Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nöroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 22 Mayıs 2015 Cuma Yandal Ar. Gör. Uzm.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nöroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 22 Mayıs 2015 Cuma Yandal Ar. Gör. Uzm."— Sunum transkripti:

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nöroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 22 Mayıs 2015 Cuma Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Ayfer Sakarya Güneş

2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sa ğ lı ğ ı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nörolojisi Olgu sunumu 22 Mayıs 2015 Cuma Dr. Ayfer Sakarya Güneş

3 5 yaş erkek hasta Şikayeti: Sa ğ gözde dışa kayma

4 Hikayesi:  2 yaşındayken, ailesi tarafından sa ğ gözünün dışa kaydı ğ ı fark edilmiş. Başlangıçta ara ara olan bu şikayeti, son bir yıldır çok sıklaşmış. Dış merkez göz klini ğ inden hasta Ç.Nöroloji Poliklini ğ i’ne sevk edilmiş.

5 Özgeçmiş: Prenatal: Annenin 1. gebeli ğ i. Gebeli ğ i boyunca düzenli doktor kontrolü var. Takiplerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Natal: 34 haftalık, C/S ile, 2400gr olarak do ğ muş. Postnatal: Do ğ ar do ğ maz a ğ lamış. 2 gün küvözde kalmış(mekonyum aspirasyonu?). İ kter, siyanoz, hipoglisemi öyküsü yok.

6 Özgeçmiş: Beslenme: 1 yıl süre ile anne sütü almış. 6. ayda ek gıdalara geçilmiş.D vit ve Fe kullanmış. Büyüme-gelişme: Yaşı ile uyumlu. Aşılar: Aşıları tam Geçirdi ğ i hastalıklar: Özellik yok. Soygeçmiş: Anne: 28 yaşında, SS. Baba: 31 yaşında, SS. Anne ve baba arasında akrabalık ilişkisi yok. 1. çocuk: Hastamız 2. çocuk: 13 aylık, K, SS.

7 Fizik Muayane: Vital bulgular: Ateş: 36.2°C Tansiyon: 90/60 mm Hg Nabız:96/dak DSS: 20/dak Antropometrik ölçümler: Boy: 105cm ( 12p.) A ğ ırlık: 17,2 kg ( 29p.) Baş Çevresi: 50 cm ( 42p.)

8 Fizik Muayene: Genel durum: İ yi-aktif. Cilt: Turgor, tonus do ğ al. İ kter, siyanoz, peteşi, purpura, ödem yok. Baş boyun: Saçlı deri do ğ al. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Konjonktivalar ve skleralar do ğ al. Kulak-burun- bo ğ az: Bilateral kulak zarları do ğ al. Burun tıkanıklı ğ ı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller do ğ al Kardiyovasküler: S1 S2 do ğ al, S3 yok, üfürüm yok, KTA 5.interkostal aralıkta Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Solunum sesleri do ğ al,ral yok, ronküs, ekspiryum uzunlu ğ u yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte.Barsak sesleri normoaktif. Defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen erkek, testisler bilateral skrotumda.

9 Fizik Muayene: Nörolojik muayene: Bilinci açık, koopere-oryante. Direkt-indirekt IR(+). Konverjans kusuru yok. Göz hareketleri her yöne serbest. Kranyal sinir muayenesi intakt, nistagmus yok, Derin tendon refleksleri normoaktif, klonus yok, plantar yanıtı bilateral fleksör, Kas gücü normal

10

11

12 Kranyal MR Bilateral frontal ve oksipital derin beyaz cevher ile perikallozal bölgelerde T2 sinyal artışı

13 Olağan dışı bulgular: Sağ gözde strabismus Bilateral frontal ve oksipital derin beyaz cevher ile perikallozal bölgelerde T2 sinyal artışı (lökodistrofi)

14 Ön tanı: ???

15 Ayırıcı Tanı: Nörometabolik hastalıklar -Lizozomal depo hastalıkları(özellikle Metakromatik lökodistrofi) -Peroksizomal hastalıklar( Adrenolökodistrofi)

16  Hemogram- biyokimya: Normal  Amonyak, laktat, kan gazı: Normal  TANDEM-MSMS: Normal  İdrarda organik asit analizi: Normal Arilsülfataz enzim düzeyi( İ.Ü. Tıp Fakültesi Fizyoloji Lab.): Normal Batın US: Minimal hepatomegali VLCFA düzeyi normal aralı ğ ın üzerinde olarak saptandı. Fitanik asit ve pristanik asit düzeyleri: Normal

17

18 Hastada ön planda adrenolökodistrofi düşünüldü. Hasta Beslenme ve Metabolizma Bilim Dalı ile konsülte edildi. İ kinci kez VLCFA yüksekli ğ i saptanan hastaya ALD tanısı konuldu. Hasta Çocuk Endokrinoloji ve Çocuk Hematoloji Bilim dalları ile konsülte edildi.

19 Adrenolökodistrofi

20 Adrenolökodistrofi, beta-oksidasyonun bozulmasına ba ğ lı olarak, tüm dokularda çok uzun zincirli ya ğ asitlerinin (ÇUZYA) birikmesi ile sonuçlanan, peroksizomal bir hastalıktır.

21 ALD, X’e ba ğ lı geçiş gösterir. 1/21000 sıklıkta, en sık görülen peroksizomal hastalıktır. Xq28’ de bulunan ABCD1 (ATP-binding casette(ABC), Subfamily D, Memmber 1) genindeki mutasyon sonucu ortaya çıkar. ABCD1, peroksizomal membran proteini olan ALDP’yi kodlar.

22 X-ALD’de ÇUZYA’lerinin plazmada arttı ğ ı, beyin ve adrenal bezlerde birikti ğ i bilinmektedir. ALDP’nin hangi mekanizma ile ÇUZYA’lerinin artışına neden oldu ğ u ve hastalık patogenezi hala tam olarak anlaşılamamıştır.

23 ALDP eksikli ğ ine ba ğ lı hekzakozanoik asit(C26:0) gibi ÇUZYA’lerinin peroksizoma taşınmasında bozukluk olması ve buna ba ğ lı beta-oksidasyonun engellenmesi kabul edilen olası mekanizmadır.

24 SSS lezyonlarının lezyonlarının patogenezini açıklamak da oldukça zordur. Neden bazı hastalarda demiyelinizasyon çok hızlı olup klinik kötü seyrederken, bazılarında ise sadece aksonopati gelişerek daha hafif klinik gidiş oldu ğ u açıklanamıştır. Bu klinik tablolarda, ÇUZYA sevileri de faklılık göstermedi ğ i için, ÇUZYA artışı beyindeki demiyelinizasyonu açıklamak için yeterli de ğ ildir.

25 SSS patolojilerinin patogenezinde, hücresel ve humoral mekanizmarla birlikte, kompleman sistemi ve sitokinleri de içeren çeşitli immün yanıtların rol oynadı ğ ı düşünülmektedir.

26 Başlangıç yaşı, klinik tutulumun en şiddetli oldu ğ u bölge ve nörolojik semptomların ilerleyiş hızına göre X-ALD için klinik fenotipler tanımlanmıştır. Bu tiplerin tümünde ABCD1 geninde mutasyon ve kanda ÇUZYA düzeylerinde artış sapanmıştır. Mutasyon veya biyokimyasal anormallikler, klinik gidiş hakkında önceden bilgi verememekte; hatta aynı aile içinde farklı fenotipler olabilece ğ i bildirilmiştir.

27 X-ALD klinik fenotipler: Çocukluk ça ğ ı serebral form - %33-39 Adrenomyelonöropati - %26-32 Sadece Addison hastalı ğ ı - %13-17 Asemptomatik - %7-18 Adölesan serebral form - %4-7 Erişkin serebral form - %2-3

28 1-Çocukluk Ça ğ ı Serebral Form (ÇCSF) Ortalama başlangıç yaşı 7,1±1,7 yıldır. ( En erken tanı yaşı 2,7) seyrek olarak >15 yaş tanı alabilir. Tipik olarak, erkek çocuklarda, erken dönemde, davranış de ğ işiklikleri, emosyonel tutarsızlık, hiperaktivite veya durgunluk, ö ğ reme güçlü ğ ü ile okul başarısında düşme görülmektedir. Bu semptomlar, sıklıkla atlanabilmekte ve hastalar DEHB tanısı alıp tedavi edilebilmektedirler.

29 1-Çocukluk Ça ğ ı Serebral Form (ÇCSF) Bu bulguları, kognitif ve davranışsal anormallikler, körlük, işitme sorunları ve kuadripareziyi de içeren nörolojik kötüleşme süreci takip etmektedir. Yaklaşık %30 hastada, ilk klinik bulgu olarak konvülsiyon ortaya çıkabilir. ÇCSF, X-ALD’nin en hızlı gidişli formudur. İ lk nörolojik bulgunun ortaya çıkmasından bitkisel hayata gidiş yaklaşık 6ay-2 yıl, ölüm ise tanıdan sonra 5-10 yıl içinde olmaktadır..

30 2- Adrenomyelonöropati Kortikospinal yolları ve spinal kordun arka kordonunu tutan, inflamatuar olmayan distal aksonopatidir. Klinik bulgular 3. dekadta başlar. Yürüyüş de ğ işikli ğ i, duyusal bozukluklar, bacaklarda sertleşme ve kramplar, mesane ve ba ğ ırsak sorunları ile başlar. A ğ ır nörolojik sorunların gelişme süresi ortalama 9 yıl olarak bulunmuştur. %40-50 hastada serebral beyaz cevher tutulumu saptanır. Bunların %20’sinde klinik serebral hastalık bulguları ortaya çıkar

31 3- Sadece Addison Nörolojik bulgusu olmayan Addison hastalarının tanısı giderek artmaktadır. Adrenal bozulmanın başlangıcı nörolojik bozulma ile korele de ğ ildir. Kısa sürede gelişebilece ğ i gibi 32 yıl kadar uzun bir süre de olabilir. Bu hastaların tanı alması genetik danışma açısından önemlidir.

32 4- Asemptomatik hastalar Tarama sonucu tanı alan hastalardır. Kadın taşıyıcıların %10-20’sinde de ğ işen a ğ rlılta nörolojik bulgular olabilir. Pek çok X-ALD taşıyıcısı yanlışlıkla MS tanısı alır, pek ço ğ u ise çocukları veya aile yakınları tanı aldıktan sonra bulgularının farkına varır.

33 5- Adölesan Serebral Form Santral sinir sistemi bulguları yaşları arasında ortaya çıkan hastalar bu gruptadır. 6- Erişkin Serebral Form 21 yaşından sonra, demans, psikiyatrik bozukluklar, konvülziyonlar, spastik paraparezi gibi bulgular görülür. Hızlı gidişlidir.

34 X-ALD TANI: Laboratuar testleri ÇUZYA; - erkek hastaların tamamına yakın bir kısmında artmış saptanır ve güvenilirdir. (yenido ğ an döneminde bile düzeyleri artmıştır ve yaşla de ğ işmez.) - kadın taşıyıcıların yaklaşık %85’inde artmış saptanır. Ancak, %20’sinde yalancı negatif bildirilmiştir.

35 X-ALD TANI: Laboratuar testleri ACTH ve ACTH uyarı testi; - Nörolojik bulguları olan hastaların yaklaşık %85’inde tanı anında ACTH’a bozuk kortizol yanıtı bulunmuştur. - Asemptomatik erkek çocukların %86’sında belirgin veya sınırda adrenal yetmezlik vardır ve nörolojik semptomlar başlamadan önce ortaya çıkabilir. - Bu nedenle hasta ve asemptomatik erkek çocuklarda ACTH, kortizol düzeylerine bakılmalı ve gerekirse ACTH uyarı testi yapılmalıdır. - Kadın taşıyıcılarda adrenal fonksiyonlar genellikle normaldir.

36 X-ALD TANI: Laboratuar testleri Moleküler genetik testler; - Erkek hastalarda önemli ölçüde yükselmiş ÇUZYA seviyeleri tanı için yeterlidir. Ancak tanıyı kesinleştirmek ve genetik danışmanlı ğ a olanak sa ğ lamak için ABCD1 mutasyon analizi önerilmektedir. - Özellikle, sınırda ÇUZYA artışı olan ve atipik klinik seyirli hastalar ile kadın taşıyıcıların tanısında genetik testler en güvenilir yöntemlerdir.

37 X-ALD TANI: Nörogörüntüleme X-ALD ‘de tipik olarak, simetrik, posterior paryetal ve oksipital loblarda periventriküler beyaz cevher tutulumunun görülmesi karakteristiktir. %15 hastada frontal bölgede derin beyaz cevher tutulumu veya tümör olarak yorumlanabilen asimetrik kitle lezyonu görülebilir.

38 MR anormallikleri için, izlemde ve tedavi yaklaşımlarında yaygın olarak kullanılan, Loes skorlama sistemi geliştirilmiştir. MR spektroskopi ile serebral X-ALD’de demiyelinizasyona işaret eden kolin pikinde artış ve N-asetil aspartat pikinde azalma gösterilmiştir.

39

40

41 X-ALD TANI: Uyarılmış görsel yanıt(VER) Kranial MR’da radyolojik anormallikleri olmayan asemptomatik erkek çocuklarda, hastalı ğ ın progresyonunu izleme açısından uyarılmış göresel yanıtın belli aralarla ölçümü önerilmektedir.

42 X-ALD TEDAV İ 1.Diyet tedavisi: - Diyetle ya ğ lı yiyecek alımının azaltılması etkili de ğ ildir. Çünkü endojen ÇUZYA sentezi devam eder. -Lorenzanın ya ğ ı(gliseril tiolat+gliseril trierukat); doymuş ya ğ asitlerinin uzamasından sorumlu olan enzimle yarışarak inhibe eder ve ÇUZYA’ni hızla düşürür. (Presemptomatil ALD ve sadece Addison olan hastalarda etkili)

43 X-ALD TEDAV İ 2.Farmakolojik Tedavi: -Lovastatin ve simvastatin gibi ilaçlarla yapılan çalışmalarda ÇUZYA seviyelerinde azalma olmasına karşın klinikte belirgin iyileşme görülmemiştir. 3. Adrenal Yetmezlik Tedavisi

44 X-ALD TEDAV İ 4. Kemik İ li ğ i Transplantasyonu: - yeni geliştirilen bir tedavi seçene ğ idir. -En uygun hasta grubu, hastalı ğ ın erken döneminde olup, MR ile SSS tutulumu kanıtlanmış olan hastalardır. -Kranial MR ile kanıtlanmış SSS tutulumu olmayan hastalara önerilmemektedir. -Adrenal yetmezlik gelişimi üzerine etkisi olmadı ğ ı belirtilmektedir.

45

46 4. Kemik İ li ğ i Transplantasyonu: 4. Kemik İ li ğ i Transplantasyonu: - Serebral hastalı ğ ın erken döneminde saptanan hastalar için en iyi tedavi yöntemi oldu ğ undan takip çok önemlidir. -Kanial MR bulguları, klinik bulgulardan en az bir yıl önce ortaya çıktı ğ ından, hastalar yıllık görüntüleme ile yakın takip edilmelidir.

47

48

49 X-ALD Aile taraması ve prenatal tanı Risk altındaki bireyleri saptamak için, genişletilmiş aile taraması, hem etkilenmiş erkekleri herhangi bir dönemde yakalamak hem de taşıyıcıları tespit etme açısından mutlaka yapılmalıdır. Mutasyonunu bilinen ailelerde, prenatal tanı mutasyon analizi güvenilir bir yöntemdir. X-ALD yenido ğ an tarama programında kullanılmak üzere yeni bir tarama metodu geliştirilmiştir.

50 Son durum… Hastamızın 6 ay sonra çekilen kranyal görüntülemesinde progresyon yok. Hasta Çocuk Hematoloji Bilim dalı tarafından K İ T planına alındı. Ek olarak; Ç. Nöroloji, Ç. Endokrinoloji ve Beslenme ve Metabolizma Bilim Dalları tarafından izlemine devam edilmekte.

51

52

53 Te ş ekkürler…


"Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nöroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 22 Mayıs 2015 Cuma Yandal Ar. Gör. Uzm." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları