Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Polikistik Over Sendromunda Ovulasyon İndüksiyonu Doç Dr Ilgın TÜRKÇÜOĞLU İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Üreme Endokrinolojisi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Polikistik Over Sendromunda Ovulasyon İndüksiyonu Doç Dr Ilgın TÜRKÇÜOĞLU İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Üreme Endokrinolojisi."— Sunum transkripti:

1 Polikistik Over Sendromunda Ovulasyon İndüksiyonu Doç Dr Ilgın TÜRKÇÜOĞLU İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite BD 13. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi Mayıs 2015, ANTALYA

2 Polikistik Over Sendromundaki Sağlık Sorunları Obezite (%61) İnsülin direnci Glukoz intoleransı %31.1 Tip 2 DM %7.5 İnfertilite (ANOVULASYON) Legro R.S. et.al. JCEM 1999;84:165-9

3 Yaşam stil değişikliği İnsülin duyarlayıcı ajanlar Selektif östrojen reseptör modülatörleri Aromataz inhibitörleri Gonadotropinler Laparoskopik ovaryan drilling ART PCOS’da Ovulasyon İndüksiyonu

4 PCOS’da Tedavi Zorlukları Aşırı over yanıt eğilimi FSH uyarısına artmış duyarlılık Gonadotropin doz değişimlerine hassasiyet Tedavi direnci Gonadotropin doz ayarlama zorluğu Erken ve geç OHSS risk artışı Çoğul Gebelik (multifoliküler gelişim) Artmış siklus iptal riski

5 Kilo Kaybı Klomifen Sitrat FSH Laparoskopik Ovaryan Drilling ART Kilolu, Obez Normal kilolu ya da kilo veremeyen ya da Kilo kaybı ile ovulasyonu olmayan 3 sikluta ovulasyon yoksa ya da 6 ovulatuar siklusta gebelik yoksa Başka cerrahi endikasyonlar Yakın takip mümkün olmayan Daha az agresif Cerrahi isteği yoksa 6 Ovulatuar Siklustan Sonra Gebelik yoksa Spontan/ Klomifen / FSH ile ovulasyona rağmen gebelik elde edilemezse

6 Obezite Anovulasyon Tedavi (CC, Gnd) başarısızlığı ya da geç cevap Gebelik kaybı Geç gebelik komplikasyonları – Preeklampsi, GDM %5’lik kilo kaybı spontan ovulasyon hızını artırmaktadır. Tedavi seçenekleri Yaşam stili değişikliği Diyet Exersiz Medikal tedavi Orlistat Sibutramine Bariatrik cerrahi Imani et al., Fertil. Steril. 2002;77, 91-97

7 Klomifen Sitrat Ucuz Kullanımı kolay Monitorizasyon gerekmez Monofoliküler gelişim

8 CC Etki Mekanizması

9 CC Etkinlik 6 siklus tedavi ile – Ovulasyon hızı %48 – Gebelik hızı %30 – Canlı doğum hızı %23 – Legro RS et al., N Engl J Med 2007;356:551–66. Çoğul gebelik oranı % 4-8 (multifoliküler gelişim) Ciddi OHSS nadir. 6 siklustan uzun kullanımı önerilmiyor (>35 yaş 3-4 siklus). Konjenital anomalileri artırdığına dair veri yok. Miscarriage oranları spontan gebeliklerle benzer (%10-23). Yan etkileri nadir – Mood değişiklikleri, vazomotor semptomlar, görmede azalma, çift görme, optik nöropati, bulantı, memede hassasiyet, pelvik rahatsızlık Thessaloniki ESHRE/ASRM‐Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Hum Reprod 2008;23:462‐77. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, Fertil Steril 2013;100:341–8. PPCOS TRIAL 1

10 Klomifen Sitrat ile Ovulasyon İndüksiyonu CC mg /gün Konvansiyonel protokol progesteron MPA 10 mg D2-5 fark yok Ultrasonografi ya da progesteron seviyesi ile monitorizasyon tedavi başarısını etkilemez Siklus ortasında hCG gebelik oranını artırmaz Çekilme kanaması olmaksızın klinik gebelik ve canlı doğum oranları daha fazla. Diamond MP, et.al., Obstet Gynecol 2012; 119:902-8

11 Klomifen Sitrat ile Ovulasyon İndüksiyonu mg/gün 100mg/gün 150mg/gün Stair-Step protokol Tedavi süresi daha kısa Ovulasyon oranları daha fazla yada benzer Gebeliğe kadar geçen süre daha kısa Gebelik oranları benzer Hurst B.S., et al. Am J Obstet Gynecol Deveci C.D. et al., Arch Gynecol Obstet 2015, 291:179–184

12 Klomifen Sitrat Başarısızlığı – CC ile 6 ovulatuar siklusa rağmen gebelik elde edilememesi Klomifen sitrat direnci (%15-40) – 3 siklus 150 mg/gün, 5 gün kullanıma rağmen ovulasyonun elde edilememesi Adjuvan tedaviler Metformin Glukokortikoids Alternatif Tedaviler Aromataz İnhibitörleri Tamoksifen

13 ADJUVAN TEDAVİLER

14 Metformin İnsülin duyarlayıcı ajan mg/gün Gebelik kategorisi B Yan etkiler: – Gastrointestinal etkiler Bulantı Kusma – Hepatik toksisite – Laktik asidoz Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ile takip edilmeli

15 Metformin vs Placebo Canlı Doğum Oranları FARK YOK Menstrual düzeni iyileştiriyor. Ovulasyon hızını arttırıyor Abortus oranlarında fark yok Zayıf olgularda klinik gebelik oranlarını artırıyor Canlı doğum oranlarında fark yok. Tang T. et.al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD

16 Metformin vs CC Obez olgularda CC ile ovulasyon oranları ve gebelik oranları daha fazla CC ile canlı doğum oranları daha fazla Canlı Doğum Oranları BMI <32 BMI >30 Tang T. et.al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD CCMetformin CC

17 CC+Metformin vs CC Canlı Doğum Oranları FARK YOK Metformin eklenmesi, CC dirençli olgularda ovulasyon hızını artırıyor. Obez hastalarda klinik gebelik oranlarını artırıyor Tang T. et.al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD

18 Metformin Metformin kullanımı glukoz intoleransı olan olgularla sınırlandırılmalı CC dirençli olgularda kullanımı düşünülebilir – ovulasyon hızı ve gebelik oranları artırıyor ancak canlı doğum oranlarında bir artış sağlanamıyor.

19 Glukokortikoid CC direncinde – 2 mg Dexamethazone günler eklenmesi ovulasyon oranlarını artırıyor (%75-88 vs %15-20) gebelik oranlarını artırıyor (%40 vs %5) Parsanezhad ME et.al., Fertil Steril 2002;78:1001–4. Elnashar A et.al., Hum Reprod 2006;21:1805–8

20 ALTERNATİF TEDAVİLER

21 Aromataz İnhibitörleri Letrozole, anastrozole Ovulasyon İndüksiyonu için kullanım endikasyonu yok İlk defa 2001 yılında Mitwally ve Casper tarafında CC’a dirençli olgularda ovulasyon indüksiyonu için kullanılmış CC’a avantajı – Endometrium üzerine olumsuz etkisi yok – Yarılanma ömrü kısa (45 saat vs 2 hafta) – Monofoliküler ovulasyon daha fazla. Yan etkileri: – Sıcak basması – Gastrointestinal şikayetler – Baş ağrısı – Sırt ağrısı – Kuvvet kaybı

22 AI Etki Mekanizması

23 Aromataz İnhibitörleri ile Oİ Letrozole mg /gün Kısa tedavi: letrozole 5 mg/gün 5 gün Uzun tedavi: Letrozole 2.5 mg/gün 10 gün Uzun protokol ile; Ovulasyon hızı benzer (61.8% vs 65.7%) Matür folikül sayısı daha fazla Gebelik hızı daha fazla (12.4% vs 17.4% p=0.03) Miscarriage oranı benzer (17.9% vs 18.4%) OHSS oranı benzer hCG günü endometrial kalınlık benzer Badawy A, et.al., Fertil Steril 2009;1:236– Anastrozole 1mg /gün

24 Çok merkezli, çift kölü, randomize kontrollü çalışma 750 olgu Ovulasyon hızı (%88.5 vs %76.6) Gebelik oranı (%31.3 vs %21.5’i) Çoğul gebelik oranları (%3.4 vs %7.4) Canlı doğum oranları (%27.5 vs %19.1) N Engl J Med 2014;371: Aromataz inhibitörü ile daha iyi

25 The Cochrane Library 2014, Issue 2

26 Klinik Gebelik Oranları AICC AI vs CC AI vs CC+Metformin AI+Metformin vs CC+Metformin AI+FSH vs CC+FSH Favours AI

27 Canlı Doğum Oranları AI vs CC AICC AI vs CC+Metformin AI+Metformin vs CC+Metformin AI+FSH vs CC+FSH CC Dirençli 1 st Line txn Bilinmiyor Favours AI

28 BMI’ya Göre Canlı Doğum Oranları CC Dirençli 1 st Line txn Bilinmiyor BMI > 25 BMI < 25 AI CC Obezlerde AI daha iyi

29 Birincil ya da İkincil Tedavide Canlı Doğum Oranları AI CC Birincil Tedavi CC Dirençli Olgular Karışık Olgular

30 OHSS Oranları AI vs CC AI vs CC+Metformin AI+hMG vs CC+hMG AICC Benzer

31 Çoğul Gebelik Oranları AI CC AI vs CC AI vs CC+Metformin AI+FSH vs CC+FSH Favours AI

32 1. basamak tedavisinde en az CC kadar etkin Obez olgularda ya da CC dirençli olgularda kullanımı düşünülebilir. Ancak ovulasyon indüksiyonu için kullanımı onaylanmadı. Etkinlik ve güvenliği daha fazla çalışmalarla gösterilmeli. Aromataz İnhibitörleri

33 Tamoxifen SERM mg/gün siklusun 5-9. günleri ya da 2-7. günleri Ovulasyon ve gebelik oranları CC ile benzer – 1 RCT’de CC ile ovulasyon ve gebelik oranları daha fazla bulunmuş. Tamoksifen ile – Endometrial kalınlık daha iyi, – Servikal mukus üzerine olumsuz etkisi yok. CC direncinde ya da başarısızlığında tamoksifen bir alternatif olabilir. Oİ siklusunda ince endometriumu olan hastalarda kullanılabilir. Brown J, Cochrane Database Syst Rev Oct 7 (4):CD Badawy A, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;159:151-4.

34 İkinci Basamak Tedaviler

35 Laparoskopik Ovaryan Drilling CC dirençli olgularda diğer ajanlarla karşılaştırıldığında – Ovulasyon – Gebelik – Canlı doğum oranları benzer Gonadotropinlerle Oİ ile karşılaştırıldığında – Çoğul gebelik ve OHSS oranları daha az Komplikasyonlar: – Over fonksiyonları üzerine uzun dönem etkisi – Adezyon riski %50 olguda CC ya da Gonadotropinlerle adjuvan tedavi gerekiyor. Farquhar C. et.al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD

36 Günlük enjeksiyon Pahalı Doz ayarlaması ve monitorizasyon OHSS riski Çoğul gebelik riski Gonadotropin ile Ovulasyon İndüksiyon

37 Kronik low dose step-up protokol – Monofoliküler ovulasyon hızı %70 – Gebelik oranı %20 – Çoğul canlı doğum oranı %5.7 Step-down protokol Sequential step-up ve step-down protokol IU/gün 14 gün 37.5 IU 7 gün 37.5 IU 7 gün 37.5 IU 7 gün 37.5 IU 7 gün Siklus İptali: ≥16 mm 2 folikül ≥16 mm 1 folikül ve ≥14 mm 2 folikül E2 seviyesi >1000 pg/ml

38

39 Sonuç PCOS’da ovulasyon indüksiyonunda ilk seçenek hala CC’dır. Aromataz inhibitörleri PCOS’da anovulasyonun 1. basamak tedavisinde en az CC kadar etkin görünüyor. Özellikle obez olgularda ya da CC dirençli olgularda kullanımı düşünülebilir. Metformin kullanımı glukoz intoleransı olan olgularla sınırlandırılmalı. CC dirençli olgularda kullanımı düşünülebilir. Laparoskopik ovaryan drilling deneyimli kişilerce yapılmalı, fertilite dışındaki nedenlerle önerilmemelidir. Gonadotropinle ovulasyon indüksiyonu kronik low dose step-up protokol ile yapılmalı. GnRH antagonistlerinin avantajı yok

40 TEŞEKKÜRLER

41

42 Luteal Faz CC MPA 2X5mg /gün 10 gün MPA 2X5mg /gün 10 gün CC 100 mg/gün MPA 2X5mg /gün 10 gün MPA 2X5mg /gün 10 gün CC 100 mg/gün RCT Grup 1 n:126 Grup 2 n:126 Kosar O. et.al., Arch Gynecol Obstet 2014,290:771–775


"Polikistik Over Sendromunda Ovulasyon İndüksiyonu Doç Dr Ilgın TÜRKÇÜOĞLU İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Üreme Endokrinolojisi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları