Dr. Özlem Önerci Çelebi Dr. Ahmet görkem yasak

... konulu sunumlar: "Dr. Özlem Önerci Çelebi Dr. Ahmet görkem yasak"— Sunum transkripti:

1 Dr. Özlem Önerci Çelebi Dr. Ahmet görkem yasak
OSAS Cerrahi Tedavisi Dr. Özlem Önerci Çelebi Dr. Ahmet görkem yasak

2 Obstruktif uyku apnesi
Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksyonları sonucu oluşan uzun süreli hipoksi ve uyku bölünmeleri Hipopne, apne Obstrutif uyku apne sendromu Obstruktif uyku apnesi+gündüz ve gece semptomları

3 Obstruktif uyku apnesi
Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksyonları sonucu oluşan uzun süreli hipoksi ve uyku bölünmeleri Hipopne, apne Obstrutif uyku apne sendromu Obstruktüf uyku apnesi+gündüz ve gece semptomları

4 Tedavi??

5 CPAP >15 (ASA 2009)

6 Cerrahi?

7

8 Fujita Friedman Tip1: retroplatal (OF)
Tip2: retropalatal+retrolingual (OF ve HF) Tip3: retrolingual (HF) Friedman Mallampati, tonsil, VKİ

9 Friedman

10 OSAS cerrahi Nazal cerrahi Septoplasti Alt konka redüksiyonu
Adenoidektomi Nazal tümör veya polip rezeksiyonu Nazal valv rekonstrüksyonu Palatal Cerrahi Palaral radyofrekans Pillar implant Injection snoreplasty Tonsillektomi Uvulopalatofaringoplasti Z-palatoplasti Transpalatal ilertletme faringoplasti Hipofaringeal Cerrahi Lingual tonsillektomi Parsial midline glossektomi Dil kökü radyofrekans Mandibular osteotomi ve genioglossus ilerletme Hyoid myotomi ve suspansiyon Dil-süspansiyon sütürü Maksillomandibular osteotomi ve ilerletme

11 Başarı? AHI’de %50 azalma AHI<20

12 Nazal cerrahi

13 Nazal cerrahi

14 Nazal cerrahi

15 Nazal cerrahi Sonuçlar çelişkili Verse: %15 başarı (3/19) Daha kötü
Derin uyku Horlama, gün içi yorgunluk halinde sonuçlar olumlu Apnede kötü CPAP*

16 Damak RF

17 Damak RF

18 ENDİKASYON KONTRAENDİKASYON Palatal komponent Horlama, hafif OSAS
kalın-ince yumuşak damak KONTRAENDİKASYON Orta-ağır OSAS Palatal komponent yok Medikal komorbiditeler (koagulopati vb)

19 Damak RF-komplikasyonlar
mukozal ülserasyon uvula hasarı Hemoraji Palatal fistül Disfaji Velofaringeal yetmezlik enfeksiyon

20 Damak RF- basit horlama

21

22 Enjeksiyon snoreplasti

23 Enjeksiyon snoreplasti
Horlama cerrahisinde amaç fibrozisi tetiklemek ve yumuşak damakta rijidite yaratmak Palatal vibrasyon azalır: horlama Kollapsibilite azalır: apne Sodyum tetradecyl sulfate (STS): sklerozan ajan

24 Enjeksiyon snoreplasti
ENDİKASYONLAR Primer palatal horlama Hafif OSAS KONTRAENDİKASYONLAR Yarık damak Velofaringeal yetmezlik Ince yumuşak damak Ağır OSAS

25

26 Palatal İmplantlar

27 Palatal İmplantlar Yumuşak damak üst kısmına üç adet implant yerleştirilmesi Lokal anestezi Amaç yumuşak damağın rijiditesini artırmak

28 Palatal İmplantlar ENDİKASYONLAR KONTRAENDİKASYONLAR
Horlama, hafif OSAS Primer palatal horlama Küçük tonsil Mallampati 1-2 KONTRAENDİKASYONLAR Ağır OSAS Kısa yumuşak damak İnce yumuşak damak

29 Anterior Palatoplasti

30 Anterior Palatoplasti
Horizontal dikdörtgen şeklinde mukozanın kas tabakası derinliğine dek yumuşak damaktan eksizyonu uzunluk: mm, kalınlık: 7-10 mm +- tonsillektomi

31 Anterior Palatoplasti
Palatal kollaps Elonge uvula Horlama, OSAS (AHI<30) %78 başarı Horlama, hafif apnede daha çok öneriliyor Kombinasyon cerrahilerde

32

33

34 Uvulopalatal flep UPPP modifikasyonu
Temel amaç NF stenoz, NF yetmezlik, disfaji gibİ UPPP de görülen komplikasyonların önlenmesi Revesibl Benzer sonuçlar +- TONSİLLEKTOMİ

35 ENDİKASYONLAR KONTRAENDİKASYONLAR
Uygun medikal tedavi ile başarısızlık Palatal seviye kaynaklı horlama KONTRAENDİKASYONLAR Yarık damak Kanama problemi Aşırı kalın damak Velofaringeal yetm Uzun damak

36

37

38 UPF-OSAS

39 Uvulopalatofaringoplasti

40 Uvulopalatofaringoplasti
OSAS ta bir segmentin genişletilmesi için kullanılan en sık cerrahi 1964: İkemetsu 1981: Fujita: modifiye Daha radikal bir UPPP, daha az radikal UPPP den daha az etkili değildir; ancak daha çok komplikasyon riski taşır retropalatal kollaps için uvula, yumuşak damak ve tonsillerin oluşturduğu hacmi küçültmek

41 Uvulopalatofaringoplasti
ENDİKASYONLAR Retropalatal darlık Horlama ve hafif OSAS Orta ve ağır OSAS’ta multisegment cerrahinin komponenti Eşlik eden retrolingual darlık <%50 Büyük tonsillerin varlığı başarıda + etken KONTRAENDİKASYONLAR Ağır OSAS BMI>30 Mallampati IV Retrognati, mikrognati: retrolingual Kısa yumuşak damak Minimal de olsa velofaringeal yetm yapabileceği için şarkıcılar, sesini profesyonel kullananlar, üflemeli çalgı çalanlarda relatif kontraendike

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51 UPPP- horlama

52 UPPP- OSAS

53 UPPP Hasta seçimi** Friedman evre I-II Tip 1 darlık maksimum başarı
Tip3 darlık minimum başarı Friedman evre I-II

54 Z-palatoplasti

55 Z-palatoplasti UPPP nin amacı üç yerde açıklığı artırmak:
Retropalatal Dil kökü-damak arası Lateral Palatoplasti+faringoplasti Dar palatal ark? (posterior palatal mukozaların yakınlaştırılması?) posterior pillar rezeksiyonuna sekonder Üçgen şekilli palatum

56 Z-palatoplasti: anterolateral genişleme

57 Z-palatoplasti Özellikle tonsillektomili OSAS hastalarında palatal seviyedeki daralmanın giderilmesinde etkili UPPP başarısızlıkları Küçük tonsilli hastalar Hasta seçimine dikkat edildiğinde başarı oranı yüksek

58 Z-palatoplasti ENDİKASYONLAR KONTRAENDİKASYONLAR Hafif –orta OSAS
CPAP uyumsuzluğu Palatal darlık KONTRAENDİKASYONLAR Friedman evre I, klasik UPPP den fayda görecek hastalar Friedman evre IV BMI>30 VPI riski

59

60

61

62

63

64

65

66 Lateral faringoplasti

67 Lateral faringoplasti
Cahalli MB, 2003 Lateral faringeal duvar OSAS lı hastalarda kollapsa daha eğilimli Tonsillektomi+ palatofaringeus kasının ortaya konarak hamulusa dikilmesi

68 Lateral faringoplasti
ENDİKASYONLAR Tonsil boyutu I ve II Friedman evre II ve III BMI<30 Fujita tip 1 Retropalatal-lateral faringeal CPAP tolerasyon zorluğu

69 Lateral faringoplasti

70 Lateral faringoplasti

71 Lateral faringoplasti

72 Lateral faringoplasti

73 Lateral faringoplasti

74 Lateral faringoplasti

75 Lateral faringoplasti

76

77 Ekspansiyon sfinkter faringoplasti

78 Ekspansiyon sfinkter faringoplasti
Lateral faringoplasti morbiditesi Disfaji ENDİKASYON Friedman evre II,III Lateral faringeal kollaps

79 Ekspansiyon sfinkter faringoplasti

80 Ekspansiyon sfinkter faringoplasti

81 Ekspansiyon sfinkter faringoplasti

82 Ekspansiyon sfinkter faringoplasti

83 Ekspansiyon sfinkter faringoplasti

84 Ekspansiyon sfinkter faringoplasti

85 Ekspansiyon sfinkter faringoplasti

86 Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti
Palatofarigeus kasının superolateral repozisyonlandırılması Lateral faringeal duvar ve yujmuşak damağa daha az agresif ve daha fizyolojik yaklaşım Daha az skarlaşma başarı: %89.2

87 Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti

88 Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti

89 Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti

90 Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti

91 Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti

92 Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti

93 Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti

94 Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti

95 Lazer Yardımlı Uvulopalatoplasti

96 LAUP ENDİKASYONLAR KONTRAENDİKASYONLAR Hafif OSAS
Konservatif yöntemler ile başarısızlık KONTRAENDİKASYONLAR Orta-ağır OSAS Trismus Yarık damak, velofaringeal yetmezlik

97

98 LAUP

99 LAUP- horlama

100 LAUP- OSAS

101 Transpalatal İlerletme Faringoplasti

102 Transpalatal İlerletme Faringoplasti
Retromaksiller ve retropalatal hava yolunu genişletmek için sert damak orta hattından kemik parçası eksizyonu Proksimak faringeal istmusa ulaşım Maksillar ilerletme %70 başarı

103 ENDİKASYONLAR KONTRAENDİKASYONLAR Retropalatal daralma
Anatomik olarak damağın posterior duvara daha yakın seyrettiği hastalar Başarısız UPPP PAP ile tedaviyi tolere edemeyen ve medikal tedavinin başarılı olmadığı hastalar Koanal daralma, NF stenoz KONTRAENDİKASYONLAR Basit horlama Yarık damak Büyük tonsil Öncelik tonsillerde Azalmış damak kan akımı RT.. Velofaringeal yetmezlik

104

105 Tensor kesilmesi

106 Dil kökü RF

107 Dil kökü RF

108 Submukozal Minimal İnvaziv Lingual Eksizyon (SMILE)

109 SMILE

110 SMILE

111 SMILE

112

113

114 Dil Kökü Askısı

115 Dil Kökü Askısı 1981: Fujita- multipl seviyede daralma
%50 hastada dil kökü ve hipofarinks OSAS: UPPP, başarı? Dil kökü cerrahisinde morbidite Orta-hat glossektomi, lingualplasti, mandibular osteotomi, genioglossus ilerletme Mental sinir anestezisi, dental travma, fasial şekil değişikliği vb.. Dil kökü askısı minimal invaziv

116

117 Dil Kökü Askısı

118 Dil kökü susp- OSAS

119 Dil kökü susp- Horlama

120 Hafif OSAS: daha minör prosedürler denenmeli
AHI indeksinde azalma Daha çok hipopnede, daha çok lateral vücut pozisyonunda 3/14 hastada başarı Hafif OSAS: daha minör prosedürler denenmeli AHI>20 olan hastalarda özellikle dil kökü katılılmı >%50 ise multi-level cerrahinin bir parçası

121 Hyoid Süspansiyonu

122 Hyoid Süspansiyonu Hipofaringeal kolllapslarda
Uyku esnasında gevşeyen dil kaslarının kollapsının engellenmesi

123 Hyoid Süspansiyonu ENDİKASYONLAR Hafif ve orta OSAS
Retrolingual obstruksiyon Ağır OSAS: multi-seviye cerrahi komponenti +palatal ve dil kökü

124

125

126

127

128

129 Başarı oranları?? Izole THS Çok seviyeli cerrahide %45-78
%40-%52 Çok seviyeli cerrahide %45-78 Bir çalışmada %17: Sadece THS+UPPPP

130 Genioglossus ilerletme

131 Genioglossus ilerletme
Çene pozisyon manipulasyonu Genital tüberkül ve genioglossus kasının ilerletilmesi ile hipofaringeal havayolu kollapsının önlenmesi OSAS AHI>15 Orta ve şiddetli apne, CPAP kullanmayan hasta Hipofarinks-dil kökü arası açıklığı artırır

132 Insiziv dişler altında alveol sınırıyla en az 2-3 mm mesafe, orta hatta 20x10 mmlik pencere: genital tüberkül. Küçük pencere: az lif, büyük pencere: mandibula fraktürü ve diş zedelenmesi

133

134 Genioglossus ilerletme
Önemli bir dil kökü cerrahi yöntemi Başarı oranı %35-60 Palatal cerrahi ile kombinasyonlarında başarı artıyor

135 Maksillomadibular ilerletme

136 Maksillomandibular ilerletme
Maksillomandibular malformasyonlar ve iskelet bozukulukları: OSAS Iskelet yapı ekspansiyonu ile faringeal ve hipofaringeal havayolunun genişletilmesi, lateral duvar kollapsına katkı, suprahyoid ve velofaringeal kas direncine katkı: Maksillomandibular anomalisi olmayan olgularda da kullanım OSAS tedavisinde en etkili prosedür %75-100 Az komplikasyon Estetik kaygı?

137

138 Hipoglossus Stimülasyonu

139 Hipoglossus Stimülasyonu
Üst havayolu dilatatör kas aktivasyonu genioglossus OSAS şiddetini azaltır Non-apneik bireyler Genioglossus inspratuar fazik aktivitesinde uyku ve uyanıklık arasında değişiklik yok OSAS Genioglossus aktivitesi uyanıklık sırasında normalin 3 katı Uykuda belirgin düşük aktivite

140

141

142 Uygun hasta seçilirse başarı!!

143 Teşekkür ederim…