Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Op. Dr. Belit Merve Şener 14/10/2015. Constantian septal ve/veya valv obstrüksiyonu olan 160 hastanın %95’inin tedavilerden sonra düzeldi ğ ini bildirmiştir.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Op. Dr. Belit Merve Şener 14/10/2015. Constantian septal ve/veya valv obstrüksiyonu olan 160 hastanın %95’inin tedavilerden sonra düzeldi ğ ini bildirmiştir."— Sunum transkripti:

1 Op. Dr. Belit Merve Şener 14/10/2015

2 Constantian septal ve/veya valv obstrüksiyonu olan 160 hastanın %95’inin tedavilerden sonra düzeldi ğ ini bildirmiştir. Sadece septal cerrahi sonrasında hava akımında 1.1 kat, eksternal nazal valv girişimleri ile 2.6 kat ve internal nazal valv girişimleri sonucunda 2 kat artış meydana gelmiştir. En dramatik de ğ işimse; kombine cerrahinin uygulandı ğ ı hastalarda 4.9 kat artışla kendini göstermektedir. The relative importance of septal and nasal valvular surgery in correcting airway obstruction in primary and secondary rhinoplasty. Constantian MB, Clardy RB. Plast Reconstr Surg Jul;98(1):38- 54; discussion The relative importance of septal and nasal valvular surgery in correcting airway obstruction in primary and secondary rhinoplasty.

3 Nazal valv tanımını ilk kez 1903’de Mink kullanmıştır. İ nternal ve eksternal valv olarak ikiye ayırmıştır. Nazal valvi üst lateral ve alt lateral kartijaların birleşim yeri olarak ifade etmiştir. Valv açısı olarak bilinen bölge septum ile üst lateral kartilajlar arasında kalan, 10-15° açıdır.

4

5 Kasperbauer ve Kern 1987’de nazal valv açısı ve nazal valv bölgesini ayırmışlar ve iki ayrı kavram olarak ele almışlardır. Valv bölgesi; üst lateral kartilajın kaudal ucu, inferior konka kaudali, septal kartilaj, piriform apertür çevresindeki yumuşak dokular (burun tabanı, lateral fibroadipöz doku, maksillanın frontal proçesi) arasında kalan alandır. Nazal valv bölgesi mm²’dir. Beyaz ırkta nazal valv bölgesi hava yolu direncinin %50’sini oluşturur.

6 Alt lateral kıkırda ğ ın lateral krusu, membranöz septum ve nazal taban (sill) tarafından oluşturulur. Nazal hava yolu obstrüksiyonunda nadir bölgedir. Travma, cerrahi ya da fasyal paraliziye ba ğ lı olarak obstrüksiyona yol açar.

7 Ohm Kanunu bir tüpün her iki ucu arasında basınç gradienti varsa akım, gradientin düşük oldu ğ u yöne do ğ rudur. Direnci arttıran her durum, akımı azaltır. Akım hızı arttıkça ve daha geniş lümenlere geçtikçe türbülans artar.

8 Bernoulli Prensibi Hava akımı, internal nazal valv gibi dar bir boşluktan geçerken hızlanır ve burun iç yüzeyini lümene do ğ ru çeker. Bu daralma; negatif basıncın miktarına, transmural basınç gradientine ve valv bölgesinin kantitatif büyüklü ğ üne ba ğ lıdır.

9 Poiseuille kanunu Bernoulli kanunun matematiksel karşılı ğ ıdır. Pasajından geçen hava akımı (HA) (cm³), pasajın her iki tarafındaki basınç farklılı ğ ının (BF) (dyne/cm²) pasaj yarıçapının (YÇ) (cm) 4. kuvveti ile çarpımının pasaj uzunlu ğ una (U) (cm) bölümünün sabit (S) bir sayıyla çarpılmasına eşit oldu ğ unu ifade eder.

10 Nazal valv obstrüksiyonu; açının bozulması yada bölge alanının daralması ile ortaya çıkmaktadır. Kern ve Wang klinik bir sınıflama yaptıkları çalışmalarında ; -mukokutanöz -kemik ve kıkırdak iskelet -kombine patolojiler olarak gruplandırmışlardır. Daniel RK, Rhinoplasty 1st edition Boston 1993

11

12 1- Statik Patolojiler: Mukozal striktür ve sineşiler Septal deviasyonlar Rinoplasti sonrasında aşırı rezeke üst lateral kartilaj kaudali Nazal valv bölgesinin devamlı ve de ğ işkenlik göstermeyen obstrüksiyonları. 2- Dinamik Patolojiler: Burun yan duvarları –internal nazal valv- Alar kanat-eksternal nazal valv- yetersiz deste ğ ine ba ğ lı daha kolay kapanmasıyla gelişen obstrüksiyonlar

13

14 Alt göz kapa ğ ı hiperpigmentasyonları Alar kollaps Cottle manevrası Cam spatula ile spreader greft provası

15 Nazal valv bölgesi de ğ erlendirilirken endoskopik muayene esnasında inspirasyonda meydana gelen kollapsı görebilmek mümkündür. Ancak spekulum ile yapılan muayeneler esnasında burun yan duvarı itildi ğ inden nazal valv patolojilerini de ğ erlendirilmede hata yapılabilir.

16 Gözlemsel testler – Normal solunum: Hastaya burundan normal soluması istenir. Eş zamanlı olarak muayene eden kişi burun lateral duvarlarının hareketlerini gözlemler. Bu işlem ilk önce her iki burun deli ğ i açıkken, daha sonra sa ğ ve sol burun deli ğ i kapatılarak uygulanır. – Zorlu nefes alma: Seri zorlu nefes alma boyunca tekrarlanır ve burun kanatlarının hareketleri izlenir. – Kolumella daraltma testi: Vestibülün nefes alırken genişlemesinin etkisini muayene etmek için kolumella bir pensle daraltılır. Hekim kolumellar daralmanın alar hareketini nasıl etkiledi ğ ini incelerken hastaya solunumunun rahatlayıp rahatlamadı ğ ı sorulur.

17

18 Kantitatif Solunum Testleri: Rinomanometri: Rinomanometri burun hava akımının ve transnazal basıncın eş zamanlı ölçümüdür. Bunun için burnun ön ve arkasındaki basınçlar ölçülür. Akustik Rinometri: Burun boşlu ğ unun enine kesit alanını ve hacimini ölçer. Anterior patolojilerde oldukça faydalı iken nazal valv gerisindeki patolojilerde yetersiz kalmaktadır.

19 AP: akustik yol ANS/PNS: ant. ve post. nazal spine EP: epifarenks MCA: minimal kesit alanı MCA1: internal istmus MCA2: inferior konkanın başı MCA3: orta konkanın başı VOL4: 4 cm’lik alanın hacmi (total nazal hacim) Akustik Rinometri:

20

21 Görüntüleme metodları: Koronal planda ince kesit bilgisayarlı tomografi bazı patolojileri göstermede kullanılabilir. Computed Tomography Technique for Evaluation of the Nasal Valve David M. Poetker, MD; John S. Rhee, MD, MPH; Burce O. Mocan, MD; Michelle A. Michel, MD Arch Facial Plast Surg. 2004;6(4):

22

23 ESTET İ K BEKLENT İ LER İ N İ N SINIRLANMASINI KABUL ED İ YOR MU? ESTET İ K VE FONKS İ YON ARASINDAK İ ANLAŞMAZLI Ğ IN FARKINDA MI?

24 Kolumellanın Daraltılması: Patolojinin tipine göre kolumella farklı yollarla daraltılabilir. Kruslar arası fazla ba ğ dokusu alınması Medial krusların anormal çıkıntı yapan alt uçlarının kesilmesi Daraltıcı(toplayıcı) dikiş konulması

25 İ nternal Nazal Valv Stenozu: – Ço ğ u vakada birden çok neden etkilidir. En sık neden muhtelemen septal deviasyondur. Septum : Kaudal septum deviasyonları valvuler kollapsın en sık nedenidir. Deviasyonlarda en sık travmaya sekonderdir. Septum valvuler bölgede fazla kalın olabilir ve pasajı daraltabilir. Septal kartilajın yoklu ğ unda valv bölgesi gevşeyerek inspirasyon sırasında pasajı kapatabilir. Üst lateral kartilaj :Üst lateral kalınlaşmış kartilaj yeterli açıklı ğ ı engelleyebilir. Bu kartilaj bükülmüş, yerinden kaymış veya kaudal kenarı aşırı dönmüş olabilir. Konjenital veya iatrojenik kartilajın yoklu ğ u valvde gevşekli ğ e neden olup inspirasyonda kollapsa neden olur. Alt lateral kartilaj :Bu kartilajın rinoplastide overrezeksiyonu kartilajı zayıflatıp inspiratuar kollapsa ve pinching deformitesine neden olur. Kartilaj deformasyonları travma veya konjenital malformasyonların sonucu oluşabilir

26 Mukoza: Travma veya geçirilmiş cerrahiler valvüler bölgede stenoz veya veb oluşmasına neden olabilir. Mukozanın inflamasyon veya hipertrofi nedeniyle kalın olması durumunda valv lümenini daraltabilir. İ nferior Konka: İ nferior konka hipertrofileri anlamlı miktarda nazal rezistansı artırır. Konkanın başına oranla konkanın gövdesi ve kuyru ğ unun nazal rezistansta minor rol oynadı ğ ı anlaşılmıştır.

27 Piriform Aperture: Bazı hastalarda piriform aperture deformiteleri nazal valv boşlu ğ unu azaltır. Obstrüksiyonların en sık nedeni rinoplasti sırasında osteotomi yapılmasıdır. Nazal Hamp Rezeksiyonu: Nazal hamp rezeksiyonu sonrası lateralde hiçbir güvenilir ba ğ lantısı olmayan üst lateral kartilajların tek deste ğ i, kraniyaldeki nazal kemiklerle olan sıkı ba ğ lantısıdır. Bu şartlar altında nazal hampın alınması 1/3 orta nazal dorsumda bir kollapsa neden olabilir. Bu bölgede kollaps gelişimi internal nazal valvi daraltır, inhalasyon sırasında burun boşlu ğ unda meydana gelen negatif basınca karşı yan duvarların direncini azaltır ve burundan geçen hava akımını bozar.

28 Yapılan bir çalışma nazal valv fonksiyon bozuklu ğ u bulunan hastaların %79’unda nazal cerrahinin, %15’inde travmanın ve %6’sında ise konjenital faktörlerin etyolojide rol oynadı ğ ı tespit edilmiştir. Burun tıkanıklı ğ ına sebep olan patoloji ise bu hastaların %51’inde internal nazal valvde, %23’ünde eksternal nazal valvde, %26’sında ise hem internal hem de eksternal nazal valvde bulunmuştur. Khosh MM, Jen A, Honrado C, Pearlman SJ. Nasal Valve Reconstruction: Experience in 53 Consecutive Patients. Arch Facial Plast Surg 2004 May- Jun;6(3):

29

30 ANTER İ OR SEPTOPLAST İ : E ğ er kaudal deviasyon obstrüksiyon yapıyorsa, septoplasti ile problem düzeltilir. Septoplasti zor bir cerrahidir çünkü kaudal deviasyon septal çatının kompleks deformitesidir ve septumun düz olmasını engeller bu özellikle kaudal septumda horizontal fraktürü olan hastalarda olur. Onarılan septum düzgünlü ğ ünü sa ğ lamak için bazen batten greftler kullanılır. Scoring Tongue in groove Kaudal septal rezeksizyonlar Genellikle matress süturlerle stabilizasyon tercih edilmelidir.. Ekstrakorporeal septoplasti!!!

31 Spreader Greft: Spreader greftler septal kartilajı biçimlendirirler ve nazal valvde statik genişlik sa ğ lar. Amaç burun dorsumunda septum ile üst lateral kartilaj arasındaki mesafeyi arttırmak, internal nazal valvi genişletmektir. Septum olmadı ğ ı zaman konkal kartilaj güzel alternatiftir. Greftler septum ile üst lateral kartilaj arasındaki submukozal alanda bulunur. Bu greftler tipik olarak 1-2 mm kalınlıkta ve üst lateral kartilajın bütünlü ğ ü boyunca uzanır. Greftin kaudal marjini nazal kemiklerin sefalik kenarının altına kadar uzanır. Mümkünse üst lateral kartilajlar ve septum arasında tüneller açarak ( kapalı teknik) yerleştirilmelidir. Açık teknikte ise süture edillmesi önerilir.

32

33 Mukoperikondriumu korunarak üst lateral kartilajlara subperikondrial hemitransfiksiyon kesi yapılarak mediale do ğ ru çevrilir. Eksternal deformiteleri kamufle etmede yetersiz kalabilir.

34 İ lk kez 1998 Guyuron tariflemiştir. Septumun üzerine ve her iki üst lateral kartilajın altına gelecek şekilde yerleştirilir. Kartilaja küçük bir oluk da yapılarak dorsal septal bölgeye oturtulur. Genelde konkal kartilaj tercih edilir. Nasal dorsumda yumuşak bir estetik geçiş sa ğ ladı ğ ı gibi, nazal valv bölgesine de destek olur.

35 2002’de Clark tariflemiştir. Konkal kartilajın e ğ rili ğ inden faydalanılır. Nazal valvde statik genişli ğ i sa ğ lar. Greftler valv açısını açmak için üst lateral kartilaj üzerine ve alt lateral kartilaj altına gelecek şekilde scroll area’ya yerleştirilir. Supratipte genişlemelere yol açabilir.

36 2003’de Armengot tariflemiştir Açık teknikle uygulanımı önerilir. Üst lateral kartilajın alt lateral kartilaj alt kısmına giren kısımı eleve edilerek, laterale transpoze edilir.

37 – Flaring Sütür (Nazal valv açıcı sütür): Flaring sütür valv açısını genişletmede kullanılır. Flaring sütür kontrolateral üst lateral kartilajdan başlayıp burunun dorsumunu çaprazlayarak üst lateral kartilajın kaudal/lateral bölgesine uzanan 4/0 PDS horizontal matriks sütürdür. Bu şekilde nazal valvde lateral duvar gerginli ğ ini arttırır. Nazal valv düzeltilirken burun içine pamuklu çubuk yerleştirilerek üst lateral kartilajın köşesi eleve edilir. Flaring sütürün internal valv direkt açtı ğ ı görülür.

38 – Üst Lateral Kartilajı Büken Sütür: Septal ve üst lateral kartilaj arasındaki T-şeklindeki yapı, üst lateral kartilajların bilateral horizontal matris sütürü (Üst lateral kartilajı büken sütür) ile belirli derecede dışa do ğ ru bükülmesi ile sa ğ lanabilir. Bu girişim internal nazal valv açısını iyileştirir, internal nazal valv bölgesinin kesit yüzeyinde artış sa ğ lar ve statik genişli ğ i oluşturur. Üst lateral kartilajların konveks şekli, inhalasyon sırasında meydana gelen intranazal negatif basınca karşı lateral nazal duvarların direncini arttırır.

39 Pitotik Burun Ucunun Kaldırılması: Tip pitosizi eksternal valvden geçen hava akımını önemli miktarda azaltır. Tip pitosizinin etiyolojisinde, tipi destekleyen kartilajinöz/ligamentöz striktürel yapının eksikli ğ i ve tipte kitle etkisi yapan önemli miktarda yumuşak doku hacmidir. Striktürel pitozisde birkaç faktör sıklıkla kombine olarak bulunur. Rinoplasti sonrası kollumella veya medial krusun deste ğ inin zayıflaması. Lateral krusun aşırı uzun olması veya vertikal yöne yönlenmesi. Lateral krusun kaudal yöne kaymasına neden olan üst lateral kartilaj ile alt lateral kartilaj arasındaki scroll ligamentlerinin gevşemesi. Nazolabial açıdaki premaksiller subkutanöz ya ğ dokunun veya kemi ğ in atrofisi.

40 Cerrahi çözümler: Membranöz septumdan üçgen deri çıkarma +/- septumun kaudal ucundan üçgen çıkarma Septumun kaudal ucundan tabanı yukarıda tepesi aşa ğ ıda üçgen bir kıkırdak parçası çıkarma ile burun ucu yukarı do ğ ru döndürülebilir. Bu yönteme membranöz septumdan benzer bir üçgen deri çıkarma işlemide eklenebilir. Vestibül derisinden bir üçgen çıkarma ile lateral krusun kraniyal kenarının kesilip düzeltilmesi: Lateral krusun kraniyal kenarının medial kısmından çıkarılan bir şerit ile birlikte vestibüler ciltten de küçük bir üçgen çıkarılır. Burun sırtından bir ikiz üçgen deri çıkarılması Aşırı burun ucu düşmesi ve aşırı burun uzaması olan yaşlı hastalarda ; K alanın hemen üzerindeki nazal kemi ğ i örten ciltten bir ikiz kama çıkarılması ile burun ucu yukarı do ğ ru çıkarılır.

41 Septal Konkanın Küçültülmesi:

42 Tanımı 1662'de ilk kez Morgagni tarafından yapıldı. Tuberkulumun septi anterior septal mukoza seviyesinde bulunur. Makroskopik şekli belirli sınırlarda de ğ işkendir. Septum mukozasının şişli ğ i gibidir. Respiratuar epitelden oluşur. Ancak bezlerin sayısı azalmıştır. Bezlerin altında ba ğ dokusu bantları vardır. Bu bantlarda geniş çaplı damarlarla çevrelenmiştir. Tuberkulumun histomorfolojik yapısı konkanın yapısına uygundur. Erektil bir dokudur.

43 Alt Konka Cerrahisi: Tamamen konka rezeksiyonundan sakınılmalıdır, konkanın başına konservatif rezeksiyon internal valvin total rezistansını anlamlı miktarda azaltır. Hipertrofi olmadıkça aşırı derecede büyük konkanın başına 2 cm’den büyük rezeksiyon gereksizdir, çünkü hava akımı alttan direkt geçer.

44 Mekanik olarak alt konkanın lateralize edilmesidir. Uygulamayı ideal olarak tamamlamak için konkal kemik tam olarak kırılmalı ve konka burun lateral duvarına dayanıncaya kadar lateralizasyon işlemi tekrarlanmalıdır

45 Koterizasyon Lazer Radyofrekans

46 Total Konka Eksizyonu Parsiyel konka eksizyonu Submüköz konka eksizyonu Türbinoplasti Mikrodebriderle türbinoplasti

47 Alar Batten Greft Toriumi 1997 Nazal lateral duvar ya alt lateral kartilaj yoklu ğ unda veya aşırı esnek kıkırdak durumunda kullanılır. Bu greftler hem internal hem eksternal valv problemlerin düzeltilmesinde kullanılabilir. Greft materyali septal, konkal veya kostal kartilaj kullanılır. Kemik priform aperture üzerindeki yumuşak doku üzerine oturacak kadar uzunlukta greftlerdir. Minimal kozmetik de ğ işikler yapar, piriform aperture do ğ ru laterali genişletir. Valvin istirahattaki posizyonunu de ğ iştirmezler, inspirasyonda kollabe olan alar lobülü veya lateral duvarı güçlendirir. Kollebe olan alan belirlenir, greftin yerleştirilece ğ i yumuşak dokuya cep oluşturulur. Bu cep için üst lateral kartilaj ve alt lateral kartilajın birleşti ğ i supraalar çizgi seviyesi kullanılır. Supraalar bölgede zamanla dolgunluk gelişebilir.

48

49 Lateral Krus Modifikasyonları: Paradoksal Lateral Krus :Normal kartilaj kurvaturu bulunan paradoksal lateral kruslu hastalarda lateral krusdan faydalanarak tersine döndürülebilir. Alt lateral kartilaj açık cerrahi ile açı ğ a çıkarılır ve intranazal mukoza diseke edilir. Lateral krusun paradoksal bölümü rezeke edilip, 5/0 PDS ile kıkırdak düz hale getirilip ters şekilde sütüre edilir.

50

51 Scroll areanın infraorbital rime asılmasıdır. Tartışmalı bir metoddur.

52 Dinamik valv yetmezli ğ i ile birlikte eksternal valv patolojilerinin onarımında etkilidir. Açık ve kapalı tekniklerle uygulanabilir. Apertura piriformise dek uzanımlı ince şeritler halinde hazırlanarak uygulanır.

53 Z-Plasti: Bu durum en zor ele alınan sorundur. Obstrüktif skarlar sıklıkla cerrahi sonrası oluşur. Darlık medialden laterale açılı bıçak ile kesilir. Daha sonra ilk kesiye 45 derecelik bir açı ile zıt do ğ rultularda iki küçük kesi yapılır. Cilt tüm do ğ rultularda çevre dokulardan ayrılır. Gereken yerde cilt altı nedbe dokusu çıkarılır. İ ki cilt flebi çevrilir ve dikilir. Bunların gerilimsiz olması gerekir.

54 M Plasti: İ nterkartilajinöz ve buna bitişik hemitransfiksiyon insziyonu ile ULC ortaya konur. (T insizyon) Ust lateral kartilaj septumdan ayrılır ve kaudalinden üçgen kartilaj çıkarılır. T insizyonun köşesine kesi yapılır.

55 M Plasti: Bu kesi ile M plasti için “M” oluşturulur.

56 Alar İ nterpozisyon Grefti/Kompozit Greft: E ğ er valv açısı nedbe oluşumu ile bozulursa, nedbe dokusunun çıkarılması ve bir serbest cilt veya bir karma greft ile alanın yeniden oluşturulmasıyla ile onarılabilir. Darlık oluşturan nedbe dokusu 15 numara bistürü ile çıkarılır. Postaurikuler alandan tam kat deri grefti veya kompozit greft elde edilir. LLC ve kıkırdak septumun anterior kenarının eksik oldu ğ u vakalarda kompozit greft düşünülebilir. Ancak bu greftin oldukça hacimli oldu ğ u hesaba katılmalıdır. O yüzden arzu edilen genişlemeyi sa ğ lamayabilir. E ğ er nedbe dokusu nazal valv alanını tabanında yer alıyorsa kompozit greft kullanılabilir.

57 Alar İ nterpozisyon Grefti:

58 Kompozit Greft:

59 Yüksek, dar dorsum Gereksiz lateral osteotomilerden kaçınılması Zayıf orta çatı Aşırı hump rezeksiyonu sırasında ULC ve mukoperikondriumun korunması Kısa nazal kemik Aşırı hump rezeksiyonu ve osteotomiden kaçınılması İ nce nazal deri Gereksiz veya fazla sefalik rezeksiyon yapılmaması. Pozitif Cottle

60

61

62

63

64


"Op. Dr. Belit Merve Şener 14/10/2015. Constantian septal ve/veya valv obstrüksiyonu olan 160 hastanın %95’inin tedavilerden sonra düzeldi ğ ini bildirmiştir." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları