Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

VULVAR DİSTROFİLER VE VULVAR İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİLERDE YÖNETİM Dr. M. Murat Naki Liv Hospital Ulus Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "VULVAR DİSTROFİLER VE VULVAR İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİLERDE YÖNETİM Dr. M. Murat Naki Liv Hospital Ulus Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları."— Sunum transkripti:

1 VULVAR DİSTROFİLER VE VULVAR İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİLERDE YÖNETİM Dr. M. Murat Naki Liv Hospital Ulus Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi BD Liv the hospital for Leading international vision

2 Eski Tanımlamalar Atipik hiperplazik distrofi Bowen hastalığı Bowenoid atipi, displazi, paulozis (Pigmente wart) Carcinoma in situ Queyrat eritroplazisi Lökoplaki Displazi Subklinik papillomavirus infeksiyonu (SPI)

3 Vulvar Dermatozlar Spogiotik patern ▫ Egzematöz dermatit Akantotik patern ▫ Liken simplex kronikus (primer-sekonder) ▫ Psoriasis ▫ Reiter Sendromu Likenoid patern ▫ Liken sklerozus ▫ Liken planus Lynch PJ, J Low Genit Tract Dis 2007; Selim MA, Dermatol Clin 2010

4 Dermal sklerozis patern ▫ Liken sklerozus Vezikülobüllöz patern ▫ Büllöz pemfigoid ▫ Sikatrisyel pemfigoid ▫ Pemfigoid gestasyonis ▫ Pemfigus vulgaris ▫ Pemfigo vejetans Vulvar Dermatozlar Lynch PJ, J Low Genit Tract Dis 2007; Selim MA, Dermatol Clin 2010

5 Akantotik patern ▫ Hailey-Hailey hastalığı ▫ Darier hastalığı ▫ Akantolitik dermatoz Granülomatöz patern ▫ Crohn hastalığı ▫ Melkerson-Rosenthal sendromu Vaskülopatik patern ▫ Aftöz ülserler ▫ Behcet hastalığı ▫ Plazma hücreli vulvit Vulvar Dermatozlar Lynch PJ, J Low Genit Tract Dis 2007; Selim MA, Dermatol Clin 2010

6 Liken Simpleks Kronikus Kalın ve eritematöz plaklar Ekskoryasyon ve hiperpigmentasyon Soliter ve L. Majoru tutar Hiperkeratoz Epidermal akantozis Hipergranülozis Superfisyal dermal fibrozis O’Keefe RJ, Br J Obstet Gynaecol 1995

7 Otoimmün, infeksiyöz veya çevresel dVIN ve SCC ile ilişkili Beyaz, ince plaklar şeklinde Simetrik (L. Minor, Klitoris, Prepisyum, Frenulum, Perineal body, Vulvar vestibül) Liken Sklerozus Smith YR, Am J Clin Dermatol 2004

8 Liken Sklerozus Prepubertal ve peri- post menopozal Kaşıntı, dizüri, ağrılı defekasyon, rektal kanama Topikal steroidler (klobetazol, halobetazol), 8-12 hafta Smith YR, Am J Clin Dermatol 2004

9 Liken Planus Kronik hücre-aracılı immün reaksiyon Virüsler, ilaçlar, allogenik hücreler bazal keratinositlerdeki antijenleri tetikler İmmün yetmezlik, malignite, siroz, peptik ülser, hepatit B-C ülseratif kolitle birlikte Selim MA, Dermatol Clin 2010

10 Liken Planus Civatte cisimciği Kaşıntı, yanma, postkoital kanama, dizüri, disparoni Labial atrofi, klitoral fimozis, introitusun daralması, vulvanın silinmesi Klobetazol, Halobetazol Tacrolimus, pimecrolimus Thorstensen KA, J Midwif & Women’s Health 2012

11 Vulvar İntraepitelyal Neoplaziler

12 Tanım Vulvar Intraepitelyal Neoplazi (VIN) ▫ VIN 1 ▫ VIN 2 ▫ VIN 3 ▫ Nonsquamöz premalign lezyonlar  Vulvar Paget Hastalığı  Melanoma in situ

13 VIN Sınıflaması VIN 1Sitolojik atipi ve diğer değişiklikler epitelin alt 1/3’ünde sınırlı VIN 2Değişiklikler alt 2/3’ünde sınırlı, 1/2 yüzey maturasyonu var VIN 3Squamöz maturasyon kaybı tüm katlarda yani lezyon tüm katları tutmuş

14 Tartışmalı Konular VIN’ler gradelerine göre değişken Düşük tanısal tekrarlanabilirlik Yüksek gradeli VIN’de de klinik değişkenlik VIN için çok az yayın “biyolojik devamlılığı” destekler

15 Histopatolojik Interobserver Tanı Varyasyonları ABCDEF No VIN VIN VIN VIN Inv K Preti M, BJOG, 2000

16 Histopatolojik Interobserver Tanı Varyasyonları No VINVIN1VIN2VIN3Inv K No VIN VIN VIN VIN Inv K Preti M, BJOG, 2000

17 Histopatolojik Interobserver Tanı Varyasyonları No VINVIN1VIN2VIN3Inv K No VIN VIN VIN VIN Inv K Preti M, BJOG, 2000 %5

18 Histopatolojik Interobserver Tanı Varyasyonları No VINVIN1VIN2VIN3Inv K No VIN VIN VIN VIN Inv K Preti M, BJOG, 2000 %74

19 Histopatolojik Interobserver Tanı Varyasyonları: Sonuç VIN 1 kategorisi tanısal değil (sadece %5 pair agreement) VIN 2-3 tek kategoride birleştirilirse good agreement (%74 pair agreement) VIN 1Tanısal değil VIN 2 Tek tanısal kategori VIN 3

20 Yeni VIN Sınıflaması EskiYeni VIN 1HPV etkisi, C. Acuminata VIN 2 Undiferansiye (Usual) VIN # VIN 3 VIN 3, Diferansiye tipDiferansiye VIN * # Undiferansiye (Usual) VIN: HPV related “kanser prekürsör lezyonlar” (VIN 2-3, Warty-basaloid veya Bowenoid tip dahil) *Diferansiye VIN: Yaşlı grup, HPV unrelated “kanser prekürsör lezyonlar” Sideri M, J Reprod Med, 2005; Heller DS, J Low Genit Tract Dis, 2006

21 HPV Etkisi C. Accuminata Kondilomatöz değişiklikler Parakeratoz Hiperkeratoz Hücresel pleomorfizm Anormal hücre matürasyonu Akantosis Koilositosis

22 Warty Undiferansiye VIN Epidermis hiperplazi nedeniyle kalınlaşmış İrregüler rete çizgileri Belirgin hiperkeratoz ve gecikmiş maturasyon Uniform undiferansiye hücreler Koilositoz ve nükleer atipi Scurry J, J Low Genit Tract Dis, 2006; Bergeron C, Gynecol Obstet Fertil, 2008

23 Basaloid Undiferansiye VIN Epitelde incelme Belirgin irregüler rete çizgileri Non-papillamatöz yüzey Koilositik hücreler c.accuminata’dan az

24 Diferansiye VIN Bazal parabazal bölgede eosinofilik hücre infiltrasyonu ve keratin formasyonu Pearl-like değişiklikler Yüksek sellüler diferansiasyon

25 VIN ile HPV İlişkisi HPV 16 eski terminolojideki VIN 1 (HPV etkisi, C. Accumintata) için; %70-90 VIN 3 için; %50 Yaş arttıkça HPV DNA insidansı azalır (HPV Unrelated) Hording U, Gynecol Oncol, 1995; van Beurden M, Int J Gynecol Cancer, 1998; Disaia PJ, 2002

26 HPV Etkisi VIN Vulva Ca VIN Hücreye Giriş İmmortalizasyonİmmortalizasyon Karsinojene maruziyet MaturasyonMaturasyon Kromozomal aberasyon Kofaktörler SigaraNitrozaminlerHSV SigaraNitrozaminlerHSV

27 VIN Dağılımı Tüysüz bölge (Klitoris, l. majus iç yüzü, l. minus ve fourchette) %80 Tüylü bölge%2 Kombine%18

28 Semptom ve Bulgular Semptomlar ▫ Asemptomatik (>%50) ▫ Kaşıntı, yanma Bulgular ▫ Gözle görülebilen lezyon ▫ Lokal veya yaygın renk değişikliği  Kutanöz yüzeyde beyaz lezyonlar  Mukozal yüzeyde koyu kahverengi lezyonlar

29 Muayene  Tüm vulva, perine, anüs çevresi, hemoroid katlantıları ayrıntılı muayene edilmelidir  Multifokal %50  Serviks ve vagen kolposkopisi yapılmalıdır  Multisentrik %40- 60

30 Maküler Lezyonlar

31 Pigmente Lezyonlar

32 Tanı  İnspeksiyon  Kolposkopi ve biopsi  Vulva  Serviks  Vagen  Asetik asit testi (%5)  Toluidin mavisi (%1)  Fluoresans görüntüleme (5-ALA) (UV)

33 Kolposkopi Renk tonu, yüzey konturu, lezyon sınırları ve atipik damarlanma Asetik asit vulva için %5’lik olmalı ve en az 5 dakika uygulanmalıdır En şüpheli lezyonlardan biopsi alınmalıdır Tümüyle hiperkeratotik lezyonlarda yetersiz kalabilir

34 Biopsi Servikal punch biyopsi aletleri Keyes dermatolojik punch aletleri (4-6 mm çaplı) kulanılabilir

35 Eksizyonel Biopsi Unifokal küçük lezyonlarda hem tanı hem tedavidir

36 Eksizyonel Biopsi Spesimende dermisin de yer alması önemlidir Pigmente lezyonlar en iyi eksize edilenlerdir ve biyopsi sonrası cilt kenarları cerrahi olarak yakınlaştırılır Çoğu lezyondan örnekleme yaparken lokal anestezi yeterlidir. Daha geniş lezyonlar için genel anestezi altında eksizyon ve cilt kenarlarının yakınlaştırılmasına gerek duyulur

37 VIN ile İnvaziv Ca Birlikteliği %19%19 Chafe W, Gynecol Oncol, 1988

38 C. Accuminata Tedavisi Ablatif yöntemler; kriyoterapi, koterizasyon, lazer vaporizasyon İmmün modülatör; imiquimod (Aldara ® ) ▫  -interferon ve diğer sitokinlerin üretimini sitümüle ederek immün modülatör görevi yapar ▫ Haftada üç kez, günaşırı gece yatarken sürülüp sabah temizlenir ▫ Ortalama 8-16 hafta tedavi gereklidir Hober D, Ann Biol Clin, 2005

39 VIN Tedavi Modaliteleri Lezyonkenarlarında cm uygun cerrahi sınır* Lezyonkenarlarında cm uygun cerrahi sınır* KriyoterapiKoterizasyon Lazer vaporizasyon KriyoterapiKoterizasyon Parsiyel* veya Total* Cilt greftli veya Cilt greftsiz Parsiyel* veya Total* Cilt greftli veya Cilt greftsiz LokalEksizyonLokalEksizyonLokalDestrüksiyonLokalDestrüksiyonSkinningVulvektomiSkinningVulvektomi *Patolojik değerlendirmede cerrahi sınır negatifliği için >8 mm intakt alan gerekmektedir.

40 Lokal Eksizyon

41 Parsiyel Skinning Vulvektomi

42

43 Total Skinning Vulvektomi

44

45

46

47 Yardımcı Tedavi Yöntemleri LEEP CUSA İmiquimod (Aldara ® ) İnterferon enjeksiyonları Fotodinamik tedaviler (PDT) 5-Fulorourasil Vlastos AT, J Low Genit Tract Dis, 2002; Alkoel KM, Ginekol Pol, 2003; Marchitelli C, J Reprod Med, 2004

48 Tedavi Seçimi Gebeler ve undiferansiye genç hastalarda tedavisiz takip Diferansiye unifokal lezyonlarda lokal eksizyon Multifokal ve geniş lezyonlarda lezyonun yeri ve büyüklüğüne göre ▫ Parsiyel skinning vulvektomi ▫ Total skinning vulvektomi ASCCP Guideline, 2005

49 VIN’de Vulvektomi Skinning vulvektomi ▫ Subkutan doku korunarak; greft kullanılarak veya kullanılmadan yapılır Simple vulvektomi ▫ Subkutan doku korunmadan yaşlı hastalara uygulanabilir

50 Imiquimod Haftada üç kez, günaşırı Lezyon tamamen kaybolana kadar veya en fazla 16 hafta Total cevap %87.5 Yan etkileri; eritem %100, erozyon %12.5, ödem %12.5 Rekürrens %0 (10-30 aylık takip) Marchitelli C, J Reprod Med, 2004

51 Diğer Topikal Tedaviler Fotodinamik tedavilerde başarı oranları farklıdır (%31-73) 5-Florourasilde %85-95 arasında değişmektedir Dinitroklorobenzen Bleomisin

52 Tedavi Sonuçları TedavinVIN1VIN2VIN3Multifokal (%)Rekürrens (%) Laser PDT Eksizyon Vulvektomi TOTAL Peter H, Gynocol Oncol, 2006

53 Spontan Regresyon Undiferansiye (HPV Related) olgularda biopsi sonrası Genç olgularda, multiple, küçük, pigmente lezyonlar Gebelerde

54 Rekürrens, Occult Lezyon Genel rekürrens %7-32 Rekürrens cerrahi sınır pozitifliğinde 3 kat yüksek Occult invaziv karsinom varlığı %6-20

55 VIN Metaanalizi 97 çalışma, 3322 olgu İnvaziv kansere progresyon %6.5 ▫ Occult invaziv kanser %3.2 ▫ Takipte invaziv kanser gelişimi %3.3 Total regresyon ortalama yaş 20 (tümü <35 Y) Gebelik %68 total regresyon van Seters M, Gynecol Oncol, 2005

56 VIN Metaanalizi Rekürrens ▫ Total vulvektomiden sonra %19 ▫ Parsiyel vulvektomiden sonra %18 ▫ Lokal eksizyondan sonra %22 ▫ Lazer vaporizasyondan sonra % 23 ▫ Kriyocerrahi sonrası %56 ▫ Cerrahi sınır negatifliğinde %17 vs pozitifliğinde %47 (p<0.001) ▫ Unifokal ve multifokal lezyonlarda aynı van Seters M, Gynecol Oncol, 2005

57 Prognoz Undiferansiye (HPV Related) VIN %3-10 invaziv kansere progresyon Diferansiye (HPV Unrelated) VIN %58 birlikte invaziv kanser veya invaziv kansere progresyon

58 Vulvar Paget Hastalığı Genellikle >50 Yaş (ortalama yaş 70) Eşzamanlı adenokarsinom varlığı %20 Vulva dışı lezyon varlığı mutlaka taranmalı Bu amaçla AC grafisi, CT’ler istenmelidir Tedavi ▫ Cerrahi eksizyon (Yine >8 mm cerrahi sınır negatifliğini sağlayarak) ▫ Karsinom varlığında inguinofemoral LND

59 Sonuç C. Acuminata tedavi gerektirirken diğer VIN 1 olarak bildirilen olguların tedavisi gereksizdir Undiferansiye VIN için lokal eksizyon, parsiyel veya total skinning vulvektomi eşdeğer cevaba sahip cerrahi tedavi modaliteleridir Diferansiye VIN mutlaka tedavi edilmelidir Gebelerde tedavi gereksinimi yoktur

60 “İLİM VE SANAT DEĞER VERİLMEYEN YERDEN GÖÇ EDER” İBN-İ SİNA ( )


"VULVAR DİSTROFİLER VE VULVAR İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİLERDE YÖNETİM Dr. M. Murat Naki Liv Hospital Ulus Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları