Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM Prof. Dr. Oğuz Karabay Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM Prof. Dr. Oğuz Karabay Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi."— Sunum transkripti:

1

2 SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM Prof. Dr. Oğuz Karabay Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi

3 2 Menenjit Menenjit, beyni saran zarların iltihabıyla karakterize, Hemen tedavi edilmezse işitme kaybı, Kalıcı beyin hasarı ve ölümle sonuçlanabilen enfeksiyon ACİLİ.

4 3 Mortalite En iyi merkezlerde yoğun bakım şartlarına rağmen %20-25 ölüm. Sinir bozuklukları Hemiparazi Hidrosefali Nöbetler Clınıcal Mıcrobıology Revıews, 2008, 21: 519–537

5 4 BOS İmmunolojisi BOS kapalı alanda, Bu alanda Antikorlar ↓ BOS/KAN IgG=1/500 Kompleman ↓ Fagositoz yetersiz Bakteriler çok hızlı çoğalır

6 5 Bakteriyel menenjit patofizyolojisi

7 6 Menenjiti Kolaylaştıran Faktörler Kafa Travması Kranial anatomik bozukluk Meningioma Kafa tabanı defekti Dermoid-sakral kist Meningosel HIV enfeksiyonu Kopmleman eksikliği (C2, C6-8) Agamaglobinemi Ig G subgrup eksikliği Aspleni X’e bağlı İmmun bozukluk Clin Microb Rev 2008:21 518

8 7 SINIFLAMA

9 8 Etkenler

10 9 Epidemiyoloji Bakteriyel menenjit sıklığı her geçen gün ↓↓↓ Aşılama Hastalık insidansı, her nüfusa Gelişmiş ülkelerde her 1,1 Gelişmekte olan ülkelerde 4.6 Tebruegge M, et al. Clin Microbiol Rev. 2008;21:

11 10 Epidemiyoloji Bütün menenjit tipleri sporadik. Meningokoklar epidemi yapabilir. Kapalı toplumların (kışla, yatılı okul, v.b) menenjitinde meningokoklar sık Giorgi Rossi P. BMC Infect Dis Feb 5;9:13

12 11 DurumEtken Ventriküler-peritoneal ş ant KNS, Korinobakteriler Nöral tüp defektli hasta S. aureus E nterik bakteriler Ba ğ ı ş ıklı ğ ı baskılanmı ş hasta Kriptokok L. Monocytogenes BOS sızıntısı Pnömokok Nöro ş irurji i ş lemi sonrası Stafilokok menenjitleri Delici kafa travması Stafilokok menenjitleri Ya ş lılar L.monocytogenes

13 12 Kimler Menenjit olur ? Kalabalık ortamlarda bulunan çocuklar ve erişkinler daha fazla risk taşırlar. N engl j med 354; 2006

14 13 Semptomlar

15 14 BAKTERİYEL MENENJİTTE KLİNİK TABLO Menenjit, Birkaç gün süren üst solunum yolu enfeksiyonu veya ishal bulgularıyla başlayabilir.

16 15 Belirtiler Uyku hali, Kusma, Parlak ışığa bakamama,

17 16 KLİNİK Erişkin bakteriyel menenjitte Ateş ES Bilinç bulanıklığı Bu bulguların 3’ü birden olma olasılığı: %44 2’si ↑↑ Menenjizm triadı

18 17

19 18 TANI

20 19 TANI-1 Tam kan sayımında Lökosit sayısı↑↑ Ciddi olgularda lökopeni

21 20 Menenjit izleminde basamaklar Menenjit şüphesi varsa Derhal kan kültürleri alınmalı Derhal Lomber ponksiyonu (LP) yapılmalı. CID 2004:39;1267

22 21 LP Ertele Kafa içi kitle Kafa içi Basınç Artışı (KİBAS) Nörolojik defisit Trombositopeni, kanama eğilimi LP yapılacak bölgede enfeksiyon Bilgisayarlı tomografi

23 22 Menenjitli olgu- LP gecikecekse; Antibiyotiğe gecikmeden başlanmalı !!! Menenjitli olgunun tedavisi gecikirse Mortalite↑, LP GECİKECEKSE !!! Beyin Omurilik Sıvı (BOS) örneği alınamayacağı için; Hemokültürler → antibiyotik → BT

24 23 LP komplikasyonları Herniasyon Spinal hematom İyatrojenik enfeksiyon Baş ağrısı

25 24 LP için riskli gruplar 1. Kanama bozukluğu, Heparin 2. Yer kaplayan lezyon bulgusu (Papilödem) 3. Bilinçte ciddi ve ani bozulma 4.Yeni başlayan nöbet 5.Beyinde kitle lezyonu Subdural ampiyem, Beyin apsesi Nekrotik temporal lob ensefaliti NEJM 2006;354:44-53

26 25 Bakteriyel menenjitte BOS BOS görünümü bulanıktır ; Beyaz kan hücreleri ( hücre/mm3 ), Bakteriler, Eritrositler, Proteinlerdir.

27 26 PONKSİYON BULGULARINA GÖRE AYRICI TANI ParametreNormalBakteriyel Menenjit TüberkülozAseptik GörünümBerrakBulanıkKsantokromikBerrak Hücre0-5> 1000 Çoğu parçalı 200 – 1000 Çoğu lenfosit Çoğu lenfosit Glikoz40-80 mg ↓↓↓↓↓↓↓ N Protein15-45 mg/dl ↑↑↑ N ya da ↑

28 27 LP-1 BASINÇ ↑↑ ↑ basınç bilinç bozukluğu ile korele Mortalite ile korele değil. Glikoz ↓ Protein ↑ ↑ BOS pleositozu (Nötrofilik pleositoz) NEJM 2006;354:44-53 NEJM 2004;351:1849 Obezlerde yüksek olabilir. İnfant, yeni doğan, çocuklarda basınç normal olabilir.

29 28  BOS ’ da PMNL yoktur.  0-5 monon ü kleer h ü cre olabilir.  Bakteriyel menenjitlerin  %65-70 ’ inde  BOS l ö kosit>1000  %75-95 PMNL ’ dir.  (Erken d ö nemde lenfosit hakimiyeti) LP-3 BOS-Lökosit

30 29 BOS Glikozu BM’de BOS glikozu 40 mg/dl ↓ BOS glikozu/ kan glikozu oranı da 0.4 oranının altındadır. o Bu faktörler (2 ayın üzerindeki tüm olgularda) menenjit tanısında o %80 duyarlı ve o % 98 özgüldür.

31 30 BOS da protein BOS da protein ↑↑↑. BOS proteini >220 mg/dl ayırt edici

32 31 Tanı için: BOS da Gram Boyama Ucuz Hızlı Yüksek derecede spesifik. Ancak antibiyotik alan olgularda tanı değeri % 20 ye düşmektedir. Menenjit düşünülen tüm olgularda BOS gram Boyaması yapılmalıdır.

33 32 Gram Boyama Gram boyama hızlı, etkin bir şekilde tanıya götürür. Duyarlılık %60-90 Özgül: %97 BOS gramı ile tanı konulması BOS daki etken miktarıyla doğrudan orantılı Bakteri Miktarı cfu/ml Duyarlılık % >

34 33 BOS Gram Boyası Menenjite neden olan etkenlede doğrudan ilgilidir. S.pneumoniae %90 H.influenzae % 86 N.meningitidis %75 Gram Negatif basilller %50 L.monocytogenes % 33 Yanlış pozitif Gram boyama sonuçları Yorumlama ve okuma hatalarına Kullanılan boyaların kirliliğine Kontamine olmuş iğnelerle BOS alınmasına bağlı olabilir.

35 34 Kültür Antibiyotik almayan olgularda etkeni üretme şansı%70–85. Ancak bakteriyi üretmek bazen 48 saati bulabilir. Bu nedenle daha hızlı testlere ihtiyaç vardır.

36 35 BOS da antijen aranması Bakteriyel etkenlere yönelik antijen aranmasının duyarlılığı % Hızlı Özel ekipman gerekmez. Ancak (-) sonuçlar bakteriyel menenjit olmadığını göstermez.!!!! Maxson s. J pediatr 1994: 125: Hayden RT. Pediatr Infect Dis 2000: 19: 290-2

37 36 BOS- Latex BU SONUÇLARA GÖRE BOS DA ANTİJEN TESTLERİNİN RUTİN KULLANIMI ÖNERİLMEZ. LATEX sadece AB kullanmış ve Gram boyama negatif sonuçlanan olgular için

38 37 BOS da Limulus lizat testi BOS da bulunan endotoksin varlığını saptamaya yönelik olan bu testin Duyarlılığı < %70 Özgüllüğü %99. Sadece Gram (-) menenjitlerinde kullanılır Negatif test Gram (-) menenjit yok anlamına gelmez. BU SONUÇLARA GÖRE BOS DA Limulus lizat TESTİNİN RUTİN KULLANIMI ÖNERİLMEZ.

39 38 PCR BOS sık rastlanan etkenlere yönelik hazırlanan primerlerle duyarlılığı % 97 özgüllüğü % 96 Kullanılabilir testler içinde. Pahalıdır. N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae type b, S. agalactiae, L. monocytogenes

40 39 Menenjit, Bakteriyel mi?- viral mi? BOS glikozu < 34 mg/dl BOS/kan glikoz oranı < 0.23 BOS proteini >220 mg/dl BOS lökosit konsantrasyonu >2000 BOS PMN >1180 mm 3 % 99 Bakteriyel Menenjit’dir. Saponos A: JAMA 1989:262:2700-7

41 40 Menenjit: Bakteriyel mi?- viral mi? BOS da LAKTAT konsantrasyonu Bir çalışmada BOS da laktat >4.2 mmol/L ise bakteriyel menenjit için Duyarlılığı % 96 Özgüllüğü %100 [ Genton B. Intensive care med 1994:9;8-12] ANCAK: Hipoksi, iskemi, Metabolik bozukluklar bu konsantrasyonu etkileyebilir. Bu nedenle toplum kökenli menenjitde rutin kullanımı önerilmez. Ancak Post-op beyin cerrahi menenjitlerinde tanı değeri yüksek bulunmuştur (cutt-of =4.0). [Leib SL Clin İnfect Dis 1999;29:69-74.]

42 41 Menenjit: bakteriyel mi?- viral mi? BOS da CRP düzeyinin araştırılması CRP KC tarafından yapılan akut faz reaktanı İnflamasyondan sadece 6 saat sonra salınır. BOS da ki CRP : BM tanısında Duyarlılık: % Özgüllük:% arasında Bu sonuçlara göre CRP tayini yardımcı tanı testi olarak kullanılabilir.

43 42 Bakteriyel mi?- viral mi? BOS Prokalsitonin Bakteriyel menenjitlilerde serum prokalsitonin seviyesi ↑↑ 59 olguluk bir çalışmada (cutt-of 5.0 µg/L) serumda prokalsitonin tanı değeri; Duyarlılık:%94 Özgüllük: 100 olduğu bulunmuştur. [Gendrel D. Clin İnfect Dis 1997: ] Ancak başka çalışmalarda YALANCI NEGATİF SONUÇLAR var Duyarlılık % 69 bulunmuş. Bu nedenlerle pratik kullanımı tavsiye edilmez.

44 43 Tekrar LP Tekrarlayan menenjit Dirençli S. pneumoniae menenjiti Gr (-) enterik basillerin neden olduğu menenjit Tedavi sonrası saatte klinik iyileşme yetersizse İmmünkompremize hasta menenjiti

45 44 TEDAVİ

46 45 TEDAVİ Mümkünse YB da izle, Nörolojik durum izle, SiADH ve Hiponatremi ile mücadele Proton pompa inh. profilaksi Sub-cutan heparinle profilsaksi Kan glukozunda normoglisemi sağla (glikoz <150 mg/dl)

47 46 Tedavide gecikme Tedavideki gecikme mortaliteyi ↑, Menenjit ölümleri ilk 48 h de. En sık gecikme BT, MR, LP testleri nedeniyle Eğer hasta BT ya da MR’a gönderilecekse ilk antibiyotik dozu yapılmalı. NEJM 2006;354:44-53

48 47 MENENJİT-TRANSFER-TEDAVİ Menenjit şüpheli olgular hastaneye transfer edilemeden önce uygun (parenteral) antibiyotik verilmelidir.

49 48 Bakteriyel menenjit tanısı almış 305 hasta Önceden antibiyotik tedavisi alan 53 olgudan sadece 1’i ölmüşken (%1.9) Önceden antibiyotik tedavisi almayan 252 olgudan 30’u ölmüştür (%12).

50 49 Menenjit için kullanılacak antibiyotik Hızla BOS’a geçebilmeli, Bakterisidal olmalı, IV yoldan verilebilmeli Lipit’te çözünmeli, Proteinlere az bağlanmalı, Düşük mol. ağırlığında olmalı.

51 50 Antibiyotik Seçimi Menenjitli bir olguda antibiyotik seçimi Hastanın yaşına Hastanın altta yatan hastalıklarına bağlıdır. Başlangıçta başlanan tedaviler KÜLTÜR ve GRAM boyama sonuçlarına göre değiştirilmelidir.

52 51 Tedavi Standart ampirik tedavi Vankomisin + 3.SS (Ceftriaxon ya da Cefotaksim) PRSp !!!

53 52 Bakteriyel Menenjit hangi ilaçlar Bakteriyel menenjitte ampirik başlanan tedavi Gram boyama sonuçlarına göre yönlendirilir.

54 53 MikroorganizmaÖnerilen tedaviAlternatif tedavi S.pneumoniae Vankomisin +3.K sefalosporin Meropenem, Florokinolon N.meningitidis 3.K sefalosporinPensilin G Ampicilin, Kloramfenikol, Meropenem, 3 K sefalosporin L.monocytogenes Ampisilin veya Pensilin G TMP-SMX, Meropenem S.agalactiae Ampisilin veya Pensilin G 3 K sefalosporin H.influenzae 3 K SefalosporinKloramfenikol,Cefepim, meropenem, florokinolon E.coli 3 K SefalosporinSefepim, Meropenem, Aztreonam, florokinolon, TMP-SMX gün 7 gün 21 gün 14-21gün 7 gün 21 gün TEDAVİ SÜRESİ Mayo Clinic Antimicrobial Therapy, 2008

55 54 Menenjitlerde steroid ?

56 55 De Gans: N Engl J Med 2002:347:

57 56 Deksametazon ??? Hangi doz da ? 0.15 mg/kg dozunda Hangi aralıklarla ? Her 6 saat’te bir Ne zaman ? 2-4 gün boyunca ve ANTİBİYOTİKDEN ÖNCE verilmelidir.

58 57 Steroid vermenin faydası yok. Hasta zaten antimikrobiyal ilaç alıyorsa ?

59 58 Diğer Yeterli oksijenasyon sağlanmalı Konvülüzyonla mücadele Hastanın başı 30 derece eğimle yatması Sıvı yüklemeden kaçınılmalı

60 59 Komplikasyon% Hiponatremi26 DIC8 Artrit2 Endokardit1 Epileptik Nöbet15 Beyin ödemi6-10 İşitme kaybı14-20 Apse1 Vaskülit10 Subdural ampiyem1 8. Sinir paralizisi14 Bilinç bozukluğu10

61 60 Komplikasyon Parankim hasarı (iskemi, EAA?) Nörolojik sekeller; Paraliziler, Mental retardasyon, Öğrenme bozuklukları, Körlük, Sağırlık, Konvülsif hastalık DIC, Akut sürrenal yetmezliği, Endokardit, Septik artrit, Subdural effüzyon, Sinüs trombozu, Beyin apsesi

62 61 Mortalite oranları Listeria monocytogenes 26% Streptococcus pneumoniae 19% Neisseria meningitidis 13% Haemophilus influenzae 3% EtkenMortalite Oranı Southwıck F S.Meningitis. In Infectious Diseases A Clinical Short Course. Southwıck F S ed. Second ed. 2007; pp

63 62 KISACA

64 63 Daha fazla bilgi için Centers for Disease Control and Prevention National Center for Infectious Diseases Meningitis Foundation of America 800/ ya da

65 64

66 65

67 66


"SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM Prof. Dr. Oğuz Karabay Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları