Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Melike DURGUN GAZİ ÜNİVERSİTESİ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİMDALI ODYOLOJİ, KONUŞMA VE SES BOZUKLUKLARI YÜKSEK LİSANS PROGRAMI ANKARA 2005 ELEKTROKOKLEAGRAFİ.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Melike DURGUN GAZİ ÜNİVERSİTESİ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİMDALI ODYOLOJİ, KONUŞMA VE SES BOZUKLUKLARI YÜKSEK LİSANS PROGRAMI ANKARA 2005 ELEKTROKOKLEAGRAFİ."— Sunum transkripti:

1 Melike DURGUN GAZİ ÜNİVERSİTESİ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİMDALI ODYOLOJİ, KONUŞMA VE SES BOZUKLUKLARI YÜKSEK LİSANS PROGRAMI ANKARA 2005 ELEKTROKOKLEAGRAFİ

2 EcochG *Cochleanın ve 8. Sinirin elektrofizyolojik potansiyelerini kaydetmek amaçlı geliştirilen diagnostik bir ölçüm yöntemidir. *Cochleanın ve 8. Sinirin elektrofizyolojik potansiyelerini kaydetmek amaçlı geliştirilen diagnostik bir ölçüm yöntemidir. *Özellikle Menier Disease/endolenfatik hidrops (MD/ELH) hastalıklarının teşhis ve tedavi stratejilerini monitörize etmek amaçlanır. *Auditorial operasyon sırasında koklear fonksiyonları monitörize etmek ve ölçmek(Ruth et al;1988;Ferrato ve Krishnan;1977)

3 *EcochG’nin kilink uygulaması 1970’lerden sonra popülerlik kazanmıştır. *Bundan daha önce 1930’larda kedilerden CM kaydı Wever ve Brey(1930) tarafından yapılmış.SP ise 1950’de yine hayvanlarda tanımlanmıştır.(Davis-1950;Von Bekasy;1950) *CAP ölçümü ise 1950’lerde otolojik cerrahi yapılan hastalardan yapılmıştır.(Ruben 1960) *EcohG’nin klinik kullanımdaki en popüler yanı,MD/ELH’nin tedavi sürecini değerlendirip monitörize etmek ve periferde cerrahi işlem sırasında cochlear ve işitsel sinir fonksiyonlarının ölçümü ve monitorizasyonunu sağlamaktır.(Ruth;1988,Ferraro ve Krishman 1997)

4 Koklear Potansiyeller Nelerdir? 1.Koklear Mikrofonik(CM) *BM üzerinde efektif bölgede meydana gelen ani yer değiştirmeleri yansıtan,tüy hücreleri tarafından üretilen alternatif akım potansiyellerdir. *İşitme organı genel anlamıyla mikrofona benzer.Binlerce transducer vardır.Her biri reseptör potansiyele sahiptir ve önemli çoğunluğu alternatif akımdır.Hayvanlarda CM en iyi ölçülebilen elektrik potansiyelidir.İnsanlarda ise non-invaziv ölçümlerle bu potansiyele erişmek oldukça güçtür.

5 *Yine de CM düşüşü MD ve vestibuler schvannamo gibi hastalıklarda kaydedilmiştir.(Gibson ve Beogley;1976)CM kayıtlarının teknolojik gelişmelerle bile kaydı ve gözlenmesi güvenilir olmayıp artefaktlarla karıştığı gözlenmiştir. *CM potansiyelinin 110 dB kilk uyaran ile amplitüdü 5-25 V düzeyindedir. *Genellikle CM stimulusun stapeps kasında uyarılmaya neden olmasından dolayı gözlenemez. *Stimulus tekrarlama oranının azaltılmasıyla problem çözülebilir.

6 *CM’nin bir özelliği de EOAE’ye benzemesidir. *CM ve EOAE’nin bölgeye bağlı jeneratör olabileceği düşünülür.Son çalışmalar CM’nin OHC’lerin motor aktivitesini yansıttığını gösterir.(Evans ve Dallas,1993) *IHC-CM ise işitsel sinir için jeneratör rolü olduğu- düşünülmüştür..

7 2.Summating Potential(SP): *SP birkaç komponentin birleştiği kompleks bir cuptır.CM gibi SP’de uyarıya bağlıdır.Corti hücreleri tarafından oluşturulur.CM gibi SP de BM’nin yer değiştirme özelliği sonucu meydana gelir.CM uyarının dalga formunu yansıtırken;SP uyarı formunu doğru akıma çevirerek yansıtır.(Dallas 1973) *SP ölçümü;polarite değişikliğinden,elektrod yerleşiminden,uyarı çeşidinden etkilenir. *Extratimpanik ölçümlerde,SP genelde negatif yönde izlenir.Uyarı süresince devam eder. *SP’nin bazı kompanentlerinin alternatif uyarıya karşı doğru akım cevaplarının oluşması kokleadaki bazı nonlinear transdüksiyon olaylarını yansıttığını düşündürür.

8 *Klinik uygulamalarda SP’lerin MD/ELH’li hastalarda normal olanalra ya da diğer patolojili hastalara göre büyümüş olduğu gözlenmiştir.(Gibson,Fernano ve Krishnon 1997) *Bu değişim vasküler,elektriksel ve mekanikssel ileti değişimine bağlı olabilir.Endolenfteki volüm artışı,Corti organının vibrasyonuna neden olacak ve SP’nin artışı gözlenecek. *MD/ELH teşhisinde SP gözlenmesi modern klinik uygulamalarda oldukça gözdedir. *110 dB HL’lik stimulusla amplitüdü 0,5-10 mV’tur.SP/AP oranı %25 civarındadır. *Hidropsta bu oranın büyümesi tanı için spesifktir.

9 3.Birleşik Aksiyon Potansiyeli(CAP): *CAP,CM gibi alternatif akım voltajıdır. *Sinir liflerinin ateşlenme cevabını kaydeder. *Klik uyaran ile uyarıldığında tüm sinir aksiyon potansiyeli-tüm basal membran uyarıldığında meydana gelir. *CAP küçük bir parçanın değil de tüm sinir popülasyonunun cevabıdır. *Narrow band uyarı ile uyarıldığında (örn:toneburst) ise yine frekansa bağlı bölge uyarılır.Bu durumda tüm sinir aksiyon potansiyeli yerine sinir aksiyon potansiyeli terimini kullanmak gerekir.(Durrant,1986)

10 *İyi bir cevap elde etmek için yüksek seviyelerde uyarmak önemlidir.Orta derecedeki şiddet örn:70 dBnHL ve ya daha aşağısı kokleanın bazalinden apeksine uyarının gitmesini sağlar.(Kirang,1965) *Bu seviyelerde uyarılma,normal işiten ya da orta derecede işitme kayıplılara kadar geçerlidir.Bu durum ‘travelling wave’ hızıyla doğrudan ilişkilidir..

11 *Eşik üstü uyarı seviyesinde ilk ve en uzun anlamlı görünen peak N1’dir.N1,ABR’deki dalga 1 ile aynıdır.N1,VIII.sinirin distalinden alınır.(Moller ve Jonetta,1983) *Klinik amaçlar için,CAP’in büyüklüğü ve süresi ön plandadır.Büyüklüğü ise,ateşlenen lif sayısına bağlıdır.Sinir lifleri IHC’ler ile sinaps yaptığından N1’in özellikleri,IHC’ler hakkında da bilgi verir.(Spendlin,1966) *CAP latansı uyarının başlangıç zamanı ile N1 peak’inin görüldüğü aralıktır.Aynı ABR gibi uyarı şiddetinde azalma,amplitüd büyüklüğünde azalma,latansta uzama olarak karşımıza çıkar.

12 *Günümüzde kullanılan CAP’tır.Fakat ABR daha güvenilir ve kolay uygulanabilir olduğu için öne geçmiştir.En kabul edilebilir olanı ise ECogH-CAP’in beraber uygulanmasıdır. *Günümüzde kullanılan CAP’tır.Fakat ABR daha güvenilir ve kolay uygulanabilir olduğu için öne geçmiştir.En kabul edilebilir olanı ise ECogH-CAP’in beraber uygulanmasıdır. *CAP’ın en çok kullanıldığı alan MD/ELH hastalıklarında büyüklüğünün SP ile kıyaslanmasıyla olur. *SP/CAP rasyonelini büyüklüğü,klik uyaran için pozitif bir sonuçtur. *1. Dalganın uzaması bu hastalarda işitme kaybının belirtisidir.

13 *Klik gibi geçici bir uyarı ile uyarıldığında SP dalgası AP dalgasının önünde görülen bir çıkıntı şeklindedir. ___Özet olarak; *Koklea ve primer koklear sinir fibrillerinden uyarı sonucu oluşan potansiyellerin kaydedilmesine Elektrokokleagrafi(ECochG) ve kaydedilmiş potansiyellere de ECochGm adı verilir.

14

15 *ECochGm; şekilde görüldüğü gibi birkaç potansiyelden oluşur. *CM ve SP henüz daha işitme siniri uyarılmadan tüy hücreleri tarafından üretilir,AP ise tamamıyla işitme sinirinden elde edilir.

16 Normal Değerler: *SP/AP: ve %25 amplitüddürasyon SP SP 0.1 mV-1 mV 0.30 ve 0.45 msn AP AP 0.6 mV-3.0 mV msn msn

17 Kayıt Metotları: *Kayıtlar invasive ya da non-invasive yapılabilir. *İnvasive transtimpanik metod bir iğne şeklinde elektrodu membranını içnden geçirerek kokleanın promontoryuma yerleştirilmesiyle yapılır.(Portman,1972) *Promontoryum ölçümleri kokleaya daha yakın olduğu için daha kuvvetli yanıtlae elde edilebilmektedir. *Fakat hasta bu işlemden rahatsız olmakta ve kulak zarının delinmesine olumsuz bakmaktadır ve lokal anestezi ihtiyacı invasiv ECochG’nin pratik olmasını engellemektedir.

18 *Nonivasiv ECochG daha yaygın olarak kullanılmaktadır. *Extratimpanik(Cullen,Ellis,Berlin ve Lousteau;1972) ve ya kulak kanalı(Coats,1974;Durrant,1977) olarak gruplandırılabilir. *Cullen tarafından geliştirilen metotta gümüş bir tel elektrot tuz emdirilmiş pamuk tıkaç üzerine sarılarak kulağa yerleştirilir. *Tıkaç kulak zarına değecek şekilde yerleştirilmelidir.

19 *Son yıllarda Stypulkowski tarafından geliştirilen yeni tip bir elektrot bu metodun yaygın olarak kullanılmasına yardımcı olmuştur. *Bu elektrot oldukça elastik ve tüp şeklinde bir yapıdadır. *Hastalar tarafından rahatlıkla kullanılabilmektedir ve AP cevapların kaydı sırasında düşük amplitüdlü uyarıların kullanılmasına imkan vermektedir.

20 *Bütün AEP ölçümlerinde ECochG’un diferential olarak kayıt edilebilmesi için toprak olarak kullanılan elektrotun her 2 yanına birer tane daha elektrot daja yerleştirmek gerekir. *İkinci elektrot referans elektrot olarak adlandırılır. *Genellikle disk şeklinde EEG tipi kayıt elektrotudur ve yerleştirildiği yer kulak içine yerleştirilen elektrot kadar önemlidir.

21 *İlk bakışta ipsilateral kulak memesi ve mastoid en uygun yer olarak görülmektedir.Ancak bu bölümler daha aktiftirler. *Bu nedenle ECochG de nasion ya da kontralateral ve ya mastoid daha az aktif oldukları için kullanılır. *Durrant 1977’de yayınlanan makalesinde kulak kanalı ve vertex ve ya alın arasından ölçüm yapılmamsını önermiştir.

22

23 Kaydetme Parametreleri: 1.Elektrot Düzeni:Bir çok klinisyen CAP’i negatif yön değiştirme şeklinde gösterecek bir elektrot dizilimini tercih eder.Primer elektrot (+) ölçüm yapılacak sahada (DKY,TM,RW gibi) olmalı; (-) referans elektrot ise nasion,vertex,alın ya da kontralateral kulak lobülü ve ya mastoid process üzerinde olmalıdır.Kontralateral yerine ipsilateral seçilirse,kompanentler daha düşük elde edilir.Eğer +;- yerleşimi zıt olursa CAP-N1 potansiyeli (+) olanda elde edilir.Zıt yerleşim genelde ECochG ve ABR’yi bir arada bulunduran konvansiyonel aletlerde kullanılır. *Elektrot yerleşimindeki bir hata potansiyellerde bozulmalara,enterferanslara neden olabilir;bu yüzden klinik deneyim çok önemlidir.(Durrant,1986)

24 2.Başlangıç Zamanı(Time Base):ECochG kompanentleri akustik sinyallere karşı en erken başlayan voltaj değişimlerini gösterir.Örn:Klik uyaran ile elektrofizyolojik aktivite birkaç msn’de başlar.İlk 10 msn’de N1 gözlenebilirken;toneburst ile daha uzun zaman alır.

25 3.Amplifikasyon Faktörü:Preamplifikasyon sinyal-gürültü onarımını maksimize etmek için kullanılır. *Böylece potansiyeller gözle görülebilir halde monitörize edilebilir.Genelde ile rangeler arasındadır. *TT ölçümlerde bu oran 5-10 kez küçülür: *Böylece uyarı ve oluşturduğu artefaktlardan,myojenik,elektroensefalik potansiyellerden korunur.

26 4.Amplifikayon Filtreleme Sistemi: *Belli filtreleme değerlerinde amplifikasyondaki amaç güdülür. *Amaç en temiz şekilde potansiyellerin gözlenebilmesidir. 5.Tekrar Oranı(Repetations): *Hastanın işitme kaybına bağlı olarak uyarı tekrar sayısının ve EcochG’nin iyi tanımlanması için arttırılması gerekir. *TT ölçümlerindeki artış ET’ye göre daha azdır.Örn:1-4 kHz arasında kaybı kişiler için tekrarlama oranı daha fazla olmalıdır.

27 6.Stimulus: *Broadband gürültü kısa latanslı AEP için en uygun olanıdır.Çünkü;iyi tanımlanmış bir cevap oluşturmak için tüm nöronları içeren iyi senkronize bir aktivasyon yaratır.Ek olarak 100 mikrosaniye;dikdörtgen pulsasyonların oluşması için uygun bir süredir. *Klik uyaran kullanımı çok gündemde olsa da son yapılan çalışmalar;toneburst uyaranın frekansa spesifik olması nedeniyle ECochG için kullanımını daha uygun olduğu yönündedir. Örn:MD/ELH’in başlangıç aşamasında alçak Hz’lerde düşüş gözlenir.Bu noktada frekansa spesifik çalışılırsa teşhis ve değerlendirme için kolaylık sağlar. *Ayrıca toneburst uyarı yani,uzamış durasyonlu uyarı ile CM ve SP’nin görselliği daha iyi olur.(Durrant ve Ferraro;1991 )

28 *Toneburst uyarının dezavantajı ise,standardizasyon eksikliğinin olmasıdır. *Birçok çalışma tonebust’u sadece 1-2 kHz’de kullanmıştır.Uyarı seviyesi için de standardize bir yaklaşım oluşturulamamıştır. *Toneburst için 10 msn ve ya daha uzun plato elde edilmesi uygundur.(1-2 msn’lik oynama olabilir.) *Daha kısa platolar(5 msn) bozulma ve atefaktlardan korunmak için kullanılabilir.(Levine,1992)

29 7.Uyarı polaritesi :ECochG için önemli bir faktördür.Transducer diyaframının başlangıç yön değişimine bağlıdır. *Değişen polaritelerde klik ya da toneburst uyaran verilmesi,stimulus artefaktlarını ve CM’yi inhibe edebilir. *Bazı çalışmalarda klik uyaranlar condensation(sıkışma) ve rarefaction(gevşeme) şeklinde gönderilmiş ve MD/ELH gibi patolojilerde CAP-N1 latansları her ikisinde de farklı çıkmıştır.(Morgalis ve Lilly-1989;Lewie 1992;Morgalis 1992,1995;Orrchik 1997;Soss 1948)

30 Hangi Polarite Nasıl Kullanılmalı? Hangi Polarite Nasıl Kullanılmalı? *Son çalışmalar referans alındığında;CAPN1 latansının farklı olup olmadığını değerlendirmek için ayrı polaritelerde yapılması gerektiği;SP,SP/CAP arasını görmek için ise condensation ve rarefaction klikleri alternate bir şekilde kullanılması gerektiği görülmektedir.

31 8.Rate: *Çok hızlı rate kullanımının yararlılığı kliniklerde tanımlanamamıştır.Çünkü SP süprese olabilir.Hasta rahatsızlık duyabilir.(Durrat 1986;Hariz ve Dallas,1979) *Özellikle MD/ELH teşhisinde referansların iyi seçilmesi gerekirken standardize sonuçlar yoktur.Bu nedenle:

32 1-dBHL(dBHearinglevel) ve ya dBHTL(Threshold level) 2-dBnHL(dB normal Hearing level) 3-dBSL(dB sensation level) 4.dBPESPL(dB peak equivalent sound pressure level); değerleri ölçüt olarak alınır.

33 *Konvansiyonel odyometride olduğu gibi,normal işitme eşik temelini dBHL ve dBnHL oluşturur. *dBSL en rahat anladığı seviyeyi,dBpeSPL ise 3 genel referansın transient uyumu,sürekli sinüzoidin karşılaştırılmasını ve fiziksel şiddet ölçümünü yansıtır. *ECohG’yi, nHL’de ve peSPL’de kalibre etmek gerekebilir.

34 *dBpeSPL’yi ölçmek için osssiloskop kullanılabilir.Böylece uyarı seviyesi ve continuous sinüzoid karşılaştırılması yapılabilir.(Stapells et al 1982) *0 dBnHL klik uyaranda 30 dBpeSPL,ECochG için dBpeSPL,80-90 nHL ve ya dBSL’dir. *ECochG’de maskeleme yapılmalı mıdır? sorusunun cevabı ise belli mesafeden verilen uyarının diğer kulakta koklear potansiyeller oluşmasında katkısı olmayacak derecededir.

35 Menier Disease: *İşitme kaybı,vertigo,tinnitus ve kulakta dolgunlukla karakterize bir iç kulak hastalığıdır.(Hall,1992;Gibson ve Proshar,1953) *1861’de Fransız fizikçi Prosper Meniere tanımlamıştır. *Menier Hastalığı endolenfatik hidrops hastalığının bir komponentidir. *Scala media’daki aşırı basınç artışı ya da Reissners membranda gerginlikle karakterizedir. *Endolenfatik kesede inflamasyon ve fibröz doku oluşumu başlar.Vestibuler labirenti etkiler.

36

37 *ECochG’nin MD teşhisinde kullanılabilme doğruluğunu araştıran bazı çalışmalar yapılmıştır.(Murphy,et al;1997) *MD’li 103 hastanın dataları referans alınmış. *Tabloya göre; *ECochG;MD’de %68 sensitif;%93 spesifik olarak bulunmuştur. - diagnoz - diagnoz + diagnoz + diagnoz total total - E - E E + E total total

38

39 Dalga 1’de Artış: *ECochG’de CAP-N1 TM kaydı ve ABR’de dalga 1 kaydı karşılaştırıldığında ECochG’de dalganın daha düşük şiddette ortaya çıktığı görülmüştür. *ECochG’de N1 ile ABR’de 5. Dalga 16 dB nHL’de gözlenirken;ABR’de 1. Dalga 46 dB nHL’de gözlenmiştir.

40

41 Endolenfatik Kese Cerrahisi: *Endolenfatik kesenin büyümesi sonucu cerrahi yapılması MD için bir tedavi şeklidir. *Cerrahinin amacı endolenfatik sistemin dekompresyonudur.(Arenberg,Obert,Gibson 1991)

42 *3 cerrahi tekniği vardır: 1_İmplant kullanmadan açıklık bırakılarak dekompresyon ve drenaj 2_Subaraknoid boşluğa bir implant şantı ile drenaj 3_Mastoid kaviteye implant şantı ile drenaj

43 ECochG ve Endolenfatik Kese Cerrahisi: *ECochG,iç kulağın bioelektriksel potansiyellerini monitorize eden bir yöntemdir.Hidropik eendolenfatik sistem dekompresyonunda iç kulağın potansiyellerini yorumlamak için kullanılır.Örn:membranöz labirette rüptür oluşursa fonksiyon kaybı gözlenecektir.(Arenberg 1991) *Arenbberg,Obert ve Gibson’un yaptığı bir araştırmada bir grup hastanın SP/AP oranları preop,periop ve postop karşılaştırılmıştır.(Cerrahi yöntem mastoid şant) *Araştırma sonucunda %64 MD’li hasta SP/AP oranının düştüğü,%34’ünde değişiklik olmadığı,%4’ünde daha da arttığı bulunmuştur.

44 *Cerrahi işlem 5 adımda gerçekleşmiş olup: 1-Mastoid açılır; 2-Endolenfatik kese dekomprese edilir; 3-Endolenfatik kese açılır; 4-Duktus endolenfatikus sondajı yapılır; 5-Drenaj valvi yerleştirilir. *Araştırmada 5 işlem sonrasında SP/AP rasyoneli kaydedilmiş ve en önemli değişiklik 3. Aşamada gözlenmiştir.(Arenberg et al,1991)

45

46 VAKA 1 *Ferraro,Best,Arenberg tarafından izlenen hasta preop ve postop izlenmiştir. *Bu hastaya valv implantasyonu ile endolenfatik kese cerrahisi uyglanmıştır. *Preop;klasik Menier semptomlarına sahip olan hasta;koklear hassasiyet,alçak Hz’lerde orta dereceli işitme kaybı,vertigo,tinnitus,kulakta dolgunluk hissi,anormal SP ve SP/AP artışı(SP/AP>3;Ferraro,et al;1983) *Postop,ECochG sonuçları 11 ve 14. Aylarda ölçülmüş ve SP/AP oranının 0.5’lere düştüğü gözlenmiştir.(Ferraro,et al;1983)

47 *Vertigo,dolgunluk hissi,tinnutus gibi şikayetleri azalmış;işitme kaybı devam etmesine rağmen SRT değeri artmıştır. *Bu semptomların cerrahi ile düzelme sıklığının %70 olduğu vurgulanmıştır.(Paparella;1991)

48

49 Vaka 2 *Ferraro,Best,Arenberg tarafından izlenen hastaya MD teşhisi konmuş ve aynı zamanda sol kulağında gürültüye bağlı işitme kaybı tespit edilmiştir. *Sağ kulakta ECochG komponentleri normaldir. *Sol kulakta artmış SP ve SP/AP (>4) değerleri bulunmuştur. *Rarefaction,condensation klik uyaranları ile anormal paternler elde edilmiştir. *Farklı AP latansları,artmış SP,seçilemeyen CM,azalmış SP ve AP amplitüdleri;bu bulgular MD patofiizyolojisi ile uyumludur.

50

51 Vaka 3 *Sağ kulağında ani işitme kaybı,dolgunluk hissi ve temporal bölgede ağrı şikayetleri olan hastada tinnitus ve denge kaybı yoktur. *İşitme testinde sağ kulakta orta ve yüksek Hz’lerde hafif SN işitme kaybı bulunmuştur.(Levine,et al;1992) ECochG;condensation,rarefactiom ve alternatif polarite uyarılarıyla uygulanmıştır. ECochG;condensation,rarefactiom ve alternatif polarite uyarılarıyla uygulanmıştır. *Alternatif uyaranlara bilateral normal cevaplar alınırken;diğerlerinde anormal dalga formları elde edilmiştir. (Rarefactiom uyaranda geniş AP,condensationda küçük AP,latanslar aynı) *Alternatif uyaranlara bilateral normal cevaplar alınırken;diğerlerinde anormal dalga formları elde edilmiştir. (Rarefactiom uyaranda geniş AP,condensationda küçük AP,latanslar aynı)

52 *1 kHz’de toneburst uyaranla bakıldığında bilateral SP’de artış vardır. *Sağ kulakta 1,2 mV;sol kulakta 0,9 mV değerlerindedir. *Sol kulakta rarefaction uyarıya yanıt normalken;condensationda anormaldir. *Bulgular ELH’nin varlığını destekler.(Lewin;1992)

53

54 TEŞEKKÜR EDERİM...


"Melike DURGUN GAZİ ÜNİVERSİTESİ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİMDALI ODYOLOJİ, KONUŞMA VE SES BOZUKLUKLARI YÜKSEK LİSANS PROGRAMI ANKARA 2005 ELEKTROKOKLEAGRAFİ." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları