Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

AKCİĞER TÜBERKÜLOZU Prof.Dr. Hayati BİLGİÇ GATA Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz A.D.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "AKCİĞER TÜBERKÜLOZU Prof.Dr. Hayati BİLGİÇ GATA Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz A.D."— Sunum transkripti:

1 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU Prof.Dr. Hayati BİLGİÇ GATA Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz A.D.

2 Tüberküloz ya da Verem hastalığı Mycobacterium Tuberculosis olarak isimlendirilen bakterinin bulaşması ile oluşan öldürücü bir hastalıktır.

3 Geçmişi eski Mısır’a kadar uzanan, insanlık tarafından bilinen en eski hastalıklardan birisidir. Geçmişi eski Mısır’a kadar uzanan, insanlık tarafından bilinen en eski hastalıklardan birisidir. Tarih boyunca dünyanın en öldürücü epidemileri arasında yer almıştır. Tarih boyunca dünyanın en öldürücü epidemileri arasında yer almıştır.

4 Bakteri vücudun herhangi bir kısmını tutabilmekle birlikte genellikle akciğerleri tutar. Bakteri vücudun herhangi bir kısmını tutabilmekle birlikte genellikle akciğerleri tutar.

5 Tüberküloz insandan insana solunum yoluyla bulaşır. Haşareler, kan ürünleri ve su ile bulaşmaz. Tüberküloz insandan insana solunum yoluyla bulaşır. Haşareler, kan ürünleri ve su ile bulaşmaz. Hastalığı sadece akciğer ve larinks tüberkülozu olan kişiler yayabilir. Hastalığı sadece akciğer ve larinks tüberkülozu olan kişiler yayabilir.

6 Bu kişiler öksürdüğünde, hapşırdığında, konuştuğunda, şarkı söylediği ve tükürdüğünde akciğer içindeki basiller saatlerce asılı kalabildikleri havaya atılırlar. Bu kişiler öksürdüğünde, hapşırdığında, konuştuğunda, şarkı söylediği ve tükürdüğünde akciğer içindeki basiller saatlerce asılı kalabildikleri havaya atılırlar. Başka bir kişinin havaya öksürdüğü Tüberküloz basilinin solunumla akciğere solunması ile kişi enfekte olabilir. Başka bir kişinin havaya öksürdüğü Tüberküloz basilinin solunumla akciğere solunması ile kişi enfekte olabilir.

7 Tüberküloz Yatkınlığının Artması: Dirençte non-spesifik azalma AdolesansYaşlılıkMalnutrisyon Post gastrektomi durumu Diabetes Mellitus Direncin hormonal etkilere bağlı olarak azalması Gebelik Adrenokortikal steroid tedavisi

8 Lokal direncin azalması Silikozis Spesifik immünitenin azalması LenfomalarÜremi İmmünosupresif tedavi Sarkoidoz Canlı virüs aşısı AIDS

9

10 Her saniyede 1 kişi tüberküloz ile enfekte olmaktadır.

11 Her 8 saniyede tüberkülozdan 1 kişi ölmektedir

12 Tedavisiz bırakılan 1 tüberküloz hastası bir yılda 14 kişiyi enfekte etmektedir.

13  Bu bilgiler TB’ u dünyada en büyük ölüm nedeni olan tek enfeksiyon hastalığı olarak göstermektedir.  Önlenebilir ölümlerin % 27’ sini TB oluşturmaktadır.

14 1990’lı yıllarda yıllık 8 milyon yeni TB olgusunun % 95’ inin gelişmekte olan ülkelerde ve % 95’ inin gelişmekte olan ülkelerde ve % 5’ inin endüstrileşmiş ülkelerde olduğu tahmin edilmektedir. % 5’ inin endüstrileşmiş ülkelerde olduğu tahmin edilmektedir.

15 TB- HIV koenfekte kişilerde hastalık gelişme riski yalnız TB enfekte kişilerden 25 kat fazladır. TB- HIV koenfekte kişilerde hastalık gelişme riski yalnız TB enfekte kişilerden 25 kat fazladır. HIV enfekte kişilerde TB insidansı genel popülasyonun 500 katıdır. HIV enfekte kişilerde TB insidansı genel popülasyonun 500 katıdır. AIDS’ten ölenlerin 1/3’ü de TB’dan ölmektedir. AIDS’ten ölenlerin 1/3’ü de TB’dan ölmektedir.

16 Tüberküloz-HIV yıkıcı etkilerini bugün Afrika’da ve kısmed Amerika’da gösterirken, yarın Asya TB/HIV ko- epidemisini kucaklamaya hazır olmalıdır. Çünkü dünya tüberküloz enfeksiyonunun üçte ikisi olan 1 milyar insanı barındıran Asya’da HİV hızla yayılmaya başlamıştır. Tüberküloz-HIV yıkıcı etkilerini bugün Afrika’da ve kısmed Amerika’da gösterirken, yarın Asya TB/HIV ko- epidemisini kucaklamaya hazır olmalıdır. Çünkü dünya tüberküloz enfeksiyonunun üçte ikisi olan 1 milyar insanı barındıran Asya’da HİV hızla yayılmaya başlamıştır.

17 Çok ilaç rezistansı (MDR) yetersiz ve tamamlanmamış tedaviler sonucu ortaya çıkmaktadır. Çok ilaç rezistansı (MDR) yetersiz ve tamamlanmamış tedaviler sonucu ortaya çıkmaktadır.

18 1992’de yapılan bir çalışmada tekrarlayan yetersiz tedaviler sonucunda gelişmiş rezistans oranları şu şekilde bulunmuştur: 1 kez yetersiz tedavi sonucunda: % 33 2 kez yetersiz tedavi sonucunda: % 64 3 kez yetersiz tedavi sonucunda:%100 3 kez yetersiz tedavi sonucunda:%100 en az bir ilaca ve % 97 en azından INH ve RIF de rezistans saptanmıştır.

19 New-York’ ta 1982’ de % 10 olan MDR 1991’ de % 23,1994’ te herhangi bir ilaca rezistanlık % 43.6 olarak bulunmuştur.

20 ABD’de bir TB hastasının ayaktan tedavi maliyeti 2000 $ iken MDR TB hastasının tedavisinin maliyeti $’a ulaşmaktadır.

21

22 TB :A GLOBAL EMERGENCY WHO,TB Programme,April,1993

23 WHO’ nun 2000 yılı için global hedefi: TB’da mortaliteyi % 40’a, morbiditeyi % 50’ ye indirmek, bunu da tüm olguların % 70’ ini tespit ederek ve tespit edilmiş tüm balgam pozitif olguların % 85’ ini tedavi ederek başarmaktır.

24 Bu çalışmalarla TB ‘ dan ölümlerin 2004 yılı itibariyle yıllık 3 milyondan 1.6 milyona, artışın da yıllık 8 milyondan 4 milyona çekilmesi hedeflenmektedir.

25 Ülkemizdeki enfeksiyon havuzu Ülkemizdeki enfeksiyon havuzu ~ Her yıl bu enfekte kitlenin 1000’de 2- 3’ünde hastalık gelişecektir. Her yıl bu enfekte kitlenin 1000’de 2- 3’ünde hastalık gelişecektir. Bu da her yıl bin yeni hasta demektir. Bu da her yıl bin yeni hasta demektir.

26 Ülkemizde tüberkülozun özelikle son 20 yılı ile ilgili değerlendirmelerde temel bazı sorunlar olduğu gözlenmektedir: 4 Ülkemizde tüberkülozlu hastaların önemli bir kısmı saptanamamakta,saptanan hastalar ise yeterince izlenememekte ve etkili bir şekilde tedavi edilememektedir. 4 Dispanserlerle işbirliği yapılmamakta ve ilacını düzenli kullanmayan hastaların çokluğu kronik hasta birikimine yol açmaktadır.

27 4 Ülkemizde hem BCG aşılaması hemde koruyucu tedavi konusunda ki çalışmalar yetersizdir. 4 Ülkemizde son yıllarda yaşanan sosyoekonomik, politik ve kültürel değişimler tüberküloz sorununu ağırlaştırmış, mevcut ulusal savaş programı bu gelişmeleri karşılamada yetersiz kalmıştır. 4 Tüberküloz kontrol çalışmaları motivasyon ve desteklerini büyük oranda kaybetmiştir.

28 Ülkemizde tüberküloz kontrol çalışmalarında merkezi planlama, izleme, denetleme ve değerlendirme çalışmaları yeterince yapılamamıştır. Ülkemizde tüberküloz kontrol çalışmalarında merkezi planlama, izleme, denetleme ve değerlendirme çalışmaları yeterince yapılamamıştır. Her düzeyde kalifiye personel ve eğitim noksanlığı vardır. Her düzeyde kalifiye personel ve eğitim noksanlığı vardır. Radyolojik tanıda yüksek oranda yanılma Mikroskobik muayenede yetersizlik Mikrofilmlerdeki teknik hata oranının yüksekliği Standart bir PPD-BCG uygulama eğitiminin yapılamaması

29 Halkın,sağlık çalışanlarının ve hekimlerinin eğitiminde yeterince başarılı olunamamıştır. Halkın,sağlık çalışanlarının ve hekimlerinin eğitiminde yeterince başarılı olunamamıştır. Yanlış tutum ve inanışların hasta- dispanser ilişkisini olumsuz yönde etkilemesi Yanlış tutum ve inanışların hasta- dispanser ilişkisini olumsuz yönde etkilemesi Tıp fakültelerinde tüberküloz hastalığı ve kontrol yöntemleri hakkında yeterli eğitim verilmemesi Tıp fakültelerinde tüberküloz hastalığı ve kontrol yöntemleri hakkında yeterli eğitim verilmemesi Hemşire, laborant ve teknisyenlerin eğitimi ve denetiminde yetersizliklerin bulunması Hemşire, laborant ve teknisyenlerin eğitimi ve denetiminde yetersizliklerin bulunması

30 TÜBERKÜLOZUN KLİNİĞİ SEMPTOMLAR GENEL: Ateş Terleme Terleme Halsizlik Halsizlik Zayıflık Zayıflık İrritabilite İrritabilite İştahsızlık İştahsızlık Epigastrik ağrı Epigastrik ağrı Kabızlık Kabızlık Diare Diare

31 PULMONER:ÖksürükHemoptizi Balgam çıkarma Nefes darlığı

32 PRİMER TBC.SEKONDER TBC. Görülme YaşıÇocukluk çağıErişkin çağı YerleşimHerhangi bir lobda,Apikal ve subapikal bölge subplevral Yayılım özelliğiLenfo-hematojenBronkojen Hiler lenf beziBüyür, kazeifikasyon vardırBüyümez (Reaktif lenf bezi) KaviteleşmeEnder görülürSık görülür İyileşmeSpontan, kalsifikasyonTedavi ile, fibrozis

33 TBC’DA GELENEKSEL TANI YÖNTEMLERİ 1)Radyolojik İncelemeler 2)Tüberkülin Testi 3)Bakteriyolojik inceleme 4)Kültür 5)Biyopsi

34 1.RADYOLOJİK İNCELEMELER

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44 Tüberküloz Sol Üst Lopta Kavite Sağda Plevral Effüzyon

45 Tüberküloz Sol Üst Lopta Kavite

46 Tüberküloz Sol Üst Lopta Kaviteler

47 Miliyer Tüberküloz

48 2.TÜBERKÜLİN TESTİ Bir kişinin M.Tbc’dan enfekte olup olmadığını anlamada günümüzde kullandığımız tek yöntem tüberkülin deri testidir. Bir kişinin M.Tbc’dan enfekte olup olmadığını anlamada günümüzde kullandığımız tek yöntem tüberkülin deri testidir. Deri içine enjekte edilen tüberküline karşı oluşan reaksiyon, hücresel tipte gecikmiş aşırı duyarlık reaksiyonunun klasik bir örneğidir. Deri içine enjekte edilen tüberküline karşı oluşan reaksiyon, hücresel tipte gecikmiş aşırı duyarlık reaksiyonunun klasik bir örneğidir. Halen kullanılan PPD,human tipi RT23- Tween80’dir. Halen kullanılan PPD,human tipi RT23- Tween80’dir.

49 TÜBERKÜLİN TESTİ 0-5 mm MENFİ 5-10 mm ŞÜPHELİ 10 mm ve MÜSPET

50 3-BAKTERİYOLOJİK MUAYENELER Gerek yanılma payının daha düşük olması gerekse savaşımda öncelikli olan olguları saptaması nedeniyle, dispanser çalışmalarında bakteriyolojik muayene radyolojiden daha önemlidir. Gerek yanılma payının daha düşük olması gerekse savaşımda öncelikli olan olguları saptaması nedeniyle, dispanser çalışmalarında bakteriyolojik muayene radyolojiden daha önemlidir.

51 Bakteriyolojik muayenelerin en başında direkt yayma mikroskop muayenesi gelmektedir. Bakteriyolojik muayenelerin en başında direkt yayma mikroskop muayenesi gelmektedir. Tbc savaşında en başta direkt pozitif vakaları bulmak gereklidir.Zira bulaştırmada en önemli faktör balgam,direkt pozitif vakalardır. Tbc savaşında en başta direkt pozitif vakaları bulmak gereklidir.Zira bulaştırmada en önemli faktör balgam,direkt pozitif vakalardır.

52 Direkt yaymalar: 1-Geleneksel aside direçli boyalarla Erlich-Ziehl-Neelsen Erlich-Ziehl-Neelsen 2- Florokrom boyama teknikleri ile 2- Florokrom boyama teknikleri ile Auramin ve Rhodamine Auramin ve Rhodamine

53

54 4-KÜLTÜR 1-Yumurtalı patetesli besiyerleri a)Lowenstein-Jensen a)Lowenstein-Jensen b)Amerikan Trudeau Society Kültürleri b)Amerikan Trudeau Society Kültürleri 2-Agarlı besiyerleri a)Middlebrook 7H-10 ve 7H-11 a)Middlebrook 7H-10 ve 7H-11 b)Dubos Oleik Albumin Agarları b)Dubos Oleik Albumin Agarları

55 5-BİYOPSİ Tbc’un anatomik tutulumuna göre çeşitli biyopsi örnekleri alınabilir. Tbc’un anatomik tutulumuna göre çeşitli biyopsi örnekleri alınabilir. Milier Tbc’da karaciğer,kemik iliği ve transbronşial akciğer biyopsileri ile tanıya kolayca gidilebilmektedir. Milier Tbc’da karaciğer,kemik iliği ve transbronşial akciğer biyopsileri ile tanıya kolayca gidilebilmektedir.

56 Yeni Tanı Yöntemleri 1. Bakteriyolojik Yöntemler 2. Biyolojik Bileşiklerin Kimyasal Saptanma Yöntemleri 3. İmmünolojik Yöntemler 4. Serolojik Yöntemler 5. Moleküler Biyolojik Tanı Yöntemleri

57 TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ Günümüzde,eğer tüberkülozlu bir Günümüzde,eğer tüberkülozlu bir hastaya doğru bir tedavi rejimi önerilir ve hasta bu tedaviyi uygun bir şekilde ve yeterli süre kullanırsa,tüm hastalar tedavi edilebilir ve iyileşirler.

58 BİRİNCİ SEÇENEK İLAÇLAR İZONİAZİD (INH) İZONİAZİD (INH) RİFAMPİSİN (RİF) RİFAMPİSİN (RİF) STREPTOMİSİN (SM) STREPTOMİSİN (SM) PİRAZİNAMİD (PZA) PİRAZİNAMİD (PZA) ETHAMBUTOL (EMB) ETHAMBUTOL (EMB) Günümüzün en etkili, en güvenilir, kolay tolere edilebilen, kolay elde edilebilir ucuz ilaçlarıdır.

59 “Birinci seçenek ilaçlar” olarak bilinen bu grup ilaçlar oldukca önemlidir. Çünkü bu ilaçlar düzenli ve yeterli süre kullanıldıklarında tam bir kür elde edilir.

60 Tüberkülozun yeniden dirilmesinin önemli nedenlerinden birisi de elimizdeki tüberküloz ilaçlarına karşı direnç gelişmesidir.

61 İLACA DİRENÇLİ TÜBERKÜLOZ Bir veya daha çok tüberküloz ilacına dirençli basiller çıkaran tüberküloz olgusudur

62 Şu durumlarda tüberküloz ilaçlarına direnç olabileceği düşünülmelidir Tedavinin ayı sonunda basil negatifleşmiyorsa Tedavinin ayı sonunda basil negatifleşmiyorsa Daha önce tüberküloz ilaçlarının kullanılması Daha önce tüberküloz ilaçlarının kullanılması İlaçlara dirençli basillerle bulaşma ihtimali İlaçlara dirençli basillerle bulaşma ihtimali İlaç direnci yüksek olan bölgelerde yaşayanlar İlaç direnci yüksek olan bölgelerde yaşayanlar HIV (+) hastalar HIV (+) hastalar Uyuşturucu kullananlar, alkolikler, evsizler Uyuşturucu kullananlar, alkolikler, evsizler

63 Doğru bir tedavi yaklaşımı ile %100 şifa elde edilebilecek olan tüberküloz olgularında en önemli başarısızlık nedeni ilaca dirençli basillerin ortaya çıkmasıdır. Doğru bir tedavi yaklaşımı ile %100 şifa elde edilebilecek olan tüberküloz olgularında en önemli başarısızlık nedeni ilaca dirençli basillerin ortaya çıkmasıdır.

64 UYGUNSUZ TEDAVİNİN NEDENLERİ Doktor Kaynaklı Uygun olmayan rejimler: Uygunsuz talimatlar Talimatlara uyulmaması Talimatların eksikliği Yetersiz eğitim

65 SORU Tüberkülozda kısa süreli ilaç tedavisi için en önemli üç ilacı seçiniz. (kısaltmalar: etambutol: E, izoniazid: H, rifampisin: R, streptomisin: S, pirazinamid: Z) Tüberkülozda kısa süreli ilaç tedavisi için en önemli üç ilacı seçiniz. (kısaltmalar: etambutol: E, izoniazid: H, rifampisin: R, streptomisin: S, pirazinamid: Z)

66 SEÇENEKLER: a) HRE b) HRZ c) HRS d) HSZ e) RSE Doğru yanıt: b

67 SORU: Altı aylık tüberküloz tedavisi bittikten 1 ay sonra kontrole gelen hastada yayma pozitif bulunur.Tedavinin 3.ayında ve son ayında verdiği balgamın yayması negatif, son balgamının kültürü tedavi bittikten sonra pozitif gelmiştir.Tedavi bittiğinde sonuç nasıl tanımlanmıştır; Son bakteriyolojik durumuna göre olgunun tanımı nedir?

68 SEÇENEKLER: a).Tedavi tamamlama; Nüks b). Kür; Nüks c). Kür; Tedavi başarısızlığı d). Tedavi başarısı;Tedavi başarısızlığı e). Tedavi tamamlama;Tedavi başarısızlığı DOĞRU YANIT: a b c d e

69 SORU Hastanede 2 ay tedavi gördükten sonra taburcu edilen yeni tüberküloz olgusu 45 gün sonra tekrar hastaneye başvurur. Hastaneden çıktıktan sonra ilaçlarını kullanmayan hastanın yayması pozitif bulunur. Olguyu nasıl tanımlarız; Tedaviye nasıl devam edilir? Hastanede 2 ay tedavi gördükten sonra taburcu edilen yeni tüberküloz olgusu 45 gün sonra tekrar hastaneye başvurur. Hastaneden çıktıktan sonra ilaçlarını kullanmayan hastanın yayması pozitif bulunur. Olguyu nasıl tanımlarız; Tedaviye nasıl devam edilir?

70 SEÇENEKLER: a).Tedaviye ara verip dönen olgu; INH+RIF ile devam edilir. b). Yeni olgu;INH+RIF ile devam edilir. c). Yeni olgu; dörtlü tedavi 1 ay uzatılır. d). Tedaviye ara verip dönen olgu; beş ilaçla yeniden tedavi yapılır. e).Nüks;beş ilaçla yeniden tedavi yapılır. DOĞRU YANIT: a b c d e

71 TÜBERKÜLOZDAN KORUNMA YÖNTEMLERİ Basil çıkaran Tüberkülozlu hastaları bulup bulaşıcı durumdan çIkarma Basil çıkaran Tüberkülozlu hastaları bulup bulaşıcı durumdan çIkarma Enfeksiyonun bulaşma yollarını önleme Enfeksiyonun bulaşma yollarını önleme İnsan-insan,sığır-insan BCG ile aşılama BCG ile aşılama INH ile ilaç tedavisi INH ile ilaç tedavisi

72 BCG ( Bağışıklık kazandırma) Yüksek infeksiyon riski Enfekte olmamış kişiler Kemoprofilaksi( Önleyici terapi) Hafif enfeksiyon riski Enfeksiyon açısından yüksek hastalık riski Enfekte olmuş kişiler

73 BCG aşısının etkinliği %0-80 arasında değişmektedir. BCG aşısının etkinliği %0-80 arasında değişmektedir. BCG çocuklarda primer TB enfeksiyonunda yararlıdır.Milier tb ve tb menenjitin ağır formlarını ve komplikasyonlarını önlemektedir. BCG çocuklarda primer TB enfeksiyonunda yararlıdır.Milier tb ve tb menenjitin ağır formlarını ve komplikasyonlarını önlemektedir. Aşı doğar doğmaz veya bir müddet sonra PPD (-) olanlara yapılmalıdır. Aşı doğar doğmaz veya bir müddet sonra PPD (-) olanlara yapılmalıdır. Aşı HİV (+) olanlara yapılmaz. Aşı HİV (+) olanlara yapılmaz. Erişkin tip Tb de yararsızdır. Erişkin tip Tb de yararsızdır. WHO tarafından TB prevalansının WHO tarafından TB prevalansının yüksek olduğu bölgelerde yapılması önerilmektedir.

74 İlaçla Koruma Basil çıkaran hasta ile yakın ilişkisi olanlara deri testine bakılmaksızın mutlaka INH verilmelidir. Basil çıkaran hasta ile yakın ilişkisi olanlara deri testine bakılmaksızın mutlaka INH verilmelidir. PPD (-) den (+) e dönen herkese ve 5 yaşın altındaki PPD (+)liği gösteren çocuklara 6 ay süreyle INH verilmelidir. PPD (-) den (+) e dönen herkese ve 5 yaşın altındaki PPD (+)liği gösteren çocuklara 6 ay süreyle INH verilmelidir.

75 1 yıl INH kullanımı PPD + kişilerde tüberküloz insidansını yaklaşık % 60 oranında azaltmaktadır. 1 yıl INH kullanımı PPD + kişilerde tüberküloz insidansını yaklaşık % 60 oranında azaltmaktadır. INH Kemoprofilaksisi kontrendikasyonları: Progresif TB Progresif TB Daha öce INH ile uygun süre tedavi Daha öce INH ile uygun süre tedavi Önceden INH ile ciddi yan etki Önceden INH ile ciddi yan etki Akut karaciğer hastalığı Akut karaciğer hastalığı

76 DOTS’UN AVANTAJLARI-1 -En fakir ülkelerde bile DOTS %95’e kadar kür oranları sağlayabilir. -En fakir ülkelerde bile DOTS %95’e kadar kür oranları sağlayabilir. -Strateji mevcut genel sağlık servislerine başarıyla integre edilebilir. -Balgam mikroskopisi yoluyla vaka saptanması doğru, basit ve güvenilirdir. -Eğitilmiş sağlık personeli ve toplum gönüllüleri tedaviyi verebilir. -DOTS hospitalizasyonu ve izolasyonu gerektirmez. Hastalar aileleri ile birlikte kalabilirler ve bir kaç hafta içinde işe geri dönebilirler.

77 DOTS’UN AVANTAJLARI-2 -DOTS, sıklıkla fatal olan ve tedaviyi 100 misline kadar pahalılaştıran ilaç direncini önlemeye yardımcı olur. -DOTS, sıklıkla fatal olan ve tedaviyi 100 misline kadar pahalılaştıran ilaç direncini önlemeye yardımcı olur. -DOTS kayıtlama ve izleme sistemi, kürü garanti etmek için, tedavinin tüm seyri boyunca her bir hastayı izler. -Bir yönetim stratejisi olarak, DOTS tüberküloz görevlilerine program performansını izlemede yardımcı olur ve problemlere yönelmede hızlı müdahaleye olanak sağlar. -DOTS her bir hükümet için ekonomik bir yatırım anlamına gelir. Hayatın herbir sağlıklı yılı, DOTS kullanımıyla, 3-5 dolar kadar az bir tüberküloz kür maliyet avantajı sağlar.

78 DOTS

79 Saygılarımla Prof.Dr.Hayati BİLGİÇ


"AKCİĞER TÜBERKÜLOZU Prof.Dr. Hayati BİLGİÇ GATA Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz A.D." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları