Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

TIBB İ RAPOR YAZMA SÜREC İ Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "TIBB İ RAPOR YAZMA SÜREC İ Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ."— Sunum transkripti:

1 TIBB İ RAPOR YAZMA SÜREC İ Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

2 İ nsan sa ğ lı ğ ı ile ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir şekilde kapsayan belgelere “TIBB İ DÖKÜMAN”, bu belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak toplanması, yeniden düzenlenmesi, saklanması ve gerekti ğ inde hizmete sunulması ile ilgili işlemlerin tümüne de “TIBB İ DÖKÜMANTASYON” adı verilmektedir. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

3 Tıbbi sekreterlerin yerine getirdikleri temel görevlerden birisi de rapor yazma ve hasta dosyalarının düzenlenmesidir. Bu nedenle sekreterlerin raporların özelliklerini, hasta dosyalarının düzenlenmesini ve arşivlerin fonksiyonlarını iyi bilmeleri gerekmektedir. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

4 Rapor; bir konuda yapılan inceleme ya da soruşturmanın sonucunu (karar) içeren yazılı belge anlamına gelmektedir. Tıbbi rapor, tıbbi konularda bir hekim ya da bir kurul tarafından düzenlenen raporlardır. Tıbbi rapor, bir muayene, inceleme ya da bir soruşturma hakkında sonuç ve kararı içeren yazılı bir belge olarak ifade edilmektedir. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

5 Raporların Nitelikleri İ nsan sa ğ lı ğ ı, bedeni ve akli durumu hakkında rapor vermeye sadece hekim yetkilidir. Tıbbi raporların tıp prensiplerine dayalı, deontoloji kurallarına uygun ve yasal kavramlar göz önünde tutularak yazılması gerekmektedir. Yöntemine uygun düzenlenmeyen raporlar eksik ve yetersiz kalmakta ve rapor yardımıyla yapılacak işlerin aksamasına ve gecikmesine neden olmaktadır. Tıbbi raporlar do ğ ru, yansız ve gerekçeli olmalıdır. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

6 Raporların Nitelikleri Tıbbı raporlar hakkında bir tereddüt olursa ya da raporlarda bir eksik bulunursa raporu veren hekimlerden bir açıklama istenebilece ğ i gibi aynı konuda başka bir hekimin de düşüncesi sorulabilir. Adli raporlar ayrı bir önem taşımaktadır. Davalarda taraflar arasında anlaşmazlık esastır. Bir rapor taraflardan birinin lehine olursa, di ğ erinin aleyhine sayılmaktadır. Bu nedenle tıbbi raporlara itiraz edilebilmektedir. Raporlar hakkında bir tereddüt olursa kanaat verici olmayan ve aynı konuda birbirleri ile çelişki gösteren raporlar hakkında ADL İ TIP MECL İ S İ ’nin düşüncesi sorulur. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

7 Sa ğ lık Kurumu Rapor Çeşitleri Hasta / Hastalık raporu Sa ğ lık kurulu raporu Tek hekim raporu Adli rapor Kalite, uygunluk ve analiz raporu Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

8 A. Hasta / Hastalık Raporu ve Çeşitleri Hastalık raporu, tıbbi şikâyet ve rahatsızlı ğ ı bulunan kişilerin hastalık durumunu ve istirahat gerektirip gerektirmedi ğ ini açıklayan raporlardır. İ stirahat raporu da denilen bu raporlarda belirtilen süreler, kişinin tıbben iyileşmesi için geçmesi gereken süreyi ifade eder. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

9 Ameliyat Raporu Yapılan ameliyat sonrasında hekim tarafından doldurulan, ameliyatın nasıl yapıldı ğ ını, ameliyat sırasında herhangi bir problem yaşanıp yaşanmadı ğ ını gösteren ve ameliyatın sonucuna ilişkin bilgilerin yer aldı ğ ı yazılı dokümanlardır. Ameliyat notu hazırlamak için, doktorun ameliyat sonrası elle yazmış oldu ğ u ameliyat notu; sa ğ lık kurumu bilgi sistemi kullanılıyor ise ilgili bölümler doldurularak, sa ğ lık kurumu bilgi sistemi kullanılmıyor ise “Microsoft Word” kelime işlemci programı kullanılarak hazırlanır. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

10 Ameliyat raporunda; -Adı soyadı bölümüne, ameliyat olan hastanın adını soyadını, -Ba ğ lı oldu ğ u sosyal güvenlik kurumu bölümüne, hastanın sosyal güvenlik kurumu (Genel sa ğ lık sigortası, ba ğ -kur, SSK, emekli sandı ğ ı vb.) yazılır. -Hastanın yattı ğ ı servisin adı, hangi tarihte yattı ğ ı ve yatış protokol numarası ile doktorun adı doldurulur. -Doktor tarafından ameliyat notuna yazılmış olan ameliyatın adı, anestezi şekli, ameliyatın tarihi, saati ve seyri hakkındaki bilgiler seyri bölümüne yazılır. Seyri bölümünde okunamayan terimler varsa doktora danışılarak do ğ rusu yazılır. - İ ki nüsha çıktı alınır. Alınan çıktı ameliyatı yapan doktora imzalatılarak biri hasta dosyasına di ğ eri ise birim arşivine kaldırılır. -Ameliyat notu bilgileri aynı zamanda epikrize de işlenir. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

11

12

13 Tetkik Raporu Hastanın yapılan radyolojik, patolojik, sistolojik vb. incelemeleri sonucu uzman hekim tarafından yazılan incelemeye yönelik sonuçların yer aldı ğ ı rapor yazılarıdır. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

14 Bu raporlarda; -Hastanın adı, soyadı, yaşı, cinsiyeti, incelemeyi isteyen bölümün ve doktorun adı, incelemenin yapıldı ğ ı tarih ile rapor tarihine ait bilgiler yer alır. -Doktorun inceleme sırasında almış oldu ğ u notları bilgisayar ortamında temize çekmek için kurum bilgi sisteminden yararlanılır. -Hastaya ait kişisel bilgiler girildikten sonra incelemenin sonuçları ile ilgili alınmış olan notlar, ilgili bölümlere yazılarak çıktısı alınıp kontrol edildikten sonra doktora imzalatılır. -Rapor, rapor kayıt defterine kaydedildikten sonra, yazıcıdan çıktısı alınır. -Poliklinikten gelen ve yatan hastalara çıktının bir nüshasını verilir, bir nüshası da birim arşivinde ya da hastane bilgi sisteminde saklanır. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

15

16 Kasete Okunan Rapor Yapılan muayene sırasında doktor, tespit etti ğ i bulguları sesli olarak ses kayıt veya digital diktasyon cihazlarına okur. Dikte edilen kayıtlar, tıbbi sekreter tarafından “Microsoft Office Word” kelime işlem programı ile yazılı hâle getirilip, çıktı olarak hastaya verilir. Raporun bir örne ğ i kurum bilgi sisteminde saklanır. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

17

18 Ses kayıt cihazına kaydedilen raporların yazılma işlemleri aşa ğ ıda kısaca anlatılmıştır: Hekim tarafından kaydedilen hasta bulguları kayıt cihazına alınır. Ses kayıt cihazı bilgisayarın usb girişine takılır. Bilgisayar donanımı tanıdıktan sonra Digital Voice Editor programı açılır. Her hasta için kayıt cihazına okunan doktor raporu dinlenir. Dinleme işlemi kulaklıktan yapabilece ğ i gibi hoparlörden de yapılabilir. Kayıt cihazında bulunan hasta bilgileri ile hasta dosya bilgileri kontrol edilir. Dinlenen rapor, kelime işlem programında veya kurum bilgi sisteminin rapor bölümünde yazılır. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

19 Editör programı yardımıyla kayıt durdurularak, ileri veya geri alınarak rapordaki anlaşılmayan yerler anlaşılana kadar dinlenebilir. Rapor yazımı esnasında anlaşılmayan terimler varsa ilgili yerleri boş bırakılır. Daha sonra raporu okuyan doktora başvurarak boşluklar doldurulur ve terimlerin do ğ rulu ğ u kontrol edilir. Karışıklık olmaması için bir hastaya ait raporlama işlemi bitmeden di ğ er bir raporlama işlemine geçilmemelidir. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

20 Epikriz (Çıkış Özeti) Epikriz; hastaya hastaneden çıkarken verilen, hastanın hastalık öyküsü, seyri, tedavisi ve yapılan tetkikler gibi bilgileri içeren, daha sonra aynı hekim veya başka hekim tarafından kontrolü sırasında hastanın hastalı ğ ına yönelik bilgi sa ğ layan kısa rapordur. Hastanın taburcu ve muayene bulgularının yazılı oldu ğ u, ilgili uzman hekim tarafından doldurularak imzalanmış olan epikriz ka ğ ıdının bir örne ğ i hasta veya yakınlarına verilir. Hasta dosyasında en az üç nüsha epikriz örne ğ i bulunması gerekir. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

21 Epikriz (çıkış özeti) raporunu düzenlemek için yapılması gereken işlemler aşa ğ ıda kısaca anlatılmıştır: Servise yatan hasta, hastane bilgi sistemine kaydı yapıldıktan sonra epikriz (çıkış özeti) bölümüne gelinir. Hastanın kimlik bilgilerinin do ğ rulu ğ u kontrol edilir. Hastaneye yatma gerekçesi, hekim tarafından teşhis edilmiş ön tanısı yazılır. Hastaneye başvurmasına neden olan fiziksel ve ruhsal şikâyetleri “yakınması” bölüme yazılır. Hastanın özgeçmişi ve soy geçmişine ait bilgiler doldurulur. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

22 Hekimin muayene sırasında tespit etti ğ i bulgular, “muayene bulguları” bölümüne yazılır. Doktor muayene bulgularını yazılı olarak not almamışsa muayene eden doktordan gerekli bilgiler ö ğ renilir. Hasta ameliyat olmuş ise yazılan ameliyat notundan yararlanılarak ameliyata ilişkin bilgileri “ameliyat notu” bölümüne yazılır. Hastanın laboratuvar, radyoloji ve di ğ er testlerinin sonuçları yazılır. Hasta serviste yattı ğ ı sürece yapılan tedavi işlemleri, müdahaleler işlenir. Hasta taburcu olaca ğ ı zaman hastaneden çıkış durumu (salah, sevk, exitus vb.) yazılır. Hastanın sevk olması ya da taburcu durumunda epikriz raporundan bir veya daha fazla nüsha düzenlenir. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

23 Epikriz yedi bölümden oluşmaktadır. Bunlar; 1. Hastanın adı-soyadı, 2. Emekli sicil numarası, 3. Muayene tarihi, 4. Tanı, 5. Yapılan işlemler, 6. Sonuç, 7. Tedaviyi yapan hekimin kaşe ve imza bölümleridir. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

24

25

26 Do ğ um Raporu Bebe ğ in sa ğ veya ölü olarak do ğ du ğ unu belgeleyen rapordur. Her do ğ um olayının ilgili nüfus idaresine do ğ umdan itibaren bir ay içinde bildirilmesi zorunludur. Bu nedenle do ğ um olayının resmî olarak belgelenmesi veya raporlanması gerekir. Do ğ umun gerçekleşti ğ i yer, zaman ve sonucuna ilişkin bilgiler raporda belirtilmelidir. Rapor kurum bilgi sistemi ya da kelime işlemci programında oluşturulan format çerçevesinde hazırlanır. Raporda do ğ umu gerçekleştiren doktorun ve hastane başhekiminin imzasının bulunması gerekir. Rapor kayıt defterine kaydedilen rapor üç nüsha olarak düzenlenir. Bir nüshası hastaya verilir, di ğ er nüshalar hasta dosyasında saklanır. Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ

27

28 HO Ş ÇAKALIN Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ


"TIBB İ RAPOR YAZMA SÜREC İ Ö ğ r. Gör Hakan YILDIZ." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları