ZEHİRLENMELER Prof. Dr. Metin KARABÖCÜOĞLU İ. Ü

... konulu sunumlar: "ZEHİRLENMELER Prof. Dr. Metin KARABÖCÜOĞLU İ. Ü"— Sunum transkripti:

1 ZEHİRLENMELER Prof. Dr. Metin KARABÖCÜOĞLU İ. Ü
ZEHİRLENMELER Prof. Dr. Metin KARABÖCÜOĞLU İ.Ü. Çocuk Sağlığı Enstitüsü Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı Değerli meslektaşlarım, Zehirlenmeler çok sık karşılaşılan acillerdir ve herkezin meslek hayatında karşılaştığı pek çok ilginç tecrübesi vardır. Bende size bana göre çok eğitici olduğuna inandığım 3 vakamı sunacağım ancak, Zehirlenmelerin madde madde anlatılmasını hiç bir zamana sığdırmak da mümkün değildir. Dolayısı ile bende size bugün bunları anlatmayacağım. Zehirlenmelerde önemli olan şüphelenmek, tanı koymak, toksik maddeyi öğrenmek, alındığı zaman ve miktarı öğrenmek, toksik maddenin emiliminin önlenmesi için yapılabilecekleri bilmek ve sonrasında bir zehir danışma merkezi veya zehir kitabına başvurmak gerekir.

2 1. Hasta 6 aylık kız hasta: Şikayeti: Karında şişkinlik, kusma, kaka yapamama. Öykü: Son 3 gündür ishal, aşırı ağlama, huzursuzluk varmış. FM: İyi gelişmiş, genel durumu orta, hafif-orta dehidrate, uykuya meyilli, solunumu hafif taşipneik, dolaşımı normal, KTA 90/dak, karın gergin, organomegali yok. ADBG: Hidroaerik seviyeleri var. Çocuk Cerrahisi Konsultasyonu: İnvajinasyon

3 2. hasta 7 yaşında kız hasta:
Bir saat önce Aspirin tab. çiğnerken görüldüğü için ailesi tarafından getirildi. Kaç tane aldığı bilinmiyor. Kutuda 2 tane kalmış, daha önceden kaç tane olduğu bilinmiyor. GD iyi, ateşi 38 C, DSS 24, KTA 92/dak. Karın ağrısı ve kusma var. Tanı: Salisilat intoksikasyonu

4 3. Hasta 3 yaşında erkek hasta:
Tarım ilacı içme şüphesi ile yaşadığı ildeki devlet hastanesine götürülür. Fizik Muayene, üzerindeki ilaç kokusu dışında tamamen sağlıklıdır. İçmediği sadece üzerine döktüğü kanatine varılır. Hasta evine gönderilir.

5 TANIM ve EPİDEMİYOLOJİ
Zehirlenme bir maddenin, mide-barsak sistemi, solunum, deri, mukoza, konjonktiva, veya parenteral yollardan vücuda zarar verecek oranlarda alınması sonucu, organizmada zararlı bazı belirti ve bulgulara hatta ölüme yol açmasıdır. Tüm zehirlenmelerin yarıdan çoğu çocuk yaş grubunda olur. Zehirlenmeden ölümlerin ancak % 5’ i çocuk yaş grubundadır, büyük çoğunluğu erişkinlerde görülür.

6 Zehirlenme yapmayan maddeler: Tükenmez kalem boyaları, sabun, şampuan, pil, mum, kil, nem giderici paketler, makyaj malzemesi, mürekkep, el ve tıraş losyonu veya krem, gazete, ayakkabı boyası, kibrit kutusunun sürtünme yüzeyi, tatlandırıcılar, diş macunu, termometre civası toksik değildir. Fazla miktarda alındıklarında toksik olan maddeler: Kolonya ve benzerleri, deodorant, saç spreyleri, saç boyaları, kibrit çöpü (20’den fazla), oral kontraseptifler, güneş yağları. Küçük dozlarda dahi çocuklar için fatal olabilen ilaçlar: Kalsiyum kanal blokerleri (15mg/kg), teofilin (8.4mg/kg), klorokin (20mg/kg), siklik antidepresanlar (15mg/kg), hipoglisemik ajanlar (5mg/kg), metil salisilat (200mg/kg), kinidin (15mg/kg), beta blokerler, kamfor, klonidin, difenoksilat HCL/ atropin sülfat (lomotil), fenotiazindir. Munchausen by proksy: (vekaleten hastalık) çocuklara bakıcısı tarafından bilinçli olarak zarar verilmesidir. Bu durum tekrarlayan asidoz, polimikrobiyal sepsis, tekrarlayan malabsorbsiyon sendromları, hipoglisemi ve büyüme geriliği durumlarında akla gelmelidir. Bu amaçla aspirin, kloral hidrat, kodein, etilen glikol, fekal materyal, insulin, ipeka, laksatifler, fenotiazinler, sofra tuzu, vitamin A en sık kullanılan maddelerdir. Bir çocukta birden fazla zehirlenme öyküsü olduğunda Munchausen by proxy sendromu olasılığı da akla gelmelidir.

7 Zehirlenmeden Korunma
İlaçlar: İlaçlar çocukların ulaşamayacağı kilitli dolaplarda saklanmalıdır. Çocuklara ilaç verirken asla şeker diye verilmemelidir. Misafirliğe gittiğiniz yerlerde çocuğunuzun ilaçlardan uzak olduğuna emin olun. Çocukların açamayacağı paketler, çocuklar için güvenli paket demek değildir. İlaçları daima orjinal paketlerinde bulundurun. Çocuklarınıza asla karanlıkta ilaç vermeyin. Çocuklarınıza herhangi bir ilacı verdikten sonra uygun şekilde kaldırıldığına emin olun. Temizlik Malzemeleri: Temizlik malzemeleri ve aerosolleri çocukların uzanamayacakları dolaplara koyun. Asla lavoba altına yada alçak dolaplara temizlik malzemeleri ve deterjanları koymayın. Temizlik malzemelerini asla kullandığınız eski içecek şişelerine koymayın. Temizlik malzemelerini kullandıktan sonra kutularını asla ortada bırakmayın. İnsektisitleri ve rodentisitleri asla döşeme üzerine açıkta bırakmayın. Otomobil ve bahçe malzemelerini mutlaka güvenli bir yere kilitleyin.

8 Zehirlenmeye Genel Yaklaşım
Hastayı stabilize et (havayolu, solunum, dolaşım) Nedeni bilinmeyen bilinç değişikliği ile gelen hastalara oksijen ve glukoz uygula, Hastadan, yakınlarından, hastayı getiren doktorlardan ayrıntılı öykü al. İlacın ismi, ne kadar aldığı, ne zaman aldığı, yapılan girişimleri ayrıntılı şekilde öğren DAİMA EN KÖTÜ SENARYOYU DÜŞÜN Hastayı ayrıntılı muayene et İlacın yan etkileri, toksik dozu, yarılanma ömrü hakkındaki bilgiyi dosyasına ekle Ölçülebilinen ilaçların kan düzeyi için kan al Aktif kömür etkisiz değilse her zehirlenme olgusuna ilk 1 saatte aktif kömür uygula Antidotu varsa uygula Hastaneye yatırmak açısından değerlendir Toksik madde dializabl ise iyonize veya zorlu diürez uygula Psikiyatrik konsültasyon açısından değerlendir. Aileyi eğitmek ve zehirlenmeleri önlemek amacıyla bilgi ver Adli rapor yaz.

9 Öykü ve muayene ile zehirlenme şüphesi uyandıran bulgular
Akut başlangıç 1-5 yaş veya ergenlik Pika öyküsü veya daha önce zehirlenme öyküsü Çevre ile ilgili stres (aile geçimsizliği, yeni bebek, yer değiştirme, vb.) Misafirliğe gitme, evde toplantı gibi çocuğun gözetiminin azalması Birçok sistemi ilgilendiren bulguların varlığı Bilinç düzeyinde belirgin değişiklik Klinik tablonun bilmece gibi olması, bir yere oturtulamaması.

10 Fizik Muayene Vücut sıcaklığı değişiklikleri
Kan basıncı ve kalp hızı değişiklikleri Solunumsal bozukluklar, akciğer ödemi bulguları Pupil değişiklikleri Cilt bulguları Nöromuskuler anormallikler Bilinç değişiklikleri Deri ve mukozalarda yanık Bağırsak sesleri Mesanenin dolu olup olmadığı Karakteristik kokular (Bu kokular herkes tarafından hissedilemeyebilir)

11 Göz bulguları veren ilaç ve toksinler
Midriyazis Sempatomimetikler Amfetamin, Metilfenidat, Efedrin, Kafein, Kokain, Fenilefrin Halusinojenler LSD, Psilosibin, Meskalin, MDMA, MDEA gibi amfetaminler İlaç yoksunluk tepkimeleri Etanol, Benzodiyazepin, Barbitürat, Diğer sedatif-hipnotikler, opiatlar Antikolinerjikler Atropin, Skopolamin, TSA, Antihistaminikler, Kas gevşeticiler, Antispazmotikler, bazı fenotiyazinler, Antiparkinson ilaçlar, Belladona alkaloidi içeren bitkiler Diğer MAO inhibitörleri, Alkoller, Glutetimid, Meperidine, Nikotin, Kinin, Serotonin sendromu Hipoksik durumlar Miyozis Sedatif-Hipnotikler Barbitüratlar, Benzodiyazepinler, Alkoller (derin komada iken), Zolpidem Opiatlar Morfin, Hidromorfon, Oksikodon, Hidrokodon, Eroin, Propoksifen, Pentazosin, Kodein Santral alfa-2 agonistler Klonidin, guanfasin, guanabenz, imidazolinler Kolinerjikler Kolinesteraz inhibitörleri (Organofosforlar, Karbamatlar, Sinir gazları), Fizostigmin, Edrofonyum, Pilokarpin, Sempatolitikler Antipsikotikler, Tetrahidrazolin, Oksimetazolin, Klonidin Fensiklidin, Fenotiyazin Nistagmus Fensiklidin (özellikle vertikal nistagmus), Fenitoin, Etanol, Toksik alkoller, MAO inhibitörleri, Lityum, Striknin, Organofosfatlar, Ketamin, Serotonin sendromu, İzonizid, Barbitüratlar ve birçok sedatif-hipnotikler Okulojirik kriz Metoklopramid, Nöroleptikler, Amantadin, Benzodiyazepinler, Karbamazepin, Klorokin, Sisplatin, Diyazoksid, İnfluenza aşısı, Levodopa, Lityum, Nifedipin, Pemolin,  Fensiklidin, Rezerpin, TSA, Haloperidol ve diğer antipsikotikler Oftalmopleji Botulizm, Sedatif-hipnotikler, Tetrodoksin, “Nörotoksin içeren yılan zehiri”, “Paralitik etkili zehirli kabuklu deniz hayvanları”, Akrepler Answers:

12 Koku Madde Zehirlenmelerde koku yayan maddeler
Acı badem veya gümüş cilası Siyanür Amonyak Üremi yapan etkenler Armut Kloral hidrat, Paraldehid Aseton, meyva kokusu Metanol, Etanol, Aseton, İzopropil alkol (İzopropranolol), Kloroform, Salisilat, Diyabetik ketoasidoz, Kloral hidrat, Vernik Ayakkabı cilası Nitrobenzen Balık Fosfitler (alüminyum, çinko) Benzin Hidrokarbonlar, Organofosfat, Paration, Petrol türevleri Çürük yumurta Hidrojen sülfür, Sülfür dioksit, disülfiram Havagazı Karbonmonoksit Menekşe Neft yağı Meyva Amilnitrit Naftalin Naftalin, Kafur veya kamfor (Camphor) Sarımsak Arsenik, Arsin gazı, Organofosfat, Fosforlar, Talyum, Dimetil sülfoksit (DMSO), Selenyum Tutkal kokusu Toluen ve diğer solventler Tütün Nikotin Yanmış halat kokusu Marijuana Yeni biçilmiş ot kokusu Fosgen (Phosgene) Yer fıstığı ezmesi Vacor (rodentisit)

13 Toksidromlar Yoksunluk belirtileri: Titreme, bulantı-kusma, ishal, karın ağrısı, lakrimasyon, terleme, burun akıntısı, midriyazis, tremor, irritabilite, letarji, deliryum, koma. Antikolinerjik ilaçlar: Ateş, flaşing, kuru deri, midriyazis, ağız kuruluğu, deliryum. Kolinerjik: Salivasyon, lakrimasyon, terleme, bronkorea, kusma, idrar kaçırma, ishal, miyozis, kas zayıflığı, konvulsiyon, koma, fasikülasyonlar, myokloni, wheezing (hışıltı), solunum yetmezliği, bradikardi. Demir: Şok, ateş, hiperglisemi, kanlı ishal İNH: Konvulsiyon, koma, asidoz Opiatlar: Koma, solunum yetmezliği, pin-point (toplu iğne başı büyüklüğünde) pupiller, Fenotiazinler: Distoni, ekstrapiramidal sistem bulguları, hipertermi, koma, uzun QTc Salisilatlar: Ateş, hiperpne, taşipne, kulak çınlaması, asidoz, konvulsiyon Trisiklik antidepresanlar: Konvulsiyon, koma, asidoz, taşiaritimi, uzun QRS, hipotansiyon.

14 Tanı koydurucu tedaviler
Toksin Tedavi Yol Olumlu cevap benzodiazepine flumezanil İV şuur düzelir digital spesifik Fab antikor İV disritmi, şuur ve hiperkalemi düzelir demir desferroksamin İM şarap rengi idrar İNH piridoksin İV konvulziyonlar durur Narkotiks Naloksane İV solunumun düzelmesi organik fosforla atropine İV atropinizasyonun olmaması Fenotiazinler difenhidramine İV bulguların düzelmesi Akineton: biperidin

15 Zehirlenmelerde Laboratuvar
Toksin tarama testleri Rutin biyokimya Demir-3 Klorür testi Ayakta direkt karın grafisi Anyon açığı Osmotik açık Serum düzeyleri Anyon Açığı Anyon açığını hesaplamak “bilinmeyen bir madde ile zehirlenmiş hastalarda” ayırıcı tanıyı daraltmada ve tedavi önceliklerinin belirlenmesinde önemli derecede yarar sağlamaktadır. Anyon açığı hesaplanırken serumdaki ölçümlerin mEq/L cinsinden olmasına dikkat edilmelidir. Anyon açığı aşağıdaki denklemle kolaylıkla hesaplanmaktadır: Na+ - (Cl- + HCO3-)[TFK1] Normal anyon açığı 8-12 mEq/L olarak kabul edilmesine rağmen oldukça değişken olduğunu bilmekte yarar vardır. Artmış anyon açığı ile birlikte olan metabolik asidoz, organik olarak etkin asitler tarafından oluşturulmaktadır. Bir çok zehirlenmenin ve çeşitli hastalıkların belirleyici özelliklerinden biridir (Tablo 14). Bazı durumlarda ise azalmış anyon açığı ile birlikte metabolik asidoz bulunabilir (Tablo 14). Anyon açığı hesaplanan olgularda aynı sonucu veren zehirlenme dışındaki hastalık durumlarının (ketoasidemi, dehidratasyon, üremi, laktik asidoz gibi) ayırıcı tanıda dışlanması gerekmektedir. Bir çok zehirlenmede artmış anyon açığının gelişebilmesi saatlik bir süreyi gerektirdiği için zehirlenmenin ilk döneminde normal anyon açığı saptanabileceği ayırıcı tanıda göz önüne alınmalıdır.  [TFK1]ABD'de HCO3, elektrolitlerle birlikte CO2 olarak rapor edilen, ölçülen bir değerdir. Ülkemizde ise genellikle kan gazındaki hesaplanmış değer üzerinden konuşulur, bu sonucu etkilemez mi??? Ozmolar Açık Zehirlenme ayırıcı tanısındaki önemli ‘açıklardan’ bir diğeri ozmolar açık’tır. Ozmolar Açık = Ölçülen ozmolarite – Hesaplanan ozmolarite şeklinde hesaplanmaktadır. “Ölçülen ozmolarite” laboratuvarda doğrudan ölçülen serum ozmolaritesi değeridir. “Hesaplanan ozmolarite” ise (2 x Na+) + (Kan şekeri ÷ 18) + (BUN ÷ 2,8) + (Etil alkol düzeyi÷ 4,6) şeklindedir. Tüm değerler mmol/L olmalıdır. Eğer hasta metil alkol, etilen glikol veya izopropil alkol (izopropanol) almışsa bu formülun uyarlanarak hesaplanması daha doğrudur. Bu durumda etil alkol yerine (metil alkol ÷ 3.2) veya (etilen glikol ÷ 6,2) veya (izopropil alkol ÷ 6,0) konulmalıdır. Eğer hasta aynı anda hem alkol hem de toksik alkol almışsa etil alkol formülden çıkartılmadan alınan toksik alkol formüle eklenmelidir. Ozmolar açığın normal değeri -2 ile +6 arasıdır. Ancak Ozmolar açığın yorumlanmasında normalin üst sınırı olarak +10 değeri kabul edilmektedir. Artmış Ozmolar açığın bilinen toksikolojik nedenleri etilen glikol, etil alkol ve izopropanol zehirlenmeleridir. Ayrıca yüksek ozmotik bileşiklerin tümü Ozmolar açığın artmasına neden olmaktadır (Tablo 15).

16 Serum düzeyi ölçülmesi gereken toksik maddeler
İlaç /Toksin Alındıktan sonra Asetaminofen 4 saat Demir 4 saat Digoksin saat Etil alkol ½ - 1 saat Etilen alkol ½ - 1 saat Fenobarbital saat Karbamazepin saat Karboksihemoglobin Hemen Lityum saat Metil alkol ½ - 1 saat Methemoglobin Hemen Salisilat saat Teofilin saat

17 İdrar renginde değişiklik yapan maddeler
Kırmızı Aminopirin Aminosalisilik asit Anilin boyaları Antipirin Bakır Böğürtlen Civa Deferoksamin Doksorubisin Eritrositler Fenasetin Fenazopiridin Fenitoin Fenotiyazin Hmoglobin Işgın (Ravend) İbuprofen Kinin Klorokin Metildopa Miyoglobin Naftalin Pancar Porfirin Rifampin Uratlar Sarı Aloe Bakla Nitrofurantoin Primakin Sulfametoksazol Asetanilid Akriflavin Akut ateşli hasta-lıklar Havuç Riboflavin Kahverengi Akdiken kabuğu (Cascara) Akut ateşli hastalık-lar Alkaptonüri Benzen Demir Dinitrofenol Fenilhidrazin Fenoller Hemoglobinüri Karbon tetraklorür Krezol Levodopa Metokarbamol Metronidazol Senna alkaloidi Sülfonamidler Portakal-Kırmızımsı portakal Dantrolen Dehidratasyon Fenolftalein Furazolidin Klorzosakson Rabdomiyolizis Salisilazosulfapiridin Kronik bakır zehirlenmesi Warfarin Yeşilimsi Mavi Amitriptilin Antrakinonlar Arbutin Bakır sülfat Biliverdin Borik asit Çivit mavisi (İndigo blue) Fenilsalisilat İndometazin Klorofil (Buğu tedavisi) Magnezyum salisi-lat Metilen mavisi Propofol Timol Toluidin mavisi Triamteren Siyahımsı Homogentisik asit Melanin Metakarbamol Nitrobenzen Sulfonamidler Tirozinozis Pembe Ampisilin Sefalosporin Porfirinler

18 Zehirlenmede tedavi ilkeleri
* yaşamsal bulguların güven altına alınması, * toksik maddenin vücuda geçişini önlemek, * toksik maddenin vücuttan atılmasını kolaylaştırmak * antidot ile toksik etkiyi ortadan kaldırmak, * semptomatik destekleyici tedavi. Toksik madde öğrenilebildiyse prognoz ve müdahalenin şeklini belirlemek için toksik maddenin toksisite dozu, lethal dozu, yarılanma süresi, metabolizma ve itrah yolları, semptomları, klinik seyri, yol açabileceği laboratuar değişiklikler antidotu veya özgün tedavisi olup olmadığı, semptomatik tedavisinin bilinmesi gerekir. Bu bilgiler bir zehirlenme kitabından veya zehir danışma merkezinden öğrenilebilir. Elde edilen bilgiler yazılarak hasta tabelasına konur. Herhangi bir zehirlenme olasılığında Ankara Sağlık Bakanlığı Zehir Danışma Merkezine (Tel: 114) telefonla başvurularak ve Uludağ Zehir Danışma Merkezine acil tedavi konusunda ayrıntılı bilgi alınabilir.

19 A-Konjonktiva yolu alınan toksik maddeler:
Konjonktivanın serum fizyolojik ile bolca yıkanması gerekir. Daha sonra steroidli veya antibiyotikli göz damlaları kullanmak üzere göz konsultasyonu yapılması gerekir. B- Solunum yolu ile olan zehirlenmelerde Hasta bir an evvel kontamine ortamdan uzaklaştırılır. Vücudu sıkan giysiler çıkarılır. Mümkün olan en yüksek konsantrasyonlu oksijen uygulanır.Hasta pnömoni ve pulmoner ödem gelişmesi açısından gözlenir. C- Deri yolu ile zehirlenmelerde İlacın deri altına enjeksiyonla verildiği durumlarda veya zehirli hayvan sokmalarında, etkenin girdiği yerin proksimal kısmına turnike uygulanarak emilim yavaşlatılabilir. Derinin akar su altında sabunla en az yarım saat boyunca yıkanması önerilmektedir. Deri üzereine toksik maddenin sürüldüğü durumlarda yada cilde korozif maddelerin sıçradığı durumlarda kazazedenin bulaşmış olan cildi akan suyun altunda sabunla bolca yıkanır. Bu sırada işlemi uygulayan sağlık personelinin eldiven giymesi kendisini koruması bakımından önemlidir.

20 Potansiyel olarak yaşamı tehdit edecek miktarda toksin aldıysa
İpeka Şurubu Artık zehirlenmelerde zehrin etkisinden korunmak için ipeka şurubu kullanılması önerilmemektedir. İpeka şurubunun “zehirlenmeye neden olan etkeni” uzaklaştırmadaki etkinliği zayıftır ve zehirlenmenin şiddetini azaltma gücü ise hiç bir çalışmada kanıtlanamamıştır Gastrik lavaj Potansiyel olarak yaşamı tehdit edecek miktarda toksin aldıysa İşlem 60 dk içinde yapılabiliyorsa Tek başına gastrik lavajın yararlı olduğu gösterilmemiştir. American Academy of Clinical Toxicology; European Assosciation of Poisons Centres and Clinical Toxicologists: Position Statement J Toxicol Clin Toxicol 1997 1- Kusturma Bilinç kaybı olan veya konvülsiyon geçiren hastalarda, solunumu baskılanmış olan veya yaşamsal bulguları stabil olmayan hastalarda, korosif madde ve petrol ürünleri ile olan zehirlenmelerde yada vagal uyarı sonucu kalp ileti sistemini bozan ilaçlarla (betabloker ve Ca kanal bloker zehirlenmelerinde) olan zehirlenmelerde kusturma kontrendikedir. Bunların dışında tüm diğer zehirlenmelerde kusturma işlemi uygulanabilir. Kusturmanın etkin olabilmesi için toksik maddenin alınmasından girişim yapılana dek geçen sürenin kısa olması gerekir. Bu süre için kesin bir zaman bildirilemez. Bu süre, ilacın emilim hızına, midenin dolu veya boş olmasına, emilim yerine ( mide veya bağırsak ) göre değişir. Genellikle toksik maddenin alınmasından sonra geçen ilk 2 saat içinde yapılan kusturma ile toksik maddenin %8-30’u vücuttan alınabilir. En etkin kusturma ilacı ipeka şurubudur. İpeka şurubu 6-12 aylık çocuklarda 10 ml, 1-10 yaş arası 15 ml, 10 yaşından büyüklerde 30 ml içirilir. Kusma olmazsa 20 dakika sonra aynı doz tekrarlanır. Kusma olmazsa ipeka şurubunun ileti bozukluklarına ve miyokardite yol açabileceği anımsanmalıdır. İpeka şurubu, 6 ayın altında, gastrointestinal kanama, özafajit, varis, ülserde kontraendikedir. Bildirilen komplikasyonlar, Mallory-Weiss sendromu, pneumomediastineum, aspirasyon, ishal, uzamış kusma ve çok nadiren ölümdür. Bu nedenlerden ötürü Zehirlenen hastalarda, tedavide Ipecac şurubu rutin olarak uygulanmamalıdır. Ipecac şurubunun zehirlenen hastalarda sonuçları iyileştirdiğine dair klinik çalışmalardan elde edilen herhangi bir kanıt bulunmamaktadır ve yoğun bakım ünitesi ve acil departmanında rutin kullanımı bırakılmalıdır. Ayrıca, ipecac şurubu aktif kömür, oral antidotlar veya tüm barsak irrigasyonunun etkinliğini azaltabilir veya uygulamasını geciktirebilir. Ipecac şurubu bilinç seviyesi azalmış olan, bilinç kaybı gelişebilecek, korozif madde veya aspirasyon riski yüksek bir hidrokarbon almış olan kişilerde yaşlı veya düşkün hastalarda veya bulantının indüklenmesinin risk yaratacağı bir hastalığı olan kişilerde komplikasyon riskini arttırabilir.

21 Komplikasyonlar: Kontrendikasyonlar:
Havayolunu koruyucu reflekslerin olmadığı bilinci kapalı hastalar Korozif maddeler Hidrokarbonlar-aspirasyon riski yüksek Gastrointestinal sorunları olanlar Komplikasyonlar: Aspirasyon pnömonisi Laringospazm Hipoksi - hiperkapni Boğaza, özofagusa, mideye mekanik hasar Sıvı-elektrolit dengesizliği Mide Yıkaması: Bu işlem de artık çok kısıtlı durumlarda önerilen, nadiren uygulanabilen bir girişim olarak karşımıza çıkmaktadır. Yaklaşık 200 yıldan beri ağızdan alınan maddelere bağlı zehirlenmelerde kullanılan bu girişim günümüzde sınırlı endikasyonu nedeniyle tedavide önemli bir yer tutmaktan çok tarihsel bir öneme sahiptir. Mide yıkaması işlemi eğer zehirlenmeye neden olan madde yaşamı tehdit edebilecek kadar fazla miktarda alınmışsa veya alınan madde güçlü toksik etkiye sahipse (siyanür, kalsiyum kanal blokerleri, kolşisin, klorokin, trisiklik antidepresanlar…) ve alımından sonra en fazla bir saat kadar bir zaman geçmişse uygulanması önerilmektedir. Ancak mide boşalmasını geciktiren nadir durumlarda (antikolinerjikler, opiatlar gibi…) iki-dört saate kadar yapılmasını ve aktif kömürle bileşik oluşturamayan madde (demir, lityum gibi…) alımlarında mide yıkanmasını önerenler de bulunmaktadır. Eğer endikasyonu olmayan durumlarda hastanın midesi yıkanırsa yararlı olma olasılığı olan işlemlerin (örneğin; aktif kömür uygulaması….) yapılmasını geciktirdiği için zararlı da olabileceği unutulmamalıdır. Mide yıkaması işleminin asla yapılmaması gerekli olduğu durumlar da vardır. Bunlar: yetersiz öğürme refleksi olan veya bilinç düzeyinde azalma olduğundan havayolu risk altında olanlar, korozif etkili madde alımları, uçucu özelliğe sahip madde (petrokimyasallar, hidrokarbonlar…) alımlarıdır. Eğer zehirlenmiş hasta için “mide yıkaması uygundur” kararı verilmişse havayolunun açıklığı ve güvenliği garanti altına alınarak sol-yan dekübitis pozisyonuna getirilmeli ve çocuklar için French [TFK1](F), ergenlik dönemindekiler için 36 F orogastrik tüple işlem yapılmalıdır. Orogastrik tüp yerleştirildikten sonra sıvı vermeden önce mide içeriği boşaltılmalı ve toksikolojik inceleme için ayrı bir kaba alınmalıdır. Mide yıkaması için kullanılacak en uygun sıvı vücut ısısına yakın sıcaklıktaki serum fizyolojik veya %0,45’lik serum fizyolojiktir. Mideye her veriş-alış için çocuklarda 10 ml/kg (yaklaşık ml), ergenlik dönemindekilerde ml serum fizyolojik veya %0,45’lik serum fizyolojik kullanmak uygundur, daha fazlasını uygulamak doğru bir yaklaşım değildir. Verilen sıvı tümü ya enjektörle çekilerek ya da yer çekiminin etkisiyle kendiliğinden akması sağlanmak suretiyle olası ise geri alınmalıdır. Mide yıkaması işlemi sırasında nadiren de olsa bazı istenmeyen etkiler oluşabilir. Bunlar: 1- Mide içeriğinin pilordan bağırsaklara geçişini artırabilir. Bu geçişi azaltmak ve tüpten mide içeriğinin geri alınışını kolaylaştırmak için sol-yan dekübitis pozisyonu tercih edilmektedir., 2- Özefagus ve midede yaralanmalar ve perforasyon bazı çalışmalarda bildirilmiştir. 3- Mide içeriğinin/aktif kömürün aspirasyonu, 4- Aspirasyon pnömonisi, 5- Laringospazm, 6- Orogastrik sondanın yanlışlıkla trakeaya yerleştirilmesi, 7- Solunumun bozulması, 8- Vagal uyarı sonucu yaşamı tehdit edecek boyutlara varabilen bradikardi, 9- Hipotermi, 10- Burun kanaması.

22 AKTİF KÖMÜR Gönüllülere dayanan araştırmalar ilk 1 saat içinde uygulanırsa yararlı, Potansiyel olarak toksik miktarda ilaç alındıysa verilebilir, Etkinliğini teyit eden veya dışlayan destekleyici bilgi yetersiz. Aktif Kömür: Organik maddelerin (odun, çürümüş yosun, Hindistan cevizi kabuğu gibi…) önce oksijensiz ortamda oC’lik yüksek ısı etkisiyle yanarak toz haline getirilmesi sonucunda üretilen çözünmeyen toz şeklinde bir maddedir. Daha sonra yine oC’lik yüksek ısıda buhar, hava, karbon dioksit, oksijen, çinko klorür, sülfürik asit veya fosforik asitle veya bunların kombinasyonuyla bir arada işlenerek aktif kömürün toksinleri bağlama gücü daha da artırılmaktadır. “Aktif” terimi toplam yüzey alanını artırmak amacıyla karbon granüllerine parçalanmasını anlatmak amacıyla kullanılmaktadır. 1 gr aktif kömürün kapladığı alan yaklaşık 950 m2’dir. Bu nedenle alınan toksinin miktarı belli ise her 1 birim toksine 10 birim aktif kömür hesabıyla verilmelidir. Alınan madde (toksin/ilaç) miktarı çoğu zaman bilinemediği için genel bir doz hesabı kullanılır. Bu durumda 1 yaşına kadar 1 gr/kg, 1-12 yaş için gr ve ergenlik döneminde gr dozunda verilmelidir. Aktif kömür alkoller (aseton, etil alkol, etilen glikol, izoprpanol, metil alkol), esansiyel yağlar, hidrokarbonlar (alkanlar, alkil halidler, aromatik hidrokarbonlar), petrol ürünleri, pestisidler, ağır metaller (demir, arsenik, civa, çinko, kadmiyum, vs), inorganik iyonlar (lityum, potasyum,sodyum, kalsiyum, magnezyum, flor, iyot), DDT (Diklorodifeniltrikloroetan), siyanür (çok az etkin), borik asit, çamaşır suyu ve kostik maddeler (asit ve alkaliler) dışındaki bir çok madde için güçlü bir adsorbandır.[TFK1] Aktif kömürün etkinliği ne kadar erken verilirse o kadar artmaktadır. Yapılan çalışmalarda zehirlenmenin ilk 1 saati içinde verildiğinde daha etkili olduğu, hatta 1 saatten sonra verilen aktif kömürün etkinliğinin ya hiç kalmadığı ya da çok azaldığı ileri sürülmüştür. Gönüllülerle yapılan çalışmalarda toksik madde alımından sonraki ilk yarım saatte aktif kömür verildiğinde toksinin %69,1’i, ilk bir saatte verildiğinde ise %34,4’ünün bağlanabildiği saptanmıştır.3 Bu bilgiler nedeniyle günümüzde hastane öncesinde, özellikle evlerde aktif kömür uygulanmasının önemi kuvvetle vurgulanmaya başlanmıştır. Evde aktif kömür verildiğinde toksik madde alımından sonra ortalama 28 dk.da, evde verilmeyip hastanede aktif kömür uygulananlarda ortalama 118 dk.da işlem tamamlanmış olacağı gösterilmiştir. Bu çalışma hastane öncesinde aktif kömür uygulanmayıp hastaneye ulaşıncaya kadar beklendiğinde altın saatlerin kaybedildiğini göstermektedir. Ancak aktif kömürün hastane öncesinde eğitilmiş sağlık personeli tarafından kullanılmasından çok evde sağlık personeli olmayanların kullanması nedeniyle oluşabilecek komplikasyonların göz önüne alınması ve evde aktif kömür bulunduranların gerekli eğitimi almaları zorunluluğu vurgulanmalıdır. Günümüzde 1 gramının 2000 m2’lik yüzey kapladığı süper-aktif kömürler (Charcoaid 2000, Requa Inc., Greenwich, CT, USA) de üretilmektedir. . Aktif kömür ya “aşırı dozda alınmış, yan etkileri yaşamı tehdit edebilecek özellikte olan bir maddeyle oluşmuş zehirlenme olgularında” ya da “yaşamı tehdit edecek boyutta bulgu vermiş zehirlenme olgularında” havayolu güvenliği sağlanarak olası olan en kısa sürede verilmelidir. Aktif kömür verilmeden önce mide yıkaması işlemi hasta ilk 1 saat içinde gelmişse yararlı olabilir, ancak daha geç kalınmış olgularda yararı gösterilmemiştir, aktif kömürün verilmeye başlanmasını geciktirebileceği için zararlı da olabilir. Aktif kömürle birlikte katartik kullanılması çocuklarda elektrolit dengesine olumsuz etkileri nedeniyle önerilmez.  [TFK1]Sayılanların hepsine kontrendike mi?

23 Doz: 1 yaş: 1 g/kg 1-12 yaş: g >12 yaş: g Preparat: Toz şeklinde – su veya bir sıvı içine karıştırılır. Sorbitolle karıştırılmış şekilde Aktif kömür içeren tablet ve kapsüller uygun değil

24 Kontrendikasyonlar: Hava yolu koruma refleksi azalmış hastalar Anatomik gastrointestinal sistem bozuklukları Hidrokarbon zehirlenmesi (aspirasyon riski) Korozif zehirlenmeleri (endoskopik değerlendirmeyi engeller)

25 Tekrarlanan dozlarda aktif kömür
Gastrointestinal diyaliz Ağır zehirlenmelerde yaşamı tehdit eden semptomlar varsa Amaç birinci dozda adsorbe olmamış toksin, enterik dolaşımdaki toksin adsorbsiyonu 4-6 saat aralarla aktif kömür İstenen sonuç alınıncaya kadar tekrarlanır Sorbitol içeren aktif kömür yalnız ilk dozda kullanılmalıdır. Çoğul doz aktif kömür uygulaması: Antikolinerjikler gibi gastrointestinal motiliteyi yavaşlatan ilaçlarla veya “yavaş salınan / yavaş emilen” ilaçlarla olan zehirlenmelerde çoğul aktif kömür kullanmak mantıklı bir yaklaşım olarak düşünülebilir. Benzer bir şekilde toksin vücuttan emildikten sonra enterohepatik veya enteroenterik dolaşımdan “gastrointestinal diyaliz” olarak da isimlendirilen işlemi gerçekleştirmek için çoğul doz aktif kömür kullanılabilir. Aynı mantık nedeniyle bazı ilaçların (teofilin, fenobarbital gibi…) damar-içi verilmesi ile oluşan zehirlenmelerde de çoğul doz aktif kömür kullanılabilir. şu an için çoğul doz aktif kömür uygulamasının sadece yaşamı tehdit edecek miktarda alınmış karbamazepin, nadolol, dapson, fenobarbital, kinin-kinidin ve teofilin zehirlenmelerinde kullanılması önerilmektedir. Amitriptilin, dekstropropoksifen, digitoksin, digoksin, dizopiramid, nadolol, fenilbutazon, fenitoin, piroksikam ve sotalol zehirlenmelerinde çoğul doz uygulamasının bu ajanların vücuttan uzaklaştırılmalarını kolaylaştırdığının gösterilmiş olmasına karşın uygulanmasını veya uygulanmamasını önerecek kadar yeterli bilgi bulunmamaktadır. Salisilat zehirlenmesinde çoğul doz aktif kömür uygulanması halen tartışmalıdır. Bu konuda sunulan olgulardaki veriler çoğul doz aktif kömür uygulanmasını önermeye yeterli kanıt sunamamaktadır. Deneysel veya klinik çalışmaların sonuçlarına göre astemizol, klorpropamid, doksepin, imipramin, meprobamat, metotraksat, fenitoin, sodyum valproat, tobramisin ve vankomisin zehirlenmelerinde çoğul doz aktif kömür uygulanmasının yararlı olmadığı gösterilmiştir

26 Aktif Kömüre Absorbsiyon Potansiyeli Sınırlı ya da Tam Bilinmeyen Maddeler
Demir, Lityum, Ağır metaller ( Arsenik, Civa, Kurşun, Talyum) Alkoller : Metanol, Etanol, Izopropanol, Etilen glikol Hidrokarbonlar : Benzin, Mazot. Mineral yağ Kostik Maddeler : NaOH , KCl , H2SO4 Düşük Molekül Ağırlıklı Bileşikler : Siyanur Böcek Öldürücüler : Organik fosfatlar , karbamatlar

27 KATARTİKLER Sorbitol MgSO4 veya Magnezyum sitrat Kesin endikasyonu yok
SORBİTOL(%35 SOLUSYON) 4 ML/KG 1/1 LİK MAGNESYUM SİTRAT (%10) 4 ML/KG MAGNESYUM SO4 (%10): 1-2 ML/KG Katartikler ve Tüm Bağırsak İrrigasyonu: Çocukluk çağındaki zehirlenmelerde tek başına katartiklerin kullanımının yeri yoktur. Hatta aktif kömürle birlikte rutin olarak kullanımını destekleyen veriler de yoktur. Bununla birlikte göreceli olarak daha yeni bir yöntem olan ozmotik olarak dengeli sıvılarla yapılan “tüm bağırsak irrigasyonu” yararlı bir tedavi yöntemi gibi durmaktadır. Ancak uygulanması çocuğu ileri derecede rahatsız edici bir yöntem olmasının yanı sıra çok az sayıdaki olguda (17 olgu) elde edilen deneyimlere dayanarak tedavideki yerinin tam belirlenmemiş olması güçlü bir öneri olarak sunulabilmesine engel olmaktadır. Bununla birlikte ciddi yan etkileri yok gibi görünmekte ve demir, aktif kömürle bağlanamayan diğer ilaçlar, “yavaş salınan ilaçlar”, enterik kaplı ilaçlar, kalsiyum kanal blokerleri, “çinko, kurşun ve arsenik gibi metaller” ve ruhsatlandırılmamış ilaçlarla olan zehirlenmelerde kullanılmasının yararlı olabileceği iddia edilmektedir.4,7,9 İşlem polietilen glikol elektrolit solusyonu ile ağızdan veya nazogastrik sonda yoluyla 30 ml/kg/sa ya da 6 yaşından küçüklerde 0,5 L/sa, 6-12 yaş arasında 1 L/sa ve 12 yaşından büyüklerde 1,5-2 L/sa hızında verilerek uygulanması önerilmektedir. İşleme bağırsaktan göreceli olarak berrak sıvı gelene kadar devam edilmelidir.4,9 Gastrointestinal patoloji veya disfonksiyonu olan hastalarda (obstrüksiyon, ileus, hemoraji, perforasyon gibi…) ve havayolu garanti altına alınmamış hastalarda bu işlem yapılmamalıdır.

28 TÜM BARSAK İRİGASYONU (TBİ)
Ozmotik dengeli polietilen glikol-elektrolit solusyonu (PEG-ES) TBİ için kesin endikasyonlar belirlenmemiştir. Olası ağır zehirlenmelerde : Yavaş salınan veya enterik kaplı ilaçlar, Demir, Yasadışı ilaç paketleri Kontrendikasyonlar:Barsak delinmesi veya tıkanıklığı, Gastrointestinal kanama, İleus, Havayolu tehlikede olanlar, Hemodinamik stabil olmayanlar, Aşırı kusma PEG-ES dozu 9 ay- 6 yaş:500 ml/s 6-12 yaş: 1000 ml/s >12 yaş: ml/s Komplikasyonlar: Bulantı, kusma Abdominal kramp Aspirasyon

29 ATILIMIN HIZLANDIRILMASI
Proteinlere bağlanmayan Suda çözünen Dağılım hacmi az olan Küçük molekül ağırlıklı olan kimyasal maddelerde etkili

30 Diürez- Alkali Diyaliz Hemoperfüzyon Hemofiltrasyon Plazmaferez
Kan değişimi Zorlu Diürez: Salisilat ve barbitürat zehirlenmelerinde önceden önerilen bir tedavi yöntemi idi. Günümüzde ise sıvı yüklenmesi riski nedeniyle kaçınılması gerekli bir yöntem olarak kabul edilmektedir. İyonize Diürez: İdrarın alkalileştirilmesi zayıf asidik ilaçların atılımını artırmak amacıyla kullanılır. Normalde ilaçların non-iyonize olan bölümü böbreklerden süzülür ve ardından yeniden emilir. İdrarın alkalize edilmesi tübüllerde ilaçların iyonize bölümünün artmasına neden olur ve yeniden absorbe olmalarının önüne geçilmiş olur. Bu işlemden yarar gören zehirlenmeler şunlardır: salisilat, izoniazid, fenobarbital, mefobarbital, metotreksat, klorpropamid, primidon, kinolon antibiyotikleri, diklorofenoksiasetik asit, flor, uranyum zehirlenmeleri… İdrarın alkalileştirilmesi için sodyum bikarbonat 1-2 mEq/kg IV olarak 1-2 saat içinde gidecek şekilde başlanabilir. İnfuzyon hızı idrar pH’sı 7,5-8,5 olacak şekilde ayarlanmalıdır. Diğer bir yöntem 0,6 x Hastanın Ağırlığı (kg) x 5 mEq = Sodyum bikarbonat miktarı (mEq) formülü kullanarak hastaya 4 saatlik süre içinde verilecek sodyum bikarbonat miktarı belirlenebilir[TFK1]. Hipokalemiye, hipokalsemiye ve hipernatremiye neden olabilir, bu nedenle yakından izlenmelidir. Konjestif kalp yetmezliği, akciğer ödemi, böbrek yetmezliği olan hastalarda idrar alkalizasyonu uygulanmamalı ya da sodyum yüklenmesi ve sıvı yüklenmesi konusunda uyanık olunmalıdır. İdrarın asitleştirilmesi zayıf alkalik ilaçların atılımını artırmak amacıyla kullanılır. Bu amaçla amonyum klorür kullanılmaktadır. Bu işlemden amfetamin, striknin, kinin, kinidin ve fensiklidin zehirlenmelerinde yararlanılabilir. Ancak asidoz ve hiperamonyemi gibi tehlikeli yan etkileri bu endikasyonlarda yararından daha ağır basar, bu nedenle günümüzde önerilen bir tedavi yöntemi değildir.  [TFK1]İdame sıvına katılması??

31 Zehirlenmelerde hemodiyaliz veya hemoperfüzyon endikasyonları
Yapılan tedavilere rağmen kliniğin giderek kötüleşmesi Hipoventilasyon, hipotermi ve hipotansiyona neden olan santral sinir sistemi baskılanması. Pnömoni veya septisemi gibi koma komplikasyonlarının gelişmesi. İlaç/toksinin uzaklaştırılmasında diğer yöntemlerin yetersiz kalması Metabolik etkilere veya gecikmiş bulgulara neden olabilen maddelerle (metanol, etilen glikol ve paraquat gibi…) olan zehirlenmelerde. Beraberinde düzeltilemeyen asid baz dengesi ve plazma elektrolit bozuklukları varsa Kalp veya böbrek yetersizliği varsa Hemodiyaliz “seçilmiş olgularda (şiddetli zehirlenmeler veya böbrek yetmezliği gibi…)” kullanılması gerekli olabilir. Düşük moleküler ağırlıklı (<500 dalton), yüksek suda çözünür özelliğe sahip, düşük dağılım hacmi (2 L/kg) ve proteinlere zayıf bağlanma isteği olan maddelerle oluşan zehirlenmelerde diyaliz daha etkin olur. Örneğin; salisilat, metanol, etilen glikol, vankomisin, lityum, izopropanol (Tablo 4). Hemoperfüzyon ise suda çözünürlüğü az olan toksinlerle/ilaçlarla olan zehirlenmelerde daha etkili olarak toksini/ilacı vücuttan uzaklaştırabilmektedir. Bu tip toksinler/ilaçlar daha adsorbandır, kan ve periferik dokular arasında hızla denge kurabilirler ve plazma proteinlerine zayıf bağlanma özelliğine sahiptirler. Bunlara örnek olarak karbamazepin, barbitüratlar ve teofilin gösterilebilir. (Tablo 4 ve 5) Hemofiltrasyon ise yüksek moleküler ağırlıklı ( dalton) bileşiklerin vücuttan uzaklaştırılmasında etkilidir. Özellikle teofilin ve aminoglikozid doz aşımında yararlıdır. Demir ve lityum dozaşımında ise yararlı olabilir. Benzodiazepinler, trisiklik bileşikler, fenotiyazinler, klordiazepoksidler ve dekstropropoksifen gibi bazı ilaçlar ise ekstrakorporeal uzaklaştırılması ya yeterli değildir ya da çok zayıf uzaklaştırılabilirler (Tablo 4). Hemodiyaliz veya hemoperfüzyon için genel klinik endikasyonlar Tablo 6’da görülmektedir. Peritoneal diyaliz daha çok küçük çocuklarda ve nadiren gerekli olan bir yöntemdir. Etkinliği hemodiyalizin ancak 1/6’sı kadardır. Etilen glikol, lityum, metanol, fenobarbital, salisilatlar, sodyum klorat zehirlenmelerinde etkili olabilir. Exchange transfüzyon ve plazmaferez: Her iki yöntem de zehirlenmelerde nadiren de olsa kullanılabilmektedir. Bu yöntemler özellikle plazma proteinlerine sıkıca bağlanan maddelerle (kromik asid gibi) olan zehirlenmelerde özellikle hemoliz ve methemoglobinemi komplikasyonları (sodyum klorik asit zehirlenmesinde olduğu gibi) meydana gelmiş ise kullanılması uygundur.

32 Diyaliz olmayan toksik maddeler
Amitriptilin (Laroxyl) Antikolinerjikler Antidepresanlar Antihistaminler Atropin Diazepam (Diazem) Digital Difhenoksilate (Lomotil) Eroin, opium türevleri Fenelzin Fenotiazinler Glutetimid (Doriden) Halüsinojenler İmipramin (Tofranil) Klordiazepoksid (Librium) Metakualon Metilprilon Nortriptilin Okzazepam (Serepax) Propoksifen (Darvon)

33 Diyalize olabilen toksik maddeler
Sedatifler-Hipnotikler Alkol Etanol Etilen glikol Fenobarbital Kloralhidrat Metanol Meprobamat (Equanil) Paraldehid Narkotik olmayan analjezikler Asetaminofen Aspirin Fenasetin Metil salisilat Amfetaminler Ağır metaller Arsenik (BAL’dan sonra) Cıva (BAL’dan sonra) Demir (Deferoksamin’den sonra) Kurşun (EDTA’dan sonra) Diğer metaller Kalsiyum Lityum Magnezyum Potasyum Halojenler Bromürlü bileşikler Florlu bileşikler İyotlu bileşikler Alkaloidler Kinidin Kinin Striknin Diğer Anilinler Antibiyotikler Boratlar Borik asit Dikromat Ergotamin Fenitoin (Epdantoin) İzoniazid Karbontetraklorür Kloratlar Mantar Nitrobenzenler Nitrofurantoin Sulfonamidler

34 Toksin/Zehir Antidot Asetaminofen
Antikolinerjik ajanlar (Trisiklik antidepresanlar hariç) Benzodiazepinler Karbamat insektisitler Karbonmonoksit Siyanid Digoksin/digitoksin Distonik reaksiyonlar Etilenglikol Fluorid Heparin Ağır metaller İzoniazid/ Hydra-Zide Demir Opiatlar Oral hipoglisemikler Orgonofosfat insektisitler Sodyum kanal blokajı (Trisiklik antidepresanlar, tip I antiaritmikler) Warfarin N-asetilsistein Fizostigmin Flumazenil (dikkat) Atropin Oksijen veya hiperbarik oksijen Amil veya sodyum nitritler Tiyosülfat Hidroksikobalamin Antidigoksin antikorları Difenhidramin Benztropin Etanol 4-Metilpirazol Tiamin ve piridoksin Kalsiyum tuzları Protamin Dimerkaprol (BAL) Penisilamin Dimerkaptosüksinik asit (DMSA) EDTA Dimerkaptopropan sülfonik asit (DMPS) Pridoksin Deferoksamin Naloksan/naltrekson Glukoz infüzyonu Oktreotid Pralidoksim/obidoksim Sodyum bikarbonat Vitamin K

35 DESTEKLEYİCİ SEMPTOMATİK TEDAVİ
Solunum desteği Hemodinamik destek Sıvı homeostazı Hematolojik destek Renal destek MSS desteği Enfeksiyonların kontrolü Beslenme

36 Zehirlenme tanısında altın kurallar
Zehirlenme tanısı koyabilmek için şüphe eşiğiniz çok düşük olmalı. Akut bilinç değişikliği, konvülziyon, solunum-dolaşım problemi, asidoz veya akut batın sendromu gelişen bir hastada etyolojiyi bulamazsanız aklınıza zehirlenme gelmeli. Zehirlenme tanısı ile izlediğiniz hastaların altında başka hastalıklar olabileceğini aklınızdan çıkarmayın. Daima en kötü senaryoyu düşünün ve yaklaşımınızı buna göre yapın.

37 1. Hasta 6 aylık kız hasta: Şikayeti: Karında şişkinlik, kusma, kaka yapamama. Öykü: Son 3 gündür ishal, aşırı ağlama, huzursuzluk varmış. FM: İyi gelişmiş, genel durumu orta, hafif-orta dehidrate, uykuya meyilli, solunumu hafif taşipneik, dolaşımı normal, KTA 90/dak, karın gergin, organomegali yok. ADBG: Hidroaerik seviyeleri var. Çocuk Cerrahisi Konsultasyonu: İnvajinasyon

38 1.Hastanın izlemi Çocuk Cerrahisine sevk edildi
8 saat sonra rekonsültasyonda belirgin bradikardi ve myozis var. Öykü: 4 gün önce evin böceklere karşı ilaçlandığı ve çocuğun beşiğine böcek ilacı sıkıldığı öğrenildi. Atropin testi: Atropinizasyon olmadı Tanı: Organik fosfor zehirlenmesi

39 2. hasta 7 yaşında kız hasta:
Bir saat önce Aspirin tab. çiğnerken görüldüğü için ailesi tarafından getirildi. Kaç tane aldığı bilinmiyor. Kutuda 2 tane kalmış, daha önceden kaç tane olduğu bilinmiyor. GD iyi, ateşi 38 C, DSS 24, KTA 92/dak. Karın ağrısı ve kusma var. Tanı: Salisilat intoksikasyonu

40 2. Hastanın izlemi Olağan tetkikler ve salisilat kan düzeyi için kan alındı. Alkali diürez ile standart tedavi başlandı. Hastanın ateşi yükseldi, kusmalar arttı, bilinç değişikliği gelişti ve konvülziyon geçirerek bilinci kapandı. Periton dializi için hazırlıklara başlandı. Hastanın pis kokulu, kanlı mukuslu dışkılaması oldu. Dışkı kültürü alındı.

41 2. Hasta sonuç Kan salisilat düzeyi: Toksik sınırda değil. Çocuk çok az salisilat almış. Dışkı kültürü: Shigella Sonnei üredi. Kesin tanı: Shigella ansefalopatisi

42 3. Hasta 3 yaşında erkek hasta:
Tarım ilacı içme şüphesi ile yaşadığı ildeki devlet hastanesine götürülür. Fizik Muayene, üzerindeki ilaç kokusu dışında tamamen sağlıklıdır. İçmediği sadece üzerine döktüğü kanatine varılır. Hasta evine gönderilir.

43 3. Hastanın izlemi Hasta ilacı içmiştir.
Aynı gece, nonkardiojenik akciğer ödemine bağlı, solunum yetmezliği tablosunda getirilir. Entübe edilip sevk edilir. Atropinizasyon için 100 ampulden fazla atropin gerekir. Uzun süreli mekanik ventilasyon, trakeotomi, tekrarlayan pnömoniler gelişir.

44 Zehirlenme tanısında altın kurallar
Zehirlenme tanısı koyabilmek için şüphe eşiğiniz çok düşük olmalı. Akut bilinç değişikliği, konvülziyon, solunum-dolaşım problemi, asidoz veya akut batın sendromu gelişen bir hastada etyolojiyi bulamazsanız aklınıza zehirlenme gelmeli. Zehirlenme tanısı ile izlediğiniz hastaların altında başka hastalıklar olabileceğini aklınızdan çıkarmayın. Daima en kötü senaryoyu düşünün ve yaklaşımınızı buna göre yapın.

45 1. Hasta 6 aylık kız hasta: Şikayeti: Karında şişkinlik, kusma, kaka yapamama. Öykü: Son 3 gündür ishal, aşırı ağlama, huzursuzluk varmış. FM: İyi gelişmiş, genel durumu orta, hafif-orta dehidrate, uykuya meyilli, solunumu hafif taşipneik, dolaşımı normal, KTA 70/dak, karın gergin, organomegali yok. ADBG: Hidroaerik seviyeleri var. Çocuk Cerrahisi Konsultasyonu: İnvajinasyon

46 1.Hastanın izlemi Çocuk Cerrahisine sevk edildi
8 saat sonra rekonsültasyonda belirgin bradikardi ve myozis var. Öykü: 4 gün önce evin böceklere karşı ilaçlandığı ve çocuğun beşiğine böcek ilacı sıkıldığı öğrenildi. Atropin testi: Atropinizasyon olmadı Tanı: Organik fosfor zehirlenmesi

47 2. hasta 7 yaşında kız hasta:
Bir saat önce Aspirin tab. çiğnerken görüldüğü için ailesi tarafından getirildi. Kaç tane aldığı bilinmiyor. Kutuda 2 tane kalmış, daha önceden kaç tane olduğu bilinmiyor. GD iyi, ateşi 38 C, DSS 24, KTA 92/dak. Karın ağrısı ve kusma var. Tanı: Salisilat intoksikasyonu

48 2. Hastanın izlemi Olağan tetkikler ve salisilat kan düzeyi için kan alındı. Alkali diürez ile standart tedavi başlandı. Hastanın ateşi yükseldi, kusmalar arttı, bilinç değişikliği gelişti ve konvülziyon geçirerek bilinci kapandı. Periton dializi için hazırlıklara başlandı. Hastanın pis kokulu, kanlı mukuslu dışkılaması oldu. Dışkı kültürü alındı.

49 2. Hasta sonuç Kan salisilat düzeyi: Toksik sınırda değil. Çocuk çok az salisilat almış. Dışkı kültürü: Shigella Sonnei üredi. Kesin tanı: Shigella ansefalopatisi

50 3. Hasta 3 yaşında erkek hasta:
Tarım ilacı içme şüphesi ile yaşadığı ildeki devlet hastanesine götürülür. Fizik Muayene, üzerindeki ilaç kokusu dışında tamamen sağlıklıdır. İçmediği sadece üzerine döktüğü kanatine varılır. Hasta evine gönderilir.

51 3. Hastanın izlemi Hasta ilacı içmiştir.
Aynı gece, nonkardiojenik akciğer ödemine bağlı, solunum yetmezliği tablosunda getirilir. Entübe edilip sevk edilir. Atropinizasyon için 100 ampulden fazla atropin gerekir. Uzun süreli mekanik ventilasyon, trakeotomi, tekrarlayan pnömoniler gelişir.

52 (Amfetaminler, Kokain) Antikolinerjik (Antihistaminikler, diğerleri)
Sempatomimetik (Amfetaminler, Kokain) Antikolinerjik (Antihistaminikler, diğerleri) Organofosfat (insektisitler, sinir gazı) Opiatlar / Klonidin Barbitüratlar / sedatif hipnotikler Salisilatlar Teofilin Mental durum / MSS Ajitasyon, delirium, psikoz, konvülziyon Delirium, psikoz, koma, konvülziyon Konfüzyon, fasikülasyon, koma Öfori, somnolanş koma Somnolans, koma Letarji konvülziyon Ajitasyon, tremor, konvülziyon Kalp hızı Artma Azalma (veya artma) Azalma - Kan basıncı Isı Solunum Pupillalar Geniş, rekatif Geniş, harekette yavaşlama Küçük Çok küçük Barsak sesleri Mevcut Hiperaktif Deri Diaforez kırmızı, kuru Diğer Kusma