Hastanelerde, Hijyen ve Dezenfeksiyon

Hastanelerde, Hijyen ve Dezenfeksiyon
Mutfak Temizliği ve Hijyeni Hastanelerde, Hijyen ve Dezenfeksiyon BİLGİYİ PAYLAŞMAYA HOŞGELDİNİZ Copyright © MSS Grup

Copyright©MSS Grup Ltd Şti.
İçindekiler Tanımlama Mikroorganizma Nedir Patojen Mikroorganizmaların Bulaşma Yolları (Kontaminasyon) Dezenfektan Etken Maddeler Aletlerin Dezenfeksiyonu Yüzeylerin Dezenfeksiyonu Ellerin ve Cildin Antisepsisi Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Hijyen İnsanların ve çevrenin sağlıklı kalması için alınan tüm önlemler bütünüdür Hij: Sağlık Yen: Bilim (sağlıklı ortam) Gözle görülen ve görülemeyen (m.o.) kirlerin ortamdan uzaklaştırılması Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Dezenfeksiyon Bir nesnenin (doku parçaları dahil) enfeksiyona sebep olmayacak duruma getirilmesidir, yani; Öldürme Önleme veya Patojen mikroorganizmaları ortamdan arındırmak Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Sterilizasyon Tüm patojen ve apatojen mikroorganizmaların öldürülmesi (duruş formları dahil olmak üzere), yöntemi ; Isıtma Işınlama Gaz sterilizasyon Kimyasal maddeler Filtrasyon Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Tıbbi Alanda Enfeksiyon Oranları Federal Almanya’ da bulunan yaklaşık adet hastanede yıllık 15,7 milyon hasta tedavi görmektedir, bunlardan % 3 ile 6 arası ise nozokomiyal enfeksiyona yakalanmaktadır Nozokomiyal Enfeksiyon : Direkt hastane veya muayenehane ortamındaki temas ile oluşan enfeksiyonlardır Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Her yıl nozokomiyal enfeksiyon rakamı Copyright©MSS Grup Ltd Şti.
Hastanelerdeki Enfeksiyon Oranı Nozokomiyal enfeksiyonun dağılımı İdrar yolları enfeksiyonu Yara enfeksiyonları Nefes yolları enfeksiyonu Septisemi Diğer formlar Her yıl nozokomiyal enfeksiyon rakamı Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Enfeksiyon Uyarıcı; Bakteriler Gerçek hücre çekirdeği olmayan tek hücreli Mikroorganizmalar, (Büyüklüğü 0,2-10 gm) Bakterilerin şekli sınıflandırılması (Dikdörtgen, Çokgen) Renklendirme şekli (gr pozitif, gr negatif) Oksijen ile olan ilişkisi (Aerob, Anaerob) Hastalık uyarıcısı etkisi (patojen, patojen değil) Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Bakteri Nedenli Enfeksiyonlar Yara Enfeksiyonu; Staphylococus Aureus Anjine, Bademcik İltihabı; Streptococen İdrar Yollarının, Üst Nefes Yollarının İltihaplı Enfeksiyonu; Klebsiella, Pseudomonas Aeruginosa İshalli Hastalıklar; Salmoneller Tüberküloz; Mycobacterium Tuberculosis Tetanos; Clostridium Tetani Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Enfeksiyon Uyarıcı; Mantarlar Gerçek hücre çekirdeğine sahiptir. Çok yönlü dallanabilen iplikçik ve likenlere sahiptir. Mantar örtüsü birçok metre uzunluğa kadar uzayabilir. Mantarların sınıflandırılması: Mantar hastalıklarının uyarıcısı(Mykosen) Zehirli maddelerin üreticisi(Mykotoksin) Antibiyotik üreticisi Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Mantar Nedenli Enfeksiyonlar Dermatomykozlar; Ayak mantarı, Cilt mantarı (Ciltte yayılması) (Trichophyton, Epidermophyten) Candida Albicans; Organ veya Ağız mantarı, Bağırsak mantarı Sistem Mykozları, Mykotoksikozlar; Zehirlenmeler, mantarların madde değişim mamüllerinden dolayı zarar görülmesi (Aflotoksin) Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Enfeksiyon Uyarıcı; Virüsler Kendilerine ait madde değişimi yoktur, çoğalmaları için yardımcı hücrelere ihtiyaçları vardır. Büyüklükleri 0,015 ile 0,7 gm arasıdır. Sınıflandırma; Çepersiz virüsler: Nükleik asit + Protein çeperleri = Nukleocapsid Çeperli virüsler: Nukleik asit + Protein Çeperi + Lipoprotein Çeperi Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Virüs Nedenli Enfeksiyonlar Hepatitiz B Karaciğer İltihapları HIV AIDS Adeno virüsleri Kuru nasır ve konjonktif iltihabı Papova virüsleri Et beni Rota virüsleri Gastroenterit Polio virüsleri Polimyelitis (geniş kapsamlı virüs inaktiviteliği için iletici virüs) Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Uyarıcıların Bulaşma Yolları Kontamine vasıtalar ile temasta (örneğin eller, aletler, yüzeyler) Aerojen (hava yolu, örneğin toz) Damlacık enfeksiyonu Kan veya benzeri vücut sıvıları ile olan temasta Özellikle yaralanmalarda cilt ile olan temaslarda Dışkı / oral yol ile Hayvansal taşıyıcılar ile olan temasta Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Dezenfektan Hammaddeler; Alkoller Dezenfektanda kullanılan alkoller (optimal konsantrasyon) Etanol ( %70-80 v/v ) İsopropanol =2-Propanol ( %60-70 v/v ) n-Propanol = 1-Propanol ( %50-60 v/v ) Kullanım Alanları El ve cilt dezenfeksiyonu Hızlı dezenfeksiyon Etki Spektrumu Bakterisit, fungusit, bazı virüsleri inaktive eder Bakteri sporlarına karşı etkili değildir. Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Alkoller; Avantaj ve Dezavantajları Avantajları: Hızlı etki Yüzeyler derhal kurur Artık bırakmaz Oldukça az sensibilite tehlikesi mevcuttur Dezavantajları: Patlama tehlikesine sahiptir. Plastik maddelerden yumuşatıcıları çözer (Akrilik cam) Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Dezenfektan Hammaddeler; Aldehitler Dezenfektanda kullanılan aldehitler Formaldehit = Metanal Gluteraldehit = Gluter = Pentandial Glyoksal = Etandial Kullanım Alanları Yüzey dezenfeksiyonu Alet dezenfeksiyonu Etki Spektrumu Bakterisit, fungusit, virüsleri inaktive eder, bazıları sporisid Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Aldehitler; Avantaj ve Dezavantajları Avantajları: Geniş etki spektrumuna sahiptir Uzun etki sağlar (Glioksal) Dezavantajları: Uçucudur ( Formaldehit / Glutaraldehit ) Nefes yollarının ve mukoza zarının tahrişine neden olur Sensibilite potensiyeli Koku problemi Amin’ ler ile bileşiminde kırmızı renk alırlar. Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Dezenfektan Hammaddeler; QAB Dezenfektanda kullanılan Kuarterner Amonyum Bileşimleri Dimetilbenzilcocosfettalkilamonyumklorid = Benzilalkil-dimetilamonyumklorid = Benzalkoniumklorid Didesildimetilamonyumklorid = Dialkildimetilamonyumklorid Kullanım Alanları Yüzey dezenfeksiyonu Alet dezenfeksiyonu El antisepsisi Etki Spektrumu Bakterisit, fungusit,bir kısım virüsü inaktive eder Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Dezenfektan Hammaddeler; Biguanidler Dezenfektanda kullanılan biguanidler Cocos propilen diamin guanidin diasetat Polyheksanit Kullanım Alanları Yüzey dezenfeksiyonu Alet dezenfeksiyonu Mukoza zarı antiseptiği Etki spektrumu Bakterisit, fungusit, bir kısım virüsleri inaktive eder Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Dezenfektan Hammaddeler; Fenoller Dezenfektanda kullanılan fenoller o-fenilfenol p-klor-m-kresol o-benzil-p-klorfenol Kullanım Alanları Yüzey dezenfeksiyonu Alet dezenfeksiyonu Speculum ve tuvalet dezenfeksiyonu El antisepsisi Etki Spektrumu Bakterisit, fungusit, oldukça az virüs inaktive eder Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Fenoller; Avantaj ve Dezavantajları Avantajları: Çok iyi temizleme özelliğine sahiptir. Ucuz Hemen hemen protein artıklarından etkilenmezler Dezavantajları: Bazı fenol derivatları ciltten aktif olarak rezorbe edilirler Fenoller hücre zehirlidirler, aktif olarak hücre madde değişimine saldırırlar Koku oluştururlar Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Alet Dezenfeksiyonu Hedef: Hastaların ve personelin korunması için aletlerden mikrop bulaşmasını engellemek Ne zaman: Aletleri her kullanımından sonra Nasıl: Aletleri kullandıktan hemen sonra preparatın kullanım çözeltisine koyun ve tamamıyla kaplanmasını sağlayın, bağlantıları önceden açın Öngörülen etki süresinden sonra alın Akan suyun altında durulayın (gerekli yerlerde) Kurutun, gereğinde hazırlanmasına devam edin Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Alet Dezenfeksiyonu Dezenfektanları üreticinin direktiflerine göre seyreltin, çünkü aşırı dozajlama pahalıdır ve koku oluşturur, az dozajlamada ise etki sağlanmaz Dozaj yardımcıları kullanın ve koruyucu giysiler giyin Önce su(soğuk)sonra dezenfektan ilave edin Etki süresine uyun(en son aletin konulması ile başlar) Aletleri iyice durulayın ve gerektiği kadar kurutun Bağlantılı aletleri bakım maddeleri ile bakımını sağlayın gereğinde hazırlanmasına devam edin Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Alet Dezenfektanlarının Özellikleri İstenilen antimikrobiyel etki spektrumuna sahip olması gerekir Aletler temiz ve hasar vermeden kendiliğinden temizlemelidir Aletlerden kolayca durulanabilmelidir Çok çeşitli malzemelerde kullanılabilmesi gerekir Kullanıcı için uygun olmalıdır( koku, minimal derecede tehlike potansiyeline sahip olmalıdır...) Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Yüzey Dezenfeksiyonu, Hızlı Uygulama Hedef: Hastaların ve personelin korunması için, patojen mikroorganizmaların öldürülmesi ile enfeksiyon zincirinin hızlı bir şekilde kırılması Ne zaman: Hasta değişiminden önce veya sonra küçük yüzeylerin hızlı dezenfeksiyonunda Ulaşılması zor alanlar dezenfekte edilmesi gerektiğinde Nasıl: Dezenfekte edilmesi gerekli yüzeyler, objeler veya nesneler hedeflenerek tamamiyle kaplanacak şekilde spray püskürtülür veya dezenfeksiyon mendilleri kullanılır Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Yüzey Dezenfeksiyonu, Hızlı Uygulama Dezenfeksiyon maddesini hedefli püskürtün Malzemeler ile uyumluluğuna dikkat edin (Akrilik cam, yapay deri, boyanmış üst yüzeyler) Elektrikli aletleri gerilimsiz hale getirin Şayet hızlı bir dezenfeksiyona ihtiyaç duyuluyor ise ve başka alternatiflerde yok ise, o zaman alkol içerikli dezenfeksiyon maddesi kullanın Kullanılması gereken yüzeye 50 ml/m2’ ye püskürtün Oda da kullanılan miktar 100 ml/m2’ yi geçmemesi gerekir Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Yüzey Dezenfeksiyonu, Silerek Uygulama Hedef: Personel ve hastaların korunması için mikrop çoğalmasının önlenmesi veya kırılması Ne zaman: Düzenli aralıklarla ve gerektiğinde Nasıl: Temizleme, silme dezenfeksiyonu; örneğin iki kova ile silme metodu Temizleme makinalarının yardımı ile Mopsil (Mop Sanitasyon Sistemi) ile Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Yüzey Dezenfeksiyonu, Silerek Uygulama Dezenfektanı üreticinin direktifleri gereğince seyreltin, çünkü aşırı dozajlama pahalıdır ve koku rahatsızlığına neden olur, az dozajlamada ise etki elde edilmez. Dozaj yardımcıları kullanın Koruma eldivenleri ve giysileri kullanın Kovaya önce suyu sonra dezenfektanı koyun Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Yüzey Dezenfektanlarının Özellikleri İstenilen antimikrobiyal etki spektrumuna sahip olması gerekir Mümkün mertebe çok farklı malzemelerde uyumluluk göstermelidir (metal, lastik, plastik madde ) İyi temizleme özelliklerine sahip olmalıdır Kullanıcı için uygun olmalıdır (koku, minimal derecede tehlike potansiyeline sahip olmalıdır...) Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

El Antisepsisi Hedef: Hastalarda ve personelde enfeksiyonu önlemek için, tranziyent cilt florasının öldürülmesi, bu şekilde enfeksiyon zinciri kırılmış olur. Ne zaman: Hasta temasından önce ve sonra Cildi delici veya kesici küçük diagnostik ve terapatik müdahalelerden önce (örneğin kan alımı, enjeksiyon) Kontamine olmuş nesnelerin temasından sonra Nasıl: Antiseptiği kuru ellere sürün. Eller tüm uygulama süresi boyunca antiseptik ile nemli tutulmalıdır Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

El Antisepsisi (Hijyen Amaçlı) Uygulama süresi: Üretici tavsiyesine uygun (30 san./1 dak.) Avuç içi, elin üstü, parmak araları, bilekler, tırnak uçları ters düz ovalanır (kural hepimizce bilinmektedir) Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

El Antisepsisi (Cerrahi Amaçlı) Hedef: Mikroorganizmaların cerrahi yaralara bulaşmasını önlemek için, ellerin mümkün mertebe m.organizmalardan arındırılması Ne zaman: Cerrahi müdahalelerden hemen önce Nasıl: Eller, tırnaklar ve tırnak yüzeyleri, bilekler dirseklere kadar sıvı sabun ile temizlenir, su ile durulanır ve kurulanır Antiseptik, ellerden dirseklere kadar etki süresi boyunca ovularak uygulanır. Uygulama süresi dk. olmalıdır Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

El Yıkama ve Bakım Ellerin temizliği için sıvı sabun kullanın, pH 5,5 olmalıdır Ellerin temizliği için hafif sıcak su kullanın Elleri temizledikten sonra iyice kurulayın Hijyenik el antisepsisinden sonra bir kirlilik yok ise o zaman temizlemeye gerek yoktur Sadece temiz ve kuru ellerde eldiven kullanın Mümkün ise, gün boyunca birkaç defa cilt koruma ve bakım maddeleri kullanın Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Cilt Antisepsisi (Cerrahi Amaçlı) Hedef: Oluşan yaralarda patojen mikroorganizmaların bulaşmasını önlemek ve tüm M.O. yok etmek için Ne zaman: Enjeksiyon, ponksiyon ve operasyonlardan önce Nasıl: İğne veya ameliyat yapılacak alanı antiseptik madde ile iyice ovarak sürün Öngörülmüş etki süresine dikkat edin Sterilize edilmiş tampon kullanın, tamponların kullanımdan önce kontaminasyonlara karşı korunması gerekir Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Cilt Antisepsisi (DGHM’ e göre) Etki Süresi: Yağ bezesi az olan cilt: Enjeksiyon ve ponksiyonlardan önce 15 sn. - 1 dk. Eklem, vücut boşlukları ve içi boş olan organların ponksiyonlarından önce ve ayrıca cerrahi müdahalelerden önce en az 1 dk. Yağ bezesi çok olan cilt: En az 10 dk. Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

MRSA Multiresistenzin tanımlanması Patojen mikroorganizmaların antibiyotiğe karşı direnç göstermelerinin yolları Tarihi gelişim Şu andaki durum Diagnoz olanakları ve problemleri Hastalar ve personel kontaminasyonları Değerlendirilen antiseptik Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Multiresistenzin Tanımlanması Vejetatif patojen m.o.’ların, bakterilerin (virüsler hariç) antibiyotiğe karşı duyarsızlığıdır. Multiresistenz, dezenfeksiyon maddelerine karşı resistenzi kapsamaz Multiresistenzin oluşumu hakkında nedenler: Yanlış terapi denemeleri (örneğin; viral enfeksiyonlarda antibiyotik verilmesi) Terapiyi zamanından evvel bitirmek Eksik spesifite (geniş kapsamlı antibiyotik, antibiyogram olmayışı) Yemleme antibiyotiğinin kullanılması İnsancıl migrasyon Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Patojen bakterilerin, antibiyotiğe karşı direnç göstermelerinin yolları 40’ lı yıllar: Penisilin Staphylokokken’ e bağlı enfeksiyon oranlarını %82’ den %28’ e düşürür(ABD) 50’ li yıllar: 10 aya göre % 80 kanıtlanmış Staphylokokken türünün penisiline karşı resistenz olduğu. 60’ lı yıllar: Methicillin veya Oksacillin ile subtisyon MRSA: Methicillin resistenz Staph.aureus 70’ li yıllar: MRSA/ORSA’ nın %2,4’ den %29’ a yükselişi ORSA: Oksacillin resistenz Staph.aureus Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Patojen bakterilerin, antibiyotiğe karşı direnç göstermelerinin yolları 80’ li yıllar: MRSA/ORSA’ nın %30’ un üzerine çıkışı MRSA:Multiresistenz Staph.aereus 90’ lı yıllar: MRSA İnsidens<%5 Staph.aereus türünün toplam sayısına istinaden nosokomiyal enfeksiyon (diagnostikte hata!!) (Federal Almanya ) Şu andaki durum (Federal Almanya) Şu anda 34 adet Staphylokokken-türü tanımlanmıştır, Staphylococcus aereus insan tıbbında önemli bir yer almaktadır. Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

MRSA, Şu Andaki Durum Normal toplumda taşıyıcı oranı: %25-40 Hastane personelinde taşıyıcı oranı: %45-60 Staph.aereus gram negatif bakterilerin yanı sıra nosokomiyal enfeksiyonlarda ilk sıradadır: (%11-28) MRSA Kolonizasyonu için risk faktörleri veya enfeksiyon ve enfeksiyon hastalıkları: Cerrahi müdahaleler Hastanede kalış süresi Göğüs hastalıkları Tek tek alınan önlemler, örneğin idrar yolları kateteri ve küçük invasif müdahaleler Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

MRSA, Şu Andaki Durum Federal Almanya’ da şu durumda çok az hasta primer MRSA ile hastaneye gelmektedirler MRSA daha çok nosokomiyal şartlara bağlıdır MRSA’ nın buluşması MRSA, birçok olası vektörler sayesinde bulaşabilir Temel vektör, primer hastane personeli, sekunder hasta çevresidir (dezenfekte edilmemiş hasta çevresi) Tanımlanmış izolasyon ve koruma önlemleri sayesinde, (klasik hijyenik tedbirleri) ispatlanmış bir şekilde bulaşma oranını 16 defa daha azaltmıştır Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Diagnoz Olanakları ve Problemleri MRSA’ nın bulunduğu yerler: Burun ön alanı (yalnız burun ön alanının muayenesi yeterli değildir, %30 gibi bir oranda hatalı negatif diagnoz!) Saç sınırı / alın Koltuk altları Kasık bölümleri Dış duyma yolları Arka boğaz kısmı Yaralar Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Diagnostik Direkt kültür işlemi (MRSA-Kolonizasyon oranı personel % 0,6-10,7) Çoğalma kültürü(MRSA- Kolonizasyon oranı personel ort.%50) Tavsiye:Antibiyotik primer kültür,gram negatif takip florasının bastırılması (örneğin Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae), MRSA’ nın büyümesini bastırmaktadır. Tavsiye, 48 saat kuluçkaya yatırılmasıdır, çünkü MRSA diğer mikroplara nazaran daha yavaş büyüme kinetiği göstermektedir. Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Hastalar ve Personel Kontaminasyonları 1. Baz-Dekontaminasyon önlemleri (DEKO) Küvet dekontaminasyonu Dekontaminasyonlu vücut yıkaması Kafa / Saç dekontaminasyonu 2. Özel Dekontaminasyon (SPEZIELLE DEKO) Ağız boşluğu çevresi ve boğaz kısmının dekontaminasyonu Burun ön alanı dekontaminasyonu Dış duyum yollarının dekontaminasyonu Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Değerlendirilen Antiseptik Heksaklorofen: Etkililik : Yetersiz Toksisitesi : Kuvvetli absorbisyon/cildin Stratum corneumunda resorpsiyonu potansiyel noyrotoksit Triclosan: Etkililik : Etkili Toksisitesi : Cilt uyumluluğu mevcut formülasyonuna bağlıdır Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Değerlendirilen Antiseptik PVP-İyot: Etkililik : Relatif yüksek resistenzde etki maddesine etkilidir Toksisitesi : Renkli olarak cilt değişimine neden olur, yeni doğanlarda ve erken doğumlarda hypothyreot yan etkiye neden olur, hypothyreot fonksiyon durumunda olan kişiler için uygun değildir. Klorheksidin: Etkililik : Yetersiz Toksisitesi : Mutajen ve alerjen potansiyel Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Değerlendirilen Antiseptik Cetrimid: Etkililik : Etkili Toksisitesi : % 0,5’ den itibaren yaraların iyileşmesini geciktirir Ocetenidinhydroklorid + Fenoksyetanol: Toksisitesi : Çocuklarda kullanımı sınırlıdır Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Değerlendirilen Antiseptik Polyheksanid: Tetkililik : Etkili (yıkama, duş, banyo ) Toksisitesi : Tüm antiseptiklere nazaran en iyi terapoytik alan Terapatik alan: Oran LD 50 (Rat) ve çeşitli dekontaminasyon etki maddelerinden alınan minimal mikrobisit konsantrasyon Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Değerlendirilen Antiseptik Etki maddesi Oral LD50 Rat/MMK*S.aereus oranı Klorheksidin 0,9 Octenidin 3,2 Benzalkoniumklorid 8,0 Formaldehit 15,9 PVP-İyot ,0 Polyheksanit ,0 *=Minimal Mikrobisit Konsantrasyon (Kaynak: Seipp (Basım tarihi) 1997) Copyright©MSS Grup Ltd Şti.

Hastanelerde, Hijyen ve Dezenfeksiyon

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "Hastanelerde, Hijyen ve Dezenfeksiyon"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim

Giriş

Sosyal ağ üzerinden giriş yapmak:

Hastanelerde, Hijyen ve Dezenfeksiyon

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "Hastanelerde, Hijyen ve Dezenfeksiyon"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim