Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

1 Ekstratorasik nonkardiyak komplikasyonlar 1. Posttorakotomi ağrısı 2. şilotoraks 3. Sinir yaralanmaları 4. Gastrointestinal ilişkili komplikasyonlar.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "1 Ekstratorasik nonkardiyak komplikasyonlar 1. Posttorakotomi ağrısı 2. şilotoraks 3. Sinir yaralanmaları 4. Gastrointestinal ilişkili komplikasyonlar."— Sunum transkripti:

1 1 Ekstratorasik nonkardiyak komplikasyonlar 1. Posttorakotomi ağrısı 2. şilotoraks 3. Sinir yaralanmaları 4. Gastrointestinal ilişkili komplikasyonlar

2 2 Posttorakotomi ağrısı Ameliyatın -yeri, özelliği, Ameliyatın -yeri, özelliği, -süresi, -süresi, -insizyon tipi, -insizyon tipi, -intraoperatif travmanın derecesi -intraoperatif travmanın derecesi Hastanın ameliyata -fizyolojik, Hastanın ameliyata -fizyolojik, -psikolojik -psikolojik - farmakolojik olarak hazırlanması. - farmakolojik olarak hazırlanması. Analjezi uygulamasının yetersizliği Analjezi uygulamasının yetersizliği Cerrahi ve ağrı korkusu Cerrahi ve ağrı korkusu

3 3

4 4 Postoperatif ağrı Torakotominin bilinen bir komplikasyonudur. Torakotominin bilinen bir komplikasyonudur. Cerrahi işlemi takiben, torakotomi insizyonu boyunca, uzunca bir süre hissedilen (en az 2 ay), Cerrahi işlemi takiben, torakotomi insizyonu boyunca, uzunca bir süre hissedilen (en az 2 ay), Ağrının şiddeti, süresi, seyrini tarifin zor olduğu, Ağrının şiddeti, süresi, seyrini tarifin zor olduğu, Birlikteki değişkenlerden etkilenen, Birlikteki değişkenlerden etkilenen, Gerçek prevalansının iyi belirlenemediği bir ağrıdır. Gerçek prevalansının iyi belirlenemediği bir ağrıdır. İnsidansı çeşitli çalışmalara göre % arasında değişebilmektedir. İnsidansı çeşitli çalışmalara göre % arasında değişebilmektedir.

5 5 Ağrının etkileri Hastanın fizyolojik durumu olumsuz etkilenir. Hastanın fizyolojik durumu olumsuz etkilenir. Akciğer fonksiyonlarında belirgin azalma vardır. Akciğer fonksiyonlarında belirgin azalma vardır. - Önceki akciğer hastalığının varlığı, - Akciğer parankima kaybı, - Cerrahi nedeniyle bozulan solunum mekaniği - Atelektazi varlığı, - Anestetik ajan ve narkotiklerin etkisi - Lateral dekubitus pozisyonunun etkisi - Tek akciğer ventilasyonunun etkisi ile akciğer fonksiyonlarındaki azalma multifaktoriyel’dir. ile akciğer fonksiyonlarındaki azalma multifaktoriyel’dir.

6 6 İlaç ve yöntem çeşitliliğine rağmen, toraksta postoperatif ağrı konusu çok önem kazanmıştır. İlaç ve yöntem çeşitliliğine rağmen, toraksta postoperatif ağrı konusu çok önem kazanmıştır. Ağrı rahatsızlığı, beşinci vital bulgu olarak gündeme gelmektedir. Ağrı rahatsızlığı, beşinci vital bulgu olarak gündeme gelmektedir. Hasta bakım politikaları gereği, ağrı tedavi rehberleri yapılmaktadır. Hasta bakım politikaları gereği, ağrı tedavi rehberleri yapılmaktadır. Cerrah, ağrılı hastalarda, atalektazi, pnömoni, hipoksi, nörohumoral stresin artacağından endişe ederek, ağrı tedavisinde bilgili olmak zorundadır Cerrah, ağrılı hastalarda, atalektazi, pnömoni, hipoksi, nörohumoral stresin artacağından endişe ederek, ağrı tedavisinde bilgili olmak zorundadır

7 7 VAS ( visial analog skala) (Prens henry ağrı skala’sı) Öksürükle ağrı yok 0 Öksürükle var, derin nefes almakla yok 1 Derin nefesle var, ancak persistan değil 2 Bastırmakla hafif orta ağrı var 3 Bastırmakla şiddetli ağrı var 4

8 8 Postoperatif Ağrı Şiddeti (VAS)

9 9 Ameliyat şeklinin post-torakotomi ağrısına etkisi Adale koruyucu torakotomi’nin (AKT) standart postero-lateral torakotomi’ye (SPLT) göre Adale koruyucu torakotomi’nin (AKT) standart postero-lateral torakotomi’ye (SPLT) göre - ilk 24 saat ağrı oluşu ve analjezik ihtiyacı açısından üstün olduğu gözlenmiştir. - ilk 24 saat ağrı oluşu ve analjezik ihtiyacı açısından üstün olduğu gözlenmiştir. - akciğer fonksiyon testleri, ameliyat süresi, mortalite ve hastanede kalış süreleri açısından bir fark olmadığı anlaşılmıştır. - akciğer fonksiyon testleri, ameliyat süresi, mortalite ve hastanede kalış süreleri açısından bir fark olmadığı anlaşılmıştır. - AKT’ de, seroma oluşumuna daha çok rastlanmıştır. (Hazelrigg) - AKT’ de, seroma oluşumuna daha çok rastlanmıştır. (Hazelrigg) Anterolateral torakotomide(ALT), SPLT’ ye göre daha az kronik ağrı oluşmuştur. Anterolateral torakotomide(ALT), SPLT’ ye göre daha az kronik ağrı oluşmuştur. Diğer bir çalışma’da, AKT ile SPLT uygulanan 355 hasta 40 ay takip edilmiş, yine önemli fark bulunmamıştır. Diğer bir çalışma’da, AKT ile SPLT uygulanan 355 hasta 40 ay takip edilmiş, yine önemli fark bulunmamıştır. - AKT’nin avantajı, toraks adale yapıları sağlam kaldığından, adale flebi gerekirse kullanılabilir. - AKT’nin avantajı, toraks adale yapıları sağlam kaldığından, adale flebi gerekirse kullanılabilir. VATS ile yapılan kıyaslamalı çalışmalarda, erken dönem içinde, VATS ile yapılan kıyaslamalı çalışmalarda, erken dönem içinde, - postoperatif ağrı - postoperatif ağrı - hastanede kalış, - hastanede kalış, - morbidite, - morbidite, - iyileşme ve işe dönüş - iyileşme ve işe dönüş Açılarından VATS üstün görünmektedir. Ancak kronik ağrı açısından sonuçlar biraz karışıktır.

10 10 Torakotomi Sonrası Ağrıda Tedavi Medikal tedavi Medikal tedavi Narkotik analjezi Parasetamol NSAİ ilaçlar NSAİ ilaçlar İnvazif yöntemler İnvazif yöntemler İnterplevral kateter İnterplevral kateter İnterkostal blokaj Epidural kateter İnvazif olmayan yöntemler İnvazif olmayan yöntemlerTENS

11 11 Güçlü Narkotikler 1. Alfentanil (Rapifen) 2. Dezosin (Dalgan) 3. Eroin (preparat yok) 4. Fentanil (Fentanyl, durogesic) 5. Meperidin (Aldolan) 6. Metadon (Dolaphine) 7. Morfin (Jenerik) 8. Remifentanil (Ultiva) 9. Sufentanil (Sufenta) 10.Ketobemidon(jenerik) 1. Tramadol (Conramal) 2. Kodein (jenerik) 3. Oksikodon (jenerik) 4. Propoksifen(Darvon) 5. Hidromorfon(Dilaudid) 6. Oksimorfon (Numorphan) 7. Dekstrometorfan(Benical) Zayıf Narkotikler

12 12 Morfin etkileri 1803’ten beri kullanılan, Güçlü analjezik 1803’ten beri kullanılan, Güçlü analjezik İdrar retansiyonu İdrar retansiyonu Bradikardi Bradikardi Bulantı Bulantı GIS motilitesinde azalma GIS motilitesinde azalma Histamin salgılatarak bronkospazm ve hipotansiyon Histamin salgılatarak bronkospazm ve hipotansiyon Solunum depresyonu Solunum depresyonu Öksürük baskılanması Öksürük baskılanması Etki süresi 4-6 saat Etki süresi 4-6 saat

13 13 Meperidin (Aldolan) 1938’den beri kullanılnaktadır. 1938’den beri kullanılnaktadır. Yapısı morfine benzemez, sentetiktir Yapısı morfine benzemez, sentetiktir Analjezik olarak kullanılır Analjezik olarak kullanılır KC de yıklarak normeperidine döner ve buda SSS de eksitasyon (nöbete) neden olur KC de yıklarak normeperidine döner ve buda SSS de eksitasyon (nöbete) neden olur Öksürük üzerine etkisi yok Öksürük üzerine etkisi yok BOS basıncını artırır BOS basıncını artırır Etki süresi 2-4 saattir Etki süresi 2-4 saattir

14 14 Fentanil Yapıca meperidine benzer Yapıca meperidine benzer KC ve böbrek yetmezliğinde kullanımı en güvenilir KC ve böbrek yetmezliğinde kullanımı en güvenilir Morfinden kat daha güçlü analjezi sağlar Morfinden kat daha güçlü analjezi sağlar İV anestetik olarak kullanılır. Etki süresi 1-1,5 saat İV anestetik olarak kullanılır. Etki süresi 1-1,5 saat Kontrollu salınım sağlayan, TT flasterleri analjezik amaçlı uygulanır. Kontrollu salınım sağlayan, TT flasterleri analjezik amaçlı uygulanır. Kardiyak fonksiyonlara daha az negatif etkilidir. Kardiyak fonksiyonlara daha az negatif etkilidir.

15 15 Sık kullanılan opioidlerin minimum efektif analjezik konsantrasyonları (MEAC) ve postoperatif ağrı tedavisinde hesaplanmış infüzyon rejimleri. MEAC (ng/mL) Yükleme dozu(mg) (15-60 dakikadan daha uzun sürede verilen) İdame İnfuzyon Meperidin mg/saat Morfin mg/saat Fentanil1-30,05-0, µg/st

16 16

17 17

18 18 Postop ağrıda Narkotik analjezik nonnarkotik 0 10 Kuvvetli narkotik Zayıf narkotik Ağrı şiddeti

19 19 Narkotik ilaç  Çabuk ve kısa süreli etki gösteren narkotik grup ilaçları kontrol etmek çok zordur.  Başa çıkılması en zor veriliş şekli enjeksiyon şeklinde uygulamaktır.  Yavaş salınımlı oral preparatlar ile transdermal uygulamalarda, yan etkiler ve addiksiyon riski daha düşüktür.  Medikal dünyada postoperatif narkotik ihtiyacını azaltmaya yarayan her türlü alternatif yöntem ciddi kabul görmektedir.

20 20 Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAİD) Ketorolac tromethamine, (toradol-noradol), naproksen…bu amaçla kullanılan ilaçlardandır. Ketorolac tromethamine, (toradol-noradol), naproksen…bu amaçla kullanılan ilaçlardandır. Oral, İM, İV yolla verilebilir. 20 dakika içinde maksimum etkiye ulaşılır. Oral, İM, İV yolla verilebilir. 20 dakika içinde maksimum etkiye ulaşılır. Renal perfüzyonun azaltması, trombosit agregasyonunu bozması, peptik ülsere neden olarak GİS kanamasına neden olması gibi yan etkileri vardır. Renal perfüzyonun azaltması, trombosit agregasyonunu bozması, peptik ülsere neden olarak GİS kanamasına neden olması gibi yan etkileri vardır. Bu yan etkilere rağmen, medikal önlem alınarak ağrı tadavisinde kullanılır. Bu yan etkilere rağmen, medikal önlem alınarak ağrı tadavisinde kullanılır.

21 21 Hasta kontrollü analjezi (PCA) Avantajları Avantajları 1. Hızlı, Etkili, pratik 2. Hemşire işgücünü azaltan, hasta memnuniyetini arttıran bir yöntemdir. Dezavantajları Dezavantajları 1. Pahalı oluşu 2. Hasta uyumu ve eğitimi gerektirmesidir Morfin ve fentanil bu amaçla kullanılır.

22 22 Torakotomi Sonrası Ağrıda Tedavi Medikal tedavi Medikal tedavi Narkotik analjezi Parasetamol NSAİ ilaçlar NSAİ ilaçlar İnvazif yöntemler İnvazif yöntemler İnterplevral kateter İnterkostal blokaj Epidural kateter İnvazif olmayan yöntemler İnvazif olmayan yöntemlerTENS

23 23 İnterplevral analjezi İnterplevral aralığa kateter yerleştirilerek lokal anestezi uygulanmasıdır. İnterplevral aralığa kateter yerleştirilerek lokal anestezi uygulanmasıdır. Torakal ve üst abdomen ağrılarda etkili bir yöntemdir. Torakal ve üst abdomen ağrılarda etkili bir yöntemdir. Kontrendikasyonları plevral aralıkta fibrozis veya kan/sıvı, enfeksiyon varlığıdır. Kanama diatezi olan olgularda uygulanamaz. Kontrendikasyonları plevral aralıkta fibrozis veya kan/sıvı, enfeksiyon varlığıdır. Kanama diatezi olan olgularda uygulanamaz. Lokal anestetiklere bağlı toksik reaksiyonlar ve kateterin yanlış yerleştirilmesine bağlı yetersiz analjezi, hemo/pnömotoraks riski uygulamanın dezavantajlarıdır. Lokal anestetiklere bağlı toksik reaksiyonlar ve kateterin yanlış yerleştirilmesine bağlı yetersiz analjezi, hemo/pnömotoraks riski uygulamanın dezavantajlarıdır.

24 24 İnterkostal blok Özellikle kot kırıkları gibi torasik yaralanmalarda ve torakototomi sonrası ağrı tedavisinde tercih edilebilir. Özellikle kot kırıkları gibi torasik yaralanmalarda ve torakototomi sonrası ağrı tedavisinde tercih edilebilir. Spinal veya Epidural tekniklere avantajı kas zafiyetine yol açmadan analjezi sağlamasıdır. Spinal veya Epidural tekniklere avantajı kas zafiyetine yol açmadan analjezi sağlamasıdır. Dezavantajı tekrarlayan enjeksiyon uygulaması, pnömotoraks ve hematom olasılığı ile lokal anestetiklere bağlı sistemik toksik reaksiyon riskidir. Dezavantajı tekrarlayan enjeksiyon uygulaması, pnömotoraks ve hematom olasılığı ile lokal anestetiklere bağlı sistemik toksik reaksiyon riskidir.

25 25 Grup A: İnterkostal blokaj, 20ml marcaine (her bir interkostala 4cc) Grup B: Devamlı infusyon tramadol (10 mg/h) ve ketoralac tromethamine (3 mg/h) Antonio D’Andrilli, Mohsen Ibrahim, Anna Maria Ciccone, Federico Venuta, Tiziano De Giacomo, Domenico Massullo, Giovanni Pinto, and Erino A. Rendina Intrapleural intercostal nerve block associated with mini-thoracotomy improves pain control after major lung resection Eur. J. Cardiothorac. Surg., May 2006; 29:

26 26 İnterkostal Blokaj

27 27 Epidural Kateter Epidural olarak torasik veya lombar bölgeye yerleştirilecek bir kateter gerek postoperatif gerekse travmaya bağlı ağrı tedavisinde tercih edilebilir. Epidural olarak torasik veya lombar bölgeye yerleştirilecek bir kateter gerek postoperatif gerekse travmaya bağlı ağrı tedavisinde tercih edilebilir. Epidural analjezide lokal anestetiğin tek başına infüzyon olarak kullanıldığı olgularda en önemli risk hipotansiyon’dur. Epidural analjezide lokal anestetiğin tek başına infüzyon olarak kullanıldığı olgularda en önemli risk hipotansiyon’dur. Epidural opioid kullanımında solunum depresyonu nadir fakat en korkulan komplikasyondur. Epidural opioid kullanımında solunum depresyonu nadir fakat en korkulan komplikasyondur. Günümüzde en çok tercih edilen yöntem lokal anestetik ve narkotiklerin kombine kullanımı ile sağlanan Epidural analjezidir. Bu uygulanma her iki ilacında doz gereksinimini sınırlarken yan etkileri kontrol etme açısından emniyetlidir. Günümüzde en çok tercih edilen yöntem lokal anestetik ve narkotiklerin kombine kullanımı ile sağlanan Epidural analjezidir. Bu uygulanma her iki ilacında doz gereksinimini sınırlarken yan etkileri kontrol etme açısından emniyetlidir.

28 28 Epidural Kateter-İnterkostal Blokaj P.N. Wurnig, H. Lackner, C. Teiner, P.H. Hollaus, M. Pospisil, B. Fohsl-Grande, M. Osarowsky, and N.S. Pridun Is intercostal block for pain management in thoracic surgery more successful than epidural anaesthesia? Eur. J. Cardiothorac. Surg., Jun 2002; 21:

29 29 Preemptive analjezi Analjezinin cerrahiden önce başlatılmasıdır. Analjezinin cerrahiden önce başlatılmasıdır. Periferik ve santral sinir duyarlığını azaltarak, kronik ağrıyı azalttığı kabul edilmektedir. Periferik ve santral sinir duyarlığını azaltarak, kronik ağrıyı azalttığı kabul edilmektedir. Çift kör, randomize, kontrollü yapılan bir çalışmada (Cerfolio), planlana insizyon hattına yapılan % 1’lik lidokain zerkleri sonrası, SF zerk edilen gruba göre, postoperatif ilk üç günde, ağrının daha az olduğu gözlenmiştir. Daha sonraki günlerde ve 12. ayda, iki grup arasında ağrıda fark bulunmamıştır. Çift kör, randomize, kontrollü yapılan bir çalışmada (Cerfolio), planlana insizyon hattına yapılan % 1’lik lidokain zerkleri sonrası, SF zerk edilen gruba göre, postoperatif ilk üç günde, ağrının daha az olduğu gözlenmiştir. Daha sonraki günlerde ve 12. ayda, iki grup arasında ağrıda fark bulunmamıştır. Genel eğilim, multimodalite yöntemler ve ilave yöntemlerin katkısıyla (örneğin epidural katater) preemptive analjezinin yararlı olabileceğidir. Genel eğilim, multimodalite yöntemler ve ilave yöntemlerin katkısıyla (örneğin epidural katater) preemptive analjezinin yararlı olabileceğidir. Göğus cerrahisinde az sayıda metaanaliz çalışması olduğundan, genel yorum yapmak zordur. Göğus cerrahisinde az sayıda metaanaliz çalışması olduğundan, genel yorum yapmak zordur.

30 30 Torakotomi Sonrası Ağrıda Tedavi Medikal tedavi Medikal tedavi Narkotik analjezi Parasetamol NSAİ ilaçlar NSAİ ilaçlar İnvazif yöntemler İnvazif yöntemler İnterplevral kateter İnterkostal blokaj Epidural kateter İnvazif olmayan yöntemler İnvazif olmayan yöntemlerTENS

31 31 Transkutanöz elektriksel sinir stimülatörü uygulaması (TENS) Postoperatif ağrı tedavisindeki etkisi henüz tartışmalıdır. Yalnız beyin sapı ve spinal kord düzeyinde ağrı impuls geçişini engellediği düşünülmektedir. Postoperatif ağrı tedavisindeki etkisi henüz tartışmalıdır. Yalnız beyin sapı ve spinal kord düzeyinde ağrı impuls geçişini engellediği düşünülmektedir. TENS uygulamasında yüksek frekans ( Hz) ve düşük yoğunlukta stimulusların postoperatif ağrı tedavisinde daha etkin olduğu bildirilmektedir. TENS uygulamasında yüksek frekans ( Hz) ve düşük yoğunlukta stimulusların postoperatif ağrı tedavisinde daha etkin olduğu bildirilmektedir. Ortopedik cerrahi, apendektomi, kolesistektomi, laminektomi, kardiyak cerrahi gibi geniş bir operasyon grubunda TENS denenmiştir. Yanık ve kot kırklarına ait ağrı tedavisinde de çalışmalar mevcuttur. Ancak uzun süreli ve tam etkin bir analjezi için TENS kullanımı henüz tartışmalıdır. Ortopedik cerrahi, apendektomi, kolesistektomi, laminektomi, kardiyak cerrahi gibi geniş bir operasyon grubunda TENS denenmiştir. Yanık ve kot kırklarına ait ağrı tedavisinde de çalışmalar mevcuttur. Ancak uzun süreli ve tam etkin bir analjezi için TENS kullanımı henüz tartışmalıdır.

32 32 TENS Solak, O., A. Turna, A. Pekcolaklar, M. Metin, A. Sayar, Ö. Solak, A. Gurses, “Transcutaneous electric nerve stimulation for the treatment of postthoracotomy pain: a randomized prospective study,” Thorac Cardiovasc Surg., 55, (2007).

33 33 tens Grup I (n= 20) Tek protokol numaralı Tek protokol numaralı PCI + parasetamol (48 saat) PCI + parasetamol (48 saat) Parasetamol 4x500mg/gün Parasetamol 4x500mg/gün SONUÇ Torakotomi sonrası ağrı kontrolünde TENS; noninvazif, komplikasyonsuz, ekonomik tedavi sağlamaktadır Grup II (n=20) Çift protokol numaralı TENS+parasetamol TENS süresi 10 gün

34 34 Solak, O., A. Turna, A. Pekcolaklar, M. Metin, A. Sayar, Ö. Solak, A. Gurses, “Transcutaneous electric nerve stimulation for the treatment of postthoracotomy pain: a randomized prospective study,” Thorac Cardiovasc Surg., 55, (2007).

35 35 Solak, O., A. Turna, A. Pekcolaklar, M. Metin, A. Sayar, Ö. Solak, A. Gurses, “Transcutaneous electric nerve stimulation for the treatment of postthoracotomy pain: a randomized prospective study,” Thorac Cardiovasc Surg., 55, (2007).

36 36 Postoperatif Kronik Ağrı Torakotomi sonrası düzenli analjezik kullanımına rağmen iki aydan daha fazla süren ağrılar kronik kabul edilmektedir. Torakotomi sonrası düzenli analjezik kullanımına rağmen iki aydan daha fazla süren ağrılar kronik kabul edilmektedir. İnsidansı, geçmişte %10-20 iken, son çalışmalarda %50’lerden bahsedilmektedir. İnsidansı, geçmişte %10-20 iken, son çalışmalarda %50’lerden bahsedilmektedir. Cerrah, ağrının enfeksiyon yada tümör nüksünden olmadığını göstermelidir. Cerrah, ağrının enfeksiyon yada tümör nüksünden olmadığını göstermelidir. Nöropatik ağrı göğüs cerrahları için yeni bir kavram olmuştur. Nöropatik ağrı göğüs cerrahları için yeni bir kavram olmuştur. Kronik ağrı, hastanın yaşam kalitesini çok bozuyorsa multidisipliner bir ekip yardımı gerekebilir. Kronik ağrı, hastanın yaşam kalitesini çok bozuyorsa multidisipliner bir ekip yardımı gerekebilir. Bu ekipte, Göğüs cerrahi, Göğüs hastalıkları, anestezist, psikiyatr, fizyoterapist ve ağrı uzmanı’nın görev alması gerekebilir. Bu ekipte, Göğüs cerrahi, Göğüs hastalıkları, anestezist, psikiyatr, fizyoterapist ve ağrı uzmanı’nın görev alması gerekebilir.

37 37 Kronik ağrı tedavisi Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİD) Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİD) Antidepressan ilaçlar (Tramadol, amitriptilin,…) Antidepressan ilaçlar (Tramadol, amitriptilin,…) Sodyum kanal blokerleri (Gabapentin –neurontin, lidocain, tegretol, dilantin…) Sodyum kanal blokerleri (Gabapentin –neurontin, lidocain, tegretol, dilantin…) Lokal sinir blokları Lokal sinir blokları Sempatektomi Sempatektomi TENS uygulaması TENS uygulaması

38 38

39 39

40 40 Leeds assesment of neuropathic symptoms and signs

41 41 özet Torakotomi insizyonlarının, hastaya önemli rahatsızlık verdiğini, morbiditeyi etkilediğini, cerrah iyi bilmeli ve multimodalite ağrı tedavilerini uygulamalıdır. Torakotomi insizyonlarının, hastaya önemli rahatsızlık verdiğini, morbiditeyi etkilediğini, cerrah iyi bilmeli ve multimodalite ağrı tedavilerini uygulamalıdır. Amaca en uygun ve en az travmatik cerrahi yöntem seçilmelidir. Amaca en uygun ve en az travmatik cerrahi yöntem seçilmelidir. Ameliyatta interkostal sinirler, kostalar korunmalı, dokuya saygılı ve kibar cerrahi teknik uygulanmalıdır. Ameliyatta interkostal sinirler, kostalar korunmalı, dokuya saygılı ve kibar cerrahi teknik uygulanmalıdır. Posttorakotomi ağrılarına karşı, epidural yada paravertebral anestezi uygulamalı, PCA kullanmalıdır. Posttorakotomi ağrılarına karşı, epidural yada paravertebral anestezi uygulamalı, PCA kullanmalıdır. Gerekli ilaç uygulaması gecikmeden başlanmalı, ağrı derinleşmeden giderilmelidir. Gerekli ilaç uygulaması gecikmeden başlanmalı, ağrı derinleşmeden giderilmelidir.

42 42 Öz eleştiri Postoperatif ağrı, tıpta ağrı konusundaki bunca gelişmeye rağmen, hala, hem tıbbi, hemde toplumsal bir sorun olmaya devam etmektedir. Postoperatif ağrı, tıpta ağrı konusundaki bunca gelişmeye rağmen, hala, hem tıbbi, hemde toplumsal bir sorun olmaya devam etmektedir. Eldeki ağrı kontrol yöntemleri ile hiçbir hastanın ameliyat sonrasında ağrı çekmemesi gerekir. Eldeki ağrı kontrol yöntemleri ile hiçbir hastanın ameliyat sonrasında ağrı çekmemesi gerekir. Buna karşın hem hekimlerin, hem de diğer sağlık personelinin bilgi ve ilgi eksiklikleri nedeniyle hastaların neredeyse tümüne yakını ameliyat sonrası ağrı çekmektedir. Buna karşın hem hekimlerin, hem de diğer sağlık personelinin bilgi ve ilgi eksiklikleri nedeniyle hastaların neredeyse tümüne yakını ameliyat sonrası ağrı çekmektedir.

43 43

44 44 şilotoraks Operatif şilöz hasarlanma cok sık değildir. Pulmoner rezeksiyonlar sonrası şilotoraks insidansı % 1’den az bulunmuştur. Operatif şilöz hasarlanma cok sık değildir. Pulmoner rezeksiyonlar sonrası şilotoraks insidansı % 1’den az bulunmuştur. Kardiyak, aortik, ösofagal, pulmoner, boyun, sempatik sinir ve diyafragma cerrahisi sonrası görülebilir. Kardiyak, aortik, ösofagal, pulmoner, boyun, sempatik sinir ve diyafragma cerrahisi sonrası görülebilir. Duktus torasikus, plevranın dışında ve posterior yerleşimli olduğundan, Akciğer cerrahisinde kazaya uğraması çok beklenmez. Duktus torasikus, plevranın dışında ve posterior yerleşimli olduğundan, Akciğer cerrahisinde kazaya uğraması çok beklenmez. Ancak, ekstraplevral pnömonektomilerde (özellikle sağ), subkarinal, subaortik lenf node diseksiyonlarında zedelenebilir. Sıklıkla sağ taraftadır. Ancak, ekstraplevral pnömonektomilerde (özellikle sağ), subkarinal, subaortik lenf node diseksiyonlarında zedelenebilir. Sıklıkla sağ taraftadır. Lenf node diseksiyonlarında klips kullanılması, şilotoraks olasılığını azaltabilir. Lenf node diseksiyonlarında klips kullanılması, şilotoraks olasılığını azaltabilir. Lobektomi yada pnömonektomide inferior ligaman diseksiyonunda, ductus torasikusa drene olan lenfatiklerin açılmasıyla şilotoraks oluşabilir. Lobektomi yada pnömonektomide inferior ligaman diseksiyonunda, ductus torasikusa drene olan lenfatiklerin açılmasıyla şilotoraks oluşabilir.

45 45 Şilotoraks’ta cerrahi tedavi Oral alım kesilmesi ve parenteral beslenme sonrası, Şilöz kaçak, ilk 5 günde, 1000ml/gün’ den fazla ise cerrahi ligasyon uygulanmalıdır. Yaygın mediastinal diseksiyon sonrası oluşan şilotoraksta, günlük kaçak 500cc devam etmesi durumunda, erken cerrahi ligasyon düşünülmelidir. Preoperatif lenfanjiografi, kaçak yerini belirlemede yararlıdır. Ancak, 3 saat önceden krema yada yag içirilerek, ameliyatta kaçak yeri saptanabilir. Şiloz kaçak bölgesi, nonabsorbable, pledget’li dikişlerle kapatılmalıdır. İki taraflı şiloz effuzyonda, sağ torakotomi ile en alt seviyeden, ductus ligasyonu yapılmalıdır. VATS yöntemi ile de iyi ekspojur sağlanarak, klipslerle ligatüre edilebilir. Denver plöro-peritoneal şant yapılabilir. Duktus torasikus’un perkütan kateterizasyonu sonucu, embolizasyon ile tedavi yapılmıştır. Pleurodesis, fibrin glue, talc diğer tedavi seçeneklerindendir.

46 46

47 47 Toraks cerrahisinde nörolojik komplikasyonlar Toraks cerrahisi sonrası %1 oranında görülebilir. Toraks cerrahisi sonrası %1 oranında görülebilir. Ameliyat masasında hastaya verilen pozisyondan itibaren, ameliyatın tüm aşamalarında toraks anatomisinin çok iyi bilinmesi gerekir. Ameliyat masasında hastaya verilen pozisyondan itibaren, ameliyatın tüm aşamalarında toraks anatomisinin çok iyi bilinmesi gerekir. Ameliyat pozisyonunda dokular baskı ve ağırlık altında kalmamalı, gerilmemelidir. Ameliyat pozisyonunda dokular baskı ve ağırlık altında kalmamalı, gerilmemelidir. Posterolateral torakotomide, dört anatomik bölge pozisyonuna dikkat edilmelidir. Posterolateral torakotomide, dört anatomik bölge pozisyonuna dikkat edilmelidir. Altta kalan aksilla bölgesi, Altta kalan aksilla bölgesi, ulnar sinir-dirsek bölgesi, ulnar sinir-dirsek bölgesi, femoral bölge, femoral bölge, ameliyat taraf omuz bölgesi. ameliyat taraf omuz bölgesi. Aksiller torakotomide, brakial sinir, uzun torasik sinir zedelenebilir. Aksiller torakotomide, brakial sinir, uzun torasik sinir zedelenebilir. Median sternotomide sinir zedelenmesi nadirdir. Median sternotomide sinir zedelenmesi nadirdir.

48 48 Toraks cerrahisi sonrası parapleji Oldukça nadirdir. Oldukça nadirdir. Torasik aorta cerrahisi sonrası görülebilir. Torasik aorta cerrahisi sonrası görülebilir. Posterior costavertebral bölgede, kanama kontrol amaçlı, oksidize seluloz (surgicel) bonevax kullanılması yada unipolar koterin yaygın ve geniş sahada kullanılması ile literaturde, lobektomi sonrası parapleji bildirilmiştir. Posterior costavertebral bölgede, kanama kontrol amaçlı, oksidize seluloz (surgicel) bonevax kullanılması yada unipolar koterin yaygın ve geniş sahada kullanılması ile literaturde, lobektomi sonrası parapleji bildirilmiştir. Vertebral kanalda surgicel kullanılmamalıdır. Vertebral kanalda surgicel kullanılmamalıdır.

49 49 Sinir yaralanmaları 1. Rekürren larengeal sinir. 2. Frenik sinir 3. Vagus 4. Torasikus longus 5. Sempatik sinir yaralanmaları 6. Brakial sinir zedelenmeleri

50 50 Rekürren larengeal sinir Ses oluşturma ile ilgili iç larengeal adalelerin motor ve üst ösofagusun duyu inervasyonundan sorumludur. Mediastinoskopi (2R ve 4L istasyonlarında) Mediastinoskopi (2R ve 4L istasyonlarında) Mediasten cerrahisi Mediasten cerrahisi Timektomi Timektomi Ösofajektomi Ösofajektomi Tiroid cerrahisi Tiroid cerrahisi Trakeostomi sırasında zedelenebilir. Trakeostomi sırasında zedelenebilir.

51 51 önlemler Ameliyatta dokular aşırı gerilmemelidir. Ameliyatta dokular aşırı gerilmemelidir. Direkt maniple edilmemelidir. (no touch tekniği en iyisidir.) Direkt maniple edilmemelidir. (no touch tekniği en iyisidir.) Traksiyon amacıyla elastik loop’lar kullanılmalıdır. Traksiyon amacıyla elastik loop’lar kullanılmalıdır. Mediastinoskopide 2R ve 4L istasyonların diseksiyonunda çok dikkatli olunmalıdır. Mediastinoskopide 2R ve 4L istasyonların diseksiyonunda çok dikkatli olunmalıdır. Trakea-tiroit ekartmanında, metal retraktörler yerine parmak diseksiyonu tercih edilmelidir. Trakea-tiroit ekartmanında, metal retraktörler yerine parmak diseksiyonu tercih edilmelidir.

52 52 Rekürren larengeal sinir hasarı Hastanın öksürme ve yutma fonksiyonu bozulabilir. Aspirasyon atalektazi gibi gelişmeler morbiditeyi arttırabilir. Vokal kord fonksiyonlarını Değerlendirme amacıyla Fleksible fiberoptik laringoskopi Fleksible fiberoptik laringoskopi Laringostroboskopi Laringostroboskopi Larengeal EMG yapılmaktadır. Larengeal EMG yapılmaktadır. Uygulanan cerrahi tedavi ve işlemler, vokal kordları orta hatta yaklaştıran yöntemlerdir. Medializasyon laringoplastisi (otolog yağ, gelfoam, kollagen, teflon) Medializasyon laringoplastisi (otolog yağ, gelfoam, kollagen, teflon) Medializasyon tiroplastisi Medializasyon tiroplastisi

53 53 Frenik sinir zedelenmesi Toraks ameliyatlarında, Toraks ameliyatlarında, Cervikal vertebra ameliyatlarında, Cervikal vertebra ameliyatlarında, CVP kateter uygulaması sonucu, CVP kateter uygulaması sonucu, Kalp ameliyatlarında, Kalp ameliyatlarında, VATS yada açık timektomide, VATS yada açık timektomide, Akciğer kanser ameliyatlarında Akciğer kanser ameliyatlarında Ösofagus kanser basısı ve ameliyatlarında Ösofagus kanser basısı ve ameliyatlarında Lenf nod diseksiyonlarında Lenf nod diseksiyonlarında İntraperikardiyal pnömonektomilerde İntraperikardiyal pnömonektomilerdeoluşabilmektedir

54 54 Frenik sinir zedelenmesi 1. Postoperatif dönemde inspriyumda çekilen PA akciğer grafide o taraf diyafragmanın yükselmiş görünümü tanı koydurucudur. 2. Frenik sinir ileti hızları ölçülebilir. Diyafragma fonksiyonlarında bozulma, Solunum yükü artması Diyafragma fonksiyonlarında bozulma, Solunum yükü artması Takipne, Atelektazi, pnömoni oluşabilir. Takipne, Atelektazi, pnömoni oluşabilir. Hasta entübe çıkarılmışsa, respiratörden ayrılma zorlukları olur. Hasta entübe çıkarılmışsa, respiratörden ayrılma zorlukları olur.

55 Frenik hasarın seyri Birçok hasta asemptomatik olabilmekte, özel tedavi gerekmemektedir. Birçok hasta asemptomatik olabilmekte, özel tedavi gerekmemektedir. Aktivitesi kısıtlanan hastalarda, diyafragma plikasyonu fayda sağlayabilmektedir. Aktivitesi kısıtlanan hastalarda, diyafragma plikasyonu fayda sağlayabilmektedir. Bu işlem VATS yöntemi yada açık torakotomi ile yapılabilir. Bu işlem VATS yöntemi yada açık torakotomi ile yapılabilir. Plikasyon ile vital kapasite, % 10-20, pO2 %10 artmaktadır. Plikasyon ile vital kapasite, % 10-20, pO2 %10 artmaktadır. Bu işlem toraksı stabilize eder, akciğere bası oluşmasını önler. Paradoks solunum kaybolur. Bu işlem toraksı stabilize eder, akciğere bası oluşmasını önler. Paradoks solunum kaybolur.

56 56 Sempatik sinir (ganglion) zedelenmeleri Torakoskopik sempatektomide, Torakoskopik sempatektomide, -% 5 oranında görülebilir. -genellikle kostaların yanlış sayılması, aşırı koter kullanılması neden olabilir. TOS ameliyatlarında (1.kot rezeksiyonunun transaksiller yoldan yapılması) TOS ameliyatlarında (1.kot rezeksiyonunun transaksiller yoldan yapılması) -kemik kesicisi yada rongeur, posteriorden siniri zedeleyebilmektedir. Pancoast tümör rezeksiyonlarında, agressiv diseksiyon ile sinirin Pancoast tümör rezeksiyonlarında, agressiv diseksiyon ile sinirin zedelenmesi kaçınılmazdır. zedelenmesi kaçınılmazdır.

57 57 Horner sendromu Aşırı koter kullanılmamalıdır Aşırı koter kullanılmamalıdır Bazı cerrahlar tereddütlü durumlarda T2-T3 seviyesinden sempatektomi yapmayı tercih etmektedirler. Bazı cerrahlar tereddütlü durumlarda T2-T3 seviyesinden sempatektomi yapmayı tercih etmektedirler. Horner sendromu oluşan hastalarda, sural yada interkostal sinir grefti uygulanmışsa da, iyi sonuç alınmamıştır. Horner sendromu oluşan hastalarda, sural yada interkostal sinir grefti uygulanmışsa da, iyi sonuç alınmamıştır. Göz kapağı düşmesine karşı, blefaroplasti yapılmaktadır. Göz kapağı düşmesine karşı, blefaroplasti yapılmaktadır. Anisokoride göz damlaları kullanılmaktadır. Anisokoride göz damlaları kullanılmaktadır. Tümör cerrahisinde, komplet rezeksiyon yapılması tabiki öncelikli olmalıdır. Tümör cerrahisinde, komplet rezeksiyon yapılması tabiki öncelikli olmalıdır.

58 58 Torasikus longus sinir zedelenmesi C5, C6, C7 ventral köklerden çıkan, serratus anterior adaleyi inerve eden sinirdir. C5, C6, C7 ventral köklerden çıkan, serratus anterior adaleyi inerve eden sinirdir. Mid-aksiller hattan, lateral ve yüzeyel, uzunca bir seyir gösterir. Mid-aksiller hattan, lateral ve yüzeyel, uzunca bir seyir gösterir. Travmaya ve cerrahiye korunaksız bir sinirdir. Travmaya ve cerrahiye korunaksız bir sinirdir. Traksiyon, travma ve torakotomilerde kolaylıkla zedelenebilir. Traksiyon, travma ve torakotomilerde kolaylıkla zedelenebilir. Aksiller torakotomide zedelenme riski daha yüksektir. Aksiller torakotomide zedelenme riski daha yüksektir. Serratus anterior adalenin tüm skapula kenarına yapıştığı düşünülürse, felcinde, skapula alata (Winging) oluşur. Serratus anterior adalenin tüm skapula kenarına yapıştığı düşünülürse, felcinde, skapula alata (Winging) oluşur. Ağrı, zayıflık, omuz hareketleri kısıtlılığı ile bir hemitoraks etkilenir. Ciddi fonksiyonel kayba neden olur. Ağrı, zayıflık, omuz hareketleri kısıtlılığı ile bir hemitoraks etkilenir. Ciddi fonksiyonel kayba neden olur.

59 59 Skapula’ya yapışan ve stabilitesini sağlayan adaleler Serratus anterior Serratus anterior Trapezius Trapezius Levator skapula Levator skapula Romboid major Romboid major Romboid minor Romboid minor Pektoralis major Pektoralis major omohioid omohioid

60 60 Skapula alata Skapula alata’da fizik tedavi ve egzersiz yararlıdır, kontraktürler önlenebilir. Skapula alata’da fizik tedavi ve egzersiz yararlıdır, kontraktürler önlenebilir. Traksiyon hasarına bağlı ise, paralizi birkaç haftada düzelebilir. Traksiyon hasarına bağlı ise, paralizi birkaç haftada düzelebilir. Akut serratus anterior paralizisi zamanla spontan iyileşebilir. Bu süre bazan iki yılı bulabilmektedir. Akut serratus anterior paralizisi zamanla spontan iyileşebilir. Bu süre bazan iki yılı bulabilmektedir. Son zamanlar da, pektoralis major tendonunun sternal başı, skapula köşesine transfer edilerek stabilitesi arttırılmaya çalışılmıştır. Son zamanlar da, pektoralis major tendonunun sternal başı, skapula köşesine transfer edilerek stabilitesi arttırılmaya çalışılmıştır.

61 61

62 62 Toraks cerrahisinde GİS komplikasyonları Akciğer rezeksiyonu sonrası GİS komplikasyonu görülme oranı %11-51 arasındadır. Akciğer rezeksiyonu sonrası GİS komplikasyonu görülme oranı %11-51 arasındadır. GİS toraks cerrahisinden doğrudan etkilenmez. Birlikte olduğu medikal problemler komplikasyonlara hazırlayıcı faktör olarak hareket eder. GİS toraks cerrahisinden doğrudan etkilenmez. Birlikte olduğu medikal problemler komplikasyonlara hazırlayıcı faktör olarak hareket eder. Genel-minor problemler  Disfaji  Gastroparezi-akut gastrik distansiyon  Adinamik ileus Major problemler  Ösofago-plevral fistül  Viseral perforasyon  Gasrointestinal kanama  Çeşitli GİS komplikasyonları

63 63 Gİ komplikasyonla ilişkili faktörler Sigara kullanımı Sigara kullanımı Diabet Diabet Steroid kullanımı Steroid kullanımı Hematokrit düşüklüğü Hematokrit düşüklüğü Hipoksi Hipoksi Narkotik medikasyonlar Narkotik medikasyonlar Nonsteroid anti inflamatuar ilaçlar Nonsteroid anti inflamatuar ilaçlar ağrı ağrı

64


"1 Ekstratorasik nonkardiyak komplikasyonlar 1. Posttorakotomi ağrısı 2. şilotoraks 3. Sinir yaralanmaları 4. Gastrointestinal ilişkili komplikasyonlar." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları