Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ANAFİLAKSİ A. Zafer ÇALIŞKANER Doç. Tbp. Alb. Allerjik Hastalıklar B.D.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ANAFİLAKSİ A. Zafer ÇALIŞKANER Doç. Tbp. Alb. Allerjik Hastalıklar B.D."— Sunum transkripti:

1 ANAFİLAKSİ A. Zafer ÇALIŞKANER Doç. Tbp. Alb. Allerjik Hastalıklar B.D.

2 Önceden tahmin edilemeyen, Ani başlangıçlı ve hızlı seyirli, Tüm sistemleri etkileyebilen, Bazen ölümle sonuçlanabilen... ANAFİLAKSİ

3 Çok çabuk tanı konması Doğru ve hızlı bir şekilde tedavi edilmesi gerekir... VE

4 Tanı ve tedavide ağır kalan,

5 Ya da ne yapacağını bilmeyen hekim,

6 Tanı ve tedavide ağır kalan, Ya da ne yapacağını bilmeyen hekim,...

7 TANIM Anafilaksi Anafilaktoid reaksiyon E

8 TANIM Anafilaksi E KLİNİK BULGULAR VE TEDAVİ YAKLAŞIMI AYNI

9 M.Ö Mısır firavunu Menes Arı allerjisi?

10 1902, Fransa Charles Robert RICHET Paul PORTIER Anemonia sulcata

11 1902ana-phylaxis άνά-φύλάξις 1911 Anaphylaxie 1913Nobel ödülü Charles Robert Richet ( ) Fransa 1987

12 Gerçek insidens ? 1989, Sorensen kişide 3.2 olgu 1995, Bresser ve ark kişide 9.79 olgu 1999, Yocum ve ark kişide 21 olgu (%0.65 ‘i ölümle sonuçlanmış) (%0.65 ‘i ölümle sonuçlanmış) Türkiye’de ? İNSİDENS

13 Anafilaksi insidensini etkileyen faktörler Cinsiyet ♀ Kas gevşetici ilaçlar, lateks ♂ Arı venomu Yaş Atopi ? Antijenin uygulama yolu Antijene maruziyetin sıklığı / devamlılığı

14 TİP 1 AŞIRI DUYARLILIK REAKSİYONU (Ig E) İmmün kompleksler ve kompleman Koagulasyon yolağı aktivasyonu Mast hücrelerinin doğrudan aktivasyonu Anormal araşidonik asit metabolizması FİZYOPATOLOJİ – Mekanizmalar

15 TİP 1 AŞIRI DUYARLILIK REAKSİYONU (Ig E) İmmün kompleksler ve kompleman Koagulasyon yolağı aktivasyonu Mast hücrelerinin doğrudan aktivasyonu Anormal araşidonik asit metabolizması Birden fazla mekanizmanın birlikteliği FİZYOPATOLOJİ – Mekanizmalar

16 Tip 1 Aşırı Duyarlılık Reaksiyonu

17 Etiyoloji ve Patogenez MEKANİZMAANTİJENÖRNEKLER IgE aracılıklı (tam antijenler) VenomlarGıdalar Heterolog serum İnsan proteinleri İmmünoterapiDiğerleri Arı venomu Fındık, yerfıstığı, yumurta, süt... Antilenfosit globülin, antitoksinler İnsülin, ACTH, seminal mayi Arı venomu, inhalan allerjenler Protamin, lateks IgE aracılıklı (protein + haptenler) AntibiyotiklerDezenfektanlar Penisilinler, sefalosporinler,... Etilen oksit İmmün kompleks aracılıklı Kan ürünleri Tam kan, gama globülin, kriyopresipitat

18 Etiyoloji ve Patogenez MEKANİZMAANTİJENÖRNEKLER Kompleman aracılıklı RKMKupramonyum Dializ Membranları Koagulasyon aktivasyonu KollajenEndotoksin RKM ? Diğer ? Doğrudan mast hücre aktivasyonu Ozmotik stimulus Diğerleri Mannitol, dekstroz, RKM Opiatlar, kas gevşeticiler, dekstran Fiziksel uyaranlar

19 Etiyoloji ve Patogenez MEKANİZMAANTİJENÖRNEKLER Araşidonik asit metabolizmasıNSAİİAspirin Birden fazla mekanizma (ozmotik, kompleman, Koagulasyon...)RKMProtamin Mekanziması açıklanamayan Egzersiz Egzersiz ve gıda Tekrarlayan idiyopatik

20 Literatürde bildirilen diğer nadir nedenler Hamster, rat ve kene Saç boyası GM-CSF Lökosit filtreleri Baryum enema Aspartam BCG aşısı Felbamat (antikonvulsan) Propofol (sedatif-hipnotik) Thiopental Polidokanol (topikal anes) Povidon iyot Formaldehit Klorheksidin (oral muk. Dez.) PsoralenNeostigmine Hidrokortizon, triamsinolon Bezafibrate Tiamin abacavir Lipozomal amfoterisin İpratropium bromid

21 IgE aracılıklıIgE aracılıklı olmayan Kompleman aracılıklı olmayan Sensitizasyon IgE cevabı Tekrar karşılaşma Kompleman aracılıklı İmmün kompleks Anafilotoksinler Kinin Koagulasyon MAST HÜCRE AKTİVASYONU Mediatörlerin salınımı ANAFİLAKSİ KLİNİK BULGULARI Dekstran, Mannitol Opiatlar Direkt mast hücre aktivasyonu

22 FİZYOPATOLOJİ – Depo Mediatörler Histamin Nötrol proteazlar – Kimaz – Triptaz Asit hidrolazlar Heparin

23 Histamin Mast hücre ve bazofiller Anafilakside en önemli mediatör H1 ve H2 histamin reseptörleri – Vazodilatasyon – Vasküler permeabilite artışı – Bronkospazm – Mukus salgısında artış – İntestinal motilitede artış

24 Yeni Sentezlenen Mediatörler Lökotrien B 4, C 4, E 4 PGD 2 PAF Sitokinler ve kemotaktik faktörler Diğer – Substans P – Nörokinin A – CGRP – Bradikinin

25 KLİNİK - Başlangıç semptomları Ciltte kaşıntı ve eritem Ciltte kaşıntı ve eritem İç sıkıntısı ve ölüm korkusu İç sıkıntısı ve ölüm korkusu Baş dönmesi ve bayılma hissi Baş dönmesi ve bayılma hissi Solunum sistemi bulguları Solunum sistemi bulguları “Semptomlar ne kadar kısa sürede ortaya çıkarsa, reaksiyon o kadar ciddi seyirli olur”

26 KLİNİK - Başlangıç semptomları Ciltte kaşıntı ve eritem Ciltte kaşıntı ve eritem İç sıkıntısı ve ölüm korkusu İç sıkıntısı ve ölüm korkusu Baş dönmesi ve bayılma hissi Baş dönmesi ve bayılma hissi Solunum sistemi bulguları Solunum sistemi bulguları “Semptomlar ne kadar KISA SÜREDE ortaya çıkarsa, reaksiyon o kadar CİDDİ SEYİRLİ olur”

27 KLİNİK - Deri Deride karıncalanma, ürperme Sıcak basması “Flushing”ÜrtikerAnjioödem

28 KLİNİK - Solunum sistemi Rinore, nazal konjesyon Hapşırma Ses kısıklığı Boğazda dolgunluk Boğulma hissi Stridor Göğüste sıkışma hissi Solunum yetmezliği Vizing

29 KLİNİK - Gastrointestinal BulantıKusma Karın ağrısı - krampları Diyare

30 Kardiyovasküler Hipotansiyon - vasküler kollaps Taşikardi Atrial veya ventriküler aritmiler Kardiyak atım volümü düşmesi Koroner arter spazmı ve Mİ Kardiyak arrest

31 Nörolojik Bayılma Baş dönmesi Oryantasyon bozukluğu NöbetKonfüzyon Şuur kaybı Üriner ve fekal inkontinans

32 Nörolojik Bayılma Baş dönmesi Oryantasyon bozukluğu NöbetKonfüzyon Şuur kaybı Üriner ve fekal inkontinans

33 TANI Semptomlar Semptomların ortaya çıkış şekli Tedaviye verilen cevap

34 TANI - Laboratuvar Hemokonsantrasyon Miyokard hasarı: CKMB, Troponin... Akciğer radyografisi Elektrokardiyografi ! “Anafilaksinin akut döneminde laboratuvar tetkiklerinin genellikle faydası yoktur.”

35 Serum Beta triptaz Üriner histamin ve histamin metabolitleri Diğer in vivo ve in vitro tetkikler – Epidermal deri testleri (prick test) – Spesifik IgE testleri – Histamin salınım testleri Postmortem tetkikler – Arı venomu ? – Gıdalar ? – Ölüm nedeni ? (Beta triptaz) TANI – Özel Laboratuvar

36 Vazodepressör reaksiyonlar “Flush” sendromları – Karsinoid sendrom – Postmenapozal – Klorpropamid-alkol “Restaurant” sendromları – Monosodyum glutamat – Scrombroidosis Diğer şok formları AYIRICI TANI

37 Aşırı endojen histamin üretim sendromları – Sistemik mastositozis – Bazofilik lösemi – Akut promiyelotik lösemi (tretionin) Organik olmayan hastalıklar – Panik ataklar – Munchausen stridoru – Vokal kord disfonksiyon sendromu AYIRICI TANI

38 Astım Kardiyovasküler hastalıklar Beta blokör kullanımı ACE inhibitörü kullanımı ANAFİLAKSİ KLİNİĞİNE VE TEDAVİYE ETKİ EDEN FAKTÖRLER

39 Astım Kardiyovasküler hastalıklar Beta blokör kullanımı ACE inhibitörü kullanımı ANAFİLAKSİ KLİNİĞİNE VE TEDAVİYE ETKİ EDEN FAKTÖRLER

40 Astım Kardiyovasküler hastalıklar Beta blokör kullanımı ACE inhibitörü kullanımı ANAFİLAKSİ KLİNİĞİNE VE TEDAVİYE ETKİ EDEN FAKTÖRLER

41 TEDAVİ - Genel prensipler Hızlı tanı Hızlı tedavi Doğru tedavi Her branştan hekim Her yaştan hasta

42 Mediatörlerinin etkilerini gidermek Vital fonksiyonları desteklemek Daha sonraki mediatör salınımını önlemek TEDAVİ - Amaç

43 Vital bulguların süratle değerlendirilmesi İlaçların zamanında uygulanması Tedavinin hastaya özelleştirilmesi Öncelikle en acil çözülmesi gereken soruna yönelik tedavilerin yapılması Tedavi basamaklarının birçok aşamasının birarada uygulanması TEDAVİ -Esaslar

44 İlk değerlendirme ve pozisyon Solunum yolları Şuur durumu Kan basıncı ve nabız Modifiye trendelenburg Hastanın vücut ağırlığı

45 Adrenalin (epinefrin) En önemli İlk uygulanması gereken Erken uygulanması gereken Doz ve uygulama yolu – klinik tablonun şiddetine – hastanın yaşına !

46 Kas içi (İM) Erişkin hasta : mg.’dır. Çocuk hasta : 0.01 mg/kg, (maks 0.3 mg) Klinik cevap yetersiz ; – kan basıncı ve nabız kontrolü – dakika aralıklarla 2-3 kez tekrar Adrenalin (epinefrin)

47 Adrenalin / Ciddi hipotansiyon ve şok İntravenöz Reaksiyonun şiddetine göre doz Öncelikle dilüsyon ! – 0.1 ml 1:1000’lik adrenalin + 10 ml SF (0.01 mg/ml). – Çok yavaş İV (20 mikrogr/dk; ~ 5 dk içinde)

48 İV sürekli infüzyon Kardiyak monitörizasyon 1 ml 1:1000’lik adrenalin + 500ml %5 dekstroz ml / dakika Adrenalin / İV bolus uygulama yetersiz

49 Adrenalin / Enjeksiyonla alınmış antijen Absorbsiyonun yavaşlatılması Enjeksiyon bölgesine – 1:1000 ‘lik adrenalinden 0.3 mg – Çocuklarda mg

50 Adrenalin / Damar yolu açılamıyor ! Sublingual (SL) – SC ya da İM uygulamaya göre daha hızlı – İM dozda adrenalin, SL alanın 1/3 arka bölümüne Endotrakeal tüp içine – IV doz – Yeterli uzunlukta bir kateter – Karina bölgesinin hemen üzeri

51 Adrenalin / Damar yolu açılamıyor ! Sublingual (SL) – SC ya da İM uygulamaya göre daha hızlı – İM dozda adrenalin, SL alanın 1/3 arka bölümüne Endotrakeal tüp içine – IV doz – Yeterli uzunlukta bir kateter – Karina bölgesinin hemen üzeri

52 Oksijen Solunum güçlüğü ve siyanoz 4-6 litre/dakika Turnike Enjeksiyon yerinin proksimaline Her 5 dakikada bir (min. 3 dakika) gevşetilir 30 dakika süreyle

53 Antihistaminler Belirgin semptomatik düzelme H1 ve H2 antihistaminlerin birlikte İV veya İM -- (İV tercih) Klorfeniramin maleat (H1) – Erişkin hasta: 10 mg – Çocuk hasta: 0.1 mg/kg

54 Antihistaminler Ranitidin (H2) >14 yaş – 1 mg/kg, İV veya İM – İV : 20 ml SF, en az 5 dk içinde Antihistaminler 6 saatte bir tekrar Oral antihistamin preparatları

55 Anafilakside volüm kaybı Vasküler permeabilite artışı intravasküler volüm (10 dk.da %50 !) Endojen katekolamin Anjiotensin sistemi GENELLİKLE YETERSİZ IV SIVI REPLASMANI !

56 Sıvı replasman tedavisi Sistolik kan basıncı; – Erişkin hastada : > 100 mmHg – Çocuk hastada: > 50 mmHg Kısa sürede yüksek volümde Kolloid ya da kristalloid ? Önemli olan infüzyonun uygulanma hızı !

57 Sıvı replasman tedavisi Erişkin hastada: – 1. saatte ml SF ya da ringer laktat – 5-10 ml/kg ; ilk 5 dakika içinde (AKB kontrolü) Çocuk hastada: – 1.saatte 30 ml/kg 1/2 miks mayi – İdame 1/3 miks mayi ile yapılmalıdır. 1/2 miks mayi: 1 kısım SF + 1 kısım %5 dekstroz 1/3 miks mayi: 1 kısım SF + 2 kısım %5 dekstroz

58 Sıvı replasman tedavisi Genellikle 3000 ml/m2/gün yeterli Bazen günlük toplam mayi miktarı daha yüksek – Yoğun bakım şartlarında – Kardiyovasküler monitörizasyon

59 Anafilakside kan basıncının idamesi Hipotansiyon Vazopressör tedavi Yetersiz Adrenalin Sıvı replasmanı

60 Beta-2 agonistler Adrenaline rağmen vizing – Salbutamol nebül 2.5 mg ml SF – Nebülizasyon devamlı ya da – 4 saatte bir

61 Aminofilin Adrenalin ve beta-2 agonistlere cevap yok – Özellikle Beta blokör kullanan hastalar Aminofilin – 6 mg/kg yükleme dozu - 20 dakikada – mg/kg/saat sürekli infüzyon Serum düzeyi – Yükleme dozundan 2 saat sonra – Her 24 saatte bir

62 Aminofilin Adrenalin ve beta-2 agonistlere cevap yok – Özellikle Beta blokör kullanan hastalar Aminofilin – 6 mg/kg yükleme dozu - 20 dakikada – mg/kg/saat sürekli infüzyon Serum düzeyi – Yükleme dozundan 2 saat sonra – Her 24 saatte bir

63 Aminofilin Adrenalin ve beta-2 agonistlere cevap yok – Özellikle Beta blokör kullanan hastalar Aminofilin – 6 mg/kg yükleme dozu - 20 dakikada – mg/kg/saat sürekli infüzyon Serum düzeyi – Yükleme dozundan 2 saat sonra – Her 24 saatte bir

64 Kortikosteroidler Anafilaksi tedavisinde yeri çok sonra Akut dönemde tedaviye katkısı yok Ağır anafilaksilerde Kortikosteroid tedavisi altında olan hastalarda Geç faz reaksiyonlar Bifazik ya da multifazik anafilaktik ataklar

65 Kortikosteroidler En sık metilprednizolon – Erişkin hasta: mg/kg İV – Çocuk hasta:1 mg/kg’dır. Hafif olgularda oral prednizolon Dozlar gerekirse 6 saatte bir tekrar

66 Beta blokör kullanan hastalarda Standart tedavi uygulamalarına direnç – refrakter hipotansiyon – bradikardi – semptomların sık nüksetmesi ATROPİN – bradikardi (+), inotropik aktivite (-) – 10 dakikada bir mg İM ya da SC – (toplam doz 2 mg)

67 Beta blokör kullanan hastalarda GLUKAGON Pozitif inotropik ve kronotropik etki İnotropik etkisi katekolaminlerden bağımsız – 1-5 mg İV bolus – 5-15 mikrogr/dk infüzyon (klinik cevaba göre) – Kardiyotonik etki 1-5 dk içinde, 5-15 dk.da maksimum

68 GLUKAGON İnotropik etki oluştururken kalp kasında aşırı uyarılabilirliğe neden olmaz En önemli yan etkileri bulantı ve kusma Beta blokör kullanan hastalarda

69 Damar içi volümün redistribüsyonu “MAST: Military Anti-Shock Trousers” Alt ekstremite ve abdomendeki venöz sirkülasyon üst ekstremiteye Kan basıncının hızla yükseltilmesi

70 Tüm tedavilere rağmen... Kardiyopulmoner resüssitasyon İleri destek tedaviler

71 Anafilaksi tedavisi sonrası takip Hafif reaksiyonlarda – 2 saat gözlem Ağır anafilaksilerde – Hospitalizasyon – Bifazik anafilaksi, geç reaksiyonlar – En az 24 saat Hasta taburcu edilirken – 5-7 gün süreyle oral antihistamin – gerekiyorsa oral kortikosteroid

72 Anafilaksi tedavisi sonrası takip Hafif reaksiyonlarda – 2 saat gözlem Ağır anafilaksilerde – Hospitalizasyon – Bifazik anafilaksi, geç reaksiyonlar – En az 24 saat Hasta taburcu edilirken – 5-7 gün süreyle oral antihistamin – gerekiyorsa oral kortikosteroid

73 Anafilaksi tedavisi sonrası takip Hafif reaksiyonlarda – 2 saat gözlem Ağır anafilaksilerde – Hospitalizasyon – Bifazik anafilaksi, geç reaksiyonlar – En az 24 saat Hasta taburcu edilirken – 5-7 gün süreyle oral antihistamin – gerekiyorsa oral kortikosteroid

74 KORUNMA - Nedene spesifik önlemler Gıda anafilaksisi İlaç anafilaksisi Arı anafilaksi Radyokontrast madde reaksiyonu IgA eksikliği Lateks anafilaksisi Egzersize bağlı anafilaksi Deri testleri

75 KORUNMA - Genel önlemler Tanıtım kartları veya bilezikleri Hastaların, yakınlarının ve öğretmenlerinin acil tedaviler hakkında bilgilendirilmeleri Acil tedavide kullanılacak ilaçları taşımaları

76 Adrenalin otoenjektörü (EpiPen® ) Solunum yetmezliği ve hipotansiyonla seyreden ağır ataklarda Erişkin hasta: Epi-Pen 0.3 ml Çocuk hasta: Epi-Pen Junior 0.15 ml

77

78

79 ÖZET Çoğu hastalıkta hekimlerin düşünme, araştırma ve sonra karar verme gibi bir şansları varken, anafilakside hiçbir hekimin böyle bir şansı yoktur.

80 ÖZET Hızlı ve doğru müdahale hayat kurtarıcı olduğu gibi, gecikilmiş, hatalı ya da eksik müdahaleler hastanın hayatını kaybetmesine neden olabilir.

81 ÖZET Enjeksiyon yapılan her ortamda anafilaksi tedavisi yapılabilecek gerekli ilaç ve malzemeleri bulundurmak zorundadırlar.


"ANAFİLAKSİ A. Zafer ÇALIŞKANER Doç. Tbp. Alb. Allerjik Hastalıklar B.D." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları