Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

EGZERSİZ KISITLANMASINDA FİZYOPATOGENEZ Doç.Dr. Öznur Akkoca Yıldız Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "EGZERSİZ KISITLANMASINDA FİZYOPATOGENEZ Doç.Dr. Öznur Akkoca Yıldız Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD."— Sunum transkripti:

1 EGZERSİZ KISITLANMASINDA FİZYOPATOGENEZ Doç.Dr. Öznur Akkoca Yıldız Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD.

2 Kaslar Kardiyovasküler sistem Akciğerler Mitokondri VO2 VCO2 QO2,QCO2 Yeniden dolum Dilatasyon VT,f SV, HR Enerji Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999

3 Kaslar KVS Akciğerler Mitokondri VO2 VCO2 KAH KY Anemi Obstrüktif Restriktif İnfiltratif Göğüs duvarı PPH Tromboembolik Obesite Miyopati Kondüsyonsuzluk Oklüziv Otonomik disfonk. Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999

4 Egzersiz kısıtlanması-l Kardiyovasküler nedenler SV azalması HR ‘in normal olmayan cevabı Pulmoner ve sistemik dolaşım bozuklukları Hemodinamik bozukluklar Kana ait faktörler (anemi, COHb)

5 Egzersiz kısıtlanması-ll Pulmoner nedenler Ventilatuvar (mekanik) Solunum kas disfonksiyonu Gaz değişimi

6 Egzersiz kısıtlanması-lll Periferik nedenler Nöromüsküler disfonksiyonlar Periferal dolaşım bozuklukları Malnütrisyon İskelet kas oksidatif kapasite azalması

7 Egzersiz kısıtlanması-lV Diğerleri Kondüsyonsuzluk Motivasyon eksikliği Çevresel faktörler Algısal faktörler

8 Egzersiz kısıtlanması Sıklıkla multifaktöriyeldir

9 Egzersiz kısıtlanmasında fizyopatogenez Kronik obstrüktif akciğer hastalığı İntertisyel akciğer hastalıkları Pulmoner vasküler hastalıklar Göğüs duvarı hastalıkları Kronik kalp yetmezliği

10 KOAH Egzersiz kapasitesinde azalma Nefes darlığı Bacak ağrısı Yorgunluğu 20 KOAH olgusu, 12 kontrol %20 Bacak yorgunluğu ve ağrısı Tüberküloz Toraks, 2001

11 KOAH Ventilatuvar kısıtlanma Solunum kas güçsüzlüğü İskelet kas disfonksiyonu Gaz değişim bozuklukları Nütrisyonel durum Kardiyak kısıtlanma

12 KOAH V/P dengesizliğiSolunum işi artar Vd/Vt artar PaO2 azalır pH azalır Hava-akım Elastik recoil azalır kısıtlanması Ventilatuvar ihtiyaç artar Ventilatuvar kapasite azalır Egzersiz kısıtlanması Nefes darlığı Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999

13 KOAH Ekspiratuvar hava-akım kısıtlanması Hava hapsi Hiperinflasyon Dinamik hiperinflasyon Geçici ve değişken oranlarda EELV’de artış

14 KOAH Akım kısıtlanması, ventilasyon  DHİ Tidal volüm Frekans DHİ   Ventilasyondaki artış; Tidal volümde artış ile sağlanamaz ve frekansdaki artış yoluyla sağlanır İnspiratuvar akım hızı artılarak inspirasyon zamanı azaltılır EELV artırarak ekspirasyon akım hızı artırılmaya çalışılır

15 KOAH Orta ve ileri KOAH’ta egzersizde ventilatuvar kısıtlanmayı en iyi gösteren bulgulardan birisi; solunum rezervinin azalmasıdır, öyleki VEmaks /MVV oranı %100’e yaklaşır veya geçer Diğeri ise; Maksimal ekspiratuvar ve inspiratuvar akım volüm eğrisinde egzersiz tidal akım volüm eğrisinin çizdirilmesi ; ekspiratuvar akım kısıtlanması ve DHİ göstermek için kullanılabilir

16 Eğriler Egzersiz sırasındaki akım kısıtlanması EELV EILV /TLC İnspiratuvar akım rezervi Solunum stratejileri KOAH

17

18

19 Hafif egzersiz sırasında, ekspiratuvar akım kısıtlanması ; EELV artar DHİ Pik egzersiz sırasında, tüm ekspiryum ve inspiryum akım kısıtlanması nedeniyle...inspiratuvar eğri üst üste örtüşür IRV azalır; EILV, TLC ye yaklaşır (EILV/TLC>%90)

20 Johnson BD, Chest 1999;116:488

21

22 Bazı KOAH hastalarında –Egzersiz sırasındaki ekspiratuvar akım hızı istirahatteki akım hızını geçer –Hafif, orta, ileri olgularda Torasik gaz kompresyonu Havayolu kompresyonu (derin inspr.) Akciğerlerden eşit dağılım göstermeyen hava atılımı KOAH

23 EELV artışı ile IC ve IRV azalmaktadır, DHİ gösteren iyi parametredir IC’nin; akım kısıtlanması olan olgularda egzersiz toleransıyla oldukça iyi korele olduğu Diaz, Eur Respir J 2000

24 DHİ –Ekspiratuvar hava- akım kısıtlanması –Maksimal inspiratuvar akım kısıtlanması –Ti/Ttot oranı –VE –FEV1/FVC ile koreledir DHİ –İnspiratuvar kas uzunluğunu azaltır –İnspiratuvar kas enduransını azaltır –Solunum işini artırır –Oksijen tüketimini artırır KOAH

25 Solunum kasları Egzersiz sırasında nefes alma için gerekli basınç ile yüksek akciğer volümlerindeki güç rezervi arasındaki ilişki bu hastalarda egzersiz kapasitesini kısıtlayan önemli faktörlerden biridir KOAH

26 Diyafragma; –Hem yapısal hem de fonksiyonel değişimler –Mekanik değişmeler (pozisyonel ve fonksiyonel) –Kas kitlesinde atrofik ve ultrastürüktürel değişiklikleri –Solunum kas güçsüzlüğü ve yorgunluğu –Dispnenin algılanmasıyla solunum kas gücü arasında belirgin bir ilişki vardır KOAH

27 Egzersiz sırasında; DHİ İnspiratuvar rezistansda artma, Akciğer ve göğüs duvar kompliansında azalma Ventilasyonda artma nedeniyle inspiratuvar kas basıncı artar Yüksek akciğer volümlerinde (hiperinflasyonda) yüksek frekansda, yüksek hızda ve artmış miktarlarda nefes alıp vermek de inspiratuvar kaslara ek bir yüke neden olur KOAH

28 İskelet kasları –Kas kitlesinde azalma (ortalama kayıp %30) –Kapillerinde azalma –Fibril tiplerinde değişim (tip l liflerde azalma,tip llb liflerde artma) –Kas gücünde ve enduransında azalma (quadriceps kasındaki ortalama güç kaybı %30 oranında) –Mitakondri enzim aktivitesinde azalma, oksidatif kapasitede azalma ve anormal metabolik regülasyon gelişir –Kas inflamasyonu –Miyopati KOAH

29 –Egzersizde; hücre içi düşük pH, ATP ve fosfokreatinin inorganik fosfata oranında azalma, laktik asitte artma, bu olgularda ; bozulmuş oksidatif kapasite ve erken anaerobik metabolizma gelişimini gösterir KOAH

30 Gaz değişimi PO2 artabilir, azalabilir veya normal kalır Orta-ileri KOAH ise azalır; –mikst venöz kandaki oksijenin azalması, –V/P oranı azalması, –şantlar, hipoventilasyon, –diffüzyon defektidir PCO2 artabilir veya stabil kalır –Vd/Vt oranındaki artış –Metabolik asidozise karşı körleşmiş bir VE cevabı KOAH

31 Hipoksemi kaslara oksijen sunumunda azalma, egzersiz performansını etkiler. egzersizde kardiak fonksiyonların bozulmasına da neden olabilir Oksijen transportu ve kullanımında sorun 1)oksijenin eritrositlerden mitakondriye diffüzyonunda bozulma 2)egzersiz sırasında oksijenin kas fibrillerine heterojen dağılımı 3)hücresel düzeyde oksidatif metabolizmada ataletin olması 4)kas aerobik enzimlerinde azalma ve aerobik kapasitede azalma olması KOAH

32 Nütrisyonel durum %25’inde malnütrisyon vardır; –hipermetabolik durum –azalmış kalori alımı –sitokinlere bağlı gelişen sistemik inflam. cevap Nütrisyonel durum direkt olarak kas aerobik kapasitesine ve egzersiz toleransına etkilidir. KOAH

33 Kardiyak kısıtlanma –KOAH’a bağlı egzersiz kısıtlanmasında kardiyak faktörlerin etkisi minimaldir(öz. ileri KOAH’da) –İntratorasik basınç değişiklikleri ve inspiryumda azalan plevral basınç nedeniyle RV afterloadında artma ve RV distansiyonu görülür. –Egzersiz sırasında PVR’da gelişen artış nedeniyle sağ ventrikül fonksiyonu olumsuz etkilenir KOAH

34 Ventilatuvar kısıtlanma Kardiovasküler yetersizlikler Solunum kas güçsüzlüğü Gaz değişim bozuklukları İAH

35 Pulmoner fibrozis Havayolu-alveolar destrüksiyonu Kapiller destrüksiyon Elastik recoil  Vd/Vt  Hipoksemi PVR  Solunum işi  Sol vent. doluşu  Vent. fonk.  Vent. ihtiyaç  CO ihtiyacı  Kardiak fonk.  Ventilatuvar yetersizlik Sirkülatuvar yetersizlik Egzersiz kısıtlanması Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999

36 Artmış ölü boşluk ventilasyonu Uygunsuz ventilasyon (eşit dağılım göstermeyen) Mekanoreseptörlerin stimülasyonu Artmış santral dürtü Hipoksemi ve erken başlayan laktik sidozis Bağlı olarak artan ventilatuvar ihtiyaca sekonder olarak egzersiz intoleransı gelişmektedir Egzersizde ventilatuvar kısıtlanmayı en iyi gösteren solunum rezervindeki azalmadır İAH

37 Mekanik kısıtlanma nedeniyle TV artırılamaz, solunum paterni değişir; –Egzersiz sırasındaki ventilasyon artışı solunum hızındaki artışla sağlanır (50 /dk yı geçer) –Artan elastik recoil ve mekanoreseptörler hızlı ve yüzeyel solunuma neden olur. –EELV ise genellikle fazla değişmez veya minimal değişir. –İleri dereceli olgularda ise TV, IC’ye yaklaşır (>%80) İAH

38 Johnson BD, Chest 1999;116:488

39 İAH ‘nda egzersiz kısıtlanmasında ventilatuvar kısıtlanmanın etkisinin daha az olduğu, sirkülatuvar mekanizmaların daha etkili olan fizyopatolojik değişikliklerdir İAH

40 Pulmoner kapiller yatakta destrüksiyon, altta yatan akciğer hastalığının şiddeti ile orantılıdır. Egzersizde PO2’de belirgin azalma; – V/P dengesizliği –mikst venöz PO2’de azalma –diffüzyon defekti –egzersiz sırasında restrikte kapiller sahadan geçen eritrositlerin geçiş zamanındaki kısalma Aynı zamanda alveoloarteriyel oksijen gradyenti de artar. İAH

41 Pulmoner fibrozis Havayolu-alveolar destrüksiyonu Kapiller destrüksiyon Elastik recoil  Vd/Vt  Hipoksemi PVR  Solunum işi  Sol vent. doluşu  Vent. fonk.  Vent. ihtiyaç  CO ihtiyacı  Kardiak fonk.  Ventilatuvar yetersizlik Sirkülatuvar yetersizlik Egzersiz kısıtlanması Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999

42 İAH’nda sirkulatuvar komponenti gösteren bulgular –∆HR/∆VO2> 50, –Oksijen pulse azalır –Pulmoner vaskuler defekt ve/veya sağ kalp disfonksiyonu ve/veya iskelet kas disfonksiyonuna bağlı olarak aneorobik eşikte azalma izlenir –Sistemik oksijen transportundaki bozulma sonucu bu olgularda laktik asidozis artar –Oksijen tüketimi / iş yükü oranı ise azalır İAH

43 Solunum kas fonksiyonu: Artan elastik recoil, genişleyemeyen akciğerlere bağlı olarak solunum kas gücünün azaldığı buna bağlı egzersiz toleransının azalabileceği bildirilmektedir İAH

44 IPF ‘de egzersiz sırasında görülen desatürasyon, sarkoidozdan ve skleroderma ve kriptojenik fibrozan alveolitten daha belirgindir Sarkoidozisde diğerlerinden farklı olarak, miyokardın tutulmasına bağlı olarak uygunsuz kardiovasküler yanıt görülebilmektedir Tutuluma bağlı olarak, solunum ve iskelet kas güçsüzlüğü egzersiz kısıtlanmasında önemli –İnspiratuvar ve ekspiratuvar solunum kas güçlerinde ve quadriceps kas kuvveti belirgin azalma göstermişler, egzersiz kapasitesi ile ilişkili bulmuşlardır » Spruit, Thorax 2005;60:32 İAH

45 Sarkoidozisde egzersiz intoleransı; Radyolojik evre ile ilişkili egzersiz kapasitesinde azalma ; evre l’de SFT normal olduğu egz. kapasitesinin azaldığını Özellikle O2 pulse ve  VO2/  WR gibi sirkülatuvar parametrelerin belirgin azaldığı; Ayrıca kalp hızının azaldığı ve kalp hızı rezervinin arttığını, böylece uygunsuz kalp hızı cevabının egzersiz intoleransında etkili faktörler Ventilatuvar kısıtlanmanın özellikle ileri evre olgularda daha etkili (Medicina Clinica, 2005) İAH

46 Ventilatuvar kısıtlanma gözlenmez. Kardiovasküler yetmezlik ön plandadır –altta yatan vasküler patoloji, –vasküler tutulumun genişliği, –hastalık progresyonunun süreci, –sağ kalbin fonksiyonel durumu (uygun CO sağlanımı) gibi PVH

47 PVH’da ventile olan alveollerde perfüzyon azlığı; V/P oranı artar Egzersiz sırasında; (hipoksemi, erken gelişen anaerobik eşik) ventilasyon belirgin artar Vd/Vt oranıda artar. PVH

48 Kan akımın ve dolayısıyla oksijen sağlanımının azalmasına bağlı olarak ATP’nin aerobik rejenerasyonu bozulur Anaerobik metabolizma devreye girer, erken metabolik asidozis gelişir Kas kontraksiyonunda bozulma gelişir ve egzersizde yorgunluk ve dispneye neden olur PVH

49 PPH PVR Pulmoner kapiller yatak V/P dengesizliği Kan akımı(O2) R L şant Vd/VtPO2 pHLaktat Aşırı CO2 ATP Ventilatuvar ihtiyaçKas kontraksiyonu Dispne Egzersiz kısıtlanması Yorgunluk, Dispne Sun XG, Circulation 2001;104:429

50 GÖĞÜS DUVARI HASTALIKLARI Ventilatuvar kısıtlanma ; –Egzersiz sırasında göğüs duvarı genişleyemediğinden TV artıramaz –Solunum rezervi azalır. –Normal olmayan göğüs kafesi mekaniği nedeniyle maksimal egzersiz performansı engellenir –Aynı zamanda solunum kas güçsüzlüğü de egzersiz kısıtlanmasına yol açar

51 KKY Egzersiz intoleransı: 1-Uygunsuz oksijen sunumu –kalp hızı cevabındaki değişkenlikler, –sistolik ve diasyolik disfonksiyon, –periferik dolaşıma kan akımı dağılımındaki eşitsizlikler 2-Normal olmayan pulmoner vasküler ve ventilatuvar cevap 3-İskelet kas patolojileri (oksijen kullanımı ve kas metabolizması)

52 Ventilasyon belirgin artar: –Erken gelişen metabolik asidozise, –azalan CO bağlı V/P dengesizliğine, –interstisyel pulmoner ödeme, –havayolu rezistansındaki artışa, –göğüs duvarı ve akciğerdeki mekanoreseptörlerin uyarılımı Solunum rezervi normaldir veya artar KKY

53 –Havayolu rezistansındaki artışa bağlı olarak KKY’li hastalar da ekspiratuvar akım kısıtlanması gelişir –RV seviyelerine yakın solunum havayolarına dinamik kompresyonu artırır, dispne semptomuna yol açar. KKY

54 Johnson BD, Chest 1999;116:488

55 KKY’de solunumsal bu patolojilerin egzersiz intoleransına değişken etkilerinin olmasına rağmen, egzersiz kısıtlanmasında yeri yoktur » Chauhan, Chest 2000;118:53 KKY

56 Egzersiz kısıtlanması Genellikle multifaktöriyeldir


"EGZERSİZ KISITLANMASINDA FİZYOPATOGENEZ Doç.Dr. Öznur Akkoca Yıldız Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları