Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Süt Çocukluğu Döneminin Epilepsi Sendromları. Epilepsi Sendromu  Epilepsi sendromu: nöbet tipi, başlangıç yaşı, EEG paterni ve prognoz yönünden tipik.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Süt Çocukluğu Döneminin Epilepsi Sendromları. Epilepsi Sendromu  Epilepsi sendromu: nöbet tipi, başlangıç yaşı, EEG paterni ve prognoz yönünden tipik."— Sunum transkripti:

1 Süt Çocukluğu Döneminin Epilepsi Sendromları

2 Epilepsi Sendromu  Epilepsi sendromu: nöbet tipi, başlangıç yaşı, EEG paterni ve prognoz yönünden tipik – ortak özellikler gösteren epilepsiler  Pediatrik epilepsi olgularının  %50’si epilepsi sendromu grubunda yer alır

3 Epileptik-Epileptiform Ensefalopati  Epileptik ensefalopati: Epileptik aktivitenin kognitif, duyusal ve/veya motor fonksiyonlarda bozulmaya neden olduğu epilepsi sendromu  Epileptiform ensefalopati: Epileptiform EEG (interiktal paroksismal aktivite) bulguları ile birlikte yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu gelişen durumlar (nöbet olmayabilir) Pediatric Neurology 2002

4 Süt çocukluğu Döneminin Epilepsi Sendromları Erken infantil epileptik ensp.(Ohtahara) Erken miyoklonik ensefalopati West sendromu Ağır infantil miyoklonik epilepsi Selim infantil miyoklonik epilepsi Selim ailevi infantil konvülziyonlar Selim infantil parsiyel epilepsi Yer değiştiren foküslü infantil nöbetler (Migratuar parsiyel nöbetler ) Wallace-Farrell, Epilepsy in Children 2004

5 Yaşa-özgü Epileptik Ensefalopatiler  Yaş ile sıkı ilişki  Sık tipik nöbetler  Sürekli epileptiform aktivite  Psikomotor duraklama,gerileme  Heterojen etiyoloji  Kötü prognoz (nöbet,gelişimsel)  Bir sendromdan diğerine geçiş Brain Dev 2002 J Child Neurology 1992

6 Yaşa-özgü epileptik ensefalopatilerin herbirine özgü elektro-klinik özelliklerin ortaya çıkmasında belirleyici faktör  yaş Benzer Farklı etiyoloji elektro-klinik Ohtahara EME West Lennox-Gastaut Yaş Beyin matürasyon düzeyi

7 West Sendromu  İlk 1841’de Dr.West tanımladı  Pediatrik epilepsi grubunda % 4-10  İlk yaş epilepsi grubunda % 25  Başlangıç yaşı genelde 3-7 ay(1ay- 4y)  Yaşa-özgü epileptik ensefalopatidir  İnfantil spazmlar Gelişimsel duraklama/gerileme EEG’de hipsaritmi tanınır

8 West Sendromu İnfantil spazm  Çok sayıda/gün  Tek (2-5sn)/ seriler  Fleksör  Ekstansör  Mikst Çoğu uykudan hemen önce veya uyanırken

9 West Sendromu Spazma Eşlik Eden İktal Fenomenler  Çığlık  Ağlama  Gülümseme  Gülme  Korku ifadesi  Nistagmus  Gözlerde geriye,yana kayma  Göz kapaklarında titreme  Solukluk  Siyanoz  Kızarma  Terleme  Göz yaşarması  Hıçkırık  Apne  Pupilla dilatasyonu  İnkontinans Brain Dev 2001

10 West Sendromu Spazm tipleri  Simetrik  Asimetrik/asenkron  Tek taraflı  Parsiyel nöbetle kombine tek nöbet halinde/izleyen  Subtil  Subklinik ? Brain Dev 2001

11 West Sendromu Subtil Spazm (spazm varyantı)  Boyun fleksiyonu  Omuz silkme  Göz açma/kapama/nistagmus  Göz kayması (yukarı/aşağı)  Yüz kaslarında kasılma (sırıtma,esneme)  Hareketsiz kalma  Gelişimsel duraklama olan her süt çocuğunda West sendromu ?

12 West Sendromu İnteriktal EEG Hipsaritmi paterni Uyku-uyanıklık, temel patoloji, yaş ile değişir Uyanıklık: Diffüz yavaş dalga, multifokal tek/çoklu dikenler,keskin dalgalar NREM Uyku: Peryodik,generalize yavaş/diken dalga paroksismaları

13 UykuUyanık West sendromunda interiktal EEG

14 West Sendromu Etiyoloji  % Kriptojenik/idiyopatik  % Semptomatik disgenetik,metabolik, hipoksik-iskemik,infeksiyöz...

15 Etiyoloji n% Hipoksik- iskemik İnfeksiyöz Serebral anomaliler Metabolik / toksik66.6 İntrakranial kanamalar43.3 Nörokütan displaziler33.3 Çoklu etiyoloji55.5 Nedeni bilinmeyen West Sendromu Olgularımızın Etiyolojik Dağılımı (n:90)

16 West Sendromu Olgularımızda Nöroradyolojik Değerlendirme MRI n:78(%) BT n:92(%) Normal14 ( 17,9)24 ( 26,1) Serebral malformasyon25 ( 32,1)4 ( 4,3) Serebral atrofi20 ( 25,6)25 ( 27,2) Miyelinizasyon gecik.16 (20,5) Bazal ganglia/talamus patolojileri 11 ( 14,1) Ensefalomalazi10 ( 12,8)11 ( 11,9) Ventriküler dilatasyon16 ( 20,5)22 ( 23,9) Aydınlı et al, Pediatric Neurology ı998

17 West Sendromu Antiepileptik tedavi Tam yanıt % İlk seçenek ACTH Vigabatrin B6  Valproat Seçenek Topiramat Lamotrijin Zonisamid Benzodiazepin 38(kısmi) J. Child Neurol 2002 Current management in Child Neurology 2002

18 WS Tedavi Deneyimlerimiz B6 Vitamini ( mg) n:42 B6 Vit (100 mg) Valproat (ort.29.8 mg) n:35 Vigabatrin ( mg) n:34 ACTH (0,02 mg) n:39 TAM YANIT % 19 n:8 % 43 n:15 % 41,2 n:14 % 76,9 n:30 Relaps < 1 yıl 6/8 %75 2/15 % 13 2/14 % 14 6/30 % 20

19 West Sendromu Antiepileptik tedavi Diğer Seçenekler: B6+Sultiam TRH-analoğu İVİG Felbamat Ketojenik diyet Cerrahi

20 West Sendromu Kötü prognoz için risk faktörleri  Erken başlangıç (<5 ay)  Önceden gelişimsel gerilik, anormal nörolojik bulgu  Önceden başka tür konvülziyon  Fokal EEG bulguları  Tedaviye hızlı yanıt olmaması  Strüktürel beyin lezyonu Current management in Child Neurology, 2002

21 West Sendromu Prognoz Spazm kontrolü Diğer tür nöbetler Lennox-Gastaut Mental gerilik Psikiatrik bozukluk Mortalite arasında 21 çalışma % Appleton, Brain Dev 2001

22 Ağır İnfantil Miyoklonik Epilepsi (Dravet Sendromu)  1978’de Dr.Dravet tarafından tanımlandı  1989’da sendrom özelliği kabul edildi (ILEA)  2001’de “Dravet sendromu” adı önerildi (ILEA)  Ender görülen epileptik ensefalopatidir  Febril/afebril farklı tip nöbetler Miyokloniler Karekteristik klinik seyir tanınır

23 Dravet Sendromu Başlangıç yaşı 2-10 ay <1yaş Genellikle febril, sık yineleyen, uzun, generalize /unilateral klonik nöbetler Nörolojik gelişim normal ilerler 1-4yaş Miyoklonik,atonik nöbetler (çoğu 1-2y), atipik absans, kompleks parsiyel nöbetler Status epileptikus sık (klonik/apati,erratik myk.) Psikomotor gelişim yavaşlar, dil, zeka ağır geri kalır,ataksi, pramidal bulgular eklenir Guerrini-Aicardi 2003 Dravet et al 2002, Oguni et al 2001

24 Dravet Sendromu (n:39) Nöbet tipleri % Miyoklonik 82 Atipik absans 74 Parsiyel,KP 59 Unilateral klonik 56 Alternan unilateral 26 Masif miyokloni 10 Status epileptikus 77 Oguni et al, Brain Dev 2001

25 Dravet Sendromu Miyokloniler  Yüz, ekstremite, aksiyal kaslarda hafif veya generalize şiddetli (atonik ), izole/seriler  Uykudan uyanma, ışık uyarısı, göz kapama, sıcak banyo ile tetiklenir  İnteriktal segmental miyokloniler olabilir  Hiç olmayabilir ? SMEB?, başka bir sendrom?

26 Dravet Sendromu İnteriktal EEG İlk yaşta normal 1yaş üstünde: Börstler halinde çoklu dikenler, tek/çoklu DD Multifokal diken/DD Zemin:normal-yavaş(>5y) 4-5 Hz ritmik teta akt. Fotosensitivite (%30,<1y olb.) Oguni et al, Brain Dev 2001

27 Dravet Sendromu Oguni et al, Brain Dev 2001 iktal EEG :10 aylık olguda sıcak suda uyarılan miyoklonik,GTK nöbet

28 Dravet Sendromu Oguni et al, Brain Dev y olgu SE ( 37dk) ;Normal(A),tepkisiz(BC),hareketsiz(D),ani hareket,uyku(E)

29 Dravet Sendromu Etiyoloji  GEFS+ spektrumunun en ağır fenotipi  Moleküler defekt (SCN1A mutasyonu, %30-80)  Ailede sık FK/epilepsi öyküsü (%25-64)  Kraniyal görüntüleme, metabolik vb... incelemeler normal Nabbout et al,Neurology 2003 Ceulemans et al,Pediatr Neurol 2004

30 Dravet Sendromu Ayırıcı tanı  Febril konvülziyon  Atipik absans  Aksiyal tonik nöbetler  Lennox-gastaut sendromu  Wolf-Hirschhorn sendromu(4p del) Battaglia et al, Epilepsia 2003

31 Dravet Sendromu Tedavi  Nöbetler tedaviye dirençlidir  Valproat, klonazepam/klobazam(+stiripentol) yararlı  Evde nöbet tedavisi statusları önleyebilir  Bromür,topiramat,zonisamid,etosüksimid,klorazepat *vigabatrin,piracetam, ketojenik diyet kısmen etkili Prognoz  Kötü, tedaviye dirençli sık nöbet/status, ilerleyici mental-psikolojik bozulma(>5y stabil) Fejerman et al,Adv Neurol 2005

32 Dravet Sendromu (n:22 >10y) Mental prognoz (IQ) n Ağır geri (< 30) 13 Orta geri (30-60) 8 Hafif geri (60-80) 1 Normal (> 80) 0 Oguni et al, Brain Dev 2001

33 Selim İnfantil Miyoklonik Epilepsi  Dravet ve Bureau tanımladı (1981)  3 yaş altı epilepsi grubunda % 2  İlk yaş epilepsi grubunda %  Başlangıç yaşı 6ay–3yaş arası  Bilateral kısa miyokloniler Normal psikomotor gelişme Başka türde nöbet olmaması tanınır Dravet-Bureau 2002, Fejerman 2004

34 Selim İnfantil Miyoklonik Epilepsi Miyoklonik nöbetler  Spontan /uyaranla (ses,dokunma), tek / seriler(<5-10 sn) halinde  Vücudun üst tarafında belirgin baş fleksiyonu, kollarda yukarı/yanlara ekstansiyon gözler geriye kayabilir bacaklarda fleksiyon olabilir

35 Selim İnfantil Miyoklonik Epilepsi İnteriktal EEG Uyanık: normal Uyku: başında tetiklenir, gen. diken/çoklu DD, ( nöbetli var/yok ) fokal deşarj yoktur Fotosensitivite %20 İktal EEG çoklu diken dalga deşarj

36 Selim İnfantil Miyoklonik Epilepsi İnteriktal EEG Uyanık: normal Uyku: başında tetiklenir, gen. diken/çoklu DD, (nöbetli var/yok) fokal deşarj yoktur Fotosensitivite %20 İktal EEG çoklu diken dalga deşarjları Dravet-Bureau 2002 Uykuya geçişte iktal EEG

37 Selim İnfantil Miyoklonik Epilepsi Etiyoloji: İdyopatik, genetik kökenli, geniş bir ailede ot-ressesif geçiş (8 olgu), 16.kromozomla bağlantı bildirildi Prognoz: Nöbet kontrolu çok iyidir İleri çocuklukta bazen GTK nöbetler Öğrenme güçlüğü %20-40 Tedavi : Valproata iyi yanıtlı, BDZ eklenebilir, dirençli ise ayırıcı tanıya dikkat edimeli Zara et al 2000,Falco et al 2001

38 Selim İnfantil Miyoklonik Epilepsi Ayırıcı tanı  Nonepileptik olaylar uyku miyoklonisi hiperekpleksia selim infantil miyokloni  Epilepsi sendromları West sendromu Dravet sendromu erken LGS miyoklonik astatik epilepsi

39 Migratuar Parsiyel Nöbetler  Coppola ve ark. 1995’de tanımladı  Yaşa özgü, ender epileptik ensefalopati  Başlangıç yaşı ilk 6 ay (çoğu 2-4 ay)  Önceden nomal olan bebekte parsiyel nöbetler başlar,sıklaşır, yer değiştiren, multifokal, sürekli motor ve/veya otonomik nöbetler  Psikomotor gelişim bozulur, göz teması kaybı,ilerleyici hipotoni… Coppola et al, Epilepsia 1995 Gros-Tsur et al,Pediatr Neurol 2004

40 Migratuar Parsiyel Nöbetler İnteriktal EEG Başlangıçta normal veya yavaş zemin, multifokal dikenler her alanda, en çok rolandik,temporal Zamanla yoğun, multifokal deşarj Gros-Tsur et al, 2004

41 Migratuar Parsiyel Nöbetler İktal EEG Genelde aynı patern Farklı alanlardan, eş zamanlı çıkan, çevresine,karşı hemisfere yayılan, ritmik teta aktivitesi Her deşarj 1-4 dk. biri sonlanmadan diğeri başlar Gros-Tsur et al,2004

42 Migratuar Parsiyel Nöbetler Gros-Tsur et al,2004

43 Migratuar Parsiyel Nöbetler Gros-Tsur et al,2004

44 Migratuar Parsiyel Nöbetler Gros-Tsur et al,2004

45 Migratuar Parsiyel Nöbetler Etiyoloji:Kriptojenik, görüntüleme normal, zamanla serebral atrofi gelişebilir Prognoz:Kötü,kazanılmış işlevler kaybolur,mikrosefali, hipotoni,pramidal,ekstrapr. bulgular belirir Nöbetler 1-2 yıl sonra azalır,gelişme olmaz Mortalite ~ %30 Tedavi: Yoğun AEİ tedavisine dirençli, bromür, yüksek doz valproat,fenitoin kısmen etkili Gros-Tsur et al,2004, Ishii et al, 2002

46 Selim Ailevi İnfantil Konvülziyonlar  Vigevano ve ark. tanımladı (1992)  3-10 ay arasında ortaya çıkar  Kümeler halinde kısa parsiyel nöbetler 4-10 kez/gün, 1- 3 gün süren kümeler nöbet anında hareket durur,sabit bakar, baş ve gözler bir yana yavaş döner, tonus artışı /bir taraftan generalize olan kloniler  Psikomotor gelişim normal seyreder  Ailede aynı yaşta selim nöbet öyküsü alınır Vigevano, Brain Dev 2004

47 Selim Ailevi İnfantil Nöbetler  EEG- İktal: Aynı ve karşı hemisfere yayılan, amp. artan fokal deşarjlar gösterir İnteriktal: Küme nöbet zamanı dışında normal  Etiyoloji : Otozomal dominant kalıtımla geçer  Prognoz : İyidir, nöbet kontrolu kolay, psikomotor gelişim normal seyreder Vigevano, Brain Dev 2004

48 Selim İnfantil Parsiyel Epilepsi Watanabe ve ark. ilk tanımladı “ Benign infantile epilepsy with complex partial seizures” ( Watanabe et al, 1990 ) “Benign partial epilepsy with secondarily generalized seizures in infancy” ( Watanabe et al,1993) “ Benign infantile seizures (nonfamilyal) “ (Engel J, 2001) “Benign infantile partial epilepsy” (Dulac-Rathgeb, 2004)

49 Selim İnfantil Parsiyel Epilepsi  Başlangıç yaşı 3-20 ay  Parsiyel nöbetler kümeler halinde 1-10 kez/gün, birkaç gün sürer Nöbet anında hareket durur,sabit bakar, basit otomatik semptomlar (baş,ağız,kol,bacak), hafif konvülzif hareketler (baş- gözlerde yana dönme, kloniler, ekstremitelerde kloniler/tonus artışı), sonunda generalize olur  Psikomotor gelişim normal Watanabe et al, Epilepsia 1993 Dulac-Rathgeb Epilepsy in Children 2004

50 Selim İnfantil Parsiyel Epilepsi  EEG -İ ktal:Aynı ve karşı hemisfere yayılan, amp. artan fokal deşarjlar gösterir İnteriktal: Küme nöbet zamanı dışında normal  Etiyoloji : İdiyopatik, ailevi özellik göstermez  Prognoz : Nöbet kontrolu kolay, MRG,EEG,psikomotor gelişimi normal, yenidoğan konvülziyonu olmayanlarda iyi seyreder Okumura et al Seizure 2000

51 Selim İnfantil Parsiyel Epilepsi  EEG -İktal:Aynı ve karşı hemisfere yayılan, amp. artan fokal deşarjlar gösterir İnteriktal: Küme nöbet zamanı dışında normal  Etiyoloji : İdiyopatik, ailevi özellik göstermez  Prognoz : Nöbet kontrolu kolay, MRG,EEG,psikomotor gelişimi normal, yenidoğan konvülziyonu olmayanların çoğunda iyi seyreder (>%75) Okumura et al, Seizure 2000

52 Epilepsi Sendromları Yenidoğan dönemi Süt çocuğu dönemi Çocukluk dönemi Ohtahara Erken miyoklonik ensefalopati West Ağır infantil miyoklonik Yer değiştiren foküslü Lennox-Gastaut Doose (MAE) Rasmussen Progresif miyokl. epilepsiler

53 Doose Syndrome Miyoklonik astatik epilepsi Tedaviye genellikle dirençlidir. 1-5 ya ş arasında erkek çocuklarda daha sıktır. Valpoat, benzodiazepin, acth, karbamazepin tedavide kullanılmaktadır. Hastaların %40-75’inde 5 ya ş civarında nöbet kontrolü sa ğ lanır. Nöbtleri kontrol altına alınamayan hastalarda kognitif etkilenmede belirginle ş ir.

54 Lennox Gastaut Sendromu Çocukluk ça ğ ının epileptik ensefalopatisidir. Prognoz genellikle kötüdür. Çocukluk ça ğ ı epilepsilerinin %1-4 olu ş turur. Tüm nöbetleri bir arada olabilir özellikle tonik nöbet belirgindir. Tedaviye %90 oranında yanıtsız veya kısmi yanıtlıdır.

55 FRONTAL LOB EPİLEPSİLERİ

56 Frontal lob serebral korteksin % 40’ını oluşturur. Kendi içinde fonksiyonel olarak; Primer motor korteks, Premotor korteks, Prefrontal korteks, Limbik ve Paralimbik kortekslere ayrılır. Paryetal ve Temporal kortekslerle olan yoğun bağlantı ve nöbetlerin yayılımı çok farklı nöbet semiyolojisine yol açar.

57

58 1989 ILAE sınıflandırmasında Frontal Lob Epilepsisi, basit parsiyel, kompleks parsiyel veya sekonder jeneralize nöbetler ile karakterize, uykuda daha belirgin ve psikojenik olaylarla karışabilen bir durum olarak tariflenmiş.

59 Frontal Lob Epilepsileri(FLE) Semptomatik Otozomal Dominant Nokturnal

60 Semptomatik FLE Tüm epilepsilerin %1-2’si Görülme sıklığında cinsiyet farkı yok, sıklığın arttığı yaş grubu yok Epilepsi Cerrahisi serilerinde Temporal Lob Epilepsilerinden sonra ikinci sıklıkta (%50-60 kortikal malformasyonlar, %15-20 tümörler, %25-30 travma ve diğer lezyonlar)

61 Semptomatik FLE Nöbetler kısa süreli olup tonik veya bilinen bir postür gelişir, bilinç çoğu kez korunur. Belirgin post-iktal konfüzyon beklenmez. Sekonder jeneralizasyon gelişebilir.

62 Motor Korteksten Kaynaklanan Jackson nöbet yürüyüşünün görülebileceği tonik-klonik basit parsiyel nöbetler Başparmak ve aynı taraftaki dudak kenarında klonik atımlar Nadiren asimetrik tonik nöbetler veya distal miyokloniler şeklinde ortaya çıkar

63 Supplementary Motor Korteksten. Kaynaklanan Nöbetler Stereotipik hipermotor nöbetlerdir. Ani başlayıp ani sonlanır (<30sn) Aura eşlik edebilir. (ellerde uyuşma, göğüste baskı hissi, başağrısı) Epigastirk aura beklenmez!!! Uyanıklıkta nadiren ortaya çıkar Bir gecede çok sayıda görülebilir Bilinç korunur, hasta nöbet süresinde uyanabilir Asimetrik vücut duruşu (eskrimci duruşu) Hasta çoğu kez sesler çıkarır, anlamsız konuşabilir.

64 Dorsolateral nöbetler vücutun tonik postürünün aksi tarafına başın çevrildiği Operkular bölgeden kayanaklanan nöbetlerde çiğneme, salivasyon, yutkunma, korku atakları ve otonomik belirtiler ile Orbitofrontal nöbetler koku hallüsinasyonları ile Frontopolar nöbetler takıntılı düşünce ve hareketler ile Cingulate girus nöbetleri mood ve affect değişiklikleri ile ortaya çıkabilir.

65 Tanı Yöntemleri Yüksek çözünürlüklü MRG hastaların 2/3’ünde anlamlı Serum prolaktin düzeyinin >700 uU/ml olması destekleyici Iktal ve İnteriktal yüzey EEG’de bulgu %50 düzeyinde Yüzey EEG’nin lokalizasyonda gücü sınırlı İnteriktal PET görüntüleme hipometabolizma En başarılı yöntem İktal SPECT ile iktal hipermetabolizmanın gösterilmesi (Frontal nöbetlerde temporal nöbetlerde daha başarılı)

66 Tedavi Fokal nöbetlere etkili AE ilaçlar: en sık kullanılan Karbamazepin. Topiramatın etkinliği bildirilmiş.

67 Otozomal Dominant Nokturnal FLE Uyku sırasında gelen ve frontal lob nöbet semiyolojisi gösteren bir epilepsi türüdür Episodik noktürnal uyurgezerlik, noktürnal paroksismal distoni ve paroksismal uyanma gibi farklı nöbet tiplerini içerir Hasta uykudan ani olarak vokalizasyonla uyanır ve stereotipik baş ve beden hareketleri yapar. Bu çok kısa süren faz sonrası, daha karmaşık otomatizmalar ve distonik postürle karakterize paroksismal distoni evresine girilir. Bazen bu ilk iki evre sonrası hastalarda uyurgezerlik görülebilir.

68 Otozomal Dominant Nokturnal FLE FLE olgularının %10-40 arası otozomal dominant geçişli ailesel bu sendroma aittir. Bu sendroma yol açan bazı genler bulunmuştur ve bu genler nikotinik asetilkolin reseptörünün alt birimlerini kodlamaktadır Tek gen hastalığıyla ilişkilendirilen ilk parsiyel epilepsidir. ( CHRN alpha4 and beta2 subunits) Penetransı %70 ve aile bireylerinde farklı düzeylerde etkilenme görülür Ortalama tanı yaşı 11 dir. E/K: 1

69 Otozomal Dominant Nokturnal FLE NREM uyanma bozuklukları (uyurgezerlik ve gece terörü; NREM evre 3-4) ayırıcı tanısında çok önemlidir. Distoni daha çok NFLE’ye özgü görülmektedir Parasomniler NFLE’den genelde daha uzundur Video EEG tanıda önelidir. Nöbet sırasında frontal delta aktivitesi, interiktal uyku EEG’sinde frontal yavaşlama saptanabilir

70 Otozomal Dominant Nokturnal FLE Tedavide ilk tercih karbamazepindir. Hastaların 2/3’ünde etkili Transdermal nikotin yaması…


"Süt Çocukluğu Döneminin Epilepsi Sendromları. Epilepsi Sendromu  Epilepsi sendromu: nöbet tipi, başlangıç yaşı, EEG paterni ve prognoz yönünden tipik." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları