Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ GENEL SAĞLIK SİGORTASI VE SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ KURALLARI Ersin KARABULUT Uzman Yrd.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ GENEL SAĞLIK SİGORTASI VE SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ KURALLARI Ersin KARABULUT Uzman Yrd."— Sunum transkripti:

1 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ GENEL SAĞLIK SİGORTASI VE SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ KURALLARI Ersin KARABULUT Uzman Yrd.

2 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortası Türk Sağlık Sigortası Sistemi sosyal sigortalar kapsamına alınmış olup zorunludur ve tamamen kanun hükümlerine dayanır. Ülkemizde genel sağlık sigortası 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel sağlık Sigortası Kanunu ile yasalaştırılıncaya kadar bir çok evrelerden geçmiştir sayılı Yasanın yürürlüğe girmesi ile birlikte artık bundan böyle sağlık hizmetleri tek Kanun ve tek Kurum eliyle yürütülecektir.

3 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortası “Kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigortayı” ifade eder

4 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortası Sayılanlar Emekliler 1 Temmuz 2008 Aktif SSK (4/a), Bağ-Kur (4/b) sigortalıları 1 Ekim 2008 Kamu personeli (memur) 15 Ocak 2010 Türk Silahlı Kuvvetleri Personeli 15 Ekim 2010 (TSK’da görev yapan askeri ve sivil personel) İşsizlik 1 Ocak 2012 Yeşil kartlılar 1 Ocak 2012 (3816 sayılı “Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun” kapsamında sağlık yardımı verilen yeşil kartlılar 1 Ocak 2012 tarihinden itibaren 60/c-1 kapsamında GSS’ye tescil edildiler.

5 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar “Kısmi süreli çalışanlar 1 Ocak 2012 Türkiye’de kesintisiz 1 yıldan fazla ikamet eden yabancılar 1 Ocak 2012 Vatansız ve uluslar arası koruma altına alınanlar ( ) Emekli Sandığı ile ilgisini isteğe bağlı devam ettiren iştirakçiler 15 Ocak sayılı Kanun kapsamında 65 yaş aylığı ve özürlü aylığı alanlar 1 Ocak sayılı (md. 74) Köy Kanununa göre görevlendirilen köy korucuları 1 Ocak sayılı Kanun Ek 16. md. göre geçici köy koruculuğu görevinden 55 yaşını doldurması nedeniyle ayrılan ve aylık alanlar (15 yıl hizmeti olan) 1 Ocak 2012

6 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar 2022 sayılı “65 yaşını Doldurmuş, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun” kapsamında; – 65 yaş aylığı alanlar, – Özürlü aylığı alanlar 1 Ocak 2012 tarihi itibariyle 60/c-3 maddesi kapsamında GSS tescili yapıldı. 1 Ocak 2012’den önce olduğu gibi prim ödemeden sağlık yardımı alacaklar Bunların eşi, hak sahibi, çocuk, ana ve babaları da, GSS’linin bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamında, prim ödemeden sağlık yardımı alacaklar.

7 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar 18 yaşından küçük özürlülerin sadece kendileri sağlık yardımından yararlanacak. Bunların ana ve babasının, bakmakla yükümlü olunan kişi olarak sağlık yardımı almaları mümkün değildir.

8 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar “Sağlık yardımları öğrenim gördükleri okullarınca karşılanan öğrenciler; polis koleji, askeri liseler. MB. İlk ve ortaöğretim okullarında parasız yatılı ve burslu okuyanlar, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, hemşirelik yüksekokulu öğrencileri, 2547 sayılı yükseköğretim kanunu gereğince sağlık yardımı Ünv. Karşılanan Türk öğrenciler, 1416 sayılı K. kapsamında yurtdışında öğrenim gören öğrencilerin Türkiye’de bulundukları süredeki sağlık yardımları 1 Ocak sayılı 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler

9 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar İstiklal madalyası sahipleri ( 1005 sayılı kanun), Terörle mücadele kapsamında aylık alanlar, vatani hizmet tertibinden aylık alan kişiler ( 2330 sayılı kanun ve 3292 sayılı Kanun) Ülkemizde öğrenim gören yabancı uyruklu öğrenciler ilk kayıt tarihinden itibaren üç ay içinde talepte bulunmaları hâlinde genel sağlık sigortalısı olurlar. Avukatlık Kanunu uyarınca avukatlık stajı yapmakta olanlardan staj süresi ile sınırlı olmak üzere genel sağlık sigortalısı sayılır.

10 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar 6284 sayılı Ailenin Korunması ve Kadına Karşı Şiddetin Önlenmesine Dair Kanun hükümlerine göre hakkında koruyucu tedbir kararı verilen kişilerden genel sağlık sigortalısı olmayan ve genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamına da girmeyen veya genel sağlık sigortası kapsamında olup sağlık yardımlarından yararlanamayanlar, bu hâllerin devamı süresince gelir tespiti yapılmaksızın genel sağlık sigortalısı sayılır.

11 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortası Sayılanlar Yabancı ülke vatandaşlarından; Yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan, Ve Türkiye’de kesintisiz olarak bir yıl süre ikamet edenler, İkamet süresinin bir yılı geçtiği tarihten itibaren, 1 ay içinde “Genel Sağlık Sigortası Giriş Bildirgesi” ile SGK’ya başvurmaları halinde 5510 sayılı Kanunun 60/d maddesine göre, Türkiye’de kesintisiz ikamet süresinin bir yılı doldurduğu tarih itibariyle GSS tescili yapılacaktır. (61/c) Vatansızlar ( Vatansız sayıldıkları andan itibaren) (61/b)

12 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar Ülkede yaşayan herkes zorunlu olarak 1 Ocak 2012 tarihinden itibaren GSS’li yapıldığından bu kişilerin 18 yaşın altındaki çocukları da kanunen bakmakla yükümlü oldukları çocuk olarak ana ve babalarının sigortaları üzerinden sağlık yardımından yararlandırılacaktır. 18 yaşından küçük çocuklara 30 gün prim ödeme şartı ve prim borcu bulunmama şartları aranmaksızın sağlık hizmeti verilecektir.

13 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar 18 yaşın üzerindeki çocuklardan – Lise ve dengi öğrenim görenler 20 yaşına, – Yüksek öğrenim görenler 25 yaşını doldurana kadar evli olmamaları şartıyla ana ve babalarının üzerinden prim ödemeden sağlık yardımı alacaklardır. Belirtilen yaş hadlerini doldurana kadar her yıl okullarından alacakları öğrenci belgesini sosyal güvenlik il veya merkez müdürlüğüne ibraz etmeleri aktivasyonlarının yapılması için yeterli olacaktır.

14 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar 1 Ekim 2008 tarihi itibariyle ana ve babası üzerinden sağlık yardımı alma hakkı olan kız çocukları sigortalı çalışmamaları ve evlenmemeleri şartıyla yaş şartı aranmadan ana ve babası üzerinden sağlık yardımı alacaklardır. 1 Ekim 2008’ den sonra doğan kız çocukları 18, lise ve dengi okuldan 20, yükseköğretimde 25 yaşını doldurana kadar ana ve babası üstünden sağlık yardımı alacaklar. Belirtilen yaşları dolduran kız çocukları, gelir testi yaptırarak, aile içinde kişi başına düşen aylık gelirin ortalama tutarına göre prim ödemeden veya prim ödeyerek, kendi Genel Sağlık Sigortasından sağlık yardımı alacaklar.

15 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortalısı Sayılmayanlar İkametgahı Türkiye’de bulunmayanlar, Tutuklu ve hükümlüler, ( sayılı Genelge ve Protokol) Er, erbaş ve yedek subay okulu öğrencileri, Yabancı bir ülkede sosyal sigortaya tabi olduğundan sözleşmeli ülke adına sağlık yardımları karşılananlar, 5510 sayılı K. geçici 20. maddesi kapsamındaki banka, sigorta ve reasürans şirketleri, ticaret odaları, sanayi odaları, borsalar veya bunların teşkil ettikleri birliklerin, personeli için kurulmuş bulunan Emekli Sandığı Kapsamında olanların iştirak ile bu sandıklarından gelir ve aylık bağlanmış olanlar ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

16 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortalısı Sayılmayanlar Milletvekilleri, Milletvekilliğinden emekli olanlar Anayasa mahkemesi başkanı ve üyeleri, Anayasa mahkemesi başkan ve üyelerinden emekli olanlar ve bunların dul ve yetimleri, Yabancı ülkedeki bir kuruluş tarafından, Türkiye’de bir iş için gönderilen ve yabancı ülkede sigortalı olanlar, Türkiye’de kendi adına bağımsız çalışanlardan, yurtdışında ikamet eden ve o ülkenin sosyal güvenlik mevzuatına tabi olanlar,

17 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortalısı Sayılmayanlar Kamu kurumlarının dış temsilciliklerinde görevli sözleşmeli personelden ve o ülkenin sosyal güvenlik sistemine tabi Türk vatandaşları, Türkiye’de oturma izni almış olan yabancı uyruklulardan, kendi ülkelerinde sigortalı olmayan ve yerleşim süresi bir yılı geçmeyenler, Yurtdışı çalışma sürelerini borçlanarak emekli olanlardan, Türkiye’de ikamet etmeyenler.

18 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortalısı Re-sen Tescil Kanunun 3 üncü maddesinin (10) numaralı bendi uyarınca genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişisi olarak sağlık yardımlarından yararlanmayanlar ile yararlanma hakları sona erenler, yararlanma haklarının sona erdiği tarihten itibaren Kanunun (60/g) bendi kapsamında, 82’nci maddeye göre belirlenen aylık prime esas kazanç alt sınırı üzerinden re’ sen tescil edilmeleri gerekmekte ve tescil için gerekli gelir testi sonucunda tüm vatandaşlar Genel Sağlık Sigortası kapsamında sağlık yardımından yararlanabilmektedir.

19 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortası Re-sen Tescil 1 Ocak 2012’den önce herhangi bir sosyal güvencesi olmayanlar SGK tarafından 1 Ocak 2012 tarihi itibariyle re’sen GSS’ye tescil edildi. Gelir testi için adrese dayalı nüfus kayıt sisteminde (ADNKS) kayıtlı ikametgahlarının bulunduğu yerdeki “Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakfı”na başvuracaklar.

20 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortası Re-sen Tescil 295,50 TL’den az olanlar prim ödemeden, 295, ,50 TL arasında olanlar aylık 35,46 TL, 886, TL arasında olanlar aylık 106,38 TL, TL ve daha fazla alanlar aylık 212,76 TL, prim ödeyerek sağlık yardımı alacaklar, Gelir tespiti yapılanlardan, GSS tescilinin yapıldığı tarihten itibaren 90 günde bir aile içindeki bireylere ait veriler “bütünleşik sosyal yardım hizmetleri projesi” (BSYHP) otomatik olarak güncellenecek Yapılan güncelleme sonunda gelir durumları değişenlerin tescil işlemleri değişikliğin meydana geldiği tarih itibariyle düzeltilecek.

21 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortası Re-sen Tescil 60 günden fazla prim borcu olduğundan sağlık yardımı alamayan 4/b sigortalısı (Bağ-Kurlu), 18 yaşından küçük çocukları hariç; Eşi, Veya ana ve babası Genel sağlık sigortalısı olanlar 60/g kapsamında GSS’li olmak için talepte bulunması halinde, gelir testi yapılarak aile içinde kişi başına düşen gelir tutarına göre GSS den gelir testi sonucuna göre yararlanabilir. Ama 4/b’ li eş prim borcunu ödemeden eşi üzerinden GSS den yararlanamaz.

22 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Genel Sağlık Sigortası Re-sen Tescil Genel Sağlık Sigortası priminin vadesinde ödenmemesi halinde ödeme tarihine göre ilave olarak gecikme faizi ve gecikme zammı ödenecek. 60 günden (2 aydan) fazla GSS primi borcu olan sağlık yardımı alamayacak.

23 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Kişinin GSS’ li olup olmadığı sorgulanır ve provizyon türü seçilir. Provizyon alınabiliyor ise hasta kabul edilir. Provizyon alınmamış ise istisnai halden bir başvuru olup olmadığı değerlendirilir. İstisnai hal ise hasta GSS li olarak işlem görür. İstisnai halden başvurmuyor ise ücretli hasta olarak işlem tesis edilir. İstisnai haller şunlardır: 1)Acil hal, 2)İş kazası ile meslek hastalığı hali, 3)Trafik kazası, 4)Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık, 5)Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti, 6)Analık hali, 7)Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali, 8)18 yaş altı çocuklar, 9) Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler ( Md 67) Ayakta Hastada Vaka başı Ödeme Kuralları geçerlidir. HASTA KABUL BİRİMİ Dikkat!!: Kimlik doğrulama işlemini usulüne uygun yapmayan ve bu nedenle bir başka kişiye sağlık hizmeti sunulması nedeniyle Kurumun zarara uğramasına sebebiyet veren sağlık hizmeti sunucularından ödenen tutar geri alınır.

24 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Vaka Başı Ödeme Kuralları 1) Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Ayakta Tedavilerde Sınıflandırılması Listesi” nde (EK-2/A-1) bulunduğu sınıfa göre belirlenmiş olan SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutarlar esas alınarak ödeme yapılır. Ayrıca SUT eki “Ayaktan Başvurularda İlave Olarak Faturalandırılabilecek İşlemler Listesi” nde (EK-2/A-2) yer alan işlemlerin bedelleri Kurumca karşılanır. 2) Aynı sağlık kurumunda, (acil servise başvuruları hariç) başvurduğu gün dâhil, 10 (on) gün içindeki aynı branşa başvurularında : Sadece 2A/2 yer alan işlem bedelleri faturalandırılabilir. 1. POLİKİLİK2.POLİKLİNİKİŞLEMHESAPLAMA Dahiliye-Muayene, AKŞ, CK, CKMB, AST, BT 2A+2A/ ,5 (55* % 10)= 105,5 Dahiliye-10 gün içinde başvuru yapıldı. LDL, KR, Ü. Asit ve K. Endoskopi yapıldı. Doppler US için randevu verildi. 105,5+ 44 (40*0,10) = 149,5

25 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Vaka Başı Ödeme Kuralları (3) Hastaya SUT eki EK-2/A-2 Listesinde yer alan işlemler o gün içinde değil başka bir tarihte randevu verilmek sureti ile yapılırsa : Sadece yapılan işlem faturalandırılır, Vaka başı paket tekrar girilemez. (4) Hastanın aynı sağlık kurumunda aynı uzmanlık dalına ayaktan başvurusu sonrasında aynı gün “yatarak tedavi” kapsamında, SUT eki EK-2/C Listesinde yer alan bir işlem yapılması halinde : Ayakta işlemler vaka başı yatarak işlem tanıya dayalı faturalandırılır. 1. POLİKİLİK2.POLİKLİNİKİŞLEMHESAPLAMA DahiliyeDop.US çekildi149,5+ 23,32 (21,2*%10) =172,82 1. POLİKİLİK2.POLİKLİNİKİŞLEM HESAPLAMA Cerrahi-Muayene, ayaktan tetkikler sonucu Apandisit tanısı appendektomi ameliyatı yapıldı 2A+ 2C (400*0,10)= 484

26 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Vaka Başı Ödeme Kuralları 5) Hastanın aynı gün içerisinde, aynı sağlık hizmeti sunucusunda; birden fazla uzmanlık dalına başvurusu sonrasında bu uzmanlık dallarından herhangi birinde aynı gün “yatarak tedavi” kapsamında SUT eki EK-2/C Listesinde yer alan bir işlem yapılması halinde: İlk muayene bedeli 2/B ye göre, fatura edilir var ise 2A/2 yer alan işlem eklenir.. Tanıya dayalı işlemi gerçekleştiren branşın ayakta yaptığı hizmet vaka başı girilir. En son cerrahi işlemin paket fiyatı girilir. 1. POLİKİLİK2.POLİKLİNİKİŞLEMHESAPLAMA DahiliyeCerrahiDahiliye: Muayene, KŞ, LDL, HDL, HMG, BT Cerrahi: Muayene, HMG, Üre, AST, ALT Apandisit teşhisi konuldu, hasta ameliyata alındı Appendektomi yapıldı. 2C+ Cerrahi 2A+ Dahiliye Muayene (2/B) + BT (2A/2) ,50+ 60,5 (55* % 10)= 564

27 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Vaka Başı Ödeme Kuralları 6) Hastanın, aynı gün içinde aynı sağlık kurumunda ilk muayenesini takip eden diğer uzmanlık dallarındaki ayakta tedavi kapsamında yer alan başvurularında: İkinci poliklinik muayene bedeli 2/B ye göre fatura edilir ve var ise 2A/2 Listesindeki işlem bedelleri eklenir. 1. POLİKİLİK2.POLİKLİNİKİŞLEMHESAPLAMA DahiliyeCerrahiDahiliye: Muayene, KŞ, LDL, HDL, HMG, Cerrahi: Muayene, Üre, AST, ALT, BT Hastaya ilaç yazıldı taburcu edildi. Dahiliye: 2A Cerrahi: Muayene (2B) + 2A/ , ,5 (55* % 10) =121

28 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Vaka Başı Ödeme Kuralları 7) Hastanın aynı gün içinde aynı sağlık kurumundaki ilk başvurusunun ana dal, sonraki başvurusunun yan dal olması durumunda : Ana dal muayene bedeli 2/B ye göre fatura edilir var ise 2A/2 Listesindeki işlem bedeli eklenir, yan dal vaka başı fatura edilir. 1. POLİKİLİK2.POLİKLİNİKİŞLEMHESAPLAMA DahiliyeNefroloji (YANDAL) Dahiliye: Muayene, KŞ, LDL, HDL, HMG, BT Nefroloji: Muayene, Üre, AST, ALT, Hastaya ilaç yazıldı taburcu edildi. Dahiliye: Muayene (2B) + 2A/2 Nefroloji: 2A 15,5+60, =121

29 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Vaka Başı Ödeme Kuralları 8) Sağlık raporu ile yapılması gerekli görülen hiperbarik oksijen tedavisi, fizik tedavi ve rehabilitasyon, ESWL ve ESWT tedavilerinin sonraki günlerde yapılması halinde; SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutarlar girilmeksizin SUT eki EK-2/C Listesi üzerinden faturalandırılır 9) Hastanın, ikinci veya üçüncü basamak sağlık kurumundan başka bir sağlık kurumuna sevk edilmesi halinde sevk eden sağlık kurumuna, SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutarın %75’i ödenir. 1. POLİKİLİK2.POLİKLİNİKİŞLEMHESAPLAMA Nefroloji-Daha önce tanı alan hastaya sağlık raporu düzenlenmiştir. Hasta ESWL işlemi uygulanmak üzere başvurdu. P ESWL 1. Seans bedeli 180 TL tahakkuk ettirilir.

30 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Vaka Başı Ödeme Kuralları 10) Ayaktan başvurularda, SUT eki EK-2/A-2 Listesinde yer alan işlemlerin faturalandırılmasında aşağıdaki hususlara uyulur. a) İşlemin SUT eki EK-2/C Listesinde yer alması halinde bedelleri “tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme” yöntemi ile faturalandırılır. Bu işleme ilişkin “tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme” yöntemine dâhil olmayan tıbbi malzeme ve ilaç bedelleri ayrıca faturalandırılabilir. b) İşlemin sadece SUT eki EK-2/B Listesinde yer alması halinde, SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutarlara ilave olarak işlem bedeli ve bu işlemle ilgili ilaç ve tıbbi malzeme bedelleri ayrıca faturalandırılabilir. c) Üçüncü basamak resmi sağlık kurumları tarafından SUT eki EK-2/A-2 Listesinde yer alan işlemler, işlem puanlarına %10 oranında ilave edilerek faturalandırılır.

31 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET BAŞINA ÖDEME YÖNTEMİ İLE FATURALANDIRILACAK AYAKTA TEDAVİLER  İş kazasına yönelik sağlanan sağlık hizmetleri,  Meslek hastalıkları hastanelerince sağlanan meslek hastalığına yönelik sağlık hizmetleri  MEDULA’da tedavi tipi “onkolojik tedavi” olarak seçilmiş onkolojik ön tanı/tanı konulmuş hastalıklar ile ilgili tüm işlemler,  Organ ve doku nakline ilişkin donöre yapılan hazırlık tetkik ve tahlilleri,  Diş tedavilerine yönelik işlemler  Kurum birimlerince sevk belgesi düzenlenmek suretiyle (maluliyet, meslek hastalığı ve kontrol muayeneleri vb.) sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilen kişilere sunulan sağlık hizmetleri,  Enjeksiyon/pansuman (sadece enjeksiyon/pansuman amacıyla gelen hasta için sadece enjeksiyon/pansuman bedeli karşılanır),  Alkol, madde bağımlılığı tedavisi, Hizmet başına ödeme yöntemi kapsamında ayaktan muayene sonrasında aynı sağlık kurumunda, söz konusu muayene ile ilgili olarak yapılması gerekli görülen tanı ve/veya tedaviye yönelik işlemler için muayene girişi yapılmayacaktır.

32 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Yatarak Tedavilerde Ödeme Yatarak verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri, SUT eki EK-2/C Listesinde yer alıyorsa “tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme” yöntemi ile SUT eki EK-2/C Listesinde yer almıyorsa, “hizmet başına ödeme” yöntemi ile faturalandırılır. Üçüncü basamak sağlık kurumları; SUT eki EK-2/C Listesinde yanında (*) işareti bulunmayan işlemleri SUT eki EK-2/B Listesinden de faturalandırabilir. 24 saatten kısa süreli yatışlarda yatak bedeli, gündüz yatak bedeli üzerinden faturalandırılır. Günübirlik tedavilerde SUT eki EK-2/C Listesinde yer alan işlemler için gündüz yatak bedeli faturalandırılamaz.

33 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Yatarak Tedavilerde Ödeme Birden fazla kesi ve birden fazla işlemin yapıldığı durumlarda; a) Aynı seansta aynı kesi ile birden fazla işlem yapılması halinde; işlem puanı yüksek olan tanıya dayalı işlemin puanı tam olarak, diğer işlemler ise kendi tanıya dayalı işlem puanının %25’i ( hizmet başı ise %30) alınarak, b) Aynı seansta ayrı kesi ile birden fazla işlem yapılması halinde; işlem puanı yüksek olan tanıya dayalı işlemin puanı tam olarak, diğer işlemler ise kendi tanıya dayalı işlem puanının %50’si (hizmet başı ise de % 50) alınarak, fatura edilir.

34 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Yatarak Tedavilerde Ödeme c) Aynı seansta aynı kesi ile SUT eki EK-2/C Listesinde yer alan bir işlem ile birlikte SUT eki EK- 2/C Listesinde yer almayan bir işlem yapılması halinde tanıya dayalı işlem puanı tam olarak, SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan işlem puanının %30’u alınarak, ancak SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan işlemin puanının diğer işlemlerden yüksek olması durumunda tüm işlemler hizmet başına ödeme yöntemiyle, ç) Aynı seansta ayrı kesi ile SUT eki EK-2/C Listesinde yer alan bir işlem ile birlikte SUT eki EK- 2/C Listesinde yer almayan bir işlem yapılması halinde tanıya dayalı işlem puanı tam olarak, SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan işlem puanının %50’si alınarak, ancak SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan işlemin puanının diğer işlemlerden yüksek olması durumunda tüm işlemler hizmet başına ödeme yöntemiyle faturalandırılır. Yukarıdaki işlemler farklı uzmanlık dallarında yapılmışsa yüzdelik oranlar 25 puan artırılarak uygulanır.

35 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Yatarak Tedavilerde Ödeme Tanıya dayalı işlemlerin kapsamı: Yatak bedeli, Muayeneler ve konsültasyonlar, Operasyon ve girişimler, Anestezi ilaçları, Yatış dönemindeki ilaçlar (Kan ürünleri ayrıca faturalandırılır, Kanama durdurma, sızdırmazlık sağlama doku yapıştırmada kullanılan ilaçlar bu kapsamda değerlendirilmez ), Kan bileşenleri (eritrosit süspansiyonu, tam kan, trombosit, plazma, ve benzeri), Sarf malzemesi, Anestezi bedeli, Laboratuvar, patoloji ve radyoloji tetkikleri, Refakatçi bedeli (tıbbi zorunluluk halinde),

36 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Yatarak Tedavilerde Ödeme Tanıya dayalı işleme dahil olmayan tıbbi malzemeler Plak, çivi, vida, Kemik çimentosu, Eksternal fiksatör setleri, Her türlü eklem implantı, Omurga implantı, Kalp pili, Pace elektrodu, Kalp kapakları, Koroner stentler, Protezler, Kapaklı kapaksız kondüit, Valf ringi, Her türlü greft, shunt ve suni damar, Aterektomi cihazı, Çift yüzlü yamalar (meshler), İntraoperatif nöromonitarizasyonda kullanılan tıbbi malzemeler, SUT eki EK-2/C Listesi açıklama bölümünde tanıya dayalı ödeme işlem puanına dâhil olmadığı belirtilen tıbbi malzemelerin, SUT eki EK-3/F-2 listesinde yer alan “Artroskopi ve Eklem Cerrahisi Malzeme Seti” SUT eki EK-3 Tıbbi Malzeme Listelerinde ayrıca faturalandırılabileceği belirtilen tıbbi malzemelerin,

37 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Yatarak Tedavilerde Ödeme Tanıya dayalı işlemin uygulandığı tarih birinci gün kabul edilmek kaydıyla aşağıda belirtilen süreler içerisinde aynı sağlık hizmeti sunucusunda bu işlemle ilgili olarak verilen sağlık hizmetleri tanıya dayalı işlem kapsamında değerlendirilir. A Grubu tanıya dayalı işlemlerde; 15 gün B Grubu tanıya dayalı işlemlerde; 10 gün C Grubu tanıya dayalı işlemlerde; 8 gün D Grubu tanıya dayalı işlemlerde; 5 gün E Grubu tanıya dayalı işlemlerde; 3 gün Hizmetin iptal olması veya yarım kalması halinde verilen hizmet bedelleri hizmet başına göre % 10 indirimli olarak fatura edilir. Tanıya dayalı işlemlerde belirlenen gün sayısı tamamlandıktan sonra 10 gün içinde aynı branşta yapılan muayene ve tetkik bedelleri ile kardiyolojik tetkikler paket fiyata dahildir. Ayrıca fatura edilemez.

38 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Yatarak Tedavilerde Ödeme Komplikasyonlar ve eşlik eden hastalıklar Tanı veya tedaviye yönelik işlem sonrasında hastada komplikasyon ortaya çıkması durumunda, komplikasyona ait sağlık hizmetlerinin bedelleri aynı sağlık hizmeti sunucusunca %10 indirimli olarak ( risk faktörleri ve eşlik eden hastalıklarda indirim uygulanmaz. ) hizmet başına ödeme yöntemiyle faturalandırılır. Acil sağlık Hizmetleri hizmet başına ödeme yöntemine göre fatura edilir. Ancak yeşil alan kapsamında olan tedavilerin acil hal olarak fatura edilmesi halinde işlem bedelleri ödenmez.

39 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Yatarak Tedavilerde Ödeme Yoğun bakım tedavisi Yoğun bakım tedavisi sürmekte iken; EK-2/C Listesinde yer alan A, B, C grubu işlemin uygulanması durumunda işlemin yapıldığı gün, tanıya dayalı yoğun bakım puanı faturalandırılabilir. Bu durumda yapılan işlemin SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan işlem puanı ile tanıya dayalı işlemlerde ayrıca faturalandırılabilecek tıbbi malzeme bedelleri faturalandırılabilir. D ve E grubu işlemler yoğun bakım bedellerine dâhil olup ayrıca faturalandırılamaz. Dikkat: Eğer işlem sonrası hasta yoğun bakıma yatırılırsa tanıya dayalı işlem grupları için belirlenen günler içinde işlem bedelleri fatura edilemez. Anestezi sonrası bakım hizmetleri (PACU) için yoğun bakım bedelleri faturalandırılamaz.

40 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Yatarak Tedavilerde Ödeme Yoğun bakım tedavisi “Trombosit süspansiyonu” ve “aferez trombosit” bedelleri ile aferez trombosit işlemine ilişkin SUT’ ta belirtilen faturalandırılabilecek tıbbi malzeme bedelleri de ayrıca faturalandırılabilecektir. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu (Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı) tarafından temin edilen Botulismus Polivalan Antiserumu (Tip A, B ve E), ATC kodu “B01AC, B01AD, R07AA” olan ilaçların parenteral formları ile immünsuprese veya immün yetmezliği olan hastalarda ATC kodu “J02AA, J02AC, J02AX” olan ilaçların parenteral formları, ayrıca faturalandırılabilecektir.

41 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Yatarak Tedavilerde Ödeme Yoğun bakım tedavisi Yoğun bakımdaki hastalara uygulanan hemofiltrasyon, plazmaferez tedavileri, prematüre retinopatisinde lazer tedavisi terapötik hipotermi tedavisi SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan işlem puanı ve o işleme ilişkin ayrıca faturalandırılabilecek tıbbi malzeme bedelleri ile hemodiyaliz tedavisi SUT eki EK-2/C Listesinde yer alan işlem puanı üzerinden ayrıca faturalandırılabilecektir. Aynı sağlık kurumunda aynı gün birden fazla basamakta yoğun bakım tedavisi gören hasta için bir yoğun bakım bedeli faturalandırılabilir. Yoğun bakımda yatan hastanın, yattığı ilk gün ile vefat ettiği veya yoğun bakımdan çıkarıldığı gün ya da başka bir sağlık hizmeti sunucusunun yoğun bakım servisine sevk edildiği gün verilen sağlık hizmetleri, hizmet başına ödeme yöntemiyle faturalandırılır.

42 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ TEŞEKKÜR EDERİM..


"SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ GENEL SAĞLIK SİGORTASI VE SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ KURALLARI Ersin KARABULUT Uzman Yrd." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları