ENDOKRİN HASTALIKLARIN PREOPERATİF DEĞERLENDİRİLMESİ

... konulu sunumlar: "ENDOKRİN HASTALIKLARIN PREOPERATİF DEĞERLENDİRİLMESİ"— Sunum transkripti:

1 ENDOKRİN HASTALIKLARIN PREOPERATİF DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr.Ufuk Özuğuz ANEAH ENDOKRİNOLOJİ KLN. EKİM/2009

2 SUNUM AKIŞI 1.DİABETES MELLİTUS 2.TİROİD HASTALIKLARI HİPERTİROİDİ
HİPOTİROİDİ 3.ADRENAL YETMEZLİK 1 ° ADRENAL YETMEZLİK 2 ° ADRENAL YETMEZLİK 4.FEOKROMASİTOMA 5.PRİMER HİPERALDESTERONİZM 6.ENDOKRİN PANKREAS HASTALIKLARI 7.PRİMER HİPERPARATİROİDİ

3 1.DİABETES MELLİTUS Genel nedenler dışında
En sık görülen endokrin hastalıklardandır. Diyabetli bir hastanın yaşam boyu cerrahi geçirme olasılığı %50’dir. 1960’lı yıllarda cerrahi mortalite %4-13 iken günümüzde non diyabetik hastalara yakındır. Genel nedenler dışında Periferik damar hastalıkları Diyabetik ayak Vitrektomi, katarakt Arteriyo-venöz (AV) fistül CABG

4 DİYABETİK HASTALARDA CERRAHİYE ENDOKRİN VE METABOLİK YANIT
-Glukagon,katekolaminler,kortizol ve GH artar -İnsülin sekresyonu azalır -İnsülin direnci artar METABOLİK -Glikojenoliz ve glukoneogenez artar -Glikoliz azalır -Lipoliz ve proteinoliz artar KISA VE UZUN DÖNEM ETKİLER -Dehidratasyon: Hemodinamik bozukluk -Negatif azot dengesi:enfeksiyona yatkınlık ve yara iyileşmesinde gecikme -Yağ dokusunda azalma -Esansiyel a.asitler, vitamin ve minerallerde azalma

5 PREOPERATİF DEĞERLENDİRMENİN AMACI
1-Mortalite ve postoperatif komplikasyonları azaltmak 2-Yara iyileşmesini sağlamak 3-Hastanede yatış süresini kısaltmak 4-Hipoglisemi-hiperglisemi ve ketoasidozu önlemek

6 SIK KARŞILAŞILAN PROBLEMLER
Hipoglisemi Hiperglisemi ve ketoz Perioperatuvar komplikasyonlar Suboptimal metabolik kontrol

7 HİPERGLİSEMİ VE KETOZ -Glukagon,katekolaminler,kortizol ve GH artar
-İnsülin sekresyonu azalır -İnsülin direnci artar -Glikojenoliz ve glikoneogenez artar -Glikoliz azalır -Lipoliz ve proteinoliz artar

8 HİPOGLİSEMİ Perioperatuvar açlık
Operasyon öncesi verilen uzun etkili insülin veya OAD (klorpropamid, glibenklamid) Anestezi veya sedasyon Uygunsuz medikal tedavi

9 PERİOPERATUVAR KOMPLİKASYONLAR
MI ENFEKSİYON DM=KAH Hiperglisemi Nötrofillerin -Kemotaksi -Fagositoz -Bakterisidal akt. -immün sistemi baskılar.

10 SUBOPTİMAL METABOLİK KONTROL
HEDEF KŞ Peroperatuvar dönemde KŞ mg/dl Otonom nöropati veya nefropati mg/dl Cerrahi sırasında izlenmesi gerekli protokollerin ihmal edilmesi Glukoz takibinin yetersiz olması Aşikar sapmaların giderilmemesi

11 DİYABETİK HASTANIN PREOPERATİF DEĞERLENDİRİLMESİ
-Diyabetin tipi -Glisemik durum (AKŞ-TKŞ-HbA1C) -Komplikasyonların varlığı? -Nefropati -Otonom nöropati -Kardiyak (aritmi-iskemi-HT-KY?) -GIS (gastroparezi?) -Mesane disfonksiyonu

12 NEFROPATİ-I Tip 1 DM’de %30 Tip 2 DM’ de % 4-20 görülür
Serum Cre ölçümü tek başına güvenilir değildir Spot idrarda ve 24 saatlik idrarda proteinüri mutlaka araştırılmalıdır. Cre Cl mutlaka ölçülmelidir. Proteinüri başta KVS olmak üzere önemli bir mortalite göstergesidir Proteinürisi olan, Cre değeri yüksek,Cre Cl azalmış hastalarda ABY riski yüksek olup dikkatli olunmalıdır.

13 NEFROPATİ-II Riskli hastalarda Etkinlikleri tartışmalı
Sıkı kş-tansiyon-lipid kontrolü Nefrotoksik ajanlardan kaçınma Yeterli hidrasyon Renal kan akımının korunması önemlidir. Riskli hastalarda Renal dozda dopamin Iv hidrasyon NAC Mannitol Etkinlikleri tartışmalı

14 OTONOM NÖROPATİ-I Hipertansif diyabetiklerde % 50
Normotansif diyabetiklerde %10 Perioperatif hipotansiyon İntraoperatif Kardiorespiratuar arreste Sessiz MI Gastrik boşalmada gecikme aspirasyon pnömonisi Kompansatuar sempatik yanıt yetersiz Pozisyon değişiklikleri yada volüm kayıpları hemodinamik bozukluğa neden olabilir

15 OTONOM NÖROPATİ-II -Respirasyon,valsalva manevrası,pozisyon değişikliğinde kalp hızı değişkenliğinde azalma yada kaybolma -Ortostatik hipotansiyon -İstirahat taşikardisi -Gastrointestinal dismotilite -İmpotans

16 KORONER ARTER HASTALIĞI
Postop. MI riski Daha önce MI öyküsü %0.13 6 ay önce MI %4-6 Son 3-6 ay içinde MI %38

17 KAH DEĞERLENDİRMESİ Noninvazif: Efor testi, EKO,Talyum sintigrafisi
İnvazif:CAG Elektif cerrahide KAH+ise CABG, anjioplasti işlemleri yapıldıktan sonra operasyon planlamalıdır. Hipotansiyon, disritmiler, hipoksi yada EKG değişiklikleri !!! Transmural myokardial iskemi postoperatif saatlere kadar sürebilir. Yüksek riskli hastalar bu dönemde monitorize edilmelidir.

18 GOLDMAN KARDİYAK RİSK İNDEKSİ
2- 6 aydan önce MI varlığı 3- S3 gallop yada juguler venöz dolgunluk 4- Ciddi aort stenozu 5- EKG’de sinüs ritmi dışında ritm veya prematür atrial kompleks 6- EKG’de dakikada >5 PVC varlığı 7- PO2< 60 mmHg veya PCO2> 50 mm HG, K<3 HCO3<20 Cre>3 mg/dl Kr.KC hastalığı 8- İntraperitoneal,intratorasik yada aortik operasyon öyküsü 9- Acil operasyon Klas Puan:0-5, 6-12, >26

19 EAGLE KARDİYAK RİSK İNDEKSİ
EKG’de Q dalgasının varlığı Ventriküler ektopik atım DM İleri yaş Angina

20

21 DİYABETİK HASTALARIN PREOPERATİF HAZIRLIK PROTOKOLÜ/TEMD

22 GIK İNFÜZYON PROTOKOLÜ/TEMD

23 ACİL CERRAHİ VE DİYABET
Diabetiklerin yaşam boyu acil cerrahi girişim oranı %5 Apendektomi ve D.ayak Acil olarak plazma glukoz, elektrolitler,kan gazı değerlendirilmelidir. KŞ regülasyonu ve KB kontrolü sağlanmalıdır. Kardiak değerlendirme için mutlaka EKG çekilmelidir. DKA varsa acil tdv başlanmalı mümkünse operasyon ertelenmelidir. Asit-baz dengesi,volüm replasmanı,insülin ve elk tedavisi hızla düzenlenmelidir.

24 AÇIK KALP AMELİYATI Glukozdan zengin solüsyonlar İnotrop ajanlar
Hipotermi GIK solüsyonu ile yeterli kontrol sağlanamayabilir. Glukoz ve insülinin ayrı olarak verilmesi ve KŞ düzeyinin daha sık kontrol edilmesi gerekir. Operasyon sırasında glukoz infüzyon hızı düşük tutulmalı, ancak daha sonra hemen konvansiyel dozlara çıkılmalıdır. CABG sırasında GIK sol. kullanılmayan hastalar ile karşılaştırıldığında, bu şekilde takip edilen hastalarda inotrop ajan gereksiniminin azaldığı, ventilasyon süresinin kısaldığı, atrial fibrilasyon riskinin daha düşük olduğu ve hastanede kalma süresinin kısaldığı bildirilmiştir.

25 DOĞUM-I Tercihen ayrı setlerde glukoz ve insülin infüzyonu yapılır.
Hedef KŞ mg/dl dir Doğum olur olmaz insülin dozları gebelik öncesi düzeylere çekilmelidir Plasenta ayrılır ayrılmaz insülin ihtiyacı azalacağından infüzyon durdurulmalıdır

26 DOĞUM-II Oral alım başlayınca eski dozları ile tedaviye devam edilir. Bu süreye kadar ½ veya 2/3 oranında insülin içeren GIK solüsyonları verilir Deksametazon ve B agonistler hiperglisemiyi artırır. Salbutamol ketoasidoz ve hipokalemiye neden olabilir. Bu nedenle insülin infüzyonu gerekir

27 TPN TEDAVİSİ GÖREN HASTALAR
İnsülin infüzyonu ve saatlik KŞ ölçümü. TPN solüsyonları yüksek oranda glukoz içerdiklerinden, ayrıca glukoz infüzyonu yapılmamalı. Başlangıçta insülin infüzyonu TPN solüsyonundan ayrı bir yol ile verilmelidir. KŞ stabil hale geldikten (genellikle saat) sonra, son 24 saat verilen toplam insülin dozu TPN solüsyonuna katılabilir. Hastanın metabolik durumu ve insüline direncine göre regülasyon için gerekli insülin dozu >100 IU/24 saat olabilir.

28

29 TİROİD HASTALIKLARI FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME HİPERTİROİDİ HİPOTİROİDİ
ANATOMİK DEĞERLENDİRME USG SERVİKAL GRAFİ CT SİTOLOJİK DEĞERLENDİRME BENİGN MALİGN ŞÜPHELİ ………..

30 HİPERTİROİDİ Tiroid hastalıkları DM’den sonra 2.sıklıkta görülen endokrinopatidir. S.hipertiroidi %1 Aşikar hipertiroidi %0.2 Hipertiroidi primer kadınları etkiler. K/E:8 dir.

31

32 Tirotoksikozun derecesi hastalık ciddiyeti ve intraoperatif risk ile direkt ilişkilidir
Preoperatif hazırlık cerrahinin aciliyetine bağlıdır. Elektif cerrahi uygulanacak hastalarda ötiroidi ve kardiak stabilizasyon sağlanmalıdır. Acil cerrahi gerektiren vakalarda amaç, tiroid hormon sentezi ve salınımını durdurmak, artmış sempatik aktiviteyi bloke etmektir.

33 Preoperatif hava yolu iyi değerlendirilmeli
Trakeal bası Trakeal deviasyon Trakeomalazi (nadir) Rekürren laringeal sinir basısı (nadir) Vokal kord paralizisi (nadir) Eğer tiroid bezi çok büyük ve mediastinal uzanımlı ise CT ile anatomik değerlendirme faydalı olmaktadır.

34 Anksiyete iyi sedasyon
Egzoftalmus+ kornea koruyucu merhemler,kapama Anestezi indüksiyonunda: Ketamin,efedrin sempatik aktivite artışı Na tiopental antitiroid aktivite+ Süksinil kolin veya nondepolarizan kas gevşeticiler kardiak fonksiyonlara olumsuz etkilemediğinden anestezi indüksiyonunda tercih edilir.

35 TİROİD KRİZİ Hipertiroidi ile ilişkili en korkulan komplikasyondur.
Daha çok tanı konmamış vakalarda Mortalite %20-30 Cerrahi sırasında ve sonrasındaki saatlik dönemde görülebilir. Hipertermi, taşikardi, halsizlik,bilinç değişiklikleri, KY ve şok gelişebilir. Malign hipertermi,nöroleptik malign sendrom ve feokromasitoma ile karışabilir.

36

37 PROPRANOLOL Adrenerjik semptomları kontrol etmek için gereken propranolol dozu mg/gün arasında değisebilir. Propronolol yarı ömrü hipertiroidide azalmıstır. Bu nedenle günde 3-4 kez ve cerrahiden 3 saat önce uygulanmalıdır. Sadece propranolol ile hazırlanan hastalarda T3, T4 düzeyleri cerrahiden 3-4 gün sonra normale geleceğinden tedavi 1 hafta daha sürdürülmelidir. Bu hastalar perioperatif ve postoperatif dönemde tiroid krizi riski açısındanyakından takip edilmelidirler

38 ANTİTİROİD TDV PTU (propycil tb 50) Tiroid hormon sentezini ve T4’ün T3’e dönüşümünü bloke eder; 4-6 saatte mg NG ile veya rektal Metimazol (Thyromazol tb 5mg) 6 saatte bir 25 mg aynı yollardan

39 İYOT Satüre potasyum iyodür solüsyonu (SKI) %76.4 iyot içerir.3x5 damla= 573 mg iyot Lugol solüsyonu (125 mg/mL iyot içerir) Her 100 mL de 5 gr iyot ve 10 gr potasyum iyodür içerir. 3x5 damla=126 mg iyot. Antitiroidlerden sonra eklenmelidir. Serum T4 ve T3 düzeylerinde 10 gün içinde %30-50 azalma sağlar. TMNG ve TNG’ye bağlı hipertiroidide kanlanma artışı olmadığından, ayrıca hipertiroidinin alevlenmesine neden olabileceğinden iyotun yeri yoktur. Basedow-Graves hastalığında hipertiroidinin acil kontrolü dısında, tiroid bezinin kanlanmasını azaltmak amacıyla iyot kullanılabilir.

40 LİTYUM KARBONAT Tiroid bezinden T4 salınımını azaltır.
Serum T4 ve T3 düzeylerinde 10 gün içinde %30-50 azalma sağlar. 4 x 300 mg/gün önerilen dozdur. Toksik doz ve terapötik doz aralığı çok dardır, toksisite yönünden dikkatli olunmalıdır. Serum elektrolitleri, karaciğer fonksiyon testleri ve lityum düzeylerinin sıkı takibi gerekir

41 RADYOGRAFİK KONTRAST MADDELER
Oral kolesistografik ajan olan iopanoik asit ve sodyum ipodat kontrol edilemeyen ağır hipertiroidinin hızlı bir sekilde cerrahiye hazırlığında kullanılabilir. Çabuk etki gösterirler fakat 3-6 ay süresince RAI kullanımını engellerler. T4’ün T3’e dönüsümünü Tiroid hormonsentez ve salınımını TSH’ya tiroid bezinin yanıtını azaltırlar. Sodyum iodine 1 g iv yavaş infüzyon (en az 12 saatte) Potasyum iodinin satüre solüsyonu günde 2-3 kez 10’ar damla

42 GLUKOKORTİKOİDLER / KOLESTİRAMİN
Tiroid hormonlarının salınımını T4’ün T3’e dönüşümünü engellerler Tiroid hormonlarının enterohepatik dolasımını artırır Antitiroid ilaçla birlikte kullanımı tiroid hormonlarının daha erken ve daha belirgin azalmasını sağlar. 3-4 x 4 g/gün Antitiroid ilaçlar kolestiraminden 1 saat önce ya da 3 saat sonra verilmelidir.

43 PLAZMAFEREZ Plazmada tiroid hormonları >%99.9 proteine bağlıdır.
Plazma T4, T3 ve tiroksin bağlayıcı globulin (TBG) konsantrasyonlarında azalma sağlar. Tiroid hormonlarının hücre içi kompartmandan plazmaya yer değistirmesini sağlar. Plazmaferezin etkili olması için plazma volümünün katının değisimi sağlanmalıdır. Operasyon sırasında rutin koagülasyon testleri ile saptanamayan faktör eksiklikleri gelisebileceğinden hemostaz açısından yakın takip edilmeli, gerekiyorsa TDP transfüzyonu uygulanmalıdır.

44 DESTEKLEYİCİ TEDAVİ -Ateşin düşürülmesi (soğuk battaniye ve parasetamol) Aspirin + TBG  daha fazla serbest hormon (KONTRENDİKE!) -Sıvı, elektrolitler ve beslenme -Sedasyon için fenobarbital -Kalp yetmezliği  O2, diüretikler, dijital -Altta yatan hastalığın tedavisi -Nadiren plazmaferez ve peritoneal dializ

45 HİPOTİROİDİ Hipotiroidi erişkin popülasyonda %1 oranında görülmektedir. K/E oranı 10:1 dir. Hipotiroidi sıklıkla sinsi başlangıçlı olup multisistemik etkilerine rağmen başlangıçta tanı konamaz.

46 1-Tirod medikasyonu kontrol altında hipotiroid hasta
2- Hafif-orta derecede hipotiroidi 3- Ciddi hipotiroidisi olan hastalar Hastaların çoğu hafif-orta derecede hipotiroidili vakalardır.Genellikle bu vakalarda risk artmamıştır

47

48 KARDİYAK Kalp hızının ve stroke volümün azalmasına bağlı olarak kardiak output azalır. Sistemik vasküler direncin artışına bağlı olarak total intravasküler volüm azalmıştır. Azalan intravasküler volüm ve kardiak output nedeni ile sirkülasyon zamanı uzar ve nabız basıncı daralır. Periferik ödem, kardiomegali ve KY görülebilir. Perikardial effüzyon, bradikardi ,QT intervalinde uzama, T dalgasında negatifleşme

49 SOLUNUM SİSTEMİ Solunum kasları zayıflar.
Hipoksi ve hiperkarbiye ventilasyon yanıtı, baroreseptör yanıtı bozulmuştur. Hipoventilasyon ve solunum yetmezliği ile sonuçlanır. Plevral effüzyon

50 Anemi Uygunsuz ADH sendromu sonucu hiponatremi Gastrik boşalmada gecikme Bazı ilaçların metabolizmanın yavaşlamasına bağlı olarak yarı ömürleri uzayabilir. Hastalar sedatif ajanlara oldukça duyarlıdır. Adrenal kortekste atrofi ve kortizol üretiminde azalma gelişebilir.

51 Hafif-orta derecede hipotiroidide cerrahi hazırlık konusunda konsensus yok.
Elektif cerrahi vakalarında ciddi hipotiroidi söz konusu ise replasman tdvsi sonrası ötiroid olana kadar operasyon ertelenmeli Bu nedenle po LT4 replasmanı uygulanır. Genellikle semptomatik iyileşme 2hf ,ötiroid hale gelme ise 4-6 haftayı bulur.

52 ANESTEZİDE SORUNLAR Obesite Hipoventilasyon
Analjezikler ve sedatiflere artmış SSS ve Respiratuar sistem duyarlılığı Makroglossi Orofaringeal dokuda gevşeme Büyük guatr

53 Anestezi indüksiyonunda Ketamin tercih edilebilir çünkü + inotropik etkisi ve sempatik aktivitede artış yapar. Tiopentalden kaçınılmalıdır çünkü antitiroid etkisi ve sistemik vasküler direnci artırıcı etkisi vardır. Süksinil kolin ile hızlı anestezi indüksiyonu aspirasyon riskine karşı tercih edilebilir.

54 CİDDİ HİPOTİROİDİ/ACİL CERRAHİ
Agresif takip-tedavi gereklidir. İV LT4 ve her 8 saatte bir stress dozunda steroid verilmelidir. Bu tür durumlarda T3 daha hızlı ve etkili olabilir. Klinik yanıt 6 saat içinde ortaya çıkmaya başlar. Kardiyak yetmezlik sık eşlik ettiğinden santral kateterizasyon ile hasta monitorize edilmelidir. İv sıvı replasmanı CVP takibi ve AÇT ile dikkatli yapılmalıdır. Anemi !! kan tx gerekir. Aspirasyon pnömonisi!! Hipoventilasyon - gastrik boşalmada gecikme

55 Entübasyon ve mekanik solunum + enfeksiyon, kalp yetmezliği tedavisi
İv sıvı çok dikkatle verilmeli (su intoksikasyonu riski) Tiroksin iv tedavi daha uygun [Önce yükleme dozu mg, ardından gün boyu mg iv] Yoksa NGT ile mg tiroksin (Tefor tb, Levotiron tb 100 mg) veya mg triiodotironin (T3) (Tiromel tb 25 mg) 6 saatte bir

56 Hipotiroidinin nedeni bilinmiyorsa kortizol için kan alınır ve kısa ACTH testi (30 dakikalık) Ardından hidrokortizon 100 mg iv verilip 6 saatte bir 50 mg ile devam edilmeli Kortizol >20 mg/dl ise steroid kesilebilir. Bazı yazarlar tüm hipotiroidi komalarına rutin steroid önerirler.

57 Özel bir durum ise eşlik eden KAH varlığıdır.
Bazı çalışmalarda bu hastalarda replasman tdv sırasında anjina ve hatta MI riskinin arttığını bidirmiştir. Bazı çalışmalarda ise CABG uygulanacak hastalarda hipotiroidde olsa mortalite ve morbiditenin artmadığını bildirmiştir. CABG uygulanacak hastaların takibi ve KAH semptomlarının kontrolü önem arz etmektedir.

58 3.ADRENAL YETMEZLİK HPA aksı cerrahi strese yanıtta temel rol oynamaktadır. Bu aksın herhangi bir noktasında oluşan bozukluk özelikle periopertaif dönemde ciddi sıkıntılara yol açar.

59 1 ° ADRENAL YETMEZLİK 2° ADRENAL YETMEZLİK 3° ADRENAL YETMEZLİK
-Otoimmün -Kronik graülomatöz hastalıklar(tbc,mantar enf ları) -Adrenal ven trombozu-vaskülit -Bilateral hemoroji -HIV,CMV -Adrenal lenfoma 2° ADRENAL YETMEZLİK -Hipofizer ve hipotalamik nedenler 3° ADRENAL YETMEZLİK -Egzojen steroid kullanımı

60 KORTİZOL YANITI Akut stres HPA aksını aktive eder.
ACTH ve kortizol salınımı artar ACTH düzeyi en yüksek değerlere erken postoperatif dönemde özellikle ağrılı dönemde ulaşır. KORTİZOL YANITI Minör cerrahi mg/gün Majör cerrahi mg/gün Ağır stress mg/gün

61 Deksametazon (Dekort)
mg tb/8 mg amp Metilprednizolon (Prednol) 4-16 mg tb/ mg amp Prednisolon (Deltakortil) 5 mg tb Hidrokortizon 10 mg tb 0.75 mg Dekort = 4 mg Prednol = 5mg Deltakortil =20 mg Hidrokortizon

62 HPA AKSI KORUNUR <5 mg/gün Prednisolon veya eşdeğeri
Herhangi dozda 3 haftadan kısa süreli tdv 3 haftadan kısa süreli alterne gün tdv HPA AKSI KORUNUR

63 >20 mg/gün Prednisolon veya eşdeğeri 3 haftadan uzun süreli kullanım
Klinik olarak Cushing bulguları+ Kronik inhaler CS ve yüksek potentli topikal steroidler (Betametazon,Clobetazol) HPA AKSI BASKILANIR 1 aydan uzun süre alan hastalarda tedavi kesilse bile 6 ay 1 yıl kadar HPA aksı baskılı kalabilir

64 5-20 mg/gün Prednizolon ve eşdeğeri 3 haftadan uzun süre kullanımında HPA aksı baskılanabilir-baskılanmıyabilir. Klinik şüphe Kısa ACTH testi

65 HİPOFİZER ADRENAL YETMEZLİK
ADENOMLARI HORMON ÜRETİMİ BASI HORMON EKSİKLİĞİ GH FSH-LH TSH ACTH PRL

66 CERRAHİ ENDİKASYONLARI
Kitle etkisi Görme kaybı Apopleksi Hipopituitarizm Tıbbi tdv başarısızlığı Tıbbi tedavinin tolere edilememesi Akromegali-Cushing

67 ELEKTİF CERRAHİ Serum elektrolitleri (Na,K) AKŞ Sabah 08-09 arasında
Kortizol-ACTH sT4-TSH GH ve IGF-1 FSH-LH-E2-testesteron Dinamik testler Görme alanı Bası semptomları? Fonksiyonel değerlendirme

68 HPA AKS TESTLERİ Bazal kortizol düzeyi IHT (İnsülin hipoglisemi testi)
SST (Synachten stim. testi) GST (Glukagon stim. testi) CRH testi Overnight metirapon testi

69 BAZAL KORTİZOL 1 <100 nmol/L veya 3 μg/dl ise glukokortikoid eksikliği vardır ve steroid replasmanı gerekir. 2 >450 nmol/L veya 18 μg/dl ise glukokortikoid eksikliği beklenmez 3 nmol/L veya 3-18 μg/dl arası değerlerde dinamik testlerle değerlendirme yapılmalıdır.

70 IHT Hipoglisemi HPA aksın oldukça kuvvetli bir uyarıcısıdır.
IHT ayrıca GH aksının değerlendirilmesi için de önemli bir testtir. Her iki aksın aynı anda değerlendirilebilmesi bu testin en önemli avantajlarından birisidir. HPA aks yetersizliğinin değerlendirilmesinde altın standart yöntemdir.

71 TESTİN UYGULANIŞI Hasta aç olmalı ve damar yolu +
İnsülin dozu; 0.15 U/kg iv Cushing sendromu, akromegali varsa insülin dozu 0.3 U/kg Kan şekeri 40 mg/dl altına indikten sonra 0, 30, 45, 60, 75 ve 90. dakikalarda kortizol ve gerekirse GH. Hipogliseminin olduğu an 0. nokta olarak kabul edilir. 45 dakika içerisinde hipoglisemi meydana gelmezse başlangıçta verilen doz kadar insülin tekrar verilir. Glukometre ile çok düşük glukoz değerleri ölçülemeyebilir. Doktor yada eğitim almış hemşire eşlik etmelidir.

72 KONTRENDİKASYON 1- Çok yaşlı hastalar (>60)
2- İskemik kalp hastalığı (EKG normal olmalı) 3- Serebrovasküler hastalıklar 4- Epilepsi 5- Glikojen depo hastalığı 6- Uzun süreli ağır hipoadrenalizm

73 TESTİN YORUMLANMASI Serum kortizol seviyesinin 20 μg/dl (550 nmol/L) üzerine çıkması Bazı araştırıcılara göre 18 μg/dl (500 nmol/L) IHT’nin doğru yorumlanabilmesi için hipogliseminin mutlaka sağlanması gereklidir (glukoz düzeyinin 40 mg/dl’nin altında olması). Mevcut veriler test esnasında özellikle ağır hipoglisemi meydana geldiği zaman glukoz verilmesinin test sonuçlarını etkilemeyeceği doğrultusundadır.

74 SST AVANTAJ Standardize En yaygın olarak kullanılan test
Synachten amp: sentetik ACTH analoğu, insan ACTH 1-39 molekülünün 1-24 aminoasid dizilimine sahiptir ve ACTH 1-39 molekülünün tüm biyolojik aktivitesini oluşturur. AVANTAJ Standardize IHT’de rastlanabilecek yan etkilerin olmaması Ucuz Kolay DEZAVANTAJ Sekonder adrenal yetm atlanabilir

75 1- STANDARD ACTH STİMÜLASYON TESTİ
Açlık şart değil ancak tercih edilir Sabah yapılmalı 250 μg Synacthen i.v. veya i.m. ve 60 dakika plazma kortizol Bazı araştırıcılar sadece 30. dakika kortizol ölçümünün yeterli olduğunu kabul ederler. Ancak bazı vakalarda en yüksek kortizol cevabı 60. dakikada oluşabilir. SDT’de kullanılan ACTH dozu farmakolojiktir.

76 2- DÜŞÜK DOZ ACTH STİMÜLASYON TESTİ
Son yıllarda yaygın bir şekilde kullanılmaya başlanmıştır. 1 μg’lık ACTH’nın adrenal bezi maksimal bir şekilde uyaracak en düşük fizyolojik doz olduğu kabul edilmektedir. SDT ile aynıdır. SDT kadar iyi standardize edilmemiştir. En önemli endikasyonu erken sekonder adrenal yetmezlik düşünülen vakalardır (ör: hipofiz cerahisinden hemen sonraki erken dönem) Bu vakalarda DDT’in IHT ve SDT’den daha iyi sonuçlar verdiği bildirilmiştir.

77 3- UZUN ACTH STİMÜLASYON TESTİ
Günümüzde kullanım alanı çok azdır. Verilen doz aşırı farmakolojik bir dozdur. 1mg synacthen i.m. 0-30, 60, 120.dakikalarda ve 4, 8, 12 ve 24. saatlerde kortizol Primer adrenal yetmezlikte kortizol düzeyi düşüktür ve yükselme göstermez. Fakat sekonder adrenal yetmezlikte 1. saatte normal kortizol düzeyi elde edilmediği halde 4. saatte artma tesbit edilebilir.

78 YORUM Bir saatlik ACTH stimülasyon testine subnormal kortizol cevabı adrenal yetersizlik için tanı koydurucudur. Normal cevaplar adrenal yetmezliği ekarte ettirir. Primer veya sekonder adrenal yetersizlik arasında ayırıcı tanı sağlamaz. ACTH seviyesi yüksekse hastada primer adrenal yetersizlik düşükse sekonder veya tersiyer adrenal yetersizlik düşünülebilir. Ancak birçok vakada ACTH düzeyi yardımcı olmayabilir. Bir saatlik standart ACTH testinin, strese (ör; major cerrahi) yeterli cevabın olup olamayacağını ortaya koymadaki güvenilirliği halen tartışlma konusudur.

79 SDT ile parsiyel adrenokortikal yetmezliği maskeleyebilen suprafizyolojik uyarı oluşturulmaktadır.
Bu durumdaki bazı hastalar ACTH stimulasyon testine normal cevap verirken IHT ve DDT ile alınan cevap ise yetersiz bulunacaktır. SDT veya DDT’e normal cevap veren bir kişi, cerrahi veya bir başka stres karşısında glukortikoid desteğine ihtiyaç göstermez. Ancak hipofizektomi yapılan bir hastada olduğu gibi akut olarak ACTH eksikliği oluşan kişide ACTH sekresyonu kesildikten sonraki birkaç gün içinde adrenaller farmakolojik dozlarda ekzojen ACTH’ya normal olarak cevap verebilirler, ama IHT veya DDT’e ise yetersiz cevap alınır. Dolayısıyla bu gibi durumlarda SDT’e güvenmemek gerekir.

80 GST Sc yada i.m uygulanır
ACTH salgısını etkin bir şekilde artırır. ACTH salgılanma Mekanizması? Katekolamin salgısı ile ilişkili. 1mg Glukagon im. (90 kg’dan fazla hastalara 1.5 mg) 0. 90, 120, 150,180 ve 240. dakikalarda kortizol ölçümü için kan alınır. Bulant-kusma, ve karın krampları. Sık olmamakla birlikte testin ilk 3 saatinde rebound hipoglisemi yönünden dikkatli olmak gereklidir.

81 KLİNİK 1° Adrenal yetmezlik Hiperpigmentasyon Hiponatremi Hiperkalemi
Hipovolemi Hipotansiyon. Halsizlik Bulantı-kusma İştahsızlık ve kilo kaybı Hipoglisemi Hipotansiyon 2° Adrenal yetmezlik altta yatan hipofizer veya hipotalamik patolojilere göre semptomlar değişir. Diğer hipofizer hormon yetmezliğine ait bulgular gelişebilir.

82 TEDAVİ IV 100 mg hidrokortizon ve eşdeğeri steroid her 8 saatte tekrarlanır İv sf ve dx replasmanı yapılır. Altta yatan faktörler tedavi edilir. Perioperatif dönemde yeterli steroid doz replasman düzeyi tartışmalıdır.Ancak maksimum doz mg hidrokortizon ve eşdeğeridir. Yüksek doz steroid -Kas dokusu ve yara iyileşmesi üzerine katabolik etki -Glukoz intoleransı -İmmünsüpresif etki -Daha nadir; Kardiak aritmiler- MI Barsak perforasyonu Pankreatit, peptik ülser Nöropsikiatrik bozukluklardır.

83

84 HİPOTALAMO-PİTUİTER-TİROİD AKSI
Hipofiz hastalarında sekonder hipotiroidi yönünden dikkatli olunmalıdır. Sıklıkla sT4 düzeyinin düşük yada alt sınırda olmasına rağmen,TSH düzeyinin düşük-normal yada hafif yüksek (yeterince yükselmemesi) tanı koydurur. Ancak benzer sonuçlar hasta ötiroid sendromu gibi non endokrin nedenlerdede görülebilir. Eskiden yaygın olarak kullanılan TRH testi günümüzde ilave bilgi için önerilmemektedir. TRH nın bazı makroadenomlu vakalarda apopleksi yaptığıda bildirilmiştir.

85 D.İNSİPİTUS Hipofizer adenomlarda santral Dİ tümör çok büyük olsa bile başlangıç bulgusu olarak karşımıza nadiren çıkar. Bununla birlikte kraniofaringiom başta olmak üzere diğer hipotalamik tm lerde sık görülür. Tanı:Klinik + lab -Poliüri (>3lt/gün), polidipsi -Hipernatremi (na>143 mmol/L) -kan osmol>300 mOsmol/kg -idrar osmol <300 mOsmol/kg Preop desmopresin ile vakalar tedavi edilmeli, elektrolit bozuklukları düzeltilmelidir.

86 FEOKROMASİTOMA Kesin tdv tümörün cerrahi ile çıkarılmasıdır
Lokalizasyon iyi belirlenmeli İnvazyon varlığı İyi preoperatif hazırlık Mortalite %2-4, Morbidite %40

87 PREOPERATİF HAZIRLIĞIN AMACI
Aşırı miktardaki katekolaminler nedeniyle azalmış volümü doldurmak Hastayı hipertansiyon krizinden korumak Hastayı kardiyomyopatiden kurtarmaktır.

88 Operasyon hazırlığı 2-4 hafta öncesinden başlamalı
Nonkompetatif irreversible α blokerler kullanılır α blokajı yapılmadan β-bloker tedavi verilmemeli KY ve Renal yetm. olmadıkça tuz kısıtlanmamalı Anestezi için seçilecek ajanlara dikkat edilmeli Cerrahi sırasında sürekli intraarterial KB kontrolü ve kardiak monitorizasyon Krizler en çok anestezi indüksiyonu ve tm palpasyonu sırasında. Postoperatif dönemde hipotansiyon ve hipoglisemiye dikkat.

89

90 FENOKSİBENZAMİN Günde 2-4 kez 5-10 mg/ortalama doz mg/kg.Maksimum doz:100 mg/gün α1 ve α2 reseptörleri blokajı. P.O/ 2 saat sonra etkisi görülür.Etki 3-4 gün devam eder. Reseptörleri irreversibl olarak bloke ettiği için ameliyat sırasında hipotansiyon görülebilir. Ameliyattan saat önce kesilmelidir. Myokarddaki β reseptörler bloke edilmediği için hastada taşikardi gözlenebilir.

91 DOKSAZOSİN- PRAZOSİN Selektif α1 antagonistidirler
Fenoksibenzamin bulunamadığında veya ortostatik hipotansiyon gibi yan etkileri nedeni ile kullanılamadığında kullanılabilirler. Etki süreleri fenoksibenzamine göre çok daha kısadır. Dirençli vakalarda fenoksibenzaminle kombine kullanılabilirler Fenoksibenzamin, prazosin ve doksazosin güvenle kullanılan ilaçlardır ve etkileri açısından belirgin bir fark yoktur

92 FENTOLAMİN (REGİTİNE AMP)
Hipertansiyon krizlerinde kullanılan en etkili ilaç kompetitif α reseptör antagonisti olan fentolamin ’dir. Kriz sırasında intravenöz yolla 2-5 mg verilir Etkisi 3-5 dakika sürer. Gerektiğinde aynı dozda tekrarlanır veya dakikada 1mg/ml gidecek şekilde infüzyon halinde verilir . Bulantı, kusma, karın ağrısı ve diyare gibi yan etkileri vardır.

93 İntra-operatif tansiyon yükselmeleri; fenoksibenzamin / sodyum nitroprusside
Aritmiler; lidokain,propranolol Tümör çıkarıldıktan sonra görülen ani hipotansiyon için; makro moleküllü sıvılar (Ringer laktat veya dekstran v.s.), yeterli miktarda taze kan, inotropik ilaçlar (adrenalin, dopamin) Bilateral rezeksiyonda glukokortikoid-dx replasmanı

94 Β ADRENERJİK RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ (PROPRANOLOL)
Taşikardi (>120/dk), anjina veya aritmi+ Aşırı katekolamin salınımına bağlı olarak; purkinje lifleri ve diğer latent odaklarda diyastolik depolarizasyonun hızlanması ile ektopik vurular ortaya çıkar. Bu aritmiler kendilerini; sinüzal taşikardi, ventriküler ekstrasistol veya supraventriküler taşikardi şeklinde belli ederler. Doz: mg/gün .

95

96 PRİMER HİPERALDOSTERONİZM
Aldosteron üreten tümörlerin tedavisi cerrahidir. Cerrahi sonrası vakaların %75 inde HT kontol altına alınır. Hipopotasemi HT Oral-iv K replasmanı Spirinolakton: mg(Maks:500 mg/gün) Nifedipin + K tutucu diüretik

97 SOMATOSTOTİNOMA DVT profilaksisi Hiperalimentasyon Octreotid
İNSÜLİNOMA Cerrahi tek küratif tdv Preoperatif KŞ takibi Dx infüzyonu Diazoksit GLUKAGONOMA DVT profilaksisi Hiperalimentasyon Octreotid SOMATOSTOTİNOMA Sıvı-elkt takibi GASTRİNOMA ppı VIPOMA Sıvı-elkt Octreotid

98 PRİMER HİPERPARATİROİDİ
ADENOM LOKALİZASYONU EŞLİK EDEN TİROİD PATOLOJİLERİ MEN?-FAMİLYAL SIVI-ELK DENGESİ ÖNEMLİ SERUM CA < 12 MG /DL iv SF ile hidrasyon Diüretik (furosemid) Bifosfonatlar (%77-88 yanıt) -Pamidronat mg 1 saat -Zoledronat 4 mg 15 dk Kalsitonin (Geçici etki) 4-8 IU/kg 12 saatte bir