Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PEDiATRiDE ZEHiRLENMELERiN TANI VE TEDAViSi Yrd. Doç.Dr. Suat BİÇER Yeditepe Üniversite Hastanesi Çocuk Acil.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PEDiATRiDE ZEHiRLENMELERiN TANI VE TEDAViSi Yrd. Doç.Dr. Suat BİÇER Yeditepe Üniversite Hastanesi Çocuk Acil."— Sunum transkripti:

1

2 PEDiATRiDE ZEHiRLENMELERiN TANI VE TEDAViSi Yrd. Doç.Dr. Suat BİÇER Yeditepe Üniversite Hastanesi Çocuk Acil

3 TANIM Zehirlenme; toksik bir maddenin değişik yollardan, vücuda zarar verecek miktarda alınması sonucu organizma için zararlı etkilerin ortaya çıkmasıdır. Akut ya da kronik olabilir.

4 Çocuklar Tüm zehirlenmelerin 2/3’ü çocuklarda İlk 5 yaş %80’i

5 Zehirlenmeler özellikle iki yaş grubunu ilgilendirmektedir. 1-İlk beş yaş 2-Adölesan yaş grubu

6 ***** İlk beş yaşında görülen zehirlenmeler daha çok kaza nedeni ile ve genelde tek bir madde ile oluşmaktadır.

7 ***** Adölesan yaş grubu zehirlenmeler ise daha çok istemli olarak, birden çok maddenin alınması ile meydana gelmekte olup, daha çok kızlarda görülür.

8 Zehirlenme nedenleri mevsimlere göre değişmektedir. Hidrokarbon, temizlik maddeleri, besin zehirlenmeleri yaz aylarında, Karbonmonoksit zehirlenmesi kışın, İnsektisit zehirlenmeleri yaz ve sonbaharda daha çok, İlaç zehirlenmeleri ise hemen her mevsimde aynı sıklıkta görülür.

9 ****** Zehirlenme nedeniyle getirilen hastanın acil tedavisi yapılırken bir yandan da anamnez alınmalıdır.

10 Etkenin araştırılması Şiddetin belirlenmesi Dekontamin asyon Destek tedavisi

11 Akut başlangıç Olgunun 1-5 yaşları arasında olması Pika varlığı Eskiden geçirilmiş zehirlenme öyküsü Birden fazla sistemin tutulmuş olması Bilinç değişikliği Psikososyal yönden uygun çevre (aile içi geçimsizlik, yeni kardeş, okul başarısızlığı) Anamnez alınamıyorsa bazı durumların varlığı zehirlenmeyi düşündürmelidir

12 ÖYKÜ Yaşamsal bulgular Dekontaminasyon Hangi madde? Ne zaman? Ne kadar? Hangi yolla? Ek madde alımı? Nabız Solunum Kan basıncı SpO2 Ateş

13 Zehirlenme anamnezi alınırken soruştulması gerekenler: Toksik maddenin cinsi Alınan miktar Zehirlenme yolu Alınış zamanı Önceden mevcut hastalık varlığı Zehirlenme nedeni Daha önce zehirlenme olup olmadığı Birlikte zehirlenmiş olabilecek kişiler

14 Acil Yaklaşım A irway B reathing C irculation D RUGS E xamination, ECG

15

16 Zehirlenme belirtilerinin çoğu ilk saatte ortaya çıkar.

17 ***** 6-8 saat içinde belirti görülmeyenlerde genellikle zehirlenme olmadığı düşünülse de, bazı intoksikasyonlarda belirtilerin geç ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.

18 Geç klinik belirti verebilen zehirlenmeler: Amanita phalloides 12 saat Arsin-Stibin 24 saat Etilen glikol 6 saat Metil alkol 48 saat Parasetamol 36 saat Salisilatlar 12 saat Talyum 4 gün Tiroksin 1 hafta

19 Bazı maddelerin alımında tedavi gerekmez: Tükenmez kalem boyaları Sabun, şampuan Mum Kil Nem giderici paketler Makyaj malzemesi Mürekkep

20 Tedavi gerektirmeyen diğer maddeler: El ve traş losyonu / kremi Gazete, ayakkabı boyası Kibrit kutusunun sürtünme yüzeyi Tatlandırıcılar Diş macunu Tıbbi termometre civası

21 Fazla miktarda alındığında tedavi gerektiren maddeler: Kolonya ve benzerleri Deodorant, saç spreyleri Saç boyaları Kibrit ucu (20’den fazla) Oral kontraseptifler Güneş yağları

22 Zehirlenen hastada; Vital bulgular (KTA, DSS, TA) Pupiller, Mental durum, Deri, muköz membranlar, Peristaltizm, Anormal koku, Uç organ hasarı

23

24 Zehirlenmiş bir hastadaki genel belirti ve bulgular şunlar olabilir: Halsizlik (Organik fosfor) Hipotansiyon (Beta blokerler, demir) Hipertansiyon (Adrenalin) Taşikardi (Atropin) Bradikardi (Digoksin) Aritmi (Digoksin) Nefeste koku (Arsenik)

25 Deri belirtileri: Siyanoz (Methemoglobinemi) Ciltte kuruluk (Atropin) Erozyon (Kostik maddeler) Bül (Barbitüratlar, kostikler, CO) İkter (Naftalin) Kızarıklık (CO, borik asit) Terleme (Organik fosfor, sempatomimetikler, aspirin) Solukluk (Naftalin) Alopesi (Arsenik, kolşisin, talyum, antineoplastikler)

26 Santral sinir sistemi bulguları: Psikoz (Steroitler) Delirium (Alkol) Depresyon (Barbitüratlar) Konvulsiyon (Aminofilin, Amfetamin) Ataksi (Antihistaminikler) Başağrısı (Karbonmonoksit) Sağırlık (Aminoglikozitler)

27 Göz bulguları: Lakrimasyon (Organik fosfor) Myozis (Opioidler, Kolinerjikler) Midriyazis (Antikolinerjikler) Nistagmus (Alkoller, barbitüratlar, karmabazepin) Bulanık görme (Atropin) Çift görme (Alkol, Nikotin) Ptozis, Strabismus (Botilismus)

28 KBB bulguları: Kulak çınlaması (Aspirin) Ağız kuruluğu (Atropin) Salivasyon (Organik fosfor) Stomatit (Korozif madde)

29 Solunum sistemi bulguları: Hiperventilasyon (Aspirin) Solunum depresyonu (Opiatlar, Barbitüratlar, Antidepresanlar) Hışıltı (Organik fosfor)

30 Gastrointestinal sistem bulguları: Kusma, ishal, karın ağrısı (Tüm toksik maddeler yapabilir) Ülser aktivasyonu (NSAİD) Hematemez, melena (Korozif maddeler)

31 Üriner sistem bulguları: Anüri, proteinüri (Ağır metaller, Organik fosfor) Myoglobinüri (Amfetamin, Antikonvülsanlar) İdrarda renk değişiklikleri (Kumarin  kırmızı renk)

32 Lokomotor sistem bulguları: Kas fasikülasyonları (Organik fosfor) Tremor (Fenotiazinler)

33 Nefes kokusu Acı badem : Siyanür Meyvemsi : İzopropranol, DKA Söğüt yağı : Metil salisilat Çürük yumurta : Sülfür dioksit, hidrojen sülfit Sarmısak : Organik fosfor, arsenik, talyum

34 ***** Herhangi bir hastada etiyolojisi bilinmeyen birden fazla sistem tutulumuna ait belirti ve bulgular varsa, aksi ispat edilene dek intoksikasyon vakası olarak kabul edilmelidir.

35 Etiyolojisi bilinmeyen zehirlenmelerde tanıya yardımcı vital bulgular : Disritmiler Siyanoz Hipertansiyon - Hipotansiyon Tasikardi - Bradikardi Takipne - Bradipne Hipertermi - Hipotermi

36 Disritmiler ve Siyanoz : Amfetaminler Digoksin Antikolinerjikler Teofilin B-blokerler Sempatomimetikler Lokal anestezikler Nitratlar, nitritler Sülfonamidler Fenotiazinler Karbonmonoksit Kloralhidrat

37 Hipertansiyon Hipotansiyon Amfetaminler Antikolinerjik Sempato- mimetikler Siyanid Narkotikler Hipnotik- sedatifler

38 Taşikardi Bradikardi Alkol Amfetaminler Antikolinerjik Sempato- mimetikler Teofilin Barbitüratlar Digoksin Narkotikler Hipnotik - sedatifler

39 Taşipne Bradipne Amfetaminler Antikolinerjik Hidrokarbon Alkoller Barbitüratlar Narkotikler

40 Metabolik asidoza sekonder taşipne Metanol Etanol Üremi Diabet Aspirin İzoniazid Paraldehit

41 Nonkardiyojenik pulmoner ödeme sekonder taşipne CO Hidrokarbon Narkotikler Organik fosfatlar Aspirin Hipnotik - sedatifler

42 Hipertermi Hipotermi Amfetaminler Antikolinerjikl er Atropin B-blokerler Fenotiazinler Aspirin Sempato- mimetikler Trisiklik antidepresan Etanol Genel anestezikler Barbitüratlar CO Narkotikler Fenotiazinler Hipnotik- sedatifler Trisiklik antidepresan

43 Myozis Midriyazis Kolinerjikler Klonidin Opiatlar Organik fosfatlar Fenotiazinler Hipnotik - Sedatifler Antikolinerjik Antidepresan Atropin Sempato- mimetikler

44 TOKSIDROMLAR ANTİKOLİNERJİK KOLİNERJİK SEMPATOMİMETİKLER OPİATLAR HİPNOTİK - SEDATİFLER TRİSİKLİK ANTİDEPRESANLAR FENOTİAZİNLER SALİSİLATLAR ALKOL-GLİKOLLER

45 Antikolinerjikler Maddeler Belirtiler Atropin Skopolamin Trisiklik antidepresanlar Fenotiazinler Antihistaminik Antipsikotikler Antiparkinson ilaçlar Mantarlar Ajitasyon Halusinasyon Koma Midriyazis Hipertansiyon Aritmiler Deride kızarma Ağız kuruluğu Gİ hipomotilite İdrar retansiyonu

46 Kolinerjikler Maddeler Belirtiler Organofosfat ve karbamatlar Konfüzyon,koma Güçsüzlük Kas seyirmeleri Paraliziler Miyozis Bulantı-kusma Salgılarda artma İdrar ve gaitada artma Bronş salgısında artma

47 Opiatlar Maddeler Belirtiler Morfin Kodein Propoksifen Metadon Meperidin Pentazosin Oksikodon Lomotil Bradipne Solunum depresyonu Bradikardi Hipertansiyon Koma Konvulsiyonlar Myozis Akciğer ödemi

48 Hipnotik-Sedatifler Maddeler Belirtiler Barbitüratlar Benzodiazepin Kloral hidrat Koma MSS depresyonu Hipotermi Hipotansiyon Bradipne Solunum depresyonu Taşikardi

49 Trisiklik antidepresanlar Maddeler Belirtiler İmipramin (Tofranil) Amitriptilin (Laroxyl) Nortriptilin Doksepin Koma Konvulsiyon Aritmiler Antikolinerjik belirtiler Solunum depresyonu

50 Sempatomimetikler Maddeler Belirtiler Amfetaminler Fenilpropranol -amin Efedrin Kafein Kokain Aminofilin Taşikardi Aritmiler Psikoz Halusinasyon Delirium Bulantı, kusma Karın ağrısı Piloereksi

51 Fenotiazinler Maddeler Belirtiler Klorpromazin (Largactil) Tioridazin (Melleril) Klorprotiksen Metdilazin Hipotansiyon Taşikardi Baş ve boyunda torsiyon Trismus Okulojirik kriz Antikolinerjik belirtiler

52 Salisilatlar Maddeler Belirtiler Aspirin Metil salisilat Kusma Taşipne Hipertermi Letarji Koma

53 Alkoller, Glikoller Maddeler Belirtiler Metanol Etanol Etilen glikol Toluen Artmış anyon gap Metabolik asidoz

54

55

56

57 LABORATUAR İNCELEMELERİ Genel testler: Tam kan sayımı Kan şekeri Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri Kan koagulasyon çalışmaları Kan gazları Tam idrar tahlili

58 Anyon gap hesaplanması: Anyon gap = Na - (Cl + HCO3) Normal anyon gap =

59 Metabolik asidoz + anyon açığında artma Metanol, Etilen glikol, Toluen Teofilin Aspirin Aminoglikozitler Karbonmonoksit Siyanid İzoniazid Demir Paraldehit Fenformin

60 Anyon açığında azalma: Lityum, Bromid, İyot

61 Osmolar açık Ölçülen osmolalite – Hesaplanan osmolalite (-2 )– (+6) Hesaplanan ozmolarite: (2 x Na+) + (Kan şekeri ÷ 18) + (BUN ÷ 2,8) + (Etil alkol ÷ 4,6) >10 Etilen glikol, etil alkol, izopropanol

62

63 Oksijen saturasyon açığı Arteryel SpO2 – Venöz SpO2 > %5 CO Methemoglobin Siyanür Hidrojen sülfür Nitratlar

64 Özel testler: Bazı maddelerin kan düzeyi mutlaka ölçülmelidir: Salisilatlar *Barbitürat Parasetamol *Etanol Digoksin *Metanol Demir *Etilen glikol Lityum *Kurşun CO (COHb) *Fenitoin

65 ***** Organik fosfor zehirlenmelerinde serum psödokolinesteraz ve eritrosit asetilkolinesteraz tayini yapılabilir.

66 *** Salisilat zehirlenmesinde demir-3-klorür testi ve nitroprussit reaksiyonu ile idrarda asetoasetikasit ve ketonlar araştırılır.

67 *** Spesifik toksikoloji laboratuarlarında toksik madde ve metabolitlerinin araştırılmasına dayanan daha hassas testler olan ince tabaka kromatografisi, gaz kromatografi, elektroforez gibi yöntemler kullanılır.

68 Analiz edilen etken madde Referan s aralığı Toksik kan düzeyi Biyolojik Materyal Salisilat µg/ml 500 µg/mlSerum Pseudokoline steraz U/L Serum AlkaloidNegatif (-) Serum BarbituratNegatif (-) Serum

69 Etken maddeTerapotik kan düzeyi Toksik kan düzeyiLethal kan düzeyi FENOBARBITOL2-30 µg/ml µg/ml µg/ml KARBAMAZEPİN4-12 µg/ml 30 µg/ml40 µg/ml KLORPROMAZİN0,01-0,026 µg/ml 0,5-2 µg/ml 2  µg/ml NAPROXEN26-69 µg/ml 414 µg/ml PARACETAMOLE10-20 µg/ml µg/ml İBUPROFEN20-30 µg/ml µg/ml ERGOTAMİN0,0001-0,0009 µg /ml 0,003 µg/ml AMİTRİPTİLİN0,1-0,26 µg /ml 0,5-1 µg /ml 1,1-2,18 µg /ml OPİPROMOL0,1-0,26 µg /ml ng/ml1,1-2,18 µg /ml SERTRALİNE0,016-0,078 µg /ml 0,03-0,2 µg /ml 0,62 µg /ml

70 Yardımcı testler: Hastanın ayırıcı tanı ve takibinde kullanılabilen testlerdir: EKG EEG EMG İdrar, gebelik testi LP Radyolojik görüntüleme yöntemleri

71 TEMEL TEDAVİ İLKELERİ A- ACİL TEDAVİ: 1) Hava yollarının açılması 2) Solunumun sağlanması 3) Dolaşımın sağlanması 4) Konvülziyonların durdurulması

72 1)Hava yollarının açılması: Uygun pozisyon verilir. (Sırtüstü yatar pozisyonda başı ekstansiyona getirip çenenin öne çekilmesi ve havayolu (airway) konulması ya da hastayı sol yana yatırıp baş aşağı pozisyon verilmesi şeklinde yapılabilir.)

73 *** Hava yollarındaki sekresyonlar, kusmuk/yabancı cisim aspire edilmelidir.

74 ***** Bilinci kapalı, öksürük, öğürme ve yutma refleksleri deprese kişilerde ET entübasyonla havayolunun korunması sağlanır.

75

76 Başın geriye itilmesi Çenenin yukarı kaldırılması

77 Başın geriye itilmesi Boynun yukarı kaldırılması

78 Başın geriye itilmesi Mandibulanın kaldırılması

79 2) Solunumun sağlanması: Oksijen verilmesi (%70-100, 2-10 lt/dk) ET entübasyon ve mekanik ventilasyon Bronkospazm varsa bronkodilatör tedavi Pnömoni ve akciğer ödeminin tedavisi

80 3)Dolaşımın sağlanması: Hastanın nabzı, EKG trasesi ve oksijen satürasyonu monitörize edilir.

81 * Hastada hipotansiyon / şok belirtileri varlığında volüm replasmanı yapılır. (İzotonik 20 cc/kg bolus, şok bulguları/hipotansiyon düzelene kadar)

82 ***** Volüm replasmanından sonra gerekirse vazopressör ilaçlar (dopamin/dobutamin) başlanabilir.

83 * Ventriküler aritmi varlığında, solunum ve dolaşım desteğine ek olarak kalp masajı ve defibrilasyon, gerekirse antiaritmik ilaçlar verilir.

84 4) Konvulsiyonların tedavisi Bu amaçla benzodiazepinler, barbitüratlar, bazı özel durumlarda ise spesifik ilaçlar kullanılır. (insülin - glukoz, EDTA - kalsiyum, İNH - piridoksin)

85 Yoğun bakımda izlem ve tedavi

86 B- ZEHIRLENME TEDAVISI 1) Henüz absorbe olmamış toksik maddenin absorbsiyonunun engellenmesi 2)Absorbe olmuş toksik maddenin atılımının hızlandırılması 3) Antidot verilerek toksik maddenin nötralizasyonu 4)Destekleyici tedavi uygulanması

87 1)Henüz absorbe olmamış toksik maddenin absorbsiyonunun engellenmesi Solunum yolları: Hasta bulunduğu ortamdan çıkarılır Vücudu sıkan ve zehirle bulaşmış giysiler çıkarılır %100 oksijen verilir

88 Göz: Kostik maddeler en az dk SF ile yıkanır. Yanık durumunda lokal antibiyotik kullanılır. İrisin lense yapışmasını engellemek için günde birkaç kez %1’lik atropin damlatılır. Göz hekimiyle konsülte edilir.

89 Deri yolu: İnsektisitler, pestisitler, alkol, siyanür, kuvvetli asit ve alkaliler Zehirli maddelerin deriyle teması durumunda zehirle bulaşık elbiseler çıkarılır, cilt su yada sabunlu suyla iyice yıkanır. Fenol gibi suda erimeyen maddelerin varlığında ise deri önce su ile mekanik olarak yıkanır, sonra alkol ile silinir.

90 * Hayvan sokmalarında/toksik bir ilacın verilmesinde zehirin girdiği yerin üstüne turnike uygulanarak emilimi yavaşlatılabilir.

91 Gastrointestinal yol: 1- KUSTURMA: Uygulanabilmesi için hastanın bilincinin açık, farenks-larenks reflekslerinin yerinde olması gereklidir. Aksi halde, hava yolları korunamayacağından aspirasyon ve buna bağlı pnömoni / ARDS gelişebilir.

92 Kusturma kontrendikasyonları: Kostik madde alımı Hidrokarbon alımı < 6 ay Konvülziyon Genel durumu düşkün olan Öğürme refleksi yok, hava yolu korumasız İleri yaşam desteği gereksinimi olabilecek ve havayolu koruyucu reflekslerini bozacak ilaç (Nörotoksin, Narkotik, TCA, Beta bloker, kafur) almış olan hastalar k u s t u r u l m a m a l ı d ı r.

93 ***** Spontan kusma hastaların %10’unda görülür. Toksik maddenin %8-30’u çıkarılabilir. Bu hastaların tekrar kusturulmaya çalışılması daha fazla yarar getirmez. Kusturma erken yapılırsa (ilk 2 saat) daha etkilidir.

94 ***** İPEKA, bitkisel kaynaklı, kusturucu etkisi olan bir alkaloittir dk’da kusturur, 1 saat içinde verilirse toksik maddenin %30 kadarı çıkarılır.

95 ***** İpeka, aktif kömürün, asetil sisteinin ve tüm barsak yıkama solüsyonunun etkinliğini azaltabilir ve geciktirebilir.

96 ***** Amerikan Klinik Toksikoloji Akademisi, Avrupa Zehirlenme Merkezleri Birliği ve klinik toksikologlara göre ipeka şurubu kusturucu olarak rutinde k u l l a n ı l m a m a l ı d ı r.

97 ***** Kusturma için yapılan orofarenksin elle uyarılması genellikle etkin olmaz. Tuzlu su ve Apomorfin ile kusturma yapılmamalıdır.

98 2- MİDE YIKAMA: *Şuuru açık olup, kusturulamayan hastaya uygulanır. *Şuuru kapalı hastanın midesi, endotrakeal tüp takılıp havayolu korunarak, NGS ile yıkanır.

99 ***** Özellikle, aktif kömür ile absorbe olmayan bezoar formlarda ya da mide hareketlerini azaltan ilaçlarda faydalıdır.

100 ***** Yıkama ile uzaklaştırılan toksik madde miktarı çok değişkendir, zaman geçtikçe azalır. İlk bir saatte en etkilidir. İyi yıkamadan sonra bile tabletler midede kalabilir.

101 Mide yıkama Eğer zehirlenmeye neden olan madde yaşamı tehdit edebilecek kadar fazla miktarda alınmışsa veya Alınan madde güçlü toksik etkiye sahipse (siyanür, kalsiyum kanal blokerleri, kolşisin, klorokin, trisiklik antidepresanlar…) ve Alımından sonra en fazla bir saat kadar bir zaman geçmişse uygulanması önerilmektedir.

102 Mide yıkama kontrendikasyonları: Hidrokarbon alımı Kostik madde alımı Keskin kenarlı yabancı cisim alımı Yetersiz öğürme refleksi ve korunmamış hava yolu

103 Mide yıkama tekniği: Gastrik lavaj sağlık merkezleri dışında yapılmamalıdır. İşlem, şuuru açık olan hastaya önceden anlatılmalıdır. Öğürme refleksi olmayan, komatöz hastada endotrakeal entübasyon yapılmalıdır.

104 ***** Oral hava yolu (airway) dişler arasına yerleştirilmelidir. Hasta sol yana döndürülmeli, baş masada 20° aşağıya doğru olmalıdır. Tüp uzunluğu yerleştirilmeden önce saptanmalıdır.

105 ***** Erişkinde geniş ağızlı, dış çapı mm olan French tüp, çocuklarda ise dış çapı mm F tüp kullanılmalıdır. Orogastrik tüp sadece bir kullanım için olmalıdır.

106 ***** Tüp yerleştirilmeden önce hidroksietilsellüloz jel ile nemlendirilmelidir.

107 ***** Yıkama için erişkinlerde ml ılık sıvı (SF ya da ½ SF ya da su) kullanılır. Çocukta ise 3 ml/kg ılık SF ile ( ml) gastrik lavaj yapılır. Verilen sıvı geri alınmalı, alınan kadar tekrar verimelidir.

108 ***** Çocuklarda fazla verilen sıvı hiponatremi ve su intoksikasyonu riski taşır.

109 ***** Yıkama sırasında mide içeriğinin duodenuma geçmesini engellemek için küçük miktarlarda sıvı tercih edilmelidir. Verilen sıvı miktarı mide boşalma hızını etkiler.

110 ***** Yıkama, geri alınan sıvıda partikül olmayıncaya dek devam etmelidir.

111 Mide yıkama komplikasyonları Aşırı volümde lavaj, çocuklarda hipotermi ve elektrolit dengesizliği (hiponatremi, su intoksikasyonu) yapabilir.

112 ***** Aspirasyon, perforasyon, kanama, oksijen saturasyonunda düşme, hipoksi, hiperkapni, laringospazm, pnömotoraks, küçük konjuktival kanamalar, aritmi, atriyal ve ventriküler ektopik vurular, geçici ST yükselmesi, kardiyak arrest

113 ***** İnatçı, uyumsuz hastalarda komplikasyon riski daha fazladır.

114

115 3- AKTİF KÖMÜR Odun pulpasından ya da petrolden elde edilen siyah renkli bir pudradır. Çok büyük yüzey alanı (1000 m²/gr) nedeniyle birçok toksini etkili şekilde adsorbe edebilir.

116 ***** Son yıllarda yüzey alanı daha da genişletilmiş (3000 m²/gr) süperaktif kömür preparatları imal edilmiştir. Daha etkili ve alımı daha kolaydır.

117 ***** Toksik madde alındığında, kusturma ya da gastrik lavaj sonrası verilmelidir. Son yılarda ilk tedavi olarak uygulanması önerilmektedir.

118 ***** Birçok ilaç ve toksik maddeyle kimyasal kompleks yaparak, bunları absorbe olmayan, absorbe olsa bile toksik olmayan bir bileşime dönüştürür.

119 ***** Aynı zamanda fiziksel kompleks yaparak toksik maddeyi adsorbe eder. Bazı maddeleri kan kompartmanından gastrointestinal boşluğa çektiği gösterilmiştir.

120 (Enterogastrik, enterohepatik, enteroenterik resirkülasyon) Değişik yollardan alınan bazı zehir ve ilaçların aktif ve toksik metabolitlerinin mide sıvısına, safraya, pankreas salgılarına ve barsaklara geri döndüğü anlaşılmıştır.

121 (Multipl doz aktif kömür - gastrointestinal diyaliz) Bu maddeler tekrar emilip dolaşıma katılırlar ve toksisiteleri devam eder. Bunu önlemek için aralıklı ya da devamlı olarak aktif kömür oral yolla verilir.

122 Multipl doz uygulaması: Doz 2-6 saat aralarla (ortalama 4 saatte bir) tekrarlanır. Dışkıda kömür görülene dek devam edilir.

123 Multipl doz aktif kömür verilmesi gereken ilaçlar : TEOFİLİN FENOBARBİTAL DİGOKSİN KARBAMAZEPİN KİNİN DAPSON ASPİRİN TRİSİKLİK ANTİDEPRESANLAR

124 Aktif kömürün fazla etkili olmadığı maddeler: *Demir, Lityum *Ağır Metaller (Arsenik, Civa, Kurşun, Talyum) *Hidrokarbonlar *Alkoller *Asit ve alkaliler *Siyanür *Organik fosfor, karbamatlar

125 ***** Tablet olarak etkisizdir. Toz şeklinde, sulandırılarak verilir.

126 ***** Aktif kömürün dozu: 1 gr/kg Kömür / Toksin = 10 / 1 Sulandırılarak içirilir ya da orogastrik sondayla verilir. Char-flo: 50 gr/240 ml (1 gr = 4.8 ml)

127 ***** Zehirlenmeyi izleyen en kısa sürede verilmesiyle en iyi sonuçlar alınır.

128 ***** Multipl doz uygulamasında, tekrar dozları 0.5 gr / kg’dır.

129 *** Aktif kömür; ağır metaller, antimalaryaller, alkoller, borik asit, fenilbutazon, hidrokarbonlar, insektisitler, korrozifler, siyanür dışındaki tüm intoksikasyonlarda kullanılır.

130 *** Aspirasyon riskinin yüksek olduğu hidrokarbon alımlarında kullanılmamalıdır.

131 *** Organik fosfat ve karbamat preparatlarının çoğu hidrokarbon bileşikleri de içerdiği için, gastrik lavaj ve aktif kömür uygulaması havayolu korunmadan yapılmamalıdır. (Aspirasyon riski vardır)

132 *** Ayrıca, organik fosfat ve karbamatların aktif kömüre absorbsiyon kapasitesi sınırlı olduğundan, kullanımı tartışmalıdır.

133 Aktif kömür kontrendikasyonları İleus Hidrokarbon alımı Yeni cerrahi girişim geçirme Endoskopi yapılması düşünülen hasta (Görüntüyü bozar)

134 Aktif kömürün yan etkileri Aktif kömür ampiyemi İleus Hipernatremi, hipermagnezemi Kornea zedelenmesi

135 4- TÜM BARSAK YIKAMASI Özellikle mide lavajıyla çıkarılamayan ve aktif kömürün adsorbe edemediği tabletlerin gastrointestinal sistemde itilmesini sağlamak için dengeli polietilen glikol solüsyonu (Colyte) oral/NG sondayla verilerek yapılır.

136 Endikasyonları: Enterik kaplı tablet alanlar Lastik prezervatif içinde eroin ve kokain alanlar Aktif kömürle adsorbe olmayan madde alımları (Demir, Lityum, Arsenik, Civa, Kurşun,Talyum)

137 Gastrointestinal yolda kitle oluşturan madde alımlarında: Barbitüratlar, Uzun salınımlı teofilin, Salisilatlar, Hipnotik-sedatifler (glutetimid, meprobamat)

138

139 *** NG sondayla ya da oral verilir. Yıkamaya temiz rektal sıvı görülünceye kadar devam edilir. Doz: 30 ml/kg/saat 9 ay-6 yaş: 500 ml/saat yaş: 1000 ml/saat

140 Kontrendikasyonları: Barsak perforasyonu Barsak obstruksiyonu Belirgin GİS kanama Korunmamış hava yolu Hemodinamik bozukluk Kontrol altına alınamayan kusmalar

141 Barsak yıkaması;

142 Komplikasyonlar: Bulantı, kusma Abdominal kramplar Batın distansiyonu Aspirasyon

143 5- KATARTİKLER Gastrointestinal sistemde osmotik sıvı retansiyonu yaparak motiliteyi arttırırlar.

144 *** Zehirlenmiş hastalarda tek başına katartik uygulayarak toksinin uzaklaştırılması ve hastanın bununla tedavi edilmesi mümkün değildir. Tek başına barsak dekontaminasyonu için tavsiye edilmemektedir.

145 *** Kesin endikasyonu yoktur. Eğer katartik mutlaka uygulanacaksa yan etkilerini en aza indirmek için tek bir doz uygulanmalıdır.

146 *** Zehirlenmiş hastalarda kullanılan osmotik katartikler 2 tiptir: 1-Sakkarit katartikler (sorbitol) 2-Tuz katartikler (magnezyum sitrat, magnezyum sülfat)

147 *** Sorbitol tercih edilir. Doz: %35’lik sorbitol 4.3 ml/kg Magnezyum sitrat dozu: 4 ml/kg

148 Kontrendikasyonlar: Barsak seslerinin yokluğu Barsak obstruksiyonu Perforasyon Yeni geçirilmiş barsak cerrahisi Hipotansiyon Hipovolemi Belirgin elektrolit bozukluğu Kostik madde alımı

149 Komplikasyonlar: Sorbitol: Kusma, abdominal kramplar, geçici hipotansiyon Magnezyum sitrat ve sülfat: Kusma, dehidratasyon, hipermagnezemi, hipernatremi

150 ÖZEL DURUMLAR: İlaç kitleleri: Demir, aspirin, meprobamat, barbitüratlar, glutetimid ve karbamazepin gibi bazı ilaçlar, yüksek dozda alımı takiben midede konsantre ilaç kitleleri oluştururlar.

151 * Toksisite belirtilerinin değişmemesi, uzaması ya da kan ilaç düzeylerinin devamlı yüksek kalması bu ihtimali akla getirmelidir.

152 * Bundan şüphe edilirse; abdominal masaj ile mide yıkanması, endoskopi, hatta gastrotomi gerekebilir.

153 Piller: Hesap makineleri, işitme cihazları, kamera ve saatlerde pil kullanımının artması, çocuklar için önemli bir durum yaratmıştır.

154 * Semptomsuz hastalarda piller, gastrointestinal sistemden 14 saat-7 gün içinde geçerler.

155 * Piller büyüklük ve içerik bakımından farklıdırlar. Değişen miktarlarda oksitli maddeler içerirler.

156 * Alkali elektrotun erimesi ya da yırtılması doku zedelenmesi oluşturur. Elektrodlar arasındaki ilişki elektrik yaralanması oluşturabilir.

157 * Pil özofagusta ise hemen çıkartılır. Midede ise, saat gözlenir, kalmaya devam ediyorsa çıkartılır. Abdominal semptomlar varsa hemen çıkartılır.

158 * Semptom yoksa, pil piloru geçmişse izlenir.

159 Kokain, eroin paketleri: Her pakette 3-7 gr kokain vardır. Toz formdaki kokainin 1-3 gramı ağızdan alındığında ölümcül olabilmektedir. Bir paketin yırtılması ya da erimesi ölüm riski taşır.

160 * Hekim bu ihtimal işle karşılaştığında paketin kaza ile yırtılması ihtimaline karşı rektal incelemeden kaçınmalıdır. Radyolojik inceleme % pozitiftir.

161 * Bu hastalarda aktif kömür verilmeli ve paket cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Diğer yöntemler kontrendikedir. Özel durumlarda barsak yıkaması yapılabilir.

162 2) Absorbe olmuş toksik maddenin atılımının hızlandırılması: a) Zorlu diürez b) İyonize diürez (asit yada alkali) c) Periton diyalizi, hemodiyaliz, hemofiltrasyon, hemoperfüzyon d) Kan değişimi e) Plazmaferez

163 a) Zorlu diürez Fazla miktarda IV sıvı verilerek diürezin artırılmasıdır. Böbrek yoluyla atılan toksik maddeleri uzaklaştırmak için uygun yöntemdir.

164 * Bir ilacın iyonize durumu devam ettirildiğinde idrarla atılımının da devam edeceği ilkesine dayanan bir yöntemdir.

165 * Proteinlere az bağlanan, metabolizması kısıtlı olan ve yüksek renal klirens gösteren ilaç zehirlenmelerinde faydalıdır.

166 * Yağda eriyen, proteinlere kolayca bağlanan ya da karaciğer yoluyla atılan maddeler forse diürezle vücuttan kolayca uzaklaştırılamaz.

167 Forse diürezin faydalı olduğu zehirlenmeler: Alkol Atropin Atenolol Arsenik Bromid Digoksin Mantar İndometazin Kaptopril Klonidin Lityum Metildopa Neostigmin Parakuat Prokainamid Ranitidin Simetidin Terbutalin

168 * Zorlu diürez yapabilmek için böbrek fonksiyonları yeterli olmalı ve kalp yetersizliği olmamalıdır.

169 * Amaç, çocuklarda normalde 1-2 ml/kg//saat olan idrar miktarını 3-6 ml/kg/saate çıkarmaktır. Bu yolla böbrek tubuler idrar akımı artar ml/m²/gün şeklinde IV sıvı verilebilir.

170 b) İyonize diürez (asit ya da alkali) Asidifikasyon, her 6 satte bir gr askorbik asit verilerek yapılır. İdrar pH’sı 5 civarında tutulmaya çalışılır.

171 * İdrar pH’sını asit tarafa kaydırarak asit diürez uygulamak myoglobinüri, methemoglobinemi gibi komplikasyonlara yol açabileceği için kontrendikedir.

172 Asit diürez uygulanabilen zehirlenmeler: Amfetamin Difenhidramin Fensiklidin Fenotiazinler Haloperidol Kinidin Nikotin Striknin Teofilin Lidokain Mepivakain

173 * Kanın alkalinizasyonu, trisiklik antidepresanlara bağlı sekonder aritmileri azaltır.

174 * İdrarın alkalinizasyonu, salisilat, barbitürat gibi maddelerin renal tubuler absorbsiyonunu önler.

175 * Bu tür zehirlenmelerde forse diürez uygulanmadan, yalnızca idrarın alkalileştirilmesinin yeterli olacağı ileri sürülmektedir.

176 * İdrar pH’sını >7 yapmak için 1-2 mEq/kg dozda, 1-2 saatte gidecek şekilde NaHCO 3 eklenir. Sık aralarla idrar pH’sı izlenerek verilen miktarın yeterliliği kontrol edilir.

177 Alkali diürezle atılabilen maddeler: Borik asit Epdantoin Fenobarbital Florid İzoniazid Kumarin Nalidiksik asit Metotreksat Penisilin Salisilat Sülfadiazin Tetrasiklin

178

179 c) Diyaliz yöntemleri: Suda eriyen, proteine bağlanmayan, küçük moleküllü toksik maddelerin atılımı hızlandırılabilir.

180 * Amaç, toksik maddenin vücuttan uzaklaştırılması yanında, böbrek toksisitesinin azaltılmasıdır.

181 * Hemodiyaliz ve hemofiltrasyon, periton diyalizine göre 4-10 kat daha etkilidir.

182 salisilat, metanol, etilen glikol, vankomisin, lityum, izopropanol...

183 Diyalizabl maddeler : Barbitüratlar Depresan- sedatif ve trankilizanlar (pirimidon, paraldehit, kloralhidrat vs.) Antidepresanlar (amfetamin, trisiklik aminler, MAO inhibitörleri) Alkoller Aspirin Parasetamol Antibiyotikler (aminoglikozitler penisilin, vankomisin, ampisilin, sefalosporinler, kloramfenikol, tetrasiklin, kinin)

184 Diyalizabl maddeler : Metaller (arsenik, bakır, demir, kurşun, kalsiyum, magnezyum, potasyum, sodyum, civa, çinko) Halojenler Digoksin Endojen toksinler (amonyak, laktat, ürik asit, üremik toksinler, bilirübin) Diğer maddeler (mannitol, siklofosfamid, karbonmonoksit)

185 Hemoperfüzyon : Kanın reçine ve aktif kömür bulunan kolondan geçirilmesidir. Klirensi en yüksek olan yöntemdir. Hemodiyalizden daha etkindir.

186 * Hemodiyalizin etkinliğini kısıtlayan büyük molekül ağırlığı, suda erimeme ve proteine bağlanma gibi faktörler hemoperfüzyonda söz konusu değildir.

187 Hemoperfüzyon Suda çözünürlüğü az, Proteinlere zayıf bağlanan madde zehirlenmelerinde

188 Hemoperfüzyonla temizlenen maddeler : Aspirin Alkoller Amitriptilin Nortriptilin Antineoplastik maddeler Karbamazepin Epdantoin Fenobarbital Pentobarbital Digoksin Amanita phalloides İnsektisitler Ürik asit Bazı metaller Teofilin Etklorvinol Glutetimid Metakualon

189 Hemofiltrasyon Yüksek moleküler ağırlıklı ( dalton) maddelerin temizlenmesinde Teofilin Aminoglikozid Demir Lityum

190 Renal replasman tedavi endikasyonları 1. Yapılan tedavilere rağmen kliniğin giderek kötüleşmesi 2. Hipoventilasyon, hipotermi ve hipotansiyona neden olan santral sinir sistemi baskılanması. 3. Pnömoni, septisemi, koma komplikasyonlarının gelişmesi. 4. İlaç/toksinin uzaklaştırılmasında diğer yöntemlerin yetersiz kalması 5. Metabolik etkilere veya gecikmiş bulgulara neden olabilen maddelerle (metanol, etilen glikol ve paraquat gibi…) olan zehirlenmelerde. 6. Beraberinde düzeltilemeyen asid baz dengesi ve plazma elektrolit bozuklukları varsa

191 Kan değişimi : Diyaliz uygulanamayan bebeklerde kullanılabilir.

192 Plazmaferez : Adsorban maddelerle yalnız plazma doğrudan temas etmektedir. Plazma proteinlerine sıkı bağlanmış toksinlerin uzaklaştırılmasında uygun bir yöntemdir.

193 3) Antidot verilmesi : Spesifik antidotlar, belirli toksinleri çeşitli biyokimyasal yollarla zararsız hale getiren maddelerdir. Bu maddeler, toksinlerin türü kesin olarak belirlenmedikçe kullanılmamalıdır.

194 Sık kullanılan antidotlar: İlaç : Antidotu : Asetaminofen N-asetil sistein

195 İlaç : Antidotu : Antikolinerjikler Fizostigmin (antihistaminikler, atropin, fenotiazinler, trisiklik antidepresanlar)

196 İlaç : Antidotu : Kolinerjikler Atropin sülfat

197 İlaç : Antidotu : Karbonmonoksit Oksijen

198 İlaç : Antidotu : Siyanid Amil nitrat Sodyum nitrit %3 Na tiosülfat %25 Hiperbarik oksijen

199 İlaç : Antidotu : Etilen glikol Etanol (%100) Fomepizol (4-. metil pirazol)

200 İlaç : Antidotu : Demir Deferoksamin

201 İlaç : Antidotu : Fenotiazinler Difenhidramin (Klorpromazin, Tioridazin)

202 İlaç : Antidotu : Metanol *Etanol (%100) *Metil pirazol (alkol dehidrogenaz inhibitörü)

203 İlaç : Antidotu : Methemoglobin Metilen mavisi Nitrat %1 Nitrit Sülfonamid

204 İlaç : Antidotu : Narkotikler Nalokson (Eroin, kodein, propoksifen)

205 İlaç : Antidotu : Organik fosfat *Atropin sülfat içeren (Malation, *Pralidoksim paration) insektisitler Karbamat *Atropin sülfat içeren insektisitler

206 İlaç : Antidotu : İzoniazid Piridoksin

207 İlaç : Antidotu : Beta bloker Glukagon

208 İlaç : Antidotu : Oral Diazoksid hipoglisemikler

209 İlaç : Antidotu : Digoksin Digoksin spesifik FAB (Digibind)

210 İlaç : Antidotu : Distoni yapanlar *Difenhidramin *Benzotropin

211 İlaç : Antidotu : Trisiklik *Sodyum antidepresanlar bikarbonat (ör: Laroksil)

212 İlaç : Antidotu : Benzodiazepinler Flumazenil

213 İlaç : Antidotu : Kurşun *Dimerkaprol (BAL) *Dimerkapto- süksinik asit *EDTA (Etilen- diamintetraasetat) *Penisilamin

214 İlaç : Antidotu : Kobalt *Dimerkaprol (BAL) *EDTA (Etilen- diamintetraasetat)

215 İlaç : Antidotu : Krom *Dimerkaprol (BAL)

216 İlaç : Antidotu : Bakır *Dimerkaprol (BAL) *EDTA (Etilen- diamin tetraasetat) *Penisilamin

217 İlaç : Antidotu : Arsenik *Dimerkaprol (BAL) *Penisilamin

218 İlaç : Antidotu : Civa *EDTA (Etilendiamin tetraasetat) *Penisilamin

219 İlaç : Antidotu : Çinko *EDTA (Etilendiamin Berilyum tetraasetat) Manganez Nikel

220 İlaç : Antidotu : Oral antikoagulan *K vitamini (Warfarin, kumarin)

221

222

223

224

225 4) Semptomatik destek tedavisi: Zehirlenmiş hastaların yalnızca %3’ünde spesifik antidotlar ile klinik seyir etkilenebilmektedir. Geri kalanlarda genel tıbbi bakım ve destekleyici tedavi çok önemlidir.

226 Semptomatik destek tedavisinde: Solunum desteği Dolaşım desteği Konvülziyonların tedavisi Normal vücut ısısının sağlanması Sıvı-elektrolit ve asit-baz dengesinin düzenlenmesi

227 * Akut böbrek yetersizliği tedavisi Beyin ödeminin önlenmesi ve tedavisi Anaflaksi tedavisi Hipo ya da hiperglisemi düzeltilmelidir

228 * Hipo ya da hipertansiyonla mücadele edilmelidir Özellikle hayatı tehdit eden aritmiler tedavi edilmelidir Hiperaktivite varsa sedatize edilmelidir Hastanın ağrısı giderilmelidir Aç bırakılmamalı, en kısa sürede beslenmelidir

229 * Psikiyatrik konsültasyon gerekirse yapılmalıdır Taburcu olma zamanı belirlenmelidir

230 ***** Zehirlenme karşısında mutlaka zehir danışma merkezleri ve kitaplara başvurulmalıdır.

231 Zehir danışma merkezi telefonu: 114 Ücretsiz olarak 24 saat hizmet vermektedir.

232 Hangi zehirlenmede mide yıkama uygulanmaz? Salisilat Parasetamol Trisiklik antidepresan Kostik maddeler Organik fosforlu insektisitler

233 Kuru ve kızarmış cilt, huzursuzluk,midriyazis, barsak seslerinde azalma, ileus, idrar yapamama tablosunu hangisi yapmış olabilir? A) Kolinerjikler - (organik fosforlu tarım ilacı) B) Opiatlar – Metadon C) Sempatomimetikler – Teofilin D) Antikolinerjikler – Antihistaminikler E) Antipiretikler - Parasetamol

234 Bilinç bulanıklığı, taşikardi, hipotansiyon, geniş nabız basıncı, konvülziyon, midriyazis tablosunu hangisi oluşturmuş olabilir? Trisiklik antidepresanlar (TCA) – Amitriptilin Opiatlar – Morfin Benzodiazepinler – Midazolam Ekstrapiramidal – Haloperidol Sempatomimetikler - Salbutamol

235 Aktif karbonun etkili olduğu zehirlenme hangisidir? Çamaşır suyu Demir Alkol Antikolinerjikler Civa

236 Tüm barsak yıkamasının etkili olmadığı zehirlenme hangisidir? Ağır metal zehirlenmeleri Aktif karbonla bağlanamayan ilaçlar Yavaş salınan ilaçlar Enterik kaplı ilaçlar Kalsiyum kanal blokerleri Korrozif etkili maddeler

237 İyonize (alkali) diürez hangi zehirlenmede faydalıdır? Parasetamol Salisilat Sodyum bikarbonat Amonyum klorür Organik fosforlu insektisitler

238 Hangi zehirlenmede mide yıkama endotrakeal entübasyon yapılarak uygulanmalıdır? Parasetamol Korrozif madde Trisiklik antidepresan Salisilat N-asetil sistein

239 Toksin-antidot eşleşmelerinden yanlış olanı hangisidir? Parasetamol – N-Asetil sistein Amitriptilin-Sodyum bikarbonat Kumarin-K vitamini Metanol-Metilen mavisi Organik fosforlu insektisit-Pralidoksim Organik fosforlu insektisit-Atropin


"PEDiATRiDE ZEHiRLENMELERiN TANI VE TEDAViSi Yrd. Doç.Dr. Suat BİÇER Yeditepe Üniversite Hastanesi Çocuk Acil." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları