Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Prof.Dr.Recai Pabuçcu Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D. Doğum Anabilim Dalı Donma Çözme Sikluslarında Endometriyal Hazırlık.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Prof.Dr.Recai Pabuçcu Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D. Doğum Anabilim Dalı Donma Çözme Sikluslarında Endometriyal Hazırlık."— Sunum transkripti:

1 Prof.Dr.Recai Pabuçcu Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D. Doğum Anabilim Dalı Donma Çözme Sikluslarında Endometriyal Hazırlık

2 Kriyo-teknoloji Belirli ısı seviyesinin altında metabolik faaliyetlerin geçici durması prensibi

3 5300 yıl…

4 Tarihçe Hayvan spermatozooası (1776) Dondurulmuş-çözülmüş spermde motilite (1938) Tavşan oositlerinin kriyoprezervasyonu (1947) Fare oositlerinin çözülmesi ve fertilizasyonu ile ilk başarılı gebelik (1977) İlk başarılı insan gebeliği (1983) İlk canlı doğum (1984)

5 Trounson ve Mohr 1983, Nature 4 aylık dondurma periyodunun ardından 8 hücreli ET ile gebelik, 24. gebelik haftasında koryoamniyonit, abortus 1 yıl sonra başarılı doğum

6 Taze siklus; Superovulasyon’un götürüleri Dondurma-çözme siklusu; avantajları

7 Süperovulasyon ile: Endometrial gland ve stromada değişiklikler Implantasyon penceresinde kayma Implantasyonda görevli intergrinlerde azalma NK hücrelerinde azalma Gen ekspresyonunda farklılıklar E2 ve Progesteron düzeylerinde değişiklikler Donma Çözme Siklusları Weinerman et al 2014

8 FET sikluslarında SGA, düşük doğum ağırlığı, preterm doğum insidansı daha AZ.. Donma Çözme Siklusları Weinerman et al 2014

9 Donma Çözme Siklusları

10 Devam eden gebelik Klinik gebelik Düşük Roque et al 2014

11 Tüm yaş gruplarında FET % artıyor < 35 yaş hariç tüm gruplarda FET ile daha fazla canlı doğum % Shapiro et al 2014, Wong 2014 fresh Frozen-thaw

12 FET Sikluslarının Tüm Sikluslara Oranı IVF Worldwide Survey 2012 Avrupa % 30 USA % 28 Türkiye % 18

13 Dondurma, çözme sikluslarında BAŞARI yı etkileyen faktörler: Dondurulacak embryo seçimi Dondurma ve çözdürme teknikleri Embryo ve endometrial gelişim arasında Senkronizasyon sağlanması (Endometriyal hazırlık) Hormon suplementasyonu Hastanın yaşı Dondurulacak embryo seçimi Dondurma ve çözdürme teknikleri Embryo ve endometrial gelişim arasında Senkronizasyon sağlanması (Endometriyal hazırlık) Hormon suplementasyonu Hastanın yaşı

14 Donma Çözme Siklusları Başarılı implantasyon Endometrial reseptivite Endometrial ve embryonik senkronizasyon

15 ERA sikluslarında 3 tür endometrium hazırlığı mevcut 1.HRT 2.natural siklus (LH) kit 3.natural siklus+hCG

16 ERA Endometrial reseptivite markerları kullanılarak Kişiselleştirilmiş Embryo Transferi Konsepti (pET)

17 Endometrial remodeling: progesteron Fizyolojik LH piki sonrası sadece günler arasında implantasyona duyarlı Embryo İmplantasyonu: 1.Appozisyon 2.Adezyon 3.Invazyon

18 Blastokist endometrium üzerinde (L-selektin ligandları ) yuvarlanır Mucin 1 implantasyona elverişsiz Bölgelerde tutunmayı engeller

19 Integrinler ve cadherinler gibi adezyon molekülleri Blastokistin endometriumdaki pinopodlara bağlanmasını sağlar

20 Pinopodes  Menstrüel siklusun sadece 2 gününde eksprese olurlar Achache H &Revel A. Hum Reprod Update 2006 – Pinopodlar progesteron bağımlı – HOXA10 gen ekspresyonu pinopod gelişimi için gerekli – Pinopodların rolü net değil ancak – Blastokistin pinopod bölgesine tutunduğu düşünülüyor

21 Donma Çözme Siklusları Başarılı implantasyon = Optimal Endometriyal hazırlık Hangi Protokol ? ET sonrası steroid desteği ?

22 A.Natürel siklus B. Hormon Replasman Siklusları C. Ovulasyon İndüksiyonu 1. Gonadotropinler 2. Letrozol 3. Klomifen Sitrat

23 Natürel Siklus Serum LH yüksekliğinden saat Idrardan 16 saat sonra OVULASYON pik sonrası 3. veya 5. gün ET Regüler mens varlığı irregüler mens varlığı Dominant follikül >17 mm ise, hCG ile ovulasyon tetiklemesi pik sonrası 3. veya 5. gün ET LH kitleri ile % 30 yalancı (-) sonuç Hasta uyumu zor

24 Naturel sikluslarda daha düşük E2 düzeyleri, Böylelikle daha optimal endometriyal eko özelliği Daha yüksek gebelik oranları Morozov et al 2007

25 HRT sikluslarında; E2 ve P yüksekliği endometriumu bozmakta HRT sikluslarında glycodelin ekspresyonu azalmakta Xiao et al 2012

26 Naturel sikluslarda, ovulasyon için hCG sonuçları iyileştirir mi? Natürel Siklus

27 IVF Worldwide Survey

28 Çeşitli endikasyonlarda FET siklusları 61 olgu spontan LH piki sonrası FET 63 olgu 5000 IU hCG ile ovulasyon sonrası FET Fatemi et al 2010 Çalışma, hCG kolundaki düşük gebelikler nedeni ile DURDURULDU..

29 hCGspontan hCG vs spontan ovulasyon sonuçları BENZER hCG kolunda monitörizasyon anlamlı daha AZ, maliyet ETKİN, işlem KOLAYLIĞI, ZAMANLAMA.. Weissman et al 2011

30 Toplam 5 çalışma, 1965 siklusun analizi Klinik ve devam eden gebeliklerde, canlı doğum oranlarında hCG ile modifikasyonun artısı-eksisi yok (OR: ) Fark Yok Groenewoud et al 2013

31 FET zamanı natürel siklusta ovulasyon takibi ile değil kan progesteron tayini ile yapılabilir mi?... Retrospektif çalışma (224 siklus) Ovulasyon takibi ile 89 hasta günde USG ile monitörizasyon İdrar LH takibi LH artışı ile dominant folikülün kollapsı 0. Gün 3. Gün Transfer Ovulasyon takibi ile 89 hasta günde USG ile monitörizasyon İdrar LH takibi LH artışı ile dominant folikülün kollapsı 0. Gün 3. Gün Transfer Serum Progesteron takibi ile 135 hasta 10. Gün USGa başla Dominant folikül kaybolduğunda progesteron bak P≤3 ng/mL  0. gün P3-6 ng/mL  1. gün P 6-8 ng/mL  2. gün P 8-10 ng/mL  3. gün Transfer 3. gün Serum Progesteron takibi ile 135 hasta 10. Gün USGa başla Dominant folikül kaybolduğunda progesteron bak P≤3 ng/mL  0. gün P3-6 ng/mL  1. gün P 6-8 ng/mL  2. gün P 8-10 ng/mL  3. gün Transfer 3. gün Dong et al 2014

32 İmplantasyon % ve Klinik gebelikler, P monitorizasyonu ile daha fazla Naturel FET sikluslarında; USG vs P monitorizasyonu

33 Dünya Naturel Siklusları Nasıl Monitorize Ediyor?

34 Naturel Sikluslarda Luteal P Desteği

35 hCG ile indüklenmiş natürel sikluslarda luteal faz desteği? Randomize kontrollü çalışma Toplam 435 olgu, naturel FET siklusu 1.grup: P desteği yok 2.grup: ET sonrası 800 mg/gün mikronize P Bjuresten et al 2010

36 Canlı doğum %, P alan grupta FAZLA..

37 FARK YOK.. Lee et al 2013

38 452 siklus hCG ile naturel FET siklusları 600 mg/gün mikronize P alan ve almayan gruplar Vajinal P desteğinin düşüklere veya gebeliklere ETKİSİ YOK.. Kyrou et al 2010

39 hCG ile indüklenmiş natürel sikluslarda luteal faz desteği? Sub-grup analizinde; klinik ve devam eden gebelik oranlarında FARK YOK.. Fark Yok Groenewoud et al 2013

40

41 A.Natürel siklus B. Hormon Replasman Siklusları (Artifisyel) C. Ovulasyon İndüksiyonu 1. Gonadotropinler 2. Letrozol 3. Klomifen Sitrat

42 implantasyon penceresi konsepti 48.saat Progesteron etkisi Beklenen implantasyon penceresi Yaklaşık 4 gün açık kalır Prapas et al 1998

43 17 β Estradiol 4 mg/gün Mikronize Progesteron 800 mg/gün 11. Gün; Echo > 7mm ve P <1.5 ng ise EKLENİR 14. Gün klivaj ET 16. Gün blastosist ET

44 HRT Siklusları Estrojen dozları (artan dozlar) Estrojen veriliş yolu Estrojene maruziyet süresi Progesteron başlangıç günü Progesteron veriliş yolu Progesterona maruziyet süresi Çalışmalar arasında farklılıklar bulunmakta..

45 NATÜREL SİKLUSA AVANTAJLARI: Avantajlar Regüler mens şartı yok Folliküler gelişim baskılı Daha az USG LH kiti sorunları yok Hasta uyumu kolay Pratik Et zamanı daha planlı Ucuz Regüler mens şartı yok Folliküler gelişim baskılı Daha az USG LH kiti sorunları yok Hasta uyumu kolay Pratik Et zamanı daha planlı Ucuz Dezavantajlar Gebelikler ?? Abortus % ?? Gebelikler ?? Abortus % ??

46 HRT FET Sonuçları

47 HRT ve Naturel Siklus arasında klinik gebelik farkı yok.. Groenewoud et al 2013

48 Devam eden gebelikler ve canlı doğum % arasında anlamlı FARK YOK.. Groenewoud et al 2013

49 hCG eklenmiş Naturel Sikluslar vs HRT Fark Yok.. OR: 1.22 OR: 1.16

50 Luteal Destekli Naturel Sikluslar vs HRT Fark Yok.. Luteal desteksiz naturel sikluslarda sonuçlar daha iyi?? OR: 1.51

51 sade naturel sikluslar modifiye (hCG) naturel sikluslar Naturel sikluslarda luteal destek sade naturel sikluslar modifiye (hCG) naturel sikluslar Naturel sikluslarda luteal destek HRT siklusları ile klinik gebelikler ve canlı doğum oranlarında BENZER sonuçlar veriyor..

52 Yeni Çalışmalar..

53 1235 FET siklusunun retrospektif analizi HRT (E2+P) vs Naturel Siklus (USG ile) Levron et al 2014

54 Neden Naturel Siklus ? Naturel grupta echo daha kalın E2 daha AZ.. Naturel grupta echo daha kalın E2 daha AZ.. Levron et al 2014

55 3160 FET siklusunun retrospektif analizi HRT (E2+P) vs Naturel Siklus (LH takibi) Her 2 grupta da luteal P desteği (60 mg/gün)

56 HRT sikluslarında canlı doğum % YÜKSEK HRT sikluslarında özellikle Blastosist ET canlı doğum ile sonuçlanmış Klivaj sonuçları AYNI.. Zheng et al 2015

57 4470 FET siklusunun retrospektif analizi Naturel siklus (LH takibi ile) + luteal P desteği (N=1168) Naturel siklus + hCG (luteal destek yok) (N=444) HRT siklusu (N=2858) Tomas et al 2012

58 Pozitif gebelikler HRT ve naturel + hCG grubunda fazla Klinik gebelikler ve canlı doğum %, 3 grupta da AYNI Gebelik kayıpları en çok HRT grubunda Lojistik Regr. Analizinde, kayıpla ilintili tek parametre PROTOKOL..

59 HRT Sikluslarında GnRH-a

60 GnRH-a (önceki mid-luteal dönemden optimal endometriyal kalınlığa kadar) E2 P Amaç, HRT siklusu sırasında E2 bağımlı prematür LH pikini engellemek Daha optimal endometriyal pencere yakalamak Amaç, HRT siklusu sırasında E2 bağımlı prematür LH pikini engellemek Daha optimal endometriyal pencere yakalamak

61 HRT vs GnRH-a HRT Klinik gebeliklerde fark yok.. Groenewoud et al 2013

62 Natürel siklus vs GnRH-a HRT Groenewoud et al 2013

63 Dünya HRT Siklusunda GnRH-a Kullanıyor mu?

64 GnRH-a kullanımı ile: siklus iptallerindeki değişimi ortaya koyan Maliyet analizi yapan ÇALIŞMALAR GEREKİYOR…

65 FET Sikluslarında P Desteği Naturel Sikluslarda etki net değil HRT sikluslarında P desteği önemli Hangi P ? Vajinal i.m.

66 Berger et al 2011 i.m. ve vajinal P arasında fark yok..

67 FET sikluslarının retrospektif analizi Tüm sikluslar HRT ile hazırlanmış 440 siklus im P mg/gün 298 Crinone jel FET sikluslarının retrospektif analizi Tüm sikluslar HRT ile hazırlanmış 440 siklus im P mg/gün 298 Crinone jel Klinik gebelikler ve canlı doğumlar im P kolunda FAZLA Kaser et al 2012

68 920 FET siklusu HRT protokolü 920 FET siklusu HRT protokolü Sonuçlar Benzer Crinone jel 2x1/gün Im P 50 mg/gün Shapiro et al 2014

69 HRT sikluslarında, E ile uterin kontraktilitede ve sub-endometriyal dalga aktivitesinde artış olmakta Progesteron bu etkileri antagonize etmekte Vajinal P ile endometriyal P düzeyleri daha yüksek olsa da, im P ile DAHA AZ UTERİN KONTRAKTİLİTE ve böylece daha iyi implantasyon ve daha az ektopik gebelikler…?? HRT sikluslarında, E ile uterin kontraktilitede ve sub-endometriyal dalga aktivitesinde artış olmakta Progesteron bu etkileri antagonize etmekte Vajinal P ile endometriyal P düzeyleri daha yüksek olsa da, im P ile DAHA AZ UTERİN KONTRAKTİLİTE ve böylece daha iyi implantasyon ve daha az ektopik gebelikler…?? Casper et al 2014 Discussion Forum in Fertil Steril

70 Dünya’da Hangi P ? % 77 vajinal P IVF Worldwide Survey 2012

71 FET Sikluslarında Progesteron Desteği Shapiro et al 2014 Consensus Meeting

72 Taze KOH-IVF sikluslarında vajinal P, en az im P kadar etkilidir FET sikluslarında sonuçlar net değildir Naturel FET sikluslarında P desteğinin yeri tartışmalı

73 P ile ilgili çalışmalara ihtiyaç var...

74 A.Natürel siklus B. Hormon Replasman Siklusları C. Ovulasyon İndüksiyonu (OI) 1. Gonadotropinler 2. Letrozol 3. Klomifen Sitrat

75 FET Programlarında OI Normal fizyolojiyi taklit ederek, mono- folliküler gelişim sağlanır 3-7. günler letrozole 2.5 mg/gün 3-7 CC mg/gün Dominant follikül > 17 mm Eko > 7 mm P < 1.5 ng ise hCG Ovulasyondan 3 gün sonra ET

76 Letrozol ile stimülasyon Letrozol non dominant folikül gelişimini inhibe eder, tek folikül gelişimini destekler Endometrium ve servikal mukus üzerine negatif etkisi yoktur Endometrial reseptiviteyi arttırır 3. gün 2.5 mg Letrozol başlanır günlerde folikül takibine başlanır Folikül>18 mm, end >8 mm, E2>150 pg/ml, LH< 50 mIU/mL  Triptorelin asetat veya hCG

77 Letrozole ile Stimüle Siklus

78 Kyrou et al 2010 Fark Yok Klomifen ile FET Siklusu

79

80 FET Sikluslarınde gebelik prediksiyonu için faktörler 1)Endometrial Kalınlık 2)Endometrial Patern 3)Doppler ile Subendometrial Kan Akımı 4)Klinik faktörler: ileri yaş 5)Hormonel tedavi  yüksek düşük oranları ile ilişkili 6)Embryo kalitesi

81 USG ile endometrial kalınlık, gebelik prediksiyonunda kullanılabilr mi? Pik endometrial kalınlık >8 mm  Daha yüksek gebelik oranları Endometrial kalınlık : Proliferasyon fazının uygun gelişimini yansıtır ve Uygun Reseptiviteyi yansıtır

82 Retrospektif End kalınlığı 14 mm  Gebelik oranları en düşük (%7 her iki grupta) End kalınlık =9-14 mm olduğunda 7-8 mm olan grupla karşılaştırıldığında – İmplantasyon (%19 vs %12), klinik gebelik (%30 vs %18), devam eden gebelik (%27 vs %16) ve canlı doğum oranları (%25 vs %14) daha fazla Fertil Steril 2008

83 Ultrason değerlendirmesi hem kolay hem de endometrial reseptiviteyi attırdğından donma çözme sikluslarında ÖNEMLİ

84 Endometrium Doppleri Gebelik prediksiyonunda kullanılabilir mi? 248 hasta, prospektif Transferden 1 gün önce endometrial kalınlık, eko paterni ve kan akımına bakılmış Endometrial kan akımının izlendiği olgularda  Klinik gebelik ve canlı doğum oranları daha fazla Wang L et al. Fertil Steril 2007

85 PGS 32 yaş Nullipar

86 SONUÇ (1): FET protokolleri arasında belirgin üstünlük yok Naturel sikluslarda hCG’nin ve luteal desteğin faydası henüz net değil Naturel sikluslarda hasta uyumu KOLAY DEĞİL.. LH kitlerinin duyarlıklarında standardizasyon yok

87 SONUÇ (2): Naturel siklus sonuçları genel olarak tatminkar HRT siklusları kolay, ucuz, hasta dostu Planlama ve takip daha kolay Sonuçları naturel sikluslar ile karşılaştırılabilir Yüksek E2 ve P düzeyleri handikap mı? Endometriyal kalınlık sonuçları çelişkili, genellikle iyi

88 SONUÇ (3): HRT sikluslarında GnRH-a yeri henüz net değil Prematür lüteinizasyon için GnRH-a mantıklı ve etkin ancak siklus iptal datası olmadığından, maliyet etkin mi? Luteal destek verilmeli.. Naturel sikluslarda çelişkili sonuçlar olsa da, HRT sikluslarında mutlaka P desteği verilmeli Şu aşamada im ve vajinal formlar eş etkinlikte

89 SONUÇ (4): Iyi hazırlanmış bir FET siklusu klinisyen için iyi bir silah Özellikle RIF grubunda, FET siklusları bir silah olarak kullanılabilir.. Şu aşamada, herhangi bir endometriyal hazırlık protokolünün diğerine üstünlüğü yok gibi.. Prospektif çalışmalara ihtiyacımız var..

90


"Prof.Dr.Recai Pabuçcu Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D. Doğum Anabilim Dalı Donma Çözme Sikluslarında Endometriyal Hazırlık." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları