Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Akciğer Kanserinde Kemoterapi Endikasyonları ve Seçenekleri Prof Dr.Bahar KURT AİBÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD,Bolu.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Akciğer Kanserinde Kemoterapi Endikasyonları ve Seçenekleri Prof Dr.Bahar KURT AİBÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD,Bolu."— Sunum transkripti:

1 Akciğer Kanserinde Kemoterapi Endikasyonları ve Seçenekleri Prof Dr.Bahar KURT AİBÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD,Bolu

2 Konuşma planı Akciğer kanserine genel bakış Akciğer kanserine genel bakış Türkiyedeki akciğer kanseri olgularının sıklığı Türkiyedeki akciğer kanseri olgularının sıklığı ASCO ve NCCN rehberlerine göre ; ASCO ve NCCN rehberlerine göre ; 1-Histolojik tiplere göre kemoterapi yaklaşımları 1-Histolojik tiplere göre kemoterapi yaklaşımları 2-Evrelere göre tedavi yaklaşımları 2-Evrelere göre tedavi yaklaşımları 3-Hedefe yönelik tedavi yaklaşımları 3-Hedefe yönelik tedavi yaklaşımları 4-Kemoterapi ilaçlarının maliyetleri 4-Kemoterapi ilaçlarının maliyetleri

3 Akciğer Kanserine Genel Bakış ABD de 2009 yılında yeni akciğer kanseri olgusu, ölüm ABD de 2009 yılında yeni akciğer kanseri olgusu, ölüm Kolorektal, meme, prostat kanseri nedeniyle ölümler sadece Kolorektal, meme, prostat kanseri nedeniyle ölümler sadece Avrupa ülkelerinde yılları arasında erkeklerde %9 azalma, kadınlarda %143 artma Avrupa ülkelerinde yılları arasında erkeklerde %9 azalma, kadınlarda %143 artma

4 Türkiye’de durum Akciğer kanseri insidans hızı erkeklerde 75.8/ , kadınlarda 9.58/ İnsidans hızı 75 yaştan sonra artıyor Yıllık beklenen sayı Olguların > %90 erkek bunların >%90 ‘ın da sigara öyküsü mevcut Erkeklerde squamoz hücreli karsinom, kadınlarda adenokanser birinci sırada KHDAK li lerin % 72.6 sı ileri evre KHAK li lerin % 60 ‘ı yaygın evre

5 Başlangıç değerlendirilmesi Histolojik tip(KHAK veya KHDAK) Hastalık evresi Hastanın fonksiyonel durumu(Performans durumu PS)

6 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri(KHDAK) Akciğer kanserlerinin % 87 si KHDAK Akciğer kanserlerinin % 87 si KHDAK Tanı sırasında KHDAK lerinin 1/3’i lokal ileri evrede Tanı sırasında KHDAK lerinin 1/3’i lokal ileri evrede Evre III KHDAK klinik olarak farklı olmayan alt grupları olsa da oldukça heterojen bir gruptur. Evre III KHDAK klinik olarak farklı olmayan alt grupları olsa da oldukça heterojen bir gruptur. T3N1 hastalık cerrahi tedavi T3N1 hastalık cerrahi tedavi Bulky mediastinal tutulum olan T4 tümörleri (N2 veya N3) kemoterapi ve radyoterapi ile tedavi Bulky mediastinal tutulum olan T4 tümörleri (N2 veya N3) kemoterapi ve radyoterapi ile tedavi

7 KHDAK Evre I ve II Evre I ve II Evre IIIA Evre IIIA Evre IIIB Evre IIIB Evre IV Evre IV Komplet Cerrahi +/- Komplet Cerrahi +/- Kemoterapi Kemoterapi Kemoradyoterapi +/- cerrahi Kemoradyoterapi +/- cerrahi Kemoradyoterapi Kemoradyoterapi Kemoterapi +/- hedefe yönelik tedavi Kemoterapi +/- hedefe yönelik tedavi

8 Evre I ve II KHDAK Evre I ve II KHDAK KHDAK li hastaların % 30 ‘u Evre I veya II KHDAK li hastaların % 30 ‘u Evre I veya II Primer tedavi cerrahi Primer tedavi cerrahi 5 yıllık sağkalım : 5 yıllık sağkalım : IA 67% IB 57% IA 67% IB 57% IIA 55% IIB 38% IIA 55% IIB 38%

9 Erken Evre KHDAK sağkalım ve relaps oranları

10 Adjuvan Kemoterapi 1965 ile 1991 arasındaki Adjuvan kemoterapi çalışmalarının Meta-analizi 1995 de yapıldı( 4357 hasta içeren 14 randomize çalışma) ; 1965 ile 1991 arasındaki Adjuvan kemoterapi çalışmalarının Meta-analizi 1995 de yapıldı( 4357 hasta içeren 14 randomize çalışma) ; Sisplatin içermeyen alkilleyici ajanlardan oluşan rejimlerle yapılan adjuvan tedavi grubunda ölüm riski %15 artma Sisplatin içermeyen alkilleyici ajanlardan oluşan rejimlerle yapılan adjuvan tedavi grubunda ölüm riski %15 artma Sisplatin içeren grupta ölüm riskinde %13 azalma Sisplatin içeren grupta ölüm riskinde %13 azalma 5 yıllık sağkalımda anlamlı artış yok ancak % 5 mutlak iyileşme 5 yıllık sağkalımda anlamlı artış yok ancak % 5 mutlak iyileşme

11 Modern rejimlerle yapılan Adjuvan çalışmalar Modern rejimlerle yapılan Adjuvan çalışmalar IALT(International adjuvan lung cancer trial) IALT(International adjuvan lung cancer trial) CALGB 9633 CALGB 9633 JBR.10 JBR.10 ANITA ANITA ALPI(Adjuvan Lung Project Italy) ALPI(Adjuvan Lung Project Italy)

12 IALT (International Lung Cancer Adjuvant Trial) IALT adjuvan kemoterapinin sağkalım avantajı sağladığını gösteren ilk büyük çalışma IALT adjuvan kemoterapinin sağkalım avantajı sağladığını gösteren ilk büyük çalışma Evre I, II, IIIA KHDAK li 1867 hasta Evre I, II, IIIA KHDAK li 1867 hasta Komplet rezeksiyon Komplet rezeksiyon Sisplatin bazlı kemoterapi vs. observasyon Sisplatin bazlı kemoterapi vs. observasyon Radyoterapi opsiyonel Radyoterapi opsiyonel

13 IALT Sonuçlar; Sonuçlar; 5 yıllık sağ kalım : % 44.5 vs. % 40 ( P <.03 ) 5 yıllık sağ kalım : % 44.5 vs. % 40 ( P <.03 ) %4 sağ kalım avantajı 5 yıllık hastalıksız sağ kalım(DFS) : % 39.4 vs. % 34.3 ( P <.003 ) 5 yıllık hastalıksız sağ kalım(DFS) : % 39.4 vs. % 34.3 ( P <.003 )

14 IALT: uzun dönem sonuçları Le Chevalier et al. J Clin Oncol 2008; vol 26 (18S): abstract HRp-valuep-value for interaction Overall survival 5 years follow–up Disease-free survival 5 years follow–up Non-lung cancer deaths –

15 NCIC-JRB.10 : Dört siklus sisplatin ve navelbine -- 5 yıllık sağkalım avantajı kemoterapi grubunda % 14 NCIC-JRB.10 : Dört siklus sisplatin ve navelbine -- 5 yıllık sağkalım avantajı kemoterapi grubunda % 14 ANITA : Dört siklus sisplatin and navelbin ile 5 yıllık sağkalım avantajı % 8.6 ANITA : Dört siklus sisplatin and navelbin ile 5 yıllık sağkalım avantajı % 8.6 ANITA ve JRB-10 Evre IB de sağkalım avantajı gösteremedi ANITA ve JRB-10 Evre IB de sağkalım avantajı gösteremedi

16 Evre IB CALGB 9633 CALGB 9633 Evre IB, 384 hasta, Taksol/Karboplatin Evre IB, 384 hasta, Taksol/Karboplatin Hastalıksız sağkalım( DFS) (P =.027) Hastalıksız sağkalım( DFS) (P =.027) 3 yıllık sağkalım (P=.045) 3 yıllık sağkalım (P=.045) 5 yıllık sağkalımda iyileşme eğilimi var ancak istatiksel anlamlı değil 5 yıllık sağkalımda iyileşme eğilimi var ancak istatiksel anlamlı değil ** Evre IB >4 cm tümörlerde sağkalım faydası mevcut

17 Adjuvan kemoterapi Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation (LACE) Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation (LACE) 5 büyük çalışma (4.584 hasta) sisplatin-bazlı kemoterapi 5 büyük çalışma (4.584 hasta) sisplatin-bazlı kemoterapi Komplet rezeke hastalar Komplet rezeke hastalar Hastaların % 32 si >65 yaş,daha az siklus,etkinlik ve toksisite gençlerle aynı Hastaların % 32 si >65 yaş,daha az siklus,etkinlik ve toksisite gençlerle aynı Kemoterapiden alınan Kemoterapiden alınan 5-yıllık mutlak fayda % yıllık mutlak fayda % 5.4 Rezeke edilen yaşlı KHDAK li hastalara adjuvan tedavi kararı sadece yaşa göre verilmemeli Rezeke edilen yaşlı KHDAK li hastalara adjuvan tedavi kararı sadece yaşa göre verilmemeli Pignon, J.-P. et al. J Clin Oncol; 26:

18 NCCN rehberi Adjuvan kemoterapi rezeke edilen evre I B,II ve IIIA hastalara uygulanmalı Adjuvan kemoterapi rezeke edilen evre I B,II ve IIIA hastalara uygulanmalı Evre IA hastalardan ise ; Evre IA hastalardan ise ; kötü diferansiye tümör,vasküler invazyon,wedge rezeksiyon yapılmış ve cerrahi sınırda tümör var ise adjuvan kemoterapi kötü diferansiye tümör,vasküler invazyon,wedge rezeksiyon yapılmış ve cerrahi sınırda tümör var ise adjuvan kemoterapi NCCN Practices Guidelines in Oncology,2010 NCCN Practices Guidelines in Oncology,2010

19

20 Neoadjuvan Kemoterapi Amaç; Mikrometastazlar için sistemik tedavi Komplet rezeksiyon için tümör boyutunun küçülmesini sağlamak

21 Neoadjuvan Kemoterapi Önemli Faz III çalışmalar; Fransız çalışması KHDAK li 355 hasta,sağkalım neoadjuvan grupta yüksek(%44 vs% 35) Avrupa LU22 çalışma 519 hasta neoadjuvan grupta ortalama sağkalım ve DFS iyileşme yok SWOG 9900 çalışması 336 rezektabl hastada neoadjuvan grupta ortalama sağkalım ve DFS iyileşme NATCH çalışması 612 hasta (evre IA,IB,IIA )adjuvan ve neoadjuvan kemoterapi grupları sadece cerrahi ile kıyaslandı. 5 yıllık DFS ve ortalama sağkalımda 3 grup arasında fark yoktu. ***Sonuç; Rezektabl KHDAK li hastalarda neoadjuvan tedavi adjuvan tedaviye üstün bulunmadı. Rezeksiyon öncesi indüksiyon tedavinin faydalı olduğu ancak sınırlı faydanın diğer çalışmalarla desteklenmesi

22 Rezeke edilemeyen (Evre IIIA/B) hastalarda kemoterapi Nüksler ve ölümler uzak metastaz nedeniyle olur. Lokal tedaviye sistemik tedavi eklenmeli Eş zamanlı radyoterapi-kemoterapi toksisiteyi arttırır. Platin bazlı tam doz kemoterapi ve eş zamanlı kemoradyoterapinin ardışık kemoterapi- radyoterapiye göre sağkalım avantajı var

23 Unrezektabl Evre III Özellikler Özellikler N3 N3 Bulky N2 Bulky N2 Cerrahiye uygun değil Cerrahiye uygun değil Dillman ve ark çalışmasında ardışık KT /RT indüksiyon tedavisinin sadece RT ye üstün olduğunu gösterene kadar tek başına RT uygulanıyordu. Dillman ve ark çalışmasında ardışık KT /RT indüksiyon tedavisinin sadece RT ye üstün olduğunu gösterene kadar tek başına RT uygulanıyordu.

24 24 Radiation Therapy (RT) vs Induction Chemotherapy/RT in Unresectable Stage III NSCLC – The “Dillman” Trial Proportion Months Total P = CT/RT DF = RT only Chi Median SurvivalNStratum Dillman RO et al. N Engl J Med. 1990;323:

25 Eşzamanlı ve Ardışık Kemoradyoterapi Govindan R, Bogart J, Vokes EE: Locally advanced non-small cell lung cancer: the past, present, and future. J Thorac Oncol 3:917-28, 2008

26 Sonuçlar Rezektabl evre III Rezektabl evre III Adjuvan kemoterapi(sisplatin bazlı) % 5.4 mutlak fayda Adjuvan kemoterapi(sisplatin bazlı) % 5.4 mutlak fayda N2 hastalıkta tedavi tartışmalı : seçilmiş hastalarda cerrahi N2 hastalıkta tedavi tartışmalı : seçilmiş hastalarda cerrahi RT lokal nüksü azaltır, sağkalımı etkilemez RT lokal nüksü azaltır, sağkalımı etkilemez Unrezektabl evre III Unrezektabl evre III KT-RT tek başına RT den daha etkin KT-RT tek başına RT den daha etkin Eşzamanlı KT-RT ardışık indüksiyon KT takiben RT den üstün Eşzamanlı KT-RT ardışık indüksiyon KT takiben RT den üstün Hedefe yönelik tedaviler araştırma safhasında Hedefe yönelik tedaviler araştırma safhasında KHDAK de PCI önermek için yeterli veri yok KHDAK de PCI önermek için yeterli veri yok

27 İleri evre KHDAK kemoterapi Tedavi seçimi; Evre Fonksiyonel durum(PS) Komorbidite Önceki tedaviler Moleküler belirteçler(EGFR mutasyonu?) Yaş?

28 İleri evre KHDAK birinci basamak kemoterapi Evre IV hastaların 5 yıllık sağkalımı % 2 Prognoz hala kötü Kemoterapi başarısı düşük!

29

30 Soru.Hangi evre IV KHDAK li hastalar kemoterapi ile tedavi edilmeli? Performansı iyi (ECOG 0,1, belki 2),evre IV seçilmiş hastalarda kemoterapi sağ kalımı uzatır. En iyi destek tedavi ile kemoterapiyi karşılaştıran (2714 ileri evre KHDAK ) 16 randomize çalışmanın meta-analizinde ölüm riskinde % 23 azalma ve 12 aylık sağ kalımda % 9 iyileşme (%20 vs %29) En iyi prognostik faktör PS ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009.J Clin Oncol 2009;27:

31 Soru.Evre IV hastalar için en etkili ilk basamak kemoterapi hangisidir? PS 0 ve 1,ileri evre KHDAK li hastalara ikili tedavilerden oluşan kombine kemoterapi Platin içeren kombinasyonlar platin içermeyenlere tercih edilmeli Platin içermeyen kombine rejimler ancak platin kontrendikasyonu var ise önerilir 1- FazIII RCT ‘ a göre birinci basamak tedavide bevasizumab 15 mg/ kg /3 haftada bir olmak üzere karboplatin/paklitaksele eklenmesi önerilir (nonsquamoz histolojili, beyin metastazı, kontrolsuz hipertansiyonu, ciddi hemoptizisi, organ yetmezliği ve KVS hastalığı olan, OAK kullanan hastalar hariç).Bevasizumab tolere edildikçe ve progresyon olana kadar kullanılır 2- Faz III RCT ‘ a göre immün histokimyasal olarak EGFR pozitifliği gösterilmiş hastalarda birinci basamak tedavi olarak setuksimab, sisplatin/ navelbine kombinasyonuna eklenebilir.Tolere edildikçe,progresyon olana kadar devam edilir. ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009.J Clin Oncol 2009;27:

32

33

34 Soru.PS 2,Evre IV hastalar için en iyi kemoterapi hangisidir? Önceki yıllardaki rehberlerde performansı kötü hastalara tek ajan tedavi önerilmektedir ASCO rehberinde de PS 2 olan evre IV hastalara tek ajan İkili sitotoksik kombinasyonların kullanımını önermek için yeterli veri yok ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009.J Clin Oncol 2009;27:

35 Soru.Evre IV KHDAK yaşlı hastalar için en iyi tedavi? 2003 rehberi PS 2 olan yaşlı hastalarda tek ajan tedavi 2009 rehberi birinci basamak kemoterapi ilacı veya kombinasyonunun seçiminde sadece yaş belirleyici değil Kombinasyon tedavisi iyi performanslı,diğer medikal problemi olmayan yaşlı hastalarda alternatif olabilir ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009.J Clin Oncol 2009;27:

36 Soru.Evre IV KHDAK de sisplatin karboplatine göre daha etkili mi? 2003 rehberinde öneri yok 2009 rehberinde sisplatin veya karboplatin seçilebilir. Platin grubu ilaçlar üçüncü jenerasyon sitotoksik ilaçlar (dosetaksel, gemsitabin, irrinotekan, paklitaksel, pemetreksat ve vinorelbin) ile kombine edilmeli. Sisplatin ile üçüncü jenerasyon ajan kombinasyonlarla daha yüksek yanıt hızı,daha iyi sağkalım Karboplatin daha az bulantı-kusma, nefrotosisite ve nörotoksisite göstermesine rağmen trombositopeni daha sık ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009.J Clin Oncol 2009;27:

37 Soru.Evre IV KHDAK li hastalarda birinci basamak tedavide optimal süre? Evre IV KHDAK li hastalarda ikili kombinasyona 4 kür sonra yanıt yok ise veya progresyon var ise tedavi hemen kesilmeli İkili kombinasyon tedavisine maksimum 6 kürden fazla devam edilmemeli Stabil seyreden veya birinci basamak tedaviye cevap verenlerde progresyon olana kadar tedaviyi sürdürme veya başlangıç tedavisini değiştirip progresyon olana kadar devamı konusunda bilgi yok ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009.J Clin Oncol 2009;27:

38 Soru.Evre IV KHDAK hedefe yönelik tedavi? Birinci basamak tedavide seçilmemiş evre IV KHDAK li hastalarda erlotinib veya gefitinibin mevcut kemoterapiye eklenmesi önerilmez. Bu hastalarda birinci basamak tedavide tek ajan olarak erlotinib / gefitinib kullanımını önermek için yeterli veri yok.Ancak birinci basamak tedavide erlotinib / gefitinib EGFR mutasyonu belirlenen hastalarda önerilebilir. EGFR mutasyonu negatif ise veya bilinmiyorsa sitotoksik kemoterapi tercih edilmelidir. ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009.J Clin Oncol 2009;27:

39 Soru.Evre IV KHDAK hedefe yönelik tedavi? Birinci basamak tedavide bevasizumab (15 mg/ kg /3 haftada bir ) karboplatin/paklitaksel ile birlikte (PS >1 squamoz histolojili, beyin metastazı, kontrolsuz hipertansiyonu, ciddi hemoptizisi, organ yetmezliği ve KVS hastalığı olan, antikoagülan kullanan hastalar hariç ). Bevasizumab tolere edildikçe ve progresyon olana kadar Setuksimab (başlangıçta 400mg/m2,idame 250 mg/m2) immüno-histokimyasal olarak EGFR pozitifliği var ise sisplatin/navelbin ile birlikte tolere edildikçe ve progresyon görülene kadar birinci basamak tedavi olarak verilir. Optimal kullanım süresi ?

40 İkinci basamak tedavi Soru. Evre IV KHDAK de optimal ikinci basamak tedavi var mı? 2009 ASCO rehberinde ise platin bazlı tedavi sırasında veya birinci basamak tedavi sonrasında progresyon olduğunda ileri evre KHDAK li hastalarda tek ajan dosetaksel, erlotinib, gefitinib ve pemetrekset ikinci basamak tedavi olarak önerilir.

41

42

43 Soru.EvreIV KHDAK li yaşlı hastalarda optimal ikinci basamak tedavi nedir? Eldeki veriler sadece yaş göz önüne alınarak ikinci basamak ilaç /kombinasyon kararının verilemeyeceği yönünde Yaşlı hastaların kemoterapi ajanlarından benzer yararlanımı Dosetaksel alanların sağ kalımlarının farklı olmadığı Pemetrekset (500mg/m2 1 ve 21.gün) alan yaşlı hastalarda daha uzun sağ kalım, istatistiki anlamsız Toksisite yaş ile artmamış

44 Soru.Evre IV KHDAK de üçüncü basamak tedavinin rolü var mı? Daha önce erlotinib(Tarceva) veya gefitinib(Iressa) almamış,PS 0-3,ikinci basamak sonrası progresyon görülen hastalarda erlotinib (150mg/gün) ile üçüncü basamak tedavi önerilir. Üçüncü basamak tedavi olarak sitotoksik ilaçların önerilmesi için elde yeterli veri yoktur. Bu hastaların klinik çalışmalara alınabilmesi ve/veya eksperimantel tedaviler veya en iyi destek tedaviye yönlendirmek uygun olacaktır.

45 Kemoterapi reçetesi için dokunun moleküler analizi gerekli mi? 2003 rehberinde unrezektabl veya metastatik evre KHDAK de histoloji prognostik bir faktör değildir.RAS mutasyonu veya P53 mutasyonu araştırılabilir ancak klinik kararı vermede kullanılamaz. 2009ASCO rehberi ise metastatik evre KHDAK de rutin olarak moleküler belirteçleri ( EGFR, RAS, ERCC1, RRM1,VEGF ve serum tümör belirteçleri vb) kullanarak sistemik tedavi kararının verilmesi ?

46

47 Küçük hücreli akciğer kanseri(KHAK) Demografik özellikler; Akciğer kanserlerinin %15-25 i(Türkiye verileri % 17.8) Major risk faktör: sigara Karakteristikler: Tipik olarak endobronşial lezyonla birlikte hiler adenopati Tanı anında yaygın

48 KHAK Biyolojik davranış özellikleri; Hızlı ikilenme zamanı Yüksek büyüme fraksiyonu Erken metastaz İlaç direnci gelişimi Paraneoplastik sendromlar (uygunsuz ADH, Cushing Sendromu, Eaton-Lambert, Anti-Hu, vb.)

49 KHAK Evreleme Sınırlı Hastalık: Hastalık bölgesinin orijinal olarak bir radyasyon alanına girmesi. ~% 33 KHAK (Türkiye verileri %40). Yaygın hastalık : Sınırlı hastalığın ötesinde yayılma ~ % 67 KHAK (Türkiye verileri % 60).

50 KHAK -Kemoterapi Çok çeşitli ajanların etkinliği gösterilmiş; Platinler(sisplatin,karboplatin) Podofilotoksinler (etoposid,teniposid) Kampotesinler (irrinotekan,topotekan) Alkilleyici ajanlar(ifosfamid,siklofosfamid) Antrasiklinler(doksorubisin,epirubisin) Taksanlar(paklitaksel,dosetaksel) Vinka alkaloidleri(vinorelbin,vinkristin)

51 KHAK -Kemoterapi Sağ kalımda iyileşme neden yok? Yüksek doz kemoterapi Artan doz yoğun tedavi Üçüncü ajan ilavesi

52 KHAK -Kemoterapi Randomize çalışmalarda tek ajana göre kombinasyon rejimlerinin ve çoklu ilaçların simultane verilmelerinin ardışık verilmelerine kıyasla sağ kalımda avantaj Spesifik olarak üstün bir kombinasyon yok Etkinlik ve toksisite profiline göre sisplatin içeren rejimler tercih edilmeli Sisplatin/etoposid en sık kullanılan ve toksisite profili bilinen kombinasyon Bu kombinasyona ilave edilen üçüncü / dördüncü ajanlar ile tedavi yanıtı artmış, sağ kalıma katkı orta derecede, ek toksisite belirgin artmış Non-kros resistans alterne rejimlerin sağ kalım faydası yok, klinik çalışmalarla sınırlı kalmalı

53 KHAK tedavi standartları Sınırlı evre Kombinasyon kemoterapisi Etoposid/sisplatin veya etoposid/karboplatin (4-6 siklus) Torasik radyasyon tedavisi cGy Profilaktik kranial ışınlama (PCI) Komplet Yanıt (CR) veya İyi derecede Parsiyel Yanıt (VGPR)

54 KHAK sınırlı hastalık Ortalama yanıt hızı % Tam yanıt hızı % Medyan sağ kalım ay 2 yıllık sağ kalım % yıllık sağ kalım % 10-13

55 KHAK Yaygın Hastalık Ortalama yanıt hızı % Tam yanıt hızı % Medyan sağ kalım 8-13 ay 2 yıllık sağkalım <% 5

56 Yaygın hastalık: Kombinasyon kemoterapisi CAV (siklofosfamid/doksorubisin/vinkristin) CAE (siklofosamid/doksorubisin/etoposid) Etoposid/sisplatin veya etoposid/karboplatin ICE (Ifosfamid/karboplatin/etoposid ) Profilaktik kranial radyoterapi (PCI) CR veya VGPR

57 Yaşlı KHAK Tedavisi Medikal kondüsyonları engel değil ise gençlerle aynı rejimler standart dozda Geriatrik tam bir muayene ile tedavi kararı

58 Refrakter ve Nüks Hastalık Tedavi Salvaj tedavi; Başlangıç tedavisine yanıt yüksek ancak beş yıllık sağ kalım SH-KHAK %10-13, YH-KHAK %1-2 dir. İkinci basamak tedavide alınan yanıt daha az İkinci basamak tedaviden amaçlar; tümör yükünü azaltmak, progresyona kadar geçen zamanı uzatmak yaşam kalitesini arttırmak hatta sağ kalımı uzatmak

59 Refrakter ve Nüks Hastalık Tedavi Başlangıç tedavisi bitiminden 3 ay sonra tekrarlarsa relaps (nüks) Tedaviye yanıtsız veya tedavi sırasında progresyon gelişirse refrakter hastalık Medyan sağkalım 2-6 ay Prognostik faktörler; PS, tümör yaygınlığı (SH/YH ?), refrakter veya relaps? Birinci basamakta CAV almış ise salvaj tedavi EP olmalı objektif yanıt % Birinci basamakta PE alan relaps tedavide CAV alıyorsa yanıt düşük

60 Refrakter ve Nüks Hastalık Tedavi (NCCN) Relaps <2-3 ay,PS 0-2 İfosfamid,paklitaksel, dosetaksel, gemsitabin, irrinotekan, topotekan Relaps > 2-3 ay ile 6 ay arasında,topotekan, irrinotekan,CAV, gemsitabin, paklitaksel, dosetaksel, oral etoposid,vinorelbin Relaps>6 ay orjinal rejim

61

62 Rekürren KHAK de tek veya kombinasyon rejimleri salvaj tedavide etkin. Ancak yanıt süresi genellikle kısa Mümkünse bu hastalar klinik protokollara girmeli Herhangi bir klinik çalışmaya girmemiş,PS ilave tedaviyi tolere edebilecek kadar iyi olan hastalara tek ajan topotekan veya agresif tedavi kaldırabilecek ise kombinasyon kemoterapileri önerilir

63 KHAK Tedavi PS kötü olan hastalarda doz düşürmek veya granülosit stimulan faktör desteği ile tam doz tedavi düşünülmeli ( NCCN Practice Guidelines in Oncology 2010) İyi PS ikinci basamak tedavi yanıtının iyi olacağının göstergesi

64 Hedefe Yönelik Tedavi Yeni sitostatik ajanlar ve kombinasyonlardan beklenti az Son yıllarda kanser biyolojisi ve onkogenezin moleküler mekanizmaları daha iyi anlaşıldı Hedefe yönelik ajanlar kanser hücrelerindeki değişiklikleri spesifik noktalarda etkileyerek hücre ölümüne yol açarlar Sitostatik ajanların genel ve nonspesifik etkileri var

65 Hedefe Yönelik Tedavi Hücre büyümesi hedefli(büyüme faktörleri hedefli) EGFR inhibitörleri ; I.EGFR antikorlar(setuksimab) II.Reversibl TK inhibitörleri (gefitinib,erlotinib) III.İrreversibl TK inhibitörleri Programlı hücre ölümü hedefli(Bcl2 hedefli) Anjiogenez,lokal invazyon ve metastaz hedefli(VEGF antikorları ve VEGFR –TK inhibitörleri)

66 Hedefe Yönelik Tedavi Gefitinib(Iressa), Erlotinib(Tarceva) Gefitinib(Iressa), Erlotinib(Tarceva) Selektif ve reversibl olarak EGFR nin tirozin kinaz aktivitesini inhibe ederler. Selektif ve reversibl olarak EGFR nin tirozin kinaz aktivitesini inhibe ederler. Kemoterapi ile kombinasyonları sağ kalımda avantaj sağlamadı Kemoterapi ile kombinasyonları sağ kalımda avantaj sağlamadı KT ile birlikte uygulaması yok KT ile birlikte uygulaması yok Seçilmiş hasta grubunda (sigara içmeyen,EGFR mutasyonu olan) etkili Seçilmiş hasta grubunda (sigara içmeyen,EGFR mutasyonu olan) etkili

67 Erlotinib ile 2. ve 3. basamak tedavide KHDAK de sağ kalımda artış Tüm hasta alt gruplarında etkili 2004 de ABD,2005 de kemoterapiye dirençli ileri evre KHDAK de onaylandı. Gefitinib Japonlarda 2. ve 3. basamakta Dosetaksel kadar etkili

68 VEGFR hedefli tedavi VEGF tümör büyümesi,invazyon ve metastazı stimüle eder. KHDAK lerinin çoğunda VEGF ekspresyonu ile kötü prognoz ilişkili Bevasizumab(Altuzan); monoklonal VEGF antikoru İleri evre hastalıkta KT ajanları ile kombine Diğer hedefe yönelik ajanlarla kombine Adjuvan-neoadjuvan ve lokal ileri evre hastalıkta yeri Faz III çalışmada sağ kalım avantajı yok?

69 Akciğer kanserinin ekonomik yükü Akciğer kanserinin tanı ve tedavisi ciddi maliyete neden olur.Tüm kanserlere yapılan harcamaların % 20 ni oluşturur. a.Direk tıbbi masraflar b.Direk tıbbi olmayan masraflar c.İndirek masraflar SGK 2008 rakamlarına (Türkiye projeksiyonuyla elde edilen maliyet hesapları) göre ülkemizde akciğer kanserli hastalara harcanan miktar milyon TL /yıl Akciğer kanserli hastaların gördükleri kemoterapi tedavi sayısı , radyoterapi 9.488, cerrahi 685

70 Sisplatin-Etoposid 461 TL* Sisplatin –Gemsitabin 1752 TL* Sisplatin- Dosetaksel 4086 TL* Sisplatin-Paklitaksel 1531 TL* Sisplatin-Vinorelbin (IV form) 1074 TL* (1. gün IV-8.gün oral) 1668 TL* Paklitaksel-Karboplatin 1760 TL* Sisplatin-Pemetrekset TL* *Vücut yüzeyi 1.5 m2, sadece sitostatik ilaçların iki kürlük maliyeti Erlotinib (Tarceva) 150mg, 30 tb TL/kutu Bevasizumab (Altuzan) 400mg/16 ml TL/kutu

71

72 TEŞEKKÜRLER


"Akciğer Kanserinde Kemoterapi Endikasyonları ve Seçenekleri Prof Dr.Bahar KURT AİBÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD,Bolu." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları