Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Gebelik ve HPV Gebeliğin etkisi, Gebeliğe etki Doç. Dr. İzzet ŞAHİN.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Gebelik ve HPV Gebeliğin etkisi, Gebeliğe etki Doç. Dr. İzzet ŞAHİN."— Sunum transkripti:

1 Gebelik ve HPV Gebeliğin etkisi, Gebeliğe etki Doç. Dr. İzzet ŞAHİN

2 Yanıtlanması gerek sorular Vertikal geçiş mekanizmaları ve vertikal geçiş hızı? Genital siğil olan kadınlarda yenidoğanda JoRRP riski? Doğum şekli vertikal geçişi ve neonatal enfeksiyonu etkiler mi? Gebelik HPV enfeksiyonunun seyrini ve prevalansını etkiler mi? HPV gebelik sonucunu etkiler mi?

3 Epidemiyoloji Kadınların – %4’ünde kolposkopik (subklinik) değişiklikler – %10’unda görünür lezyon olmaksızın DNA (+) biyopsiler – %60’ında HPV antikor pozitifliği (HPV-DNA veya klinik lezyon olmaksızın) Kadınların > % 50’de ilk ilişkiden sonraki 4 yıl içinde HPV (+) Doğurganlık çağındaki kadınların %25’inde genital traktusta HPV (+) En yüksek prevalans yaşlarda Klinik HPV enfeksiyonu gebelerin % 1,5 – 5’inde (US)

4 Geçiş Yolları – Seksüel temas (erişkin ve çocuklarda primer geçiş şekli) Penetratif seksüel temas Yakın genital temas – Non-seksüel temas (direkt / indirekt) – Maternal temas (=vertical transmission) (direkt / indirekt)

5 Vertikal Geçiş (Olası Mekanizmalar) Perikonsepsiyonel geçiş – Erkeklerde reprodüktif traktusta, semende ve sperm hücrelerinde; – Kadınlarda endometriumda ve overlerde HPV DNA’sı bulunmasına rağmen bu geçiş yolunu teyit edecek yeterli veri yok. – JoRRP gelişen çocukların %50’sinde maternal HPV saptanmaması perikonsepsiyonel geçiş ile açıklanabilir

6 Vertikal Geçiş (Olası Mekanizmalar) Prenatal geçiş (intrauterin geçiş) – Doğumda bebeklerde HPV lezyonlarının bulunması – HPV DNA’sının amniyotik sıvı, plasenta ve umbilikal kordda saptanması – Koryonik ve plasental doku hematojen yolla enfekte olup amniyona geçebilir ve fetus bunu oral alabilir – Asendan olarak transplasental enfeksiyon olabilir

7 Vertikal Geçiş (Olası Mekanizmalar) Perinatal (doğumda) – Fetusun doğum sırasında vajina ve serviksteki enfekte hücrelerle temasıyla geçiş – Vajinal doğumda sezaryene göre daha sık – Uzamış doğumda (>10 saat) daha sık – Sezaryen olan annelerin bebeklerinde de görülebilir

8 Geçiş Hızı Anne ve bebek arasında HPV genotipleri açısından %71 konkordans (Smith, 2010) HPV klinik bulgusu olmayan kadınlarda yenidoğana HPV geçiş hızı %1–18 (Rombaldi, 2009; Watts 1998; Smith, 2004) Gebelikte saptanabilir HPV (HPV klinik bulgusu veya servikal örneklerde HPV DNA pozitifliği) olan kadınlarda geçiş hızı %5-72 (Rombaldi, 2009; Smith 1995; Fredericks 1993)

9 Geçiş Hızı – HPV 16 (+) olduğu bilinen 15 gebe – 8 kadının bebeğinde doğumda HPV DNA (+) – 8 kadındaki viral yük (her PCR örneğinde 3.5 to 5 × 10 6 kopya) saptanmayan 7 kadından daha yüksek (17–195 kopya). (Kaye, 1994) Yüksek viral yükte geçiş daha fazla

10 Geçiş Hızı Vertical transmission of the human papillomavirus: a systematic quantitative review Medeiros LR, Cad Saude Publica, 2005.

11 Anneden bebeğe geçiş riski Vertical transmission of the human papillomavirus: a systematic quantitative review Medeiros LR, Cad Saude Publica, 2005.

12 Vajinal vs C/S doğumu karşılaştıran 7 çalışmada HPV geçiş hızı vajinal doğumda %18, sezaryende %8 (RR 1,81) Geçiş Hızı (C/S vs VD) Vertical transmission of the human papillomavirus: a systematic quantitative review Medeiros LR, Cad Saude Publica, 2005.

13 HPV DNA-pozitifliği, enfekte maternal hücreler ile kontaminasyonu gösterir enfeksiyonu göstermez (Sadece 1 çalışmada bebekler uzun süre takip edilmiş) Geçiş Hızı (C/S vs VD) Tüm HPV DNA-pozitif annelerde sezaryen doğumu önermek için yeterli kanıt yoktur

14 İlk tanımlandıktan (Hayekin 1956) 30 yıl sonra maternal HPV enfeksiyonu bu lezyonlarla ilişkilendirildi HPV-6 & 11’le yenidoğanda oluşur, nadir Obstrüksiyona sekonder respiratuvar distres Tedavi sonrası rekürrens sık. İntrapartum geçiş hızı düşük (enfekte kadınların bebeklerinde RRP 1/1000 olgu) Jüvenil başlangıçlı Rekürrent Respiratuvar Papillomatosis (JoRRP)

15 Cerrahi eksizyon temel tedavi şekli Çoğu etkilenen hastada spontan remisyon. Bazılarında, defalarca cerrahi gereksinimi. Yeni antiviral ilaçlar (e.g., cidofovir) ve önleyici ve terapötik aşılar JoRRP insidansını azaltmada ve hatta virüsün eliminasyonunda umut verici. Genital siğiller çocuklarda olguların %75’inde spontan geriler.

16 Risk factors for the development and severity of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis: a systematic review (Nyibizi et al, 2014, Int J Pediatr Otorhinolaryngol) – 2296 JoRRP olgusu (32/116 gözlemsel çalışma) – Risk faktörleri çoğunlukla maternal (doğum öyküsü, viral genotip, konak faktörleri) açıdan değerlendirilmiş – Gebelikte ve doğumda genital siğil varlığı ile JoRRP arasında kuvvetli ilişki. – Etnisiteye de bağlı olarak spesifik HLA class II alelleri ve immun yanıt faktörleri JoRRp varlığı ve şiddeti için önemli determinantlar – HPV-11 genotipi ve JoRRP’nin daha erken yaşta başlaması şiddetli hastalığın önemli prediktörleri olarak saptanmış Jüvenil başlangıçlı Rekürrent Respiratuvar Papillomatosis (JoRRP)

17 C/S RRP’yi önler mi? Jüvenil başlangıçlı RRP olan olguların çoğu ilk doğum ve vajinal doğmuş bebeklerdir – Eylemin 2. evresinin uzun olması ve virüse maruziyet süresinin artması ilk bebekte enfeksiyon riskini artırır (Kashima et al) Düşük sosyokenomik durumlu annelerin bebeklerinde insidans daha fazla – HPV vb CTB hastalıklar daha sık ve yeni edinilmiş genital HPV lezyonlarından virüsün yayılması uzun süreli lezyonlara göre daha fazla

18 C/S RRP’yi önler mi? Doğumda genital kondiloma maruz kalan bebeklerin gerçekte çok azında klinik JoRRP gelişir. Doğum kanalında HPV’ye maruz kalan bebeklerin %30’nun nasofaringeal salgılarında HPV saptanmasına karşın çok azında JoRRP gelişir. Diğer faktörler (hasta immunitesi, virüs maruziyetinin zamanlaması, süresi ve miktarı, lokal travma) JoRRP gelişiminde belirleyici rolü olabilir.

19 C/S RRP’yi önler mi? C/S hastalığın geçiş hızını azaltır ( daha yüksek maternal morbidite ve mortalite ve daha fazla ekonomik yük) Geçiş in utero olabilir Bebekler C/S’ye rağmen farklı HPV suşları iIe enfekte olabilirler Yüksek subklinik maternal HPV enfeksiyonu ve yeni JoRRP oranının gerçekte çok düşük olması nedeniyle RRP’yi önlemek için C/S yapılmasını öngören yeterli veri yoktur ve önerilmez. RRP’yi önlemek için C/S yapılmasını öngören yeterli veri yoktur ve önerilmez. Yüksek subklinik maternal HPV enfeksiyonu ve yeni JoRRP oranının gerçekte çok düşük olması nedeniyle RRP’yi önlemek için C/S yapılmasını öngören yeterli veri yoktur ve önerilmez. RRP’yi önlemek için C/S yapılmasını öngören yeterli veri yoktur ve önerilmez.

20 C/S RRP’yi önler mi? 1 / Aktif genital kondilomu olan annenin çocuğunda vajinal doğum sırasında RRP gelişme 1 / Bu tek çocuğu diğer çocuktan ayıran özellikler belirsizdir C/S doğumun veya diğer prevantif metodların etkinliğinin belirlenmesi için RRP için risk faktörlerinin tam olarak anlaşılması gerekir C/S doğumun veya diğer prevantif metodların etkinliğinin belirlenmesi için RRP için risk faktörlerinin tam olarak anlaşılması gerekir

21 C/S RRP’yi önler mi? Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Genital warts. In: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, MMWR Recomm Rep 2010 Dec 17;59(RR-12):70-4. C/S pelvik çıkışı tıkayan genital siğili olan kadınlarda veya vajinal doğum aşırı kanamaya yol açma olasılığı varsa endikedir.

22 Endoservikal epitelin eversiyonu → vajina asiditesine maruziyet → artmış skuamöz metaplazi (HPV üremesi ve hücreleri transforme etmesi için artmış selüler akitvite gerekir) Immunosupresif durumlar → HPV viral düzeylerinde artış ve HPV’ye bağlı CIN lezyonlarının daha hızlı progresyonu. Kondilomlar da gebelikte artar. Gebeliğin HPV enfeksiyonuna etkisi

23 Gebelikte HPV Prevalansı değişir mi? The prevalence and risk of human papillomavirus infection in pregnant women (Liu et al, 2014, meta-analiz) Kriterlere uygun 28 çalışma, gebe → Gebelerde HPV prevalansı %16,82, yaşa göre eşleştirilmiş gebe olmayan kadınlarda %12,25 → Trimesterlerde prevalans sırasıyla %18,20 - % 14,38 ve %19,32 → HPV 16 en sık görülen tip (prevalans %3,86) HPV prevalansı çalışılan bölgeye, yaşa ve HPV tipine göre farklılık gösteriyor Gebede HPV riski anlamlı olarak artar (OR = 1,42) <25 yaş gebelerde risk belirgin artar (OR = 1,79) Gebede HPV riski anlamlı olarak artar (OR = 1,42) <25 yaş gebelerde risk belirgin artar (OR = 1,79)

24 HPV’nin Gebeliğe Etkisi

25

26 Am J Reprod Immunol 2014

27 Vertikal geçiş en sık perinatal olmak üzere prenatal ve perikonsepsiyonel olabilir Vajinal doğumda geçiş hızı daha yüksektir. Doğum süresi uzadıkça risk artar. HPV klinik bulgusu olanlarda, viral yük fazla olduğunda, HR-HPV olduğunda geçiş hızı artar. Tüm HPV-DNA + annelerde C/S doğumu önermek için yeterli veri yoktur. ÖzetÖzet

28 JoRRP’yi önlemek için C/S önerilmez (Pelvik çıkışı tıkayan genital siğil varsa veya yaygın kondilomlardan dolayı kanama riski varsa C/S yapılabilir) Gebelikte HPV enfeksiyonunun seyri negatif yönde değişebilir. Gebelikte HPV prevalansı artar, 25 yaş altı gebelerde risk daha fazla. HR-HPV preeklampsi, PROM riski ile ilişkili olabilir. ÖzetÖzet

29 Teşekkürler

30 HPV Gebelikte sitolojik ve histolojik anormallikler HPV

31 HPV ve ilişkin anormalliklerin tanısı Sitoloji (Pap smear) Kolposkopi eşliğinde biyopsi HPV DNA (yüksek riskli HPV DNA saptanması)

32 Sitoloji ve Kolposkopi tedavi gerektiren invazif kanseri Gebelikte sitoloji ve kolposkopinin amacı doğumda veya öncesinde tedavi gerektiren invazif kanseri saptamaktır. Kanser tanısı veya şüphesi olmadıkça kontrendikedir Kanser tanısı veya şüphesi olmadıkça gebelikte CIN tedavisi kontrendikedir.. Gebelikte biyopsi alınması fetal kayıp veya erken riskini artırmaz ancak biopsi alınmadığında invazif kanseri atlama riski olabilir.. Gebelikte biyopsi alınması fetal kayıp veya erken riskini artırmaz ancak biopsi alınmadığında invazif kanseri atlama riski olabilir..

33 HPV DNA HR-HPV tiplerinin ASCUS takip stratejilerinde HR-HPV tiplerinin belirlenmesi ASCUS saptanan kadınlarda takip stratejilerinde yararlı olabilir.. Genital siğillerde HPVDNA Genital siğillerde klinik tanıda HPV DNA bakılması hiçbir veriyle desteklenmemiştir. Subklinik HPV enfeksiyon için 30 yaş ve üstü kadınlarda Subklinik HPV enfeksiyon için DNA taraması sadece 30 yaş ve üstü kadınlarda yapılabilir

34 Gebelikte Kolposkopi Gebelikte kolposkopinin amacı = kanseri ekarte etmek Gebelikte kolposkopinin amacı = kanseri ekarte etmek İleri displastik değişiklik için en şüpheli alandan tek bir biyopsi Rastgele veya yönlendirilmemiş biyopsi yapılmamalıdır (yanlış-negatif sonuçlar 8%-40) Artmış vaskülarite nedeniyle aşırı kanama olabilir (Ag- nitrat veya Monsel solüsyon ile kontrol edilebilir) Gebelikte ECC yapılmamalıdır.

35 Gebelikte Anormal Sitoloji Postpartum regresyon sıktır CIN 1 %36 regresyon CIN 1 %36 regresyon Paraskevaidis E, 2002 Yost NP, 1999 Paraskevaidis E, 2002 Yost NP, 1999 CIN 2, 3 %48-70 regresyon CIN 2, 3 %48-70 regresyon

36 If SCJ görünüyor ve Atipik glandüler hücreler Sitolojik veya histolojik invazif Ca bulgusu 2 veya daha fazla kadranda kolposkopik CIN III görünümü yoksa; tedavi (LEEP, konizasyon) ertelenebilir. Gebelikte Anormal Sitoloji Temel Kuramlar Gebelikte Anormal Sitoloji Temel Kuramlar

37

38 Gebede ASCUS olgularında invazif kanser riski relatif olarak düşük (% ) Bond S, 2009 Gebede ASCUS’da HSIL riski %2-4 Gebelikte ASCUS

39  Yönetim opsiyonları (20 yaş üstünde) gebe olmayanla aynı. Tek fark kolposkopiyi postpartum 6. haftaya ertelemek kabul edilebilir [CIII]  ECC yapılmamalıdır [EIII]  HR-HPV test gereksiz kolposkopileri önleyebilir Gebelikte ASCUS Yönetimi

40 Gebelikte ASC-H Yönetimi Kolposkopi yapılmalıdır CIN 2, 3 olasılığı %20-50 İnvazif Ca şüphesi yoksa ECC and tedavi doğum sonrasına ertelenebilir Konservatif yaklaşık kabul edilebilir

41 Histoloji CIN 2,3 ise kolposkopi her trimesterde tekrarlanabilir (ECC ertelenir) If CIN 2,3 yoksa, kolposkopi + ECC 6. haftada yapılmalıdır Gebelikte ASC-H Yönetimi

42  Kolposkopinin amacı: İnvazif Ca ekarte etmek – Daha düşük lezyonlar asla tedavi edilmez – Adolesan olmayan gebe kadında kolposkopi tercih edilebilir [BII] – Postpartum en az 6 ay sonrasına kolposkopinin ertelenmesi kabul edilebilir [BIII] – ECC is kabul edilemez [EIII] Gebelikte LSIL Yönetimi Thomas C, Wright Jr,MD et al.: Amer J Obstet Gynecol , Thomas C, Wright Jr,MD et al.: Amer J Obstet Gynecol , 2007.

43  İlk kolposkopide sitolojik, histoloji veya kolposkopik CIN II-III veya Ca şüphesi yoksa, PP takio tavsiye edilir. [BIII]  Tekrarlayan kolposkopi veya sitolojik incelemeler kabul edilemez [DIII]  CIN 2,3 ASCCP önerilerine göre tedavi edilir  HPV testi gereksizdir Thomas C, Wright Jr,MD et al.: Am J Obstet Gynecol , Thomas C, Wright Jr,MD et al.: Am J Obstet Gynecol , Gebelikte LSIL Yönetimi

44 Gebe olmayan adolesanlarla aynı Adolesan Gebede ASCUS/LSIL Yönetimi Kolposkopi önerilmez HPV testi önerilmez

45 Adolesan Gebede ASCUS/LSIL Yönetimi Sitolojik takip (Postpartum 6. hafta veya 1 yıl sonra) Sitolojik takip (Postpartum 6. hafta veya 1 yıl 1 yıl ASC-US or LSIL (+) 1 yıl sonra sitoloji 1 yıl ASC-US or LSIL (+) 1 yıl sonra sitoloji 24 ayda ASCUS veya LSIL hala (+) Kolposkopi 24 ayda ASCUS veya LSIL hala (+) Kolposkopi yapılmalı

46 Kolposkopi önerilir [AII] – Deneyimli klinisyence yapılmalı CIN II-III veya kanser şüphesi olan lezyonlardan biyopsi tercih edilir [BIII] Diğer lezyonların biyopsisi kabul edilebilir [BIII] ECC gebelikte kabul edilemez [EIII] PP 6. haftada sitoloji / kolposkopi ile yeniden değerlendirme önerilir İnvazif kanser şüphesi olmadıkça tanısal exsizyon kabul edilemez Gebelikte HSIL Yönetim Thomas C, Wright Jr,MD et al.: Amer J Obstet Gynecol , Thomas C, Wright Jr,MD et al.: Amer J Obstet Gynecol , 2007.

47 Gebelikte HSIL Yönetimi Kanser HSIL olgularının %2’sinde (gebe veya değil) Kolposkopide CIN 2,3 saptanmadığı sürece tekrar sitoloji veya kolposkopi gereksiz CIN 2,3 saptanırsa, sitoloji ve kolposkopi 12 haftada bir tekrarlanmalı Bond S, 2009

48 Kolposkopi yapılmalı ECC kabul edilmez Tanısal eksizyonel biyopsiler (LEEP vb) önerilmez Tanısal eksizyonel biyopsiler (LEEP vb) önerilmez (gebe veya değil ) CIN 2, 3 dışı lezyonlar kolposkopi ve sitoloji ile 6 ayda bir takip edilmeli Bond S, 2009 Adolesan Gebede HSIL Yönetimi

49 Halen belirsiz Gebelikte Glandüler Hücre Anormalliklerinin Yönetimi Kolposkopi eşliğinde biyopsi Yapılmalıdır Malignite (-) Sitoloji & kolposkopi ile takip kabul edilebilir Endoservikal örnekleme kabul edilemez Koni. Preterm & EMR riski Kuvvetli Ca şüphesinde kabul edilebilir Postpartum >8 hf nihai değerlendirme Tam KF. Atypical glandular cells in cervical smear during pregnancy and postpartum period. Clin Med Res 2005; 3(1): 1-3.

50 Gebelikte CIN 1 Yönetimi Gebede CIN 1 histolojik tanısında tedavisiz takip önerilir (BII) Gebelikte CIN 1 tedavisi kabul edilemez (EII)

51 Biyopsi ile CIN II ve CIN III saptanan olguların postpartum durumu Yost NP, ve ark., Obstet Gynecol 1999

52


"Gebelik ve HPV Gebeliğin etkisi, Gebeliğe etki Doç. Dr. İzzet ŞAHİN." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları