Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Diyabetik nöropatik ağrı Prof. Dr. Zeynep Oşar Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Endokrinoloji, Metabolizma ve Diyabet BD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Diyabetik nöropatik ağrı Prof. Dr. Zeynep Oşar Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Endokrinoloji, Metabolizma ve Diyabet BD."— Sunum transkripti:

1 Diyabetik nöropatik ağrı Prof. Dr. Zeynep Oşar Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Endokrinoloji, Metabolizma ve Diyabet BD

2 Olgu MG,62 yaşında erkek hasta. Yakınması: 1 yıldır mevcut olan, göğüs ve sırtın sol yanına lokalize, yakıcı tarzda, geceleri şiddetlenen, eforla ilişkisiz ağrı. Ağrı ”yaşam kalitesini bozuyor”. Özgeçmişinde bir özellik yok. Babası ve erkek kardeşi tip 2 DM.

3 Yapılmış olan tetkikler EKG Treadmill Ekokardiyografi Myokard perfüzyon sintigrafisi Koroner CT anjiyografi Dorsolomber vertebra grafileri Dorsolomber MR

4 Yaklaşım-1 Allodini +, hiperaljezi + LANSS: 19 VAS: 7 AKŞ: 115 mg/dl OGTT: 2.saat 216 mg/dl

5 Yaklaşım-2 Tanı: Tip 2 DM+trunkal radikülonöropatik ağrı OAD tedavi ve pregabalin 300 mg/gün başlandı. 3 hafta sonra VAS:4

6 Periferik nöropatik ağrı prevalansı 1. 1.Daousi C et al. Diabet Med 21:976 –982, 2004 (McGill) 2. 2.Davies M et al. Diabetes Care 29:1518–1522, 2006(Neuropathic Pain Scale) 3. 3.TURNEP Çalışması (LANSS) 4. 4.Ziegler D et al. Diabetes Care 29:1518–1522, 2006

7 Nöropati-glukoz intoleransı ilişkisi İdyopatik sensoryel nöropati olgularının %30-50’sinde glukoz intoleransı (1) Nöropati sıklığı (2) : Tip 2 DM’ta %26, Glukoz intoleransında %11.2 (daha hafif, ince lif tutulumu ön planda) Kontrol olgularında % Singleton JR et al. Diabetes Care 2001; 24: Franklin GM et al. Am J Epidemiol 1990; 131: 633

8 İdyopatik ağrılı sensoryal nöropati olgularında IGT prevalansı Singleton et al. Diabetes Care 24:1448–1453, 2001 %13 %4 %50

9 Diyabetik nöropati sınıflaması 1. Hızlı geri dönüşümlü Hiperglisemik nöropati 2. Generalize simetrik polinöropatiler Sensorimotor (kronik) Akut sensoryel Otonom 3. Fokal and multifokal nöropatiler Kranyal nöropatiler Torakolomber radikülonöropati Fokal ekstremite nöropatileri Proksimal motor nöropati (Amyotrofi) 4. Kronik inflammatuar demiyelinizan PNP

10 Ağrılı diyabetik nöropati tipleri Fokal ve multifokal ağrılı nöropati Kranyal Fokal ekstremite (tuzak nöropatileri) Amyotrofi (proksimal motor) Trunkal radikülonöropatik ağrı Jeneralize simetrik polinöropati Akut sensoryel Kronik sensorimotor Kronik sensoryel Boulton AJM. Clin Diabetes 2005;23:9-15.

11 Neden diyabetik nöropati?

12 Vinik A. et al.

13 Risk faktörleri

14 EURODIAB HbA1c’nin rolü Chaturvedi et al. N Engl J Med 2005;352:

15 EURODIAB Diyabetik nöropati gelişiminde HbA1c dışı risk faktörleri N=1172, süre 7.3±0.6 Chaturvedi et al. N Engl J Med 2005;352:

16 Ağrılı DN Risk faktörleri Glisemik kontrolün düzeyi Diyabet yaşı Kadın cinsiyet Obezite Glisemik ossilasyonlar Oyiba SO et al. Diabetic Med 2002;19:870-3.

17 Tanı yöntemleri

18 Nöropatik Ağrı Kriterleri 1.Kesin nöroanatomik dağılımı bulunan ağrı* 2. Periferik veya santral somatosensoriyel sistemi etkileyen hastalık veya lezyonu düşündüren hikaye** 3.Kesin nöroanatomik dağılımın en az bir teyit edici testle gösterilmesi*** 4. Nöropatik ağrı yapabilecek hastalık veya lezyonu en az bir teyit edici testle gösterilmesi**** Kesin nöropatik ağrı: 4 kriterin birlikte olması Muhtemel nöropatik ağrı: 1. ve 2. kriteri ile 3. veya 4. kriterden birinin olması İhtimal dahilinde: 1. ve 2. kriterin olması 3. ve 4. kriterlerin olmaması

19 Nöropatik Ağrı Kriterleri * Periferik sinir dağılımına uyan bir bölge veya SSS’de gövdenin bir parçasının topografik reprezantasyonuna uyan bölge. ** Şüphelenilen hastalık veya lezyonun ağrı ile birlikte olması veya en azından geçici bir süre beraber seyredebilmesi *** Nörolojik muayenenin bir parçası olarak bu testler ağrının dağılımına uygun olarak pozitif veya negatif nörolojik belirtilerin mevcudiyetini göstermeli. Klinik sensoriyel muayene altta yatabilecek subklinik anormallikleri de ortaya çıkarabilecek testlerle de desteklenmelidir. ****Nörolojik muayenenin bir parçası olarak, bu testler şüphelenen lezyon veya hastalığın teşhisini doğrulamalıdır. Bu doğrulayıcı testler nöropatik ağrıya neden olan lezyon veya hastalığa yönelik olmalıdır.

20 İnce lif- kalın lif ayırımı İnce lif tutulumu Ağrı (allodini, hiperaljezi) Isı algısı Kalın lif tutulumu Refleksler Vibrasyon algısı Pozisyon duyusu

21 DN tanısında basit testler: NDS Muayene yöntemiSkor Vibrasyon algılama eşiği 128 Hz diapozon ile başparmak distalinde Normal=vibrasyon ayırımı var/vibrasyon yok Normal=0 Anormal=1 Isı algılama (Sıcak-soğuk ayırımı) Diapozon sıcak ve soğuk suda tutularak ayak sırtında Normal=Sıcak ve soğuk ayırımı var Pin prick Toplu iğnenin sivri ve düz uçları başparmağa değdirilerek Normal= Sivri ve düz ayırımı var Aşil refleksiVar=0 Var, ama zayıf=1 Yok=2

22 NP Ağrı tanısında sorgulama testleri 1. LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) - Türkçe validasyonu var 2. PAIN DETECT - Türkçe validasyonu var 3. VAS (Visual Analogue Scale) 4. ID-Pain 5. SF-36 (Short Form 36) 6. NPQ (Northwick Park Neck Pain Questionnaire) 7. NPS (Neuropathic Pain Scale) 8. DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) 9. Michigan Nöropati Tarama Sorgusu (Michigan Neuropathy Screening Instrument) 10. BPI (Brief Pain Inventory) SNAPS

23 Nöropad Sudomotor disfonksiyon tanısında kolormatik görsel test Kobalt tuzları ayağın plantar yüzüne yapıştırılır ve 10 dak beklenir Anormal test: Sempatik disfonksiyon Kantitatif duysal testlerle çok iyi korelasyon Boulton M Diabetologia (2008) 51:1046–1050

24 İnce lif NP tanısında deri biopsisinin rolü Ter bezi Piloerektör kas Ploydefkis et al Diabetes Technol Ther 2001;3:23–28.

25 Deride AGE tayini: otoflorasans ölçümü ve komplikasyonlarla ilişkisi (N= 973 DM vs 231 kontrol) Lutgers et al Diabetes Care 29:2654–2659, 2006

26 Ayırıcı tanı

27 Periferik Nöropatik Ağrı Nedenleri Metabolik bozukluklar: Diyabet Hipotiroidizm Üremi Amiloidoz Fabry sendromu İnfeksiyöz: HIV infeksiyonu Post-herpetik nevralji Beslenme bozuklukları: Alkolik/B vitamini eksikliği Tiamin eksikliği Toksinler: İzoniazid (piridoksin eksikliği) Vinkristin Nitrofurantoin Arsenik Talyum Malignansiler: Paraneoplastik (küçük hücreli ve diğer karsinomalar, lenfoma) Paraproteinemi (multiple myeloma, Waldenstom’s) Kalıtsal: HSAN Tip I İnflamatuvar: Akut inflamatuvar demyelinizan polinöropati (Guillian-Barre) İdiyopatik Kriptojenik duyusal polinöropati İdiyopatik trigeminal nevralji Fibromiyalji Tuzak nöropatiler

28 Klinik özellikler

29 Nöropatik ağrı olgularının, %12.5’u yakınma tanımlamıyor. %39.2’sinde yakınma var, tedavi yok. Davies M et al. Diabetes Care 29:1518–1522, 2006

30 Ağrının lokalizasyonu %96 ayak %69 metatars başı %67 ayak parmakları %54 ayak sırtı %37 taban %37 baldır %32 topuk %39 el %25 el parmakları %19 parmak uçları %15 avuçlar %12 el sırtı %7 önkol %5 el bileği Galer B.S. et al. Diab Res Clin Pract 47 (2000) 123–128.

31 Ağrının tanımı Yakıcı: %64 Elektrik çarpması:%54 Keskin: %54 Acıtıcı: %50 Karıncalanma: %49 Soğuk: %7 Hassaslaşma: %6 Keçeleşme: %6 İğnelenme: %3 Zonklayıcı: %3 Kaşıntılı: %1 Basınç hissi: %1 Galer B.S. et al. Diab Res Clin Pract 47 (2000) 123–128.

32 Ağrının şiddetinde artış %52 %61 %46 Galer B.S. et al. Diab Res Clin Pract 47 (2000) 123–128.

33 Ağrının şiddetinde artış-2 Hastaların yarısında her gün sürekli ağrı olurken, diğer yarısında geceleri ağrı şiddeti artmaktadır. Daousi C et al. Diabet Med 2004;21: %50 hasta Her gün sürekli ağrı %50 hasta Geceleri şiddetlenen ağrı

34 Ağrı-yaşam kalitesi ilişkisi Galer B.S. et al. Diab Res Clin Pract 47 (2000) 123–128. Olguların 1/3’ü yürürken yardıma gereksinim duyuyor.

35 Ağrılı diyabetik nöropatide tedavi

36 DNPA tedavisinde akılcı hedefler %30-50 ağrı azalması Yaşam kalitesinin yükselmesi Mood’un iyileşmesi Diğer nöropati komplikasyonlarının önlenmesi ve tedavisi Argoff CE et al. tVlayo Clin Proe. 2006;81(4, suppl):S12-S25

37 Glisemik kontrolün etkisi

38 Diyabet tanı kriterleri TanıÖlçülen glukozEşik değer DMRastgele glukoz≥200+ semptomlar Açlık glukozu≥126 OGTT 2. saat≥200 BGTOGTT 2 saat BAGAçlık

39 Tedavide Hedefler ADAIDF HbA1c (A1c)<%7<%6.5 Açlık70-130<100 Pik postrandiyal<180<140

40 EDIC: Tip 1 diyabette intensif tedavinin nöropati gelişimi ve progresyonuna uzun dönem etkisi MNSI sorgulaması pozitifliği Martin C et al. Diabetes Care 29:340–344, 20

41 EDIC: Tip 1 diyabette intensif tedavinin nöropati gelişimi ve progresyonuna uzun dönem etkisi FM muayene pozitifliği

42 Diyabete yönelik yaklaşımlar İyi glisemik kontrol İyi kan basıncı kontrolü: ACEI Dislipidemi tedavisi Nöropatik ayak ülserinin önlenmesi Diğer olası ağrı nedenlerinin düzenli takibi: alkol, paraneoplastik sendrom, vaskülitler, hipotiroidi, vitamin eksiklikleri

43 American Diabetes Association 2009 Önerileri Tüm diyabetik olgular DSP açısından tanı sırasında ve her yıl basit klinik testler yardımı ile değerlendirilmelidir. (B) Elektrofizyolojik testler nadiren ve kuşkulu olgularda gereklidir. (E) Tüm olgular ayak bakımı konusunda eğitilmeli ve izlenmelidir. (B) Otonom NP değerlendirmesi tip 2’de tanıyı izleyerek ve tip 1’de 5 yıldan itibaren her yıl yapılmalıdır (E) Spesifik asemptomlara yönelik tedaviler hastanın yaşam kalitesini yükseltir, bu nedenle uygulanmalıdır. (E)

44 Medikal tedavi alternatifleri Sınıfİlaç*NNT Trisiklik antidepressanlar Amiptriplitin (10-75) Desipramin Antiepileptikler Pregabalin ( ) Gabapentin ( ) 3.9 Lamotrijin ( )4 Karbamazepin ( ) Okskarbazin ( ) 5.9 Topiramat 7.4 SNRI Duloksetin (60) Venlafaksin ( ) Opioidler Oksikodon (10-120) Tramadol ( ) Topikal ajanlar Kapsaisin %0.7.5 (4x1) Lidokain %5 *Optimal doz (mg/gün)

45 Tedavi etkinliği, OR: Yeni antikonvülzanlar Konvansiyonel antikonvülzanlar Wong M et al. BMJ 2007.

46 Sınıfİlaç Yan etki Trisiklik antidepressanlar Amiptriplitin Desipramin Taşiaritmi,sedasyon,terleme, konfüzyon,ortostatik hipotans, idrar retans, ağız kuruluğu, bulanık görme, konstipasyon Ani ölüm (>100mg) Antiepileptikler Pregabalin Gabapentin Baş dönmesi, somnolans, ödem,ağız kuruluğu Lamotrijin Baş dönmesi, bulantı, baş ağrısı, yorgunluk Karbamazepin Okskarbazin Sedasyon, Kc enz ↑, yürüme boz.,hiponatremi, Kİ supresyonu Allerji, hiponatremi TopiramatBaş dönmesi, parestezi, algı boz SNRI Duloksetin Venlafaksin Bulantı, kusma,somnolans, baş dönmesi, konstip, ağız kuruluğu, terleme, iştahsızlık Hipertans,bulantı,baş dön. Opioidler Oksikodon Tramadol Baş dönmesi, somnolans, konstipasyon, bulantı, kusma Seratonin sendr,tolerans,algı boz Topikal ajanlar Kapsaisin, lidokain Lokal irritasyon, yanma

47 DPNA’da pregabalinin etkinliği %50 Richter RW et al. J Pain 2005;6(4):253–60.

48 ADPN tedavisinde pregabalinin etkinliği ve güvenilirliği: 7 RKÇ’nın metaanalizi Freeman R et al. Diab Care (%) Genel sağlık durumuna ilişkin algılamada düzelme bildiren hastaların oranı P=0.001 vs. plasebo Pregabalin n=953 Plasebo n=557

49 ADPN tedavisinde pregabalinin etkinliği ve güvenilirliği: 7 RKÇ’nın metaanalizi Plasebo ≥%7 kilo artışı Hafif ödem Ağır ödem Ciddi advers olay Freeman R et al. Diab Care 2008.

50 DNPA’da duloksetinin etkinliği Hafta Goldstein DJ et al.Pain 2005;116(1–2):109–18. (Plasebo; n=115) (Duloksetin; n=457)

51 Nöropatik ağrıda morfin+gabapentin kombinasyonu 35 DAPN 22 PHN Gilron I et al. N Engl J Med 2005;352:

52 Yaşam kalitesine etki Eur J Neurol 2006;13, 1153–1169.

53 Ağrılı polinöropati tedavisi-EFNS A düzeyi kanıt B düzeyi kanıt C düzeyi kanıt veya A/B zayıf sonuçlar İlk sırada öneriler 2./3. sırada öneriler Gabapentin Opioidler Pregabalin SNRI TCA Tramadol LamotrijinKapsaisin Karbamazep Levodopa Nemantadin Okskarbazin SSRI Topiramat Valproat Meksiletin Gabapentin Pregabalin TCA Lamotrijin Opioidler Duloksetin/ venlafaksin Tramadol Attal N et al. Eur J Neurol 2006, 13:

54 Nöropati ile ilişkili araştırılan genler Strokov IA et al.Acta Diabetol 2003;40(Supp 2):S375–379.

55 Oral alfa lipoik asitin semptomatik diyabetik polinöropatideki etkisi: Sydney II Çalışması TSS değişimi Ziegler D et al. Diabetes Care 29:2365–2370, 2006 N=181

56 Nonfarmakolojik tedavi yöntemleri TENS Akupunktur Spinal kord stimülasyonu Transkranyal manyetik stimülasyon Chong S. Drugs 2007; 67 (4):

57 Yeni ilaçlar Glutamat antagonistleri Sitokin inhibitörleri Vanilloid reseptör agonistleri Katekolamin modülatörleri İyon kanal blokerleri Kannabinoidler COX inhibitörleri Asetilkolin modülatörleri Adenozin reseptör agonistleri, vb….

58 Deneysel çalışmalar Allodini ve hiperaljeziyi önleyen/tedavi eden ajanlar Calcutt N. Current Diabetes Reports 2007, 7:429–434

59 Allodini ve hiperaljeziyi akut ve geçici etkileyen ajanlar Calcutt N. Current Diabetes Reports 2007, 7:429–434

60 PARP inhibisyonunun mekanik ağrı eşiğine etkisi ( 4-ANI (4 amino 1, 8 naftalimid) Sharma et al Life Sciences 82 (2008) 570–576

61 PARP inhibisyonunun termal ağrıya etkisi ( GPI-15427) Obrsokova et al F R Biol Med 44 (2008) 972–981

62 Gen tedavisi Antiapoptotik tedavi Adenoviral X-linked inhibitor of apoptosis protein (XIAP) gene protection Nörotrofik faktörler im nörotrofik faktör (VEGF) gen transferi “HSV-vector mediated neurotrophic factor gene delivery” :NGF, VEGF Federici F. Current Gene Therapy, 2007, 7,

63 Özetle, Diyabetik nöropatik ağrı, yeterli tedavi etkinliğine hala ulaşamadığımız ve çözüm bekleyen ciddi bir klinik sorundur.


"Diyabetik nöropatik ağrı Prof. Dr. Zeynep Oşar Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Endokrinoloji, Metabolizma ve Diyabet BD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları