Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

VULVAR DİSTROFİLER VE VULVAR İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİLERDE YÖNETİM

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "VULVAR DİSTROFİLER VE VULVAR İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİLERDE YÖNETİM"— Sunum transkripti:

1 VULVAR DİSTROFİLER VE VULVAR İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİLERDE YÖNETİM
Liv the hospital for Leading international vision VULVAR DİSTROFİLER VE VULVAR İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİLERDE YÖNETİM Dr. M. Murat Naki Liv Hospital Ulus Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi BD

2 Eski Tanımlamalar Atipik hiperplazik distrofi Bowen hastalığı
Bowenoid atipi, displazi, paulozis (Pigmente wart) Carcinoma in situ Queyrat eritroplazisi Lökoplaki Displazi Subklinik papillomavirus infeksiyonu (SPI)

3 Vulvar Dermatozlar Spogiotik patern Akantotik patern Likenoid patern
Egzematöz dermatit Akantotik patern Liken simplex kronikus (primer-sekonder) Psoriasis Reiter Sendromu Likenoid patern Liken sklerozus Liken planus Lynch PJ, J Low Genit Tract Dis 2007; Selim MA, Dermatol Clin 2010

4 Vulvar Dermatozlar Dermal sklerozis patern Vezikülobüllöz patern
Liken sklerozus Vezikülobüllöz patern Büllöz pemfigoid Sikatrisyel pemfigoid Pemfigoid gestasyonis Pemfigus vulgaris Pemfigo vejetans Lynch PJ, J Low Genit Tract Dis 2007; Selim MA, Dermatol Clin 2010

5 Vulvar Dermatozlar Akantotik patern Hailey-Hailey hastalığı
Darier hastalığı Akantolitik dermatoz Granülomatöz patern Crohn hastalığı Melkerson-Rosenthal sendromu Vaskülopatik patern Aftöz ülserler Behcet hastalığı Plazma hücreli vulvit Lynch PJ, J Low Genit Tract Dis 2007; Selim MA, Dermatol Clin 2010

6 Liken Simpleks Kronikus
Kalın ve eritematöz plaklar Ekskoryasyon ve hiperpigmentasyon Soliter ve L. Majoru tutar Hiperkeratoz Epidermal akantozis Hipergranülozis Superfisyal dermal fibrozis O’Keefe RJ, Br J Obstet Gynaecol 1995

7 Liken Sklerozus Otoimmün, infeksiyöz veya çevresel
dVIN ve SCC ile ilişkili Beyaz, ince plaklar şeklinde Simetrik (L. Minor, Klitoris, Prepisyum, Frenulum, Perineal body, Vulvar vestibül) Smith YR, Am J Clin Dermatol 2004

8 Liken Sklerozus Prepubertal ve peri- post menopozal
Kaşıntı, dizüri, ağrılı defekasyon, rektal kanama Topikal steroidler (klobetazol, halobetazol), hafta Smith YR, Am J Clin Dermatol 2004

9 Liken Planus Kronik hücre-aracılı immün reaksiyon
Virüsler, ilaçlar, allogenik hücreler bazal keratinositlerdeki antijenleri tetikler İmmün yetmezlik, malignite, siroz, peptik ülser, hepatit B-C ülseratif kolitle birlikte Selim MA, Dermatol Clin 2010

10 Liken Planus Civatte cisimciği
Kaşıntı, yanma, postkoital kanama, dizüri, disparoni Labial atrofi, klitoral fimozis, introitusun daralması, vulvanın silinmesi Klobetazol, Halobetazol Tacrolimus, pimecrolimus Thorstensen KA, J Midwif & Women’s Health 2012

11 Vulvar İntraepitelyal Neoplaziler

12 Tanım Vulvar Intraepitelyal Neoplazi (VIN) VIN 1 VIN 2 VIN 3
Nonsquamöz premalign lezyonlar Vulvar Paget Hastalığı Melanoma in situ

13 VIN Sınıflaması VIN 1 Sitolojik atipi ve diğer değişiklikler epitelin alt 1/3’ünde sınırlı VIN 2 Değişiklikler alt 2/3’ünde sınırlı, 1/2 yüzey maturasyonu var VIN 3 Squamöz maturasyon kaybı tüm katlarda yani lezyon tüm katları tutmuş

14 Tartışmalı Konular VIN’ler gradelerine göre değişken
Düşük tanısal tekrarlanabilirlik Yüksek gradeli VIN’de de klinik değişkenlik VIN için çok az yayın “biyolojik devamlılığı” destekler

15 Histopatolojik Interobserver Tanı Varyasyonları
C D E F No VIN 18 26 25 24 21 VIN1 6 1 4 VIN2 9 16 3 VIN3 28 32 30 39 Inv K 5 Preti M, BJOG, 2000

16 Histopatolojik Interobserver Tanı Varyasyonları
No VIN VIN1 VIN2 VIN3 Inv K 241 57 42 46 6 - 5 10 28 12 129 311 34 45 Preti M, BJOG, 2000

17 Histopatolojik Interobserver Tanı Varyasyonları
No VIN VIN1 VIN2 VIN3 Inv K 241 57 42 46 6 - 5 10 28 12 129 311 34 45 %5 Preti M, BJOG, 2000

18 Histopatolojik Interobserver Tanı Varyasyonları
No VIN VIN1 VIN2 VIN3 Inv K 241 57 42 46 6 - 5 10 28 12 129 311 34 45 %74 Preti M, BJOG, 2000

19 Histopatolojik Interobserver Tanı Varyasyonları: Sonuç
VIN 1 kategorisi tanısal değil (sadece %5 pair agreement) VIN 2-3 tek kategoride birleştirilirse good agreement (%74 pair agreement) VIN 1 Tanısal değil VIN 2 Tek tanısal kategori VIN 3

20 Yeni VIN Sınıflaması Eski Yeni VIN 1 HPV etkisi, C. Acuminata VIN 2
Undiferansiye (Usual) VIN # VIN 3 VIN 3, Diferansiye tip Diferansiye VIN * #Undiferansiye (Usual) VIN: HPV related “kanser prekürsör lezyonlar” (VIN 2-3, Warty-basaloid veya Bowenoid tip dahil) *Diferansiye VIN: Yaşlı grup, HPV unrelated “kanser prekürsör lezyonlar” Sideri M, J Reprod Med, 2005; Heller DS, J Low Genit Tract Dis, 2006

21 HPV Etkisi C. Accuminata
Kondilomatöz değişiklikler Parakeratoz Hiperkeratoz Hücresel pleomorfizm Anormal hücre matürasyonu Akantosis Koilositosis

22 Warty Undiferansiye VIN
Epidermis hiperplazi nedeniyle kalınlaşmış İrregüler rete çizgileri Belirgin hiperkeratoz ve gecikmiş maturasyon Uniform undiferansiye hücreler Koilositoz ve nükleer atipi Scurry J, J Low Genit Tract Dis, 2006; Bergeron C, Gynecol Obstet Fertil, 2008

23 Basaloid Undiferansiye VIN
Epitelde incelme Belirgin irregüler rete çizgileri Non-papillamatöz yüzey Koilositik hücreler c.accuminata’dan az

24 Diferansiye VIN Bazal parabazal bölgede eosinofilik hücre infiltrasyonu ve keratin formasyonu Pearl-like değişiklikler Yüksek sellüler diferansiasyon

25 VIN ile HPV İlişkisi HPV 16 eski terminolojideki VIN 1 (HPV etkisi, C. Accumintata) için; %70-90 VIN 3 için; %50 Yaş arttıkça HPV DNA insidansı azalır (HPV Unrelated) Hording U, Gynecol Oncol, 1995; van Beurden M, Int J Gynecol Cancer, 1998; Disaia PJ, 2002

26 Karsinojene maruziyet
HPV Etkisi Hücreye Giriş İmmortalizasyon Karsinojene maruziyet Maturasyon Kofaktörler Sigara Nitrozaminler HSV Kromozomal aberasyon VIN Vulva Ca

27 VIN Dağılımı Tüysüz bölge
(Klitoris, l. majus iç yüzü, l. minus ve fourchette) %80 Tüylü bölge %2 Kombine %18

28 Semptom ve Bulgular Semptomlar Asemptomatik (>%50) Kaşıntı, yanma
Gözle görülebilen lezyon Lokal veya yaygın renk değişikliği Kutanöz yüzeyde beyaz lezyonlar Mukozal yüzeyde koyu kahverengi lezyonlar

29 Muayene Tüm vulva, perine, anüs çevresi, hemoroid katlantıları ayrıntılı muayene edilmelidir Multifokal %50 Serviks ve vagen kolposkopisi yapılmalıdır Multisentrik %40- 60

30 Maküler Lezyonlar

31 Pigmente Lezyonlar

32 Tanı İnspeksiyon Kolposkopi ve biopsi Vulva Serviks Vagen
Asetik asit testi (%5) Toluidin mavisi (%1) Fluoresans görüntüleme (5-ALA) (UV)

33 Kolposkopi Renk tonu, yüzey konturu, lezyon sınırları ve atipik damarlanma Asetik asit vulva için %5’lik olmalı ve en az 5 dakika uygulanmalıdır En şüpheli lezyonlardan biopsi alınmalıdır Tümüyle hiperkeratotik lezyonlarda yetersiz kalabilir

34 Biopsi Servikal punch biyopsi aletleri Keyes dermatolojik punch aletleri (4-6 mm çaplı) kulanılabilir

35 Eksizyonel Biopsi Unifokal küçük lezyonlarda hem tanı hem tedavidir

36 Eksizyonel Biopsi Spesimende dermisin de yer alması önemlidir
Pigmente lezyonlar en iyi eksize edilenlerdir ve biyopsi sonrası cilt kenarları cerrahi olarak yakınlaştırılır Çoğu lezyondan örnekleme yaparken lokal anestezi yeterlidir. Daha geniş lezyonlar için genel anestezi altında eksizyon ve cilt kenarlarının yakınlaştırılmasına gerek duyulur

37 VIN ile İnvaziv Ca Birlikteliği
%19 Chafe W, Gynecol Oncol, 1988

38 C. Accuminata Tedavisi Ablatif yöntemler; kriyoterapi, koterizasyon, lazer vaporizasyon İmmün modülatör; imiquimod (Aldara®) -interferon ve diğer sitokinlerin üretimini sitümüle ederek immün modülatör görevi yapar Haftada üç kez, günaşırı gece yatarken sürülüp sabah temizlenir Ortalama 8-16 hafta tedavi gereklidir Hober D, Ann Biol Clin, 2005

39 VIN Tedavi Modaliteleri
Lokal Destrüksiyon Lokal Eksizyon Skinning Vulvektomi Kriyoterapi Koterizasyon Lazer vaporizasyon Lezyon kenarlarında 1-1.5 cm uygun cerrahi sınır* Parsiyel* veya Total* Cilt greftli veya Cilt greftsiz *Patolojik değerlendirmede cerrahi sınır negatifliği için >8 mm intakt alan gerekmektedir.

40 Lokal Eksizyon

41 Parsiyel Skinning Vulvektomi

42 Parsiyel Skinning Vulvektomi

43 Total Skinning Vulvektomi

44 Total Skinning Vulvektomi

45 Total Skinning Vulvektomi

46 Total Skinning Vulvektomi

47 Yardımcı Tedavi Yöntemleri
LEEP CUSA İmiquimod (Aldara®) İnterferon enjeksiyonları Fotodinamik tedaviler (PDT) 5-Fulorourasil Vlastos AT, J Low Genit Tract Dis, 2002; Alkoel KM, Ginekol Pol, 2003; Marchitelli C, J Reprod Med, 2004

48 Tedavi Seçimi Gebeler ve undiferansiye genç hastalarda tedavisiz takip
Diferansiye unifokal lezyonlarda lokal eksizyon Multifokal ve geniş lezyonlarda lezyonun yeri ve büyüklüğüne göre Parsiyel skinning vulvektomi Total skinning vulvektomi ASCCP Guideline, 2005

49 VIN’de Vulvektomi Skinning vulvektomi
Subkutan doku korunarak; greft kullanılarak veya kullanılmadan yapılır Simple vulvektomi Subkutan doku korunmadan yaşlı hastalara uygulanabilir

50 Imiquimod Haftada üç kez, günaşırı
Lezyon tamamen kaybolana kadar veya en fazla 16 hafta Total cevap %87.5 Yan etkileri; eritem %100, erozyon %12.5, ödem %12.5 Rekürrens %0 (10-30 aylık takip) Marchitelli C, J Reprod Med, 2004

51 Diğer Topikal Tedaviler
Fotodinamik tedavilerde başarı oranları farklıdır (%31-73) 5-Florourasilde %85-95 arasında değişmektedir Dinitroklorobenzen Bleomisin

52 Tedavi Sonuçları Tedavi n VIN1 VIN2 VIN3 Multifokal (%) Rekürrens (%)
Laser 47 4 39 74.59 40.4 PDT 27 1 22 59.3 48.19 Eksizyon 12 3 9 25 41.7 Vulvektomi 7 100 TOTAL 93 8 77 63 39.8 Peter H, Gynocol Oncol, 2006

53 Undiferansiye (HPV Related) olgularda biopsi sonrası
Spontan Regresyon Undiferansiye (HPV Related) olgularda biopsi sonrası Genç olgularda, multiple, küçük, pigmente lezyonlar Gebelerde

54 Rekürrens, Occult Lezyon
Genel rekürrens %7-32 Rekürrens cerrahi sınır pozitifliğinde 3 kat yüksek Occult invaziv karsinom varlığı %6-20

55 VIN Metaanalizi 97 çalışma, 3322 olgu İnvaziv kansere progresyon %6.5
Occult invaziv kanser %3.2 Takipte invaziv kanser gelişimi %3.3 Total regresyon ortalama yaş 20 (tümü <35 Y) Gebelik %68 total regresyon van Seters M, Gynecol Oncol, 2005

56 VIN Metaanalizi Rekürrens Total vulvektomiden sonra %19
Parsiyel vulvektomiden sonra %18 Lokal eksizyondan sonra %22 Lazer vaporizasyondan sonra % 23 Kriyocerrahi sonrası %56 Cerrahi sınır negatifliğinde %17 vs pozitifliğinde %47 (p<0.001) Unifokal ve multifokal lezyonlarda aynı van Seters M, Gynecol Oncol, 2005

57 Prognoz Undiferansiye (HPV Related) VIN %3-10 invaziv kansere progresyon Diferansiye (HPV Unrelated) VIN %58 birlikte invaziv kanser veya invaziv kansere progresyon

58 Vulvar Paget Hastalığı
Genellikle >50 Yaş (ortalama yaş 70) Eşzamanlı adenokarsinom varlığı %20 Vulva dışı lezyon varlığı mutlaka taranmalı Bu amaçla AC grafisi, CT’ler istenmelidir Tedavi Cerrahi eksizyon (Yine >8 mm cerrahi sınır negatifliğini sağlayarak) Karsinom varlığında inguinofemoral LND

59 Sonuç C. Acuminata tedavi gerektirirken diğer VIN 1 olarak bildirilen olguların tedavisi gereksizdir Undiferansiye VIN için lokal eksizyon, parsiyel veya total skinning vulvektomi eşdeğer cevaba sahip cerrahi tedavi modaliteleridir Diferansiye VIN mutlaka tedavi edilmelidir Gebelerde tedavi gereksinimi yoktur

60 DEĞER VERİLMEYEN YERDEN GÖÇ EDER”
“İLİM VE SANAT DEĞER VERİLMEYEN YERDEN GÖÇ EDER” İBN-İ SİNA ( )


"VULVAR DİSTROFİLER VE VULVAR İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİLERDE YÖNETİM" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları