Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

/ 351 Doç. Dr. Zekeriya Aktürk 30 Eylül 2009 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum Aile Hekimliğinde Sağlık Kayıtları 0535 7140843

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "/ 351 Doç. Dr. Zekeriya Aktürk 30 Eylül 2009 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum Aile Hekimliğinde Sağlık Kayıtları 0535 7140843"— Sunum transkripti:

1 / 351 Doç. Dr. Zekeriya Aktürk 30 Eylül 2009 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum Aile Hekimliğinde Sağlık Kayıtları

2 / 352 Amaç; Bu sunumun sonunda katılımcıların tıbbi kayıt tutma hakkında bilgilenmeleri ve tıbbi kayıt tutmanın önemini kavramaları, Tıbbi kayıt sistemleri hakkında bilgi sahibi olmaları amaçlanmaktadır.

3 / 353 Hedefler –Kayıt tutmanın birinci basamak sağlık hizmetlerindeki önemini fark etmek, –Kayıt tutma gerekçelerini anlatabilmek, –Kayıt çeşitlerini sayabilmek –“Probleme dayalı kayıt”ı açıklayabilmek. –PSOAP akronimini açıklayabilmek

4 / 354 Elde bir yol haritası olunca çıkışı bulmak ne kadar hızlı ve kolay

5 / 355 Neden kayıt tutuyoruz?

6 / 356 Kayıt Tutmak Neden Önemlidir? Tıbbi karar vermede yardımcı olur (Örneğin akciğer ve memedeki lezyonun veya tiroid nodülünün büyüklüğü geçen yıla göre değişmiş mi?) Bireyin, sağlık sorumluluğunu paylaşmamıza yardım eder

7 / 357 Kayıt Tutmak Neden Önemlidir? Yasal bir zorunluluktur. Yasal çatışmalarda hastayı ve hekimi korur. Ekonomik yararları vardır.

8 / 358 Kayıt Tutmak Neden Önemlidir? Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar. Epidemiyolojik veri sağlar. Kurum yönetimine destek olur. Kalite iyileştirme aracıdır. İletişim aracıdır.

9 / 359 Kayıt Çeşitleri Metoda göre; –Kaynağa dayalı –Probleme dayalı

10 / 3510  Kaynağa dayalı Kaynaktan alınan veriler olduğu gibi, sırayla kaydedilir (Kaynak; hasta, hasta yakını, laboratuar v.s.) Kolay ve çabuk yazılabilir, esnektir. Eksik bilgi kaydetme ihtimali yüksektir, Bilgiye ulaşmak zordur.

11 / 3511  Probleme dayalı Tutulacak kaydın yeri önceden belirlenmiştir. Problemi olan hasta ön plandadır. Sistematiktir, verilere ulaşmak kolaydır. Esnek değil, kaydetmek eğitim ve zaman gerektirir.

12 / 3512 Kullanılan malzemeye göre; –Kağıda dayalı tıbbi kayıt hasta dosyaları, hasta kartları, bilgi notları… –Elektronik tıbbi kayıt

13 / 3513 Hangi yöntem veya malzeme kullanılırsa kullanılsın, önemli olan hasta kaydının Sistematik, Mantıklı, Sürekli olmasıdır

14 / 3514 Hangi Verileri Kaydedelim? Tanıtıcı bilgiler: yaş, cins, iş, eğitim, aile yapısı... Risk faktörleri: alkol, sigara, yaşam tarzı... Alerji ve ilaç reaksiyonları Problem listesi Özgeçmiş: hastalıklar, ameliyatlar... Hastalık Süreci: esas problem, hikaye, muayene, lab. Tedavi ve bakım planı: danışmanlık, eğitim, ilaç... Seyir notları: P S O A P formatında

15 / 3515 PSOAP Problem –Hastanın belirttiği veya hekimin saptadığı her şey Subjektif –Hastanın hissettikleri veya düşündükleri Objektif –Hekimin bulguları Assesment (Değerlendirme) –Hekimin değerlendirmesi Plan –Reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol vizitesi..

16 / 3516 Viziteler 21 Şubat 1996: nefes darlığı, öksürük ve ateş. Koyu renkli gaita. FM: TA 150/90, nabız 95/dk, Ateş: 39.3 o C. Ronküsleri var, batın hassasiyeti yok. Kullandığı ilaçlar 64 mg Aspirin/gün. Muhtemelen akut bronşit ve kardiyak dekompansasyon. Muhtemelen Aspirine bağlı kanama. Reçete: Amoksisillin 500 mg 2x1, Aspirin 32 mg/gün. 4 Mart 1996: öksürük yok, hafif nefes darlığı var, gaita normal. FM: hafif ronküsler var, TA 160/95, nabız 82/dk. Reçete: Aspirin 32 mg/gün devam. Laboratuvar 21 Şubat 1996: ESR 25 mm, Hb 7.8, GGK +. 4 Mart 1996: Hb 8.2, GGK:-. Röntgen 21 Şubat 1996: Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var. Patient -Source-Oriented Medical Record

17 / 3517 Problem 1: Öksürük 21 Şubat 1996 S: nefes darlığı, öksürük, ateş. O: nabzı 95/dk, Ateş: 39.3 o C. Ronküsler. ESR 25 mm. Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var. A: Akut bronşit. P: Amoksisillin 500 mg 2x1. 4 Mart 1996 S: öksürük yok,hafif nefes darlığı var. O: Nabız 82/dk. Hafif ronküsler var. A: Minimal bronşit bulguları var. Soruna Dayalı Tıbbi Kayıt Problem 2: Nefes darlığı 21 Şubat 1996 S: Nefes darlığı. O: Ronküs, TA 150/90. Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var. A: Hafif dekompansasyon bulguları. 4 Mart 1996 S: Hafif nefes darlığı. O: TA: 160/95, nabız 82/dk. A: Dekompansasyon yok.

18 / 3518 Problem 3: Koyu renkli gaita 21 Şubat 1996 S: Koyu renkli gaita. Kullandığı ilaç Aspirin 64 mg/gün. O: Batın hassasiyeti yok, rektal muayenede eldivene kan bulaşmadı, Hb 7.8. A: Muhtemelen Aspirine bağlı intestinal kanama. P: Aspirin dozunun 32 mg/gün dozuna düşürülmesi. 4 Mart 1996 S: Gaita normal. O: Gaitada gizli kan (-). A: İntestinal kanama bulguları yok. P: Aspirin dozunun 32 mg/gün olarak devam etmesi.

19 / 3519 Bu bilgiler hasta dosyasının başında olmalı ve problem listesi ilk bakışta görülmeli.

20 / 3520 İyi bir tıbbi kayıtta verilerin kaydedilecekleri yerler belli olmalıdır.

21 / 3521 Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz? Her sayfada hasta adı ve dosya numarası yazılmalı, Kişisel biyografik bilgiler (adresi, telefonları, işi, medeni hali … ) yazılmalı, Kayıt yapan kişinin adı ve kayıt tarihi yazılmalı, Kayıt okunaklı olmalı, Problem listesinde ö nemli tıbbi durumlar ve hastalıklar belirtilmeli, İla ç alerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekilde kaydedilmeli.

22 / 3522 Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz? Ö zge ç mişte ö nemli kazalar, ameliyatlar hastalıklar, ve aşılar, alkol ve madde kullanımı, gibi önemli konular sorgulanmalı. Hikaye ve fizik muayenede hastanın başvuru nedeniyle ilgili yeterli bilgi bulunmalı. Laboratuar ve diğer testler uygun bir şekilde kaydedilmeli. Tanı ve tedavi planı bulgularla uyumlu olmalı.

23 / 3523 Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz? Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not bulunmalı. Bir önceki vizitte çözülmemiş problemlere sonraki vizitelerde değinilmeli. Konsültasyon istenmişse konsültan notu da dosyada bulunmalı. Koruyucu bakım ve tarama hizmetleri, kurumun uygulama pratikleri doğrultusunda kaydedilmeli.

24 / 3524 Yasal Sorunlar Kimi durumlarda, hiç beklemediğimiz bir anda mahkemeye çağrılabiliriz. Yaptığımız işlemleri hatırlamamız mümkün olmayabilir. KAYDEDİLMEMİŞ = YAPILMAMIŞ !

25 / 3525 Yasal Sorunlarla Karşılaşmamak İçin; Her yaptığınızı mutlaka kaydetmelisiniz. (Telefonla verdiğiniz bilgi ve danışmanlık dahil) Dosyanın her sayfasına hastanın adını yazmalısınız. Kayıtlarda kurşunkalem kullanmamalısınız. Hasta ve meslektaşlarınız hakkında küçük düşürücü ve incitici not tutmamalısınız

26 / 3526 Hasta kendini daha iyi hissediyor gibi anlamı belirsiz ifadelerden kaçınmalısınız. Kayıtlarda değişiklik yapacaksanız, karalamak yerine üzerini tek çizgi ile çizmeli, köşesine değişiklik tarihini yazmalısınız. Kesinlikle daksil kullanmamalısınız. Hastanın koopere olmadığını belirtmişseniz nedenini yazmalısınız. Hasta bir testin yapılmasını reddediyorsa, bunu belirtmeli ve testi neden istediğinizi yazmalısınız.

27 / 3527 Akış şemaları DM, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği gibi uzun süreli takip gerektiren durumlarda genel bir bakış sağlayacak olan akış şemalarını kullanmak çok pratik olabilir ve bazı önemli konuların gözden kaçmasını engeller.

28 / 3528 Akış şemaları (Örnek; Diyabetes Mellitus) Semptomların sıklığı Kilo, ödem, kan basıncı gibi fizyolojik veriler, Kan şekeri, üre gibi laboratuar bulguları, İlaçlar ve ilaç dozları, Diyet ve egzersiz gibi ilaç dışı tedaviler, Hasta uyumu, Hasta eğitimi kaydedilir,

29 / 3529 Elektronik Sağlık Kaydı Kayıtların bilgisayar ortamına geçirilmesidir. Hangi ortama kaydettiğimizden çok nasıl kaydettiğimiz önemlidir. Avantaj ve dezavantajları var

30 / 3530 KAYIT BİZİ HEDEFİMİZE GÖTÜRECEK BİR YOL HARİTASIDIR.

31 / 3531 Özet Kayıt tutmanın ne gibi yararları vardır?

32 / 3532 Özet Kaynağa dayalı kayıt tutmak kolaydır, bilgiler çabuk girilebilir ve esnektir A.Doğru B.Yanlış

33 / 3533 Özet Probleme dayalı kayıtlar sistematiktir ve verilere ulaşmak kolaydır. A.Doğru B.Yanlış

34 / 3534 Özet Kaynağa dayalı bir tıbbi kayıtta kişisel problem listesi bulunur. A.Doğru B.Yanlış

35 / 3535 Özet PSOAP formatında tutulması önerilen takip kayıtlarında P, S, O, A ve P nelere karşılık gelmektedir?


"/ 351 Doç. Dr. Zekeriya Aktürk 30 Eylül 2009 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum Aile Hekimliğinde Sağlık Kayıtları 0535 7140843" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları