Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 29 Temmuz 2015 Çarşamba İnt. Dr. Semra Karaman.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 29 Temmuz 2015 Çarşamba İnt. Dr. Semra Karaman."— Sunum transkripti:

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 29 Temmuz 2015 Çarşamba İnt. Dr. Semra Karaman

2 GENEL PEDİATRİ SERVİSİ İNT. DR. SEMRA KARAMAN KOÜ Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sabah Toplantısı Sunumu KOÜ Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sabah Toplantısı Sunumu

3 OLGU 13 yaş, kız hasta Şikayeti: Bilinç bulanıklığı, baş dönmesi, yürüyememe

4 Hikaye Başvurusundan bir gün önce öğle saatlerinde baş ağrısı başlayan hasta, evde bulduğu babaannesinin kullandığı bir ilacı içmiş. Daha sonra baş dönmesi ve mide bulantısı başlamış. Akşam saatlerinde lavabodan çıkarken bayılacak gibi olmuş ama düşmemek için yere çömelmiş öyle oturmuş. Herhangi bir yerini çarpmamış.

5 Hikaye Babaannesi şuur bulanıklığı ve saçma cümleler kurduğunu fark etmiş, biraz gözlemledikten sonra 112'yi aramış. Acil servisimize başvuran hastada bilinç bulanıklığı ve uykuya meyil hali varmış, pupilleri miyotikmiş, rutin tetkikleri, EKG ve kardiak markerları N gelmiş. Bilmediği bir ilaç aldığını söylemesi üzerine takip ve tedavisinin planlanması amacıyla servisimize yatışı yapıldı.

6 Özgeçmiş Prenatal: Annenin 2.gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. İzlemlerde bir patoloji saptanmamış. Natal: Preterm (8 aylık) Postnatal: Öyküde doğar doğmaz ağlamış. Küvöz bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. Büyüme-gelişme: Nöromotor gelişimi yaşıtlarına uygunmuş. Aşılar: Tam Alerji: Özellik yok.

7 Soygeçmiş Anne: 35 yaş, ev hanımı, SS (Aileyle yaşamıyor) Baba: 38 yaş, serbest çalışan, SS (Cezaevinde) Anne ve baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: 15 yaş, erkek, sağ sağlıklı 2. çocuk: Hastamız 3. çocuk: 11 yaş, erkek, sağ sağlıklı

8 Fizik Muayene Ateş: 36,5°C Nabız: 126/dk Boy: 153 cm (25-50 persantil) Solunum sayısı: 28/dk Kilo: 43,5 kg (10-25 persantil) Tansiyon: 110/60 mm Hg AFN: +/+

9 Fizik Muayene Genel durum: Genel görünüm orta, bilinç bulanık, duruş dengesiz, iletişim az, yönelim orta Cilt: Turgor, tonus doğal. Siyanoz, solukluk, sarılık, peteşi, purpura yok. Deri rengi normal. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Kulak biçimi, yerleşimi, burun, dudaklar, mukozalar, dişler-dişetleri doğal Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. Ek ses yok, üfürüm yok.

10 Fizik Muayene Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Kız görünümde. Anomali yok. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık, uykuya eğilimli. İletişim, yönelim, çevreye ilgi azalmış.İletişim kurulabiliyor ancak uyaran kesildiğinde hemen uykuya dalıyor. Kafa çifti sinirlerinin muayenesi doğal, göz dibinde özellik yok. DTR iki yanlı doğal, yüzeyel refleksler doğal. Dismetri + Disdiadokinezi ?, Ataksik yürüyüş +.Ense sertliği, Kernig, Brudzinski negatif. Babinski negatif. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Ödem yok. Deformite yok.

11 Laboratuar WBC: 6.18/mm3 NEU: 3.27/mm3 RBC: 4.67/mm3 HGB: 12.9 g/dl HCT: 38.6% PLT: /mm3 CRP: 0,02 mg/dl Sedimentasyon: 4 mm/h Kreatinin: 0.66 mg/dL AST: 16 U/l ALT: 11 U/l Total Protein: 6,6 g/dL Albümin: 4,12 g/dL Na: 141 mEq/l K: 3.45 (<) mEq/l Cl: 111 (>) mEq/l pH: 7.4 pO2: 36,5 mm Hg (<) pCO2: 32.2 mm Hg (<) Glukoz: 135 mg/dL(>) Laktat: 1.7 mg/dL Bilirubin: 9 mg/dL PT: 15.1 sn INR: 1.17 aPTT: 28.1 sn CK-MB: 3.0 ng/mL Miyoglobin: 35 ng/mL Troponin I: <0.010 ng/mL Troponin T: <0.010 ng/mL TOX Drug: TCA (+) (12 saat ara ile alınan iki kan örneğinde)

12 İdrarda bakılabilen ilaçlar: Amfetamin Barbitüratlar Benzodiazepinler Kokain Opiatlar Fensiklidin Tetrahidrokannabinol Trisiklik Antidepresanlar Extazi

13 Ön Tanılar???

14 Klinik İzlem Çocuk Nöroloji’ye konsülte edildi. Açıklanamayan bilinç değişiklikleri olan hastada non-konvulzif status olup olmadığına bakmak için EEG çekildi. Video EEG’de hiperventilasyonla tetiklenme özelliği taşıyan 3Hz jeneralize epileptiform anomali izlendi. Aile tipik dalma ve miyokloni tariflemiyor. Ailede epilepsi hikayesi (+) (BA’nin kuzeninde) EEG bulguları şüphe uyandıran hastada ayırıcı tanıda Absans Status Epileptikus düşünüldü ve kısa süreli Benzodiazepin infüzyonu yapıldı, klinik izlem yapılırken tanı dışlanana kadar VA de başlandı. Toksik ilaçların yağ doku tarafından emilip yavaş yavaş salınımı gerçekleştiği için Zehir Danışma Hattı’nın önerisi üzerine 72 saat gözlenme kararı alındı. Ailesel problemleri bulunan hastamıza Çocuk Psikiyatrisi konsültasyonu istendi. Görüşme sonucu DEHB ve MDB şüphesiyle Prof. Dr. Ayşen Coşkun’a danışıldı, hikayenin detaylandırılması ve hastanın takibi açısından bir süre daha serviste takip edilmesini önerdi.

15 Klinik İzlem Bir gün sonra çekilen video-EEG monitorizasyon incelemesinde her iki frontal bölgede seyrek olarak ortaya çıkan fotik uyarı sırasında bir miktar artış gösteren süpheli epileptiform anomali dikkati çekmiştir. Uyku EEG incelemesi önerilmiştir. BA’den alınan hikayede depresif belirtileri bulunan ve suisid riski taşıyan hasta klinik takibe alındı. Ertesi gün Ç.Psikiyatrisi ile aile görüşmesi yapıldı, hastamıza Lustral 5 mg 1x1/2 başlanması ve 2 hafta art arda görüşme randevusu planlandı. Hastada ailesel kalp hastalığı olduğunun öğrenilmesi üzerine Kardiyoloji tarafından değerlendirilmesi yapıldı. Kardiyak açıdan bir patoloji saptanmadı. Bunun üzerine 5.günün sonunda hasta, ilaçları reçete edilerek taburcu edildi. Takip EEG incelemesinde, eğer bir patoloji görülmezse ilacının kesilmesi planlandı.

16 Trisiklik Antidepresan Zehirlenmesi Adölesan dönemi çocukluktan erişkin hayata geçiş dönemidir. Adölesanlarda belirgin olarak fiziksel, bilişsel, sosyal ve ruhsal değişiklikler olmaktadır. Bu değişiklikler, adolesanlarda, ailelerde, sağlık personelinde, öğretmenlerde ve toplumda hem yeni fırsatlar yaratır hem de çeşitli zorluklar oluşturur. Adolesan dönem özkıyım girişimlerinin artış gösterdiği bir dönemdir. Trisiklik antidepresan ilaçlar, özellikle de amitriptilin, erişkinlerde analjeziklerden sonra en yaygın kullanılan ilaçlardan olup çocuklardaki hem özkıyım amaçlı hem de kaza ile olan zehirlenmelerin önemli bir nedenidir.

17 TAD zehirlenmelerinde ağır santral sinir sistemi depresyonu, konvülziyonlar ve yaşamı tehdit eden kardiyak aritmiler görülebilmektedir. Adölesan dönem, benlik karmaşasının olduğu, pek çok adolesanın çevre, okul ve aile ile sorunlar yaşadığı impulsif davranışlar sergilediği bir dönemdir. Adölesanlarda bu dönemde risk alma davranışları ve bunlara bağlı alkol, madde kullanımı, gebelik, cinsel yolla geçen hastalık, özkıyım ve kazalar görülebilir. Özkıyım konusuyla ilişkili çalışmalar gözden geçirildiğinde, bozuk aile yapısı, genç olmak (14-24 yaş arası), umutsuzluk ve yalnızlık duygularını yoğun bir biçimde yaşamak ve yaşamı sürdürmek için az sayıda nedene sahip olmak, önemli risk etkenleri olarak görülmektedir. Bizim vakamızda da bozuk ve karmaşık aile yapısı dikkati çekmekteydi. Çalışmalar sonucu özkıyım girişimi düşüncesi oranının kızlarda (% 69.4) daha fazla olduğu bildirilmiştir.

18 Türkiye’de yapılan çocuk zehirlenmeleriyle ilgili serilerde İstanbul’dan Çıtak ve ark. antidepresan zehirlenmelerini ilaç zehirlenmeleri arasında % 35.5 oranında (birinci sırada) saptamış ve amitriptilinin zehirlenmeye yol açan en önemli ilaç olduğunu vurgulamışlardır. Ülkemizde antidepresan ilaçların çocuk zehirlenmeleri arasında birinci sırada yer alması toplumumuzda depresyonun yaygın bir hastalık olduğunun indirekt göstergesi olabilir. Çalışmalar sonucunda çocuklar tarafından alınan TAD ilaçların hemen tamamının aile bireyleri tarafından kullanılıyor olduğu gözlenmiştir. Bizim vakamızda da BA ve BA’nin kız kardeşi psikiyatrik ilaç (Lustral, Duxet) kullanmaktaydı.

19 Şu durumlarda zehirlenmeden şüphelenilmelidir!!! Nedeni açıklanamayan bilinç bulanıklığı görülen erişkin veya çocuk hastalar. Nedeni bilinmeyen komaların etiyolojisinde %50 oranda suisidal intoksikasyonlar bulunmuştur. Ani dekompansasyon gösteren psikiyatri hastaları Travma vakaları (özellikle genç ve neden açıklanamıyorsa) Göğüs ağrısı veya ciddi aritmisi olan genç hastalar veya nedeni bilinmeyen aritmisi olan her hasta Nedeni bilinmeyen metabolik asidozu olan hastalar Antikolinerjik sendrom: Hipertermi, ciltte kuruluk, midriazis, ağızda kuruma, taşikardi, abdominal distansiyon, hipertansiyon, solunum depresyonu, üriner retansiyon, ileri dönemlerde koma görülür. Antikolinerjik sendroma neden olan ilaçlar: atropin, antihistaminikler, trisiklik antidepresanlar, amanita muscarina, fenotiyazinler, iskelet-kas gevşetici ilaçlar, antiparkinson ilaçlar.

20 Zehirlenmelerde anamnez: Şuuru açık hastanın kendisinden, şuuru kapalı hastada hasta yakınından alınır. Zehirlenmenin ne zaman olduğu (süre), zehirlenmenin nerede olduğu (yer). Biliniyorsa; zehirli maddenin alınış biçimi, ismi, miktarı, kimyasal içeriği, semptomların şiddeti ve başlama zamanı, organik ve psikiyatrik hastalığı, kullandığı ilaçlar sorgulanmalı. Hastanın başlangıç semptomlarının hafif olması yanıltmamalıdır. Hasta öldürücü dozda ilaç almış fakat toksisite bulguları henüz ortaya çıkmamış olabilir. Zehirlenmelerde fizik muayene: Yaşamsal fonksiyonlar gözden geçirilmelidir. Hızlı bir göz muayenesi yapılmalıdır. Nistagmus, pupil büyüklüğü ve ışık refleksi incelenmelidir. Karın muayenesi yapılmalıdır. Deri muayenesi yapılmalıdır; yanıklar, bül, renk ve ısı değişikliği, deri nemi, basınç bölgeleri, muhtemel enjeksiyon bölgeleri incelenmelidir. Zehirlenme ile birlikte başka hastalık veya travmanın olup olmadığı incelenmelidir.

21 Zehirlenmelerde yatış gerekliliği: İlacın niteliğine hastanın durumuna göre yatış kararı verilmelidir. Bilinç bulanıklığı, anstabil hemodinami, laboratuvar anormalliği, gecikmiş ya da uzamış etkiye yol açabilecek ilaçlara bağlı over dozlar yatarak izlenmelidir. Yoğun bakım şartlarında izlem gerektiren hastalar belirlenmelidir. Hastaların hastanede yeniden intihar girişiminde bulunma olasılıkları unutulmamalı. Suisidal düşüncesi devam eden olguların ilaca bağlı izlemi bittikten sonra psikiyatrik açıdan izlenmeli. Gerekli sosyal desteği olmayan hastalar taburcu edilmesi risklidir. Sonuç olarak zehirlenmelerde hastaların büyük çoğunluğu sadece destek tedavi gerektirirler. Akut zehirlenme tedavisinin asıl amacı hastadan mümkün olduğunca fazla zehirin geri alınması değil, ilk planda hayatı tehlikedeyse hastayı kurtarmak ve hastanın ağrı ve sıkıntılarını gidermektir.

22


"Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 29 Temmuz 2015 Çarşamba İnt. Dr. Semra Karaman." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları