Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Polikistik Over Sendromunda Ovulasyon İndüksiyonu

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Polikistik Over Sendromunda Ovulasyon İndüksiyonu"— Sunum transkripti:

1 Polikistik Over Sendromunda Ovulasyon İndüksiyonu
13. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi 11-15 Mayıs 2015, ANTALYA Doç Dr Ilgın TÜRKÇÜOĞLU İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite BD

2 Polikistik Over Sendromundaki Sağlık Sorunları
Obezite (%61) İnsülin direnci Glukoz intoleransı %31.1 Tip 2 DM %7.5 İnfertilite (ANOVULASYON) Legro R.S. et.al. JCEM 1999;84:165-9

3 PCOS’da Ovulasyon İndüksiyonu
Yaşam stil değişikliği İnsülin duyarlayıcı ajanlar Selektif östrojen reseptör modülatörleri Aromataz inhibitörleri Gonadotropinler Laparoskopik ovaryan drilling ART

4 PCOS’da Tedavi Zorlukları
Aşırı over yanıt eğilimi FSH uyarısına artmış duyarlılık Gonadotropin doz değişimlerine hassasiyet Tedavi direnci Bu slayt gnd ile oi slaytından önce olsun Gonadotropin doz ayarlama zorluğu Erken ve geç OHSS risk artışı Çoğul Gebelik (multifoliküler gelişim) Artmış siklus iptal riski

5 Laparoskopik Ovaryan Drilling
Kilo Kaybı Kilolu, Obez Normal kilolu ya da kilo veremeyen ya da Kilo kaybı ile ovulasyonu olmayan Klomifen Sitrat 3 sikluta ovulasyon yoksa ya da 6 ovulatuar siklusta gebelik yoksa Daha az agresif Cerrahi isteği yoksa Başka cerrahi endikasyonlar Yakın takip mümkün olmayan FSH Laparoskopik Ovaryan Drilling 6 Ovulatuar Siklustan Sonra Gebelik yoksa Spontan/ Klomifen / FSH ile ovulasyona rağmen gebelik elde edilemezse ART

6 Obezite Anovulasyon Tedavi (CC, Gnd) başarısızlığı ya da geç cevap
Gebelik kaybı Geç gebelik komplikasyonları Preeklampsi, GDM %5’lik kilo kaybı spontan ovulasyon hızını artırmaktadır. Tedavi seçenekleri Yaşam stili değişikliği Diyet Exersiz Medikal tedavi Orlistat Sibutramine Bariatrik cerrahi Imani et al., Fertil. Steril. 2002;77, 91-97

7 Klomifen Sitrat Ucuz Kullanımı kolay Monitorizasyon gerekmez
Monofoliküler gelişim

8 CC Etki Mekanizması

9 CC Etkinlik 6 siklus tedavi ile
PPCOS TRIAL 1 6 siklus tedavi ile Konjenital anomalileri artırdığına dair veri yok. Ovulasyon hızı %48 Gebelik hızı %30 Miscarriage oranları spontan gebeliklerle benzer (%10-23). Canlı doğum hızı %23 Legro RS et al., N Engl J Med 2007;356:551–66. Yan etkileri nadir Çoğul gebelik oranı % 4-8 (multifoliküler gelişim) Mood değişiklikleri, vazomotor semptomlar, görmede azalma, çift görme, optik nöropati, bulantı, memede hassasiyet, pelvik rahatsızlık Ciddi OHSS nadir. 6 siklustan uzun kullanımı önerilmiyor (>35 yaş 3-4 siklus). Thessaloniki ESHRE/ASRM‐Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Hum Reprod 2008;23:462‐77. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, Fertil Steril 2013;100:341–8.

10 Klomifen Sitrat ile Ovulasyon İndüksiyonu
Ultrasonografi ya da progesteron seviyesi ile monitorizasyon tedavi başarısını etkilemez Konvansiyonel protokol progesteron D2-5 fark yok Siklus ortasında hCG gebelik oranını artırmaz CC mg /gün MPA 10 mg Çekilme kanaması olmaksızın klinik gebelik ve canlı doğum oranları daha fazla. Diamond MP, et.al., Obstet Gynecol 2012; 119:902-8

11 Klomifen Sitrat ile Ovulasyon İndüksiyonu
50mg/gün 100mg/gün 150mg/gün Stair-Step protokol Tedavi süresi daha kısa Ovulasyon oranları daha fazla yada benzer Gebeliğe kadar geçen süre daha kısa Gebelik oranları benzer Hurst B.S., et al. Am J Obstet Gynecol 2009. Deveci C.D. et al., Arch Gynecol Obstet 2015, 291:179–184

12 Klomifen Sitrat Başarısızlığı
CC ile 6 ovulatuar siklusa rağmen gebelik elde edilememesi Klomifen sitrat direnci (%15-40) 3 siklus 150 mg/gün, 5 gün kullanıma rağmen ovulasyonun elde edilememesi Adjuvan tedaviler Metformin Glukokortikoids Alternatif Tedaviler Aromataz İnhibitörleri Tamoksifen

13 ADJUVAN TEDAVİLER

14 Metformin İnsülin duyarlayıcı ajan 1500-1700 mg/gün
Gebelik kategorisi B Yan etkiler: Gastrointestinal etkiler Bulantı Kusma Hepatik toksisite Laktik asidoz Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ile takip edilmeli

15 Metformin vs Placebo Menstrual düzeni iyileştiriyor.
Ovulasyon hızını arttırıyor Abortus oranlarında fark yok Zayıf olgularda klinik gebelik oranlarını artırıyor Canlı doğum oranlarında fark yok. Canlı Doğum Oranları FARK YOK Tang T. et.al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD

16 Metformin vs CC Obez olgularda CC ile ovulasyon oranları ve gebelik oranları daha fazla CC ile canlı doğum oranları daha fazla Canlı Doğum Oranları BMI <32 CC Metformin BMI >30 CC Metformin Tang T. et.al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD

17 CC+Metformin vs CC Metformin eklenmesi, CC dirençli olgularda ovulasyon hızını artırıyor. Obez hastalarda klinik gebelik oranlarını artırıyor Canlı Doğum Oranları FARK YOK Tang T. et.al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD

18 Metformin Metformin kullanımı glukoz intoleransı olan olgularla sınırlandırılmalı CC dirençli olgularda kullanımı düşünülebilir ovulasyon hızı ve gebelik oranları artırıyor ancak canlı doğum oranlarında bir artış sağlanamıyor.

19 Glukokortikoid CC direncinde 2 mg Dexamethazone 3-12. günler eklenmesi
ovulasyon oranlarını artırıyor (%75-88 vs %15-20) gebelik oranlarını artırıyor (%40 vs %5) Parsanezhad ME et.al., Fertil Steril 2002;78:1001–4. Elnashar A et.al., Hum Reprod 2006;21:1805–8

20 ALTERNATİF TEDAVİLER

21 Aromataz İnhibitörleri
Letrozole, anastrozole Ovulasyon İndüksiyonu için kullanım endikasyonu yok İlk defa 2001 yılında Mitwally ve Casper tarafında CC’a dirençli olgularda ovulasyon indüksiyonu için kullanılmış CC’a avantajı Endometrium üzerine olumsuz etkisi yok Yarılanma ömrü kısa (45 saat vs 2 hafta) Monofoliküler ovulasyon daha fazla. Yan etkileri: Sıcak basması Gastrointestinal şikayetler Baş ağrısı Sırt ağrısı Kuvvet kaybı

22 AI Etki Mekanizması

23 Aromataz İnhibitörleri ile Oİ
Letrozole mg /gün Anastrozole 1mg /gün Uzun protokol ile; Ovulasyon hızı benzer (61.8% vs 65.7%) Matür folikül sayısı daha fazla Gebelik hızı daha fazla (12.4% vs 17.4% p=0.03) Miscarriage oranı benzer (17.9% vs 18.4%) OHSS oranı benzer hCG günü endometrial kalınlık benzer Kısa tedavi: letrozole 5 mg/gün 5 gün Uzun tedavi: Letrozole 2.5 mg/gün 10 gün Badawy A, et.al., Fertil Steril 2009;1:236–239.

24 Çok merkezli, çift kölü, randomize kontrollü çalışma 750 olgu
N Engl J Med 2014;371: Çok merkezli, çift kölü, randomize kontrollü çalışma 750 olgu Ovulasyon hızı (%88.5 vs %76.6) Gebelik oranı (%31.3 vs %21.5’i) Çoğul gebelik oranları (%3.4 vs %7.4) Canlı doğum oranları (%27.5 vs %19.1) Aromataz inhibitörü ile daha iyi

25 The Cochrane Library 2014, Issue 2

26 Klinik Gebelik Oranları
AI vs CC AI vs CC+Metformin AI+Metformin vs CC+Metformin AI+FSH vs CC+FSH Favours AI CC AI

27 Canlı Doğum Oranları Favours AI CC Dirençli 1st Line txn Bilinmiyor CC
AI vs CC AI vs CC+Metformin AI+Metformin vs CC+Metformin CC Dirençli 1st Line txn Bilinmiyor AI+FSH vs CC+FSH Favours AI CC AI

28 BMI’ya Göre Canlı Doğum Oranları
Obezlerde AI daha iyi BMI < 25 CC Dirençli 1st Line txn Bilinmiyor CC AI

29 Birincil ya da İkincil Tedavide Canlı Doğum Oranları
Birincil Tedavi CC Dirençli Olgular Karışık Olgular CC AI

30 OHSS Oranları Benzer AI CC AI vs CC AI vs CC+Metformin
AI+hMG vs CC+hMG Benzer AI CC

31 Çoğul Gebelik Oranları
AI vs CC AI vs CC+Metformin AI+FSH vs CC+FSH Favours AI AI CC

32 Aromataz İnhibitörleri
1. basamak tedavisinde en az CC kadar etkin Obez olgularda ya da CC dirençli olgularda kullanımı düşünülebilir. Ancak ovulasyon indüksiyonu için kullanımı onaylanmadı. Etkinlik ve güvenliği daha fazla çalışmalarla gösterilmeli.

33 Tamoxifen SERM 20-60 mg/gün siklusun 5-9. günleri ya da 2-7. günleri
Ovulasyon ve gebelik oranları CC ile benzer 1 RCT’de CC ile ovulasyon ve gebelik oranları daha fazla bulunmuş. Tamoksifen ile Endometrial kalınlık daha iyi, Servikal mukus üzerine olumsuz etkisi yok. CC direncinde ya da başarısızlığında tamoksifen bir alternatif olabilir. Oİ siklusunda ince endometriumu olan hastalarda kullanılabilir. Brown J, Cochrane Database Syst Rev Oct 7 (4):CD Badawy A, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;159:151-4.

34 İkinci Basamak Tedaviler

35 Laparoskopik Ovaryan Drilling
CC dirençli olgularda diğer ajanlarla karşılaştırıldığında Ovulasyon Gebelik Canlı doğum oranları benzer Gonadotropinlerle Oİ ile karşılaştırıldığında Çoğul gebelik ve OHSS oranları daha az Komplikasyonlar: Over fonksiyonları üzerine uzun dönem etkisi Adezyon riski %50 olguda CC ya da Gonadotropinlerle adjuvan tedavi gerekiyor. Farquhar C. et.al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD

36 Gonadotropin ile Ovulasyon İndüksiyon
Günlük enjeksiyon Pahalı Doz ayarlaması ve monitorizasyon OHSS riski Çoğul gebelik riski

37 Gonadotropin ile Ovulasyon İndüksiyon
Kronik low dose step-up protokol Monofoliküler ovulasyon hızı %70 Gebelik oranı %20 Çoğul canlı doğum oranı %5.7 Step-down protokol Sequential step-up ve step-down protokol 37.5 IU 7 gün IU/gün 14 gün Siklus İptali: ≥16 mm 2 folikül ≥16 mm 1 folikül ve ≥14 mm 2 folikül E2 seviyesi >1000 pg/ml

38

39 Sonuç PCOS’da ovulasyon indüksiyonunda ilk seçenek hala CC’dır.
Aromataz inhibitörleri PCOS’da anovulasyonun 1. basamak tedavisinde en az CC kadar etkin görünüyor. Özellikle obez olgularda ya da CC dirençli olgularda kullanımı düşünülebilir. Metformin kullanımı glukoz intoleransı olan olgularla sınırlandırılmalı. CC dirençli olgularda kullanımı düşünülebilir. Laparoskopik ovaryan drilling deneyimli kişilerce yapılmalı, fertilite dışındaki nedenlerle önerilmemelidir. Gonadotropinle ovulasyon indüksiyonu kronik low dose step-up protokol ile yapılmalı. GnRH antagonistlerinin avantajı yok

40 TEŞEKKÜRLER

41

42 Luteal Faz CC RCT Grup 1 n:126
CC 100 mg/gün Grup 1 n:126 MPA 2X5mg /gün 10 gün Grup 2 n:126 MPA 2X5mg /gün 10 gün CC 100 mg/gün Kosar O. et.al., Arch Gynecol Obstet 2014,290:771–775


"Polikistik Over Sendromunda Ovulasyon İndüksiyonu" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları