguları verirse şüphelenilir.  BT sk çevresindeki abseyi karın içi serbest sıvıyı göstermede USG ye oranla başarılıdır.  NG dekompresyon iv AB ve yo ğ un sıvı tedavisi ile acil laparatomi ra ğ men morbidite %60 mortalite %27 lerde bildirilmektedir.

45 SK PERFORASYONU  Perikolesistik apse perforasyon olgularının yarısını oluşturur.  Subakut gelişen perforasyon komşu organ ve dokular tarafından sınırlandırılır.  Uzun süren bir ak de sa ğ üst kadranda lokal inflamasyon bulgularıda verebilen bir kitle palpe edilir.

46 SK PERFORASYONU  Tanı USG ve BT ile kesinleşir.  Absenin acil drenajı gerekir.  Girişimsel radyoloji ile perkutan abse drenajı 6-8hafta sonra kolesistktomi uygun yaklaşımdır.  Mortalitesi %10-15 lerdedir.

47 SK PERFORASYONU  Perforasyonların %40 ı kronik perforasyon şeklindedir.  Ço ğ unlu ğ u kolesistoenterik fistül şeklindedir.  Bu grup hastanın ço ğ u intestinal obstruksiyon şikayetleri ile başvurur.  Kolesistokutan fistüller çok nadirdir.

48 HEMORAJİK KOLESİSTİT  Akut kolesistit veya safra taşına ba ğ lı ortaya çıkar.  Hemobilianın travmadan sonraki en sık nedenidir.  Hemokolesist de denmektedir.  Çok nadiren akalküloz kolesistitlerde de bildirilmiştir.

49 HEMORAJİK KOLESİSTİT  Kilnik seyri çok hafif a ğ rıdan hayatı tehdit eden kanamaya kadar de ğ işebilir.  Klasik hemobilia triadı olan bilier kolik sarılık ve üst gis kanaması bunlarda da görülebilir.  Tanı kondu ğ u zaman kanama parametrelerinde bozukluk yoksa kolesistektomi uygundur.

50 KRONİK KOLESİSTİT  Kronik kolesistit ile sk nindevam eden ya da tekrarlayan inflamatuar süreci kastedilir.  Hastaların %90-95 inde ST vardır ve kendini bilier kolik olarak gösteren tekrarlayıcı sistik kanal tıkanıklı ğ ı ataklarına neden olur.  Zamanla bu ataklar kesede skarlaşma fonksiyon kaybı yapar.

51 KRONİK KOLESİSTİT  Bilier kolik di ğ er kolik tarzı a ğ rılardan farklı olarak sürekli bir a ğ rıdır.  Aralıklarla ve spazmatik şekilde olması nadirdir.  A ğ rı sa ğ üst kadranda veya epigastriumdadır.  Sırtın sa ğ ına scapulaya, scapulalar arasına do ğ ru yayılabilir  A ğ rı ilk atakta hastayı doktora götürecek kadar şiddetlidir.

52 KRONİK KOLESİSTİT  Her olguda olmasa da ço ğ unda a ğ ır ya ğ lı bir yemekten 1 saat sonra ortaya çıkar.  Ço ğ unlukla 1-5 saat arası nadiren 1 saatten kısa veya 1 günden uzun sürer. (6 saat denebilir)  1 günü geçen a ğ rılarda akut kolesistit düşünülür.  A ğ rı sırasında bulantı kusma sık görülür şişkinlik ge ğ irme olur ateş ve sarılık nadirdir.

53 KRONİK KOLESİSTİT  Bilier kolikle uyumlu a ğ rı ve gösterilimiş ST varsa tanı konmuştur.  ST direkt grafide %15 BT de %50 görüntülenebilir.  En uygun tetkik usg dir.  GÖR peptik ulkus a.pankreatit spastik kolon gibi hastalıklar kolesistektomiden önce gözden kaçarsa hastanın şikayetleri operasyondan sonrada devam edecektir.

54 KRONİK KOLESİSTİT  Günümüzde semptomatik kolelitiazis ya da kronik kolesistit tedavisi laparoskopik kolesistektomidir.  Her iki yöntem için de mortalite %0.1 dir.  Kronik kolesistit te açı ğ a dönme oranı %5 dir.  Açık kolesistektomiye oranı yaşlılarda erkeklerde şişmanlarda artar.

55 AKUT PANKREATİT moe

56  Her yıl ’den fazla insana pankreatit teşhisi konur ve Amerika’da insan bu nedenle yaşamını yitirir.

57 Akut Pankreatitde Semptomlar  Karın a ğ rısı (%95):  Sa ğ üst kadran başta olmak üzere epigastriumda ve sol üst karında görülür.  A ğ rı kuşak tarzında olup,yeme içmeyle özellikle alkol alımıyla artar.  Hastalar a ğ rıyı azaltmak amacıyla embriyo pozisyonunda durmaya çalışırlar.

58  Bulantı –Kusma (%90):  Hipoaktif barsak sesleri:  Taşikardi:  Hipotansiyon:  Yüzeyel Solunum:

59 Akut Pankreatitde Laboratuar Testleri:  Lökositozis  Hafif hiperglisemi  AST ve ALT yüksekli ğ i:150IU/L ‘den yüksek ALT de ğ eri safra taşı pankreatiti için spesifiktir.  Serum Lipaz (%90 hassas):Erken yükselir ve günlerce yüksek kalır.  Serum Amilaz:Normalin 3 katı üzerinde olması daha anlamlıdır çünkü pankreatit dışında birçok nedenden dolayı serum amilaz de ğ eri artar.(Renal yetmezlik,Makroamilaz,tükrük bezi iltihabı,ERCP,Özofagusda delik olması,Hamilelik)

60 Şiddetli pankreatitde özellikle artanlar:  Lökosit sayısı  CRP  Tripsinojen aktivasyon protein

61 Deneysel testler:  Fosfolipaz_A  Tripsinojen 2  Karboksil ester lipaz  Tripsinojen aktive eden peptid

62 Akut Pankreatitde Radyolojik Testler:  ADBG;  Hava-sıvı seviyesi,kolonda cut-off işareti,C-loop genişlemesi  PAAC:  Tek taraflı disfragmada yükseklik ve basal atelektazi  Batın USG;(%30)  Barsak parankimi ödemden dolayı genişlemiş ve hipoekoik görülür.  Koledokolitiazisde :%50 duyarlıdır.  IV+Oral kontraslı Batın Tomografisi:  Şiddetli pankreatiti olanların ya da birkaç gün destekleyici tedavi almasına ra ğ men a ğ rısı gerilemeyenlere uygulanması gerekir.  Dinamik tomografi:  Pankreas parankimi ve nekrozu göstermek amacıyla kullanılır.

63

64 Standart Olmayan Görüntüleme Yöntemleri:  -MR:  Pankreatik sıvı birikimini göstermede Tomografiden daha üstündür.  Akut pankreatitde kullanımı sınırlandırılmış olup daha çok aşa ğ ıdaki hallerde tercih edilir;  _Hamile olanlar  _Kontrast alerjisi olanlar  _Renal yetmezli ğ i olanlar  MRCP:  Safra ve pankreas yollarını tomografiden daha iyi gösterir ve koledokolitiazisi göstermede daha duyarlıdır.  ERCP:  Hamilelerde ve koledokoliyazizde kullanılır. Sphinkterotomi ile ERCP semptomatik koledokolitiazisde teşhis ve tedavi çin gereklidir.Ayrıca tekrar eden akut pankreatitin asıl nedeninin belirlenmesinde önemlidir.

65 Quantitative determination of the severity of CT findings based on noncontrast and contrast findings  CT severity index Points  1. Grade of acute pancreatitis based on noncontrast CT findings  A Normal pancreas 0  B Focal or diffuse enlargement, including contour irregularities and inhomogeneous parenchymal attenuation 1  C Grade B plus peripancreatic inflammation 2  D Grade C plus a single fluid collection 3  E Grade C plus two or more fluid collections or retroperitoneal gas 4  2. Degree of pancreatic necrosis based on contrast CT findings  A No pancreatic necrosis 0  B Necrosis of up to one third of pancreas 2  C Necrosis of up to one half of pancreas 4  D Necrosis of more than one half of the pancreas 6  a CT severity index ¼ 1 (grade points) ş 2 (degree of necrosis).  Data from Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, et al. Acute pancreatitis: value of CT  in establishing prognosis. Radiology 1990;174(2):331–6; and Balthazar EJ, Freeny PC, van  Sonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193(2):297–306.

66  Ct severity indeks kullanarak Gürleyik ve arkadaşlarının yaptı ğ ı çalışmaya göre pankreatit şiddetinin tahmin edilmesinde %85 hassas ve %98 özgül oldu ğ unu belirttiler.Çalışmaya göre 6 üzerinde puan alanların hastalık oranı %92 ve mortalite oranı %17 ‘dir.

67  hastalı ğ ın şiddetinin belirlenmesinde;  Ranson kriterleri  APACHE 2  BISAP skorlaması  (BUN ve SIRS krıterlerini içerir) kullanılır.

68 BISAP score and its associated mortality  Parameters Value If Present Points Allocated  Serum BUN 25 1  Mental status Impaired 1  SIRS Present 1  Age of the patient 60 years 1  Pleural effusion Present 1  Total Score Mortality (%)    2 2  3 5–8  4 13–19  5 22–27

69 PANKREATİTİN KANITLANMIŞ SEBEPLERİ:  Well-established causes  Gallstones  Alcoholism  Hypertriglyceridemia  Post–endoscopic retrograde cholangiopancreatography  Drug induced  Autoimmune  Genetic  Abdominal trauma  Postoperative  Ischemia  Infections  Hypercalcemia and hyperparathyroidism  Posterior penetrating ulcer  Scorpion venom  Pancreas divisum with ductular narrowing on pancreatogram  Idiopathic  Controversial causes  Sphincter of Oddi dysfunction  Pancreas divisum without ductal narrowing on pancreatogram  Microlithiasis/sludge

70 PANKREATİTİN KANITLANMIŞ SEBEPLERİ:  Safra kesesi taşı (%40);  Alkolizm(%35);  Erkeklerde,genç erişkinlerde (35 yaş üstü) ve siyahi Amerikalılarda görülme oranı daha yüksektir.5 yıldan fazla bir zamanda günlük 8 alkollü içecek almaya ba ğ lıdır.Alkol yanında sigara kullanımı yapılan bir çalışmaya göre riski 4.9 oranında arttırır.Ayrıca CFRT genindeki PRSS1 ve SPINK 1 genlerindeki de ğ işimin rolü alkolik pankreatitde hala tartışmalıdır.Çünkü sadece %10 hastada bu genlerde de ğ işim gözlenir.En yaygın de ğ işim gösteren SPINK 1 genindeki de ğ işim oranı alkolik pankreatitde %8 ‘dir.  Alkolik pankreatitin en belirgin semptomu a ğ rıdır.Yapılan bir çalışmada hastaların %70’inde akut alkolik pankreatit gelişiminden 10 yıl sonra kronik pankreatit gelişti ğ i gösterilmiştir.

71  Hipertrigliseridemi(%2);  Serum trigliserid düzeyinin 2000mg/dl üzerinde olması teşhis edicidir.Alkolik pankreatitde ise 1000mg/dl üzerinde trigliserid düzeyi pek gözlenmez.Pankreotoksisitenin nedeni serbest ya ğ asitledir.  Çocuklarda görülen trigliserid yüksekli ğ i nedenli panreatitin nedeni genellikle genetik (Tip 1,2,3,ve 4 Hiperlipidemi) olup erişkinlerdeki nedeni alkolizm,obezite,DM,Tip 1 ve 4 hiperlidemi ile ba ğ lantılı olan hipotiroidizmden kaynaklanır.  Hastalarda karın a ğ rısı,bulantı-kusma gibi tipik pankreatit semptomları görülür.  Serum amilaz düzeyleri düşük ya da orta derecede yüksektir.  Şiddetli pankreatiti olan ve mg/dl üzerindeki trigliserid seviyesi olanlar plazmaferezden fayda görürler.

72  ERCP sonrası görülen pankreatit(%2);  ERCP nin en yaygın komplikasyonu pankreatitdir.  ERCP sonrasında serum amilaz ve lipaz de ğ erlerinde artış gözlenir ancak kendi başlarına klinik pankreatit oluşturmazlar.  Örne ğ in 513 hastayla yapılan bir çalışmada 85 hastada (16.5) ERCP den sonra amilaz seviyesinde artış gözlenmiştir ancak sadece 17 hastada klinik pankreatit oluşmuştur.  ERCP kaynaklı pankreatit tedavisinde deneysel olarak kullanılan ilaçlar;  Proteaz engelleyiciler(Gebexate,Ulinastatin) ve panreatik salgı engelleyicileri(somatostatin, actreotit)

73 ERCP kaynaklı pankreatit riskini azaltmak için teknikler;  -Hasta seçimi;ERCP yi sadece tedavi de düşünülen hastalarda kullanmak,sadece tanı için MRCP yi tercih etmek  -Endoskopist seçimi  -Prosedür tekni ğ i;pankreatik kanala daha az kontrast madde vermek,ampullayı daha fazla zedelemekten kaçınmak,hastayı yeterince sedatize etmek vs..  -Özel yöntem;kanal aspirasyonuna izin veren manometry katater kullanımı  -Gerekli olmadıkça precut sphincteretomiden kaçınmak  -Yüksek risk teşkil eden hastalarda transpapiller pankreatik kanal stenti yerleştirmek  _Kesin olarak gerekli olmadıkça balon sphincterotomiden kaçınmak

74 İlaç nedenli pankreatit(%2);  Drug-induced hypersensitivity reaction  5-Aminosalicylic acid/sulfasalazine  Azathioprine  6-Mercaptopurine  Metronidazole  Tetracycline  Toxic metabolite  Pentamidine  Valproic acid  Didanosine  Drug-induced hypertriglyceridemia  Thiazides  Isoretinoin  Tamoxifen  Overdose reaction  Acetaminophen  Erythromycin

75 Otoımmun pankreatit(%2); Hastaların serumunda yüksek IgG4,hafif yüksek amilaz ve lipaz düzeyleri mevcuttur. Hastalar akut pankreatitden ziyade kronik pankreatiti akla getiren bulgulara sahiptirler. Tedavide kortikosteroidden fayda görürler.,

76 Pankreatitin genetik sebepleri;  -PRSS1 gen mutasyonu:Bu gendeki mutasyon nedeniyle çocuk yaşlarda kronik pankreatit ortaya çıkar.  Örne ğ in kronik pankreatiti olan 96 çocuktan %23 ünde bu gende mutasyon gözlenmiştir.  İ lerleyen yaşlarda ise pankreas kanseri görülme oranında artış gözlenir.  -CFTR gen mutasyonu ;Hafif CFRT gen de ğ işimi olan hastaların genel nüfusla karşılaştırıldı ğ ında 40 ila 80 kat arasında de ğ işen kronik pankreatit olma riski vardır.  Bu gendeki a ğ ır homozigot de ğ işimler sonucu kistik fibrozis ortaya çıkar.

77  Abdominal travma(%1);  Pankreas üst bölgesinde yaralanmaya ek olarak karın a ğ rısı,hafif amilaz yüksekli ğ i,bulantı-kusması olan hastalarda akla gelmelidir.  Operasyon sonrası görülen pankreatit:

78 İskemi nedeniyle oluşan pankreatit;  Atheromatous embolism  Vasculitis  Systemic lupus erythematosus  Polyarteritis nodosa  Hypotension  Intraoperative hypotension  Hemorrhagic shock  Drugs  Ergotamine  Cocaine  Hypercoagulable disorders  Anticardiolipin (antiphospholipid) antibodies  Factor V Leiden mutation  Transcatheter arterial embolization for hepatocellular carcinoma

79 Enfeksiyonlar;  -Immunsuprese olmayanlarda:  --Kabakulak ve coxsackie B virus;(en yaygın)  --hepatiti B  --cmv  --Herpes sımplex  --Varicella zoster  --Bakteriyel sebepler;Mycoplazma,salmonella typhı,leptospira ve legionella  --Di ğ erleri;Aspergillus,tozoplazma ve cryptosporıdıum  Yapılan çalışmada 32 hastadan %69 unda bulaş sonrası akut pankreatit ortaya çıkmıştır.

80  -Immunsuprese olanlarda;  --CMV ve mycobacterıum avıum ıntracellulare(en yaygın)  --Cryptosporıdıum  --Isospora  HIV+ hastaların ço ğ unda serum amilaz seviyesi yüksektir ancak hastaların ço ğ unda akut pankreatit görülmez.

81  -Hiperparatiroidizm;  hiperparatiroidi ameliyatı yapılan 1435 hastayla yapılan incelemede 40 hastada pankreatit görülmüştür.  -Hiperkalsemi:  serum kalsiyumundaki ani yükselme tripsinojenin trıpsıne dönüşümünü arttırarak akut pankreatite neden olabilir.  -Posterior yerleşimli duedonal ülser:  -Akrep zehiri:Trinidad ve Brezilyada bulunan akreplerin ısırmasından sonra kaynaklanır.

82 PANKREATİTİN TARTIŞMALI SEBEPLERİ: 1-Pankreas divisium:  Sa ğ lıklı insanların %7 sinde görülür.  Pankreatik divisumu olan hastaların %95 inde pankreatit ortaya çıkmaz.  MR Pankreotografi ile teşhis edilir.

83 2-Oddi sphıncter disfonksiyonu:  Yetmezli ğ i klinik olarak tanımlamak amacıyla özel krıterler kullanılmaktadır:  -Günlük aktiviteleri engelleyen ve gittikçe artan karın a ğ rısı  -asit gidericilerle rahatlamayan epigastrıumda a ğ rı  -yüksek amilaz ve lipaz seviyelerinin eşlik etti ğ i sa ğ üst kadran a ğ rısı  -postural de ğ işim ya da dışkı çıkarma ile rahatlamayan üst kadran a ğ rısı  -en az yarım saattir geçmeyen karın a ğ rısı  Bu hastaların tanısında ERCP kullanılırken tedavilerinde deneysel olarak Nifedipin ve nitratlar kullanılır.  160 hastada yapılan pankreatiksphincterotomi ile %64 hastada klinil iyileşme sa ğ landı.

84 3-Safra çamuru ve Mikrolitiyazis:  Safra çamuruna sahip hastaların ço ğ u semptompsuzdur ancak 31 akut pankreatiti olan hastada yapılan çalışmada 23 unde safra çamuruna rastlanmıştır.  Ataklar çok sıklaştı ğ ında kolesistektomi uygulanır.

85 TEDAVİ:  Hastalar hastaneye yatırılarak gerekli konsültanlarla tedavi edilmelidir.  Pankreasın dinlendirilmesi için oral alım kesilmelidir.  Ancak yapılan 70 kişilik çalışmaya göre TPN alan hastalar total enteral beslenme alanlarla kıyaslandı ğ ında daha fazla oranda multiorgan yetmezli ğ i ve ölüm ortaya çıkmıştır.

86 Akut pankreatit semptomları ve tedavisi;  -Kan Basıncı; hipotansıyon  -Nabız:taşikardi  -Azalmış deri turgoru  -Kuru müköz membranlar  -Azotemi;serum üre,kreatinin düzeyinde artış  -Artmış hemokonsantrasyon  -Oligüri

87  Bu nedenle esas tedavi sıvı replasmanıdır.  Akut pankreatitde hastalar ilk 48 saatte ml/h kristaloid sıvılarla desteklenmelidirler.Çalışmalara göre ringer laktat kullanımı SIRS oranlarında azalmaya yol açar.  Yapılan çalışmalara göre sıvı tedavisine ek olarak yapılan enteral beslenme de akut pankreatit de ölüm oranında ciddi bir azalmaya yol açar.  Yapılan çalışmalarda nasojejunal ya da nasogastrik beslenme arasında fark bulunamamıştır.  -Serum glikoz seviyesinde artış olabilir  -Hipokalsemi görülebilir.  -A ğ rı Kontrolü: Fentanly ve hydromorphone kullanılabilir.  Opiatlardan meperidin kullanılır.(morfin oddi sphincter basıncını arttırdı ğ ı için tercih edilmez.???)

88  -Nasogastrik tüp :geleneksel olarak kullanılmasına ra ğ men yapılan son çalışmalara göre nasogastrik tüpün çok fayda sa ğ lamadı ğ ı aksine hastanede kalış süresinde uzamaya yol açtı ğ ını gösterilmiştir.  -Oksijen seviyesinin %95 ve üzerinde tutulması için nasal kanül,oksiyen maskesi ya da endotrekeal entübasyon uygulanmalıdır.

89  Antibiyotik kullanımı:  2010 yılında yapılan 2 yeni çalışmaya göre bilinenin aksine WBC yüksekli ğ inin eşlik etti ğ i PC nekrozunda antibiyotik kullanımın faydası gösterilememiştir.E ğ er şüphe varsa ince i ğ ne aspirasyonu ile örnekleme yapılarak antibiyotik seçilmelidir ve e ğ er hastanın durumu gelecek 72 satte kötüleşecekse perkütan drenaj+antibiyotik tedavisi yapılmalıdır.  Amerikan Gastroenteroloji Birli ğ i yayınladı ğ ı son klavuza göre profilaktik antibiyotik kullanımını yapılmamalıdır, ancak PC nekrozu %30 üzerinde ise profilaksi yapılmalıdır.  Kullanılabilecek antibiyotikler:  İ mepenem,3.kuşak sefalosporinler,Piperasilin

90  Acil ERCP;  İ lk 24 saatte şunların varlı ğ ında planlanmalıdır;  --akut bilier pankreatiti olanlar  --organ yetmezli ğ i bulguları olanlar

91 Akut pankreatitde nüks etme oranı:  Pankreatitde nüks etme oranı etyolojiye ba ğ lı olup oran genellikle:%16.5-%25 arasındadır.  Safra taşına ba ğ lı akut pankreatitin nüks oranı %30 civarında olup nüksü önlemek amacıyla hastayı taburcu etmeden operasyonun planlanmasının gerekti ğ ini ifade eder.

92 AKUT PANKREATİT KOMPLİKASYONLARI:  Lokal komplikasyonlar;  PC Nekrozu  Akut sıvı birikimi  Duktal bozulmaları içerir.

93 Sistemik komplikasyonları;  -Bakteriyemi ve Pnömoni(%25)  -Hipokalsemi  -Dissemine ya ğ nekrozu  -ARDS(organ yetmezli ğ inin en yaygın formudur)  -Pankreas nekrozu  -Renal yetmezlik  -Kolanjit  -Kronik Pankreatit  -Splenik arter veya gastroduedonal arter psödoanevrizması  -Pankreatik fistül  -Pankreas psödokisti  -Pankreatik asit  -Splenik ven trombozu  -Kardiovasküler şok

94 Hamilelikte Akut Pankreatit:  Akut panreatit hamilelerin en az %0.1 de görülür ve asıl nedeni de ğ işen hormanlara ba ğ lı ortaya çıkan safra taşlarıdır.  Semptomlar ve laboratuar bulguları tipik pankreatitden farksızdır.  Serum lipaz seviyesi hamilelikten etkilenmez.  Serum amilaz seviyesinin 3 kat artması akut pankreatit için anlamlıdır.  Tanıda; Abdomen USG kullanılırken Abdomen BT den kaçınılmalıdır.  Tedavide;  IV sıvı,analjezik,gastrik asit supresyonu,oral alımın kesilmesi ve nasogastrik tüp aspirasyonu(şiddetli mide distansiyonu,şiddetli kusma,belirgin ileus varlı ğ ında)  19 hamilede yapılan tedavi amaçlı ERCP de 16 sında sa ğ lıklı ve zamanında do ğ um olmuştur.

95  Özet:  Sıvı replasmanı akut pankreatit tedavisinin ana yapıtaşıdır.  Enteral beslenme parenteral beslenme ile kıyaslandı ğ ında ölüm oranında ve komplikasyonların gelişimde azalmaya sebep olur.  70 hasta ile yapılan bir çalışmada TPN alan hastalar,total enteral beslenen hastalarla kıyaslandı ğ ında daha fazla PC enfeksiyonu,multiorgan disfonksiyonu ve ölüm oranı görüldü.  333 hastada yapılan prospektif klinik çalışmada nekrotik bileşenleri ortadan kaldırmak için yapılan peritoneal lavajın uzun dönemde hastalı ğ ın şiddetini veya ölüm oranını azaltmadı ğ ı görülmüştür.  Lokal komplikasyonları azaltmak için(enfekte nekrozis gibi)perkütanöz drenaj yapılmalıdır.  Antibiyotiklerin kullanımı sınırlandırılmış olup e ğ er ekstrapanreatik odak varsa ona yönelik tedavi planlanmalıdır.


"Safra Yolu Hastalıkları MÖE.  Yaklaşık kapasitesi 50 ml olan safra kesesi sindirim işleminde çok önemli bir göreve sahiptir." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları