Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Mesut ORTATATLI Yrd.Doç.Dr. GATA Tıbbi KBRN BD. Bşk.lığı

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Mesut ORTATATLI Yrd.Doç.Dr. GATA Tıbbi KBRN BD. Bşk.lığı"— Sunum transkripti:

1 Mesut ORTATATLI Yrd.Doç.Dr. GATA Tıbbi KBRN BD. Bşk.lığı
BİYOLOJİK SAVAŞ Mesut ORTATATLI Yrd.Doç.Dr. GATA Tıbbi KBRN BD. Bşk.lığı 19 Mayıs 2015 Kuşadası

2 Biyolojik Savaş Mikroorganizmalar Toksinler
Biyolojik Savaş Ajanı (BSA)

3 Tarihçe İlk ve Ortaçağ’da Moğol ve Arap orduları
Vebadan ölen insanlar ve hayvan leşleri - Su Tatarların 14’üncü yüzyılda (1346–1347) Vebalı asker cesetlerini şehir surlarının üzerinden Mikroorganizmaların varlığı bilinmeden önce, hasta insan ve hayvanlardan sağlıklı insanlara bulaştığı bilinen hastalıkların tarih boyunca savaşlarda kullanıldığı kaynaklarda yer almaktadır. İlk ve Ortaçağ’da Moğol ve Arap orduları Vebadan ölen insanlar ve hayvan leşleri ile karşı tarafın Su kaynaklarını kirletmiştir. 14üncü yüzyılda Kaffa’nın Tatar kuşatmasında vebadan ölmüş insan cesetleri mancınıklarla surların üzerinden şehre atılmış ve bir veba salgını ortaya çıkarılmıştır. Şehir düşmüş ve hatta buradan kaçanların Avrupa’da da veba epidemisine neden olduğu bilinmektedir.

4 Tarihçe Çin-Japon savaşı (1930’lu yıllar) Mançurya’daki ‘’Unit 731’’
Japonlar vebalı pireler Çin şehirleri üzerine Mançurya’daki ‘’Unit 731’’ Savaş mahkûmları üzerinde biyolojik ajan deneyleri 1930’lu yıllarda Çin – Japon savaşında, Japonların cince biraz da hince düşünceleri: veba etkeni olan Yersinia pestis ile kontamine ettikleri pireleri uçakla Çin tarlaları üzerine atıp, etkeni alan fareler ile de insanlarda veba salgını yapmaktı. Ama bu ince planları gerçekleşmemiştir. Gene Japonlar Mançurya’da Unit 731 isimli proje ile savaş mahkumu yaklaşık 70 bin Çinli üzerinde çeşitli biyolojik deneyler yapmış ve 10 bininin ölmesine neden olmuşlardır.

5 Tarihçe Sverdlovsk, 1979 Tokyo metrosu 68/79 insanın ölmesi
8 kez antraks ve botilismus Eski Sovyetler Birliğinde Sverdlovsk’de bulunan Biyolojik Savaş Ajanları üzerinde çalışılan bir araştırma tesisinde 1979 yılında vardiya değişimi sırasında çıkarılan filtrelerin yeni ekip tarafından takılmadan çalışılmaya başlanması üzerine bacadan çevreye yayılan B.anthracis sporları ile 60 gün boyunca 79 kişi akciğer şarbonuna yakalanmış ve bunların 68’i ölmüştür. Sarin saldırısıyla ünlü Tokyo Metrosunda polisin yaptığı araştırmalarda 8 kez B.anthracis sporu ve botilismus toksini ile saldırı yapıldığı anlaşılmıştır. B.anthracis sporlarının hayvan aşı suşu olması, yani patojenitesinin çok az olması ve aerosol yoldan alınmasında önemli olan 3-5 mikronluk partikül büyüklüğünde olmaması nedenleriyle saldırılar etkisiz kalmıştır. (JAMA, May 12, 1999; 281, No. 18 /Science, 1994; 266: )

6 Anthrax salgını- Sverdlovsk/1979
Biyolojik Savaş Ajanları Anthrax salgını- Sverdlovsk/1979 Sverdlovsk’deki kaza, B.anthracis sporlarının ne kadar mesafelerde etkili olabileceğini gösteren en önemli yaşanmış tecrübedir. Slaytta kırmızı ile işaretlenmiş evler Akciğer şarbonu nedeniyle ölümlerin meydana geldiği yerleri gösteriyor.

7 Tarihçe 16 Eylül-25 Ekim 2001 Şarbon sporlarıyla kontamine edilmiş mektuplar 5/11 kişinin ölümü Biyoterörün gündeme gelmesi ve önem kazanmasında ABD’de ikiz kulelere yapılan saldırının ardından 16 Eylül - 25 Ekim 2001 tarihleri arasında B.anthracis ile kontamine mektupların gönderilmesi dönüm noktası olmuştur. Bu saldırılarda 11 deri, 11 akciğer şarbonu gelişmiş ve akciğer şarbonluların 5’i hayatını kaybetmiştir.

8 Biyolojik Silahlar Sözleşmesi
17 Haziran 1925 108 ülke imzalı Cenevre Anlaşması 1972 103 imzalı “Biyolojik Silahlar Sözleşmesi” Bakteri ve toksinlerin Geliştirilmesi Üretimi Depolanması Türkiye Cumhuriyeti 26 Mart 1975 Aslında, birinci dünya savaşının ardından biyolojik ajanların savaş ve terör amacıyla kullanılma tehdidine karşı 17 Haziran 1925’te 108 ülke imzalı Cenevre Protokolü yapılmış, etkisiz kalması üzerine 1972 yılında 103 ülke imzalı “Biyolojik Silahlar Konvensiyonu” ile Bakteri ve toksinlerin; Geliştirilmesi Üretimi Depolanması yasaklanmıştır. Türkiye Cumhuriyeti, bu anlaşmaya 26 Mart 1975 yılında imza atarak taraf ülke olmuştur.

9 Biyolojik Savaş Ajanları
Elde edilmeleri ucuz ve kolay Özellikle aerosol Çok küçük dozlarda hastalık Virülansı yüksektir Tedavisiz olgularda ölüm Toplum üzerinde panik Biyolojik savaş ajanlarının tarih boyunca gündemde olmasında elde edilmelerinin ucuz ve kolay olması, yani 1000 liralık konvansiyonel silahların etkisine 10 lira maliyeti olan biyolojik silahlar ile ulaşılabilmesi, özellikle bakteriyolojik etkenlerin kolaylıkla elde edilip üretilmesi büyük öneme sahiptir. BSA’ların özellikle aerosol olarak kullanılması ile büyük gruplar üzerinde etkili olabilmesi ve seçilen etkenlerin genelde küçük dozlarda hastalık yapabilme yeteneklerinin yanında bulaşıcılıklarının ve tedavisiz olguların ölüm oranının yüksek olması toplum üzerinde panik yaratmasına katkı sağlamaktadır.

10 Biyolojik Savaş Ajanları
Gizlenebilir Biyoteknoloji, aşı ve ilaç üretimi, tarım ve hayvancılık Genetik girişimler Belirlenmeleri oldukça zor Duyularla anlaşılmaz. BSA’ların üretimi, Biyoteknoloji, aşı ve ilaç üretimi, tarım ve hayvancılık gibi insancıl faliyetlerin ardına gizlenebilir, biyoteknoloji ve genetik girişimler ile etkinlikleri, dirençleri arttırılabilir. Birçok kimyasal ajanın belirlenmesinde kullanılan dedektör gibi cihazlarla kullanıldıkları yerde belirlenmeleri zordur ve duyularla varlıkları anlaşılamaz.

11 Biyolojik Savaş Ajanları
İnkübasyon süresi Dost-düşman ayrımı yapamaz Sağlam deriye nüfuz etmezler Solunum veya sindirim yolu Doğal bir epidemi ayrımı Kimyasal ajanların aksine maruz kalındığı anda belirti ve bulgu vermedikleri ve hastalığın gelişmesi için bir inkübasyon süresinin geçmesi gerektiğinden kullanıldıkları yer ve zamanın belirlenmesi de güçtür. Rüzgar ve portörler nedeniyle yayılımının sınırlandırılamamasından dolayı aslında dost-düşman ayrımı yoktur ve duyarlı tüm insanların etkilenme şanssızlığı vardır. BSA’lar sağlam ciltten bulaşmaz ama solunum yolundan ve kontamine gıdaların yenmesiyle GİS’ten bulaşıp hastalık tablolarına neden olabilirler. Gelişen bir epideminin doğal bir epidemi mi yoksa kullanılan bir biyolojik savaş etkeni nedenli mi olduğunu ayırmak da kolay değildir.

12 Biyolojik Savaş Ajanları
Fakirin Atom Bombası BSA’lar için fakirin atom bombası ifadesi, sadece maliyetlerinin ucuz olması değil, daha ziyade etkilerinin de atom bombası diye ifade edilen nükleer silahların etkisine benzemesindendir. Slaytta 10 kilotonluk bir nükleer silahın 40 km ölçekli bir haritada etki alanı, mortalite ve morbidite oranları verilmiştir.

13 Biyolojik Savaş Ajanları
Fakirin Atom Bombası Aynı coğrafi ve iklim şartlarında yine 40 km ölçekli bir haritada bu sefer 10 kg B.anthracis sporunun atılmasıyla çok benzer etkilerin görülebileceği, BSA’ların neden fakirin atom bombası diye ifade edildiğini net bir şekilde açıklamaktadır.

14 Biyolojik Silah Saldırısı Nasıl Olur?
Büyük bir aerosol salınımı ile başlar. Sessiz, görünmez ve kokusuzdur. İlk bulgu günler sonra ortaya çıkabilir. Olağan dışı bir epidemi BSA saldırısı basit bir pulvarizatör ile lokal bir bölgeyi etkileyecek şekilde yapılabileceği gibi, bir ilaçlama uçağı ile büyük bir şehri etkileyecek şekilde de yapılabilir. Ortak özellik, sessiz, görünmez ve kokusuz olduğu için saldırının yapıldığını o anda anlamak mümkün değildir. Etkenin inkübasyon süresine göre ilk olgular günler sonra görülecektir. Sadece, ilginç semptomları olan hastalık tablolarının hızla artmasının, sağlık personelinin dikkatini çekmesi ile fark edilebilir.

15 Biyolojik Savaş Ajanı-Doğal Epidemi Ayrımı
Çok sayıda açıklanamayan hastalık ve ani ölümler, Hastalık etkeninin beklenenden daha ağır klinik tablolara neden olması, Daha çok diğer bulaş şekli görüldüğü halde inhalasyon bulaşının olması gibi beklenmedik klinik formların görülmesi,

16 Biyolojik Savaş Ajanı-Doğal Epidemi Ayrımı
O bölge veya mevsimde görülmeyen hastalıkların gözlemlenmesi, O bölgede bulunmayan bir vektörle bulaşan hastalıkların görülmesi, Bir toplumda çok fazla aynı ya da farklı hastalıkların seri bir şekilde gelişmesi, Yaş grubuna uygun olmayan hastalıkların görülmesi,

17 Biyolojik Savaş Ajanı-Doğal Epidemi Ayrımı
Mikroorganizmaların, genelde görülmeyen suş veya varyantının hastalık oluşturması veya beklenmedik bir antibiyotik direncine sahip olması, Farklı zaman ve yerlerde aynı genetik yapıya sahip mikroorganizmaların salgın yapması, Ortamda ajanın atılmasını sağlayan apareylerin bulunması.

18 Biyoterörizme Hazırlık
1. Tanıma; bölge sağlık personeli sıradışı hastalığı veya hastalık paternini tanıyacak durumda olmalıdır. 2. Cevap; Ulusal ve bölgesel sağlık kuruluşları biyolojik saldırıya hazırlıklı ve uyanık olmalıdır. Anlaşılacağı üzere biyoterörizme hazırlık aşamasında en önemli unsur, sıradışı hastalık tabloların bir biyolojik atak nedenli olabileceği farkındalığına sahip sağlık personelinin eğitilmesidir. Önce sorun belirlenmeli, ardından verilecek cevabın sadece kurumsal değil, bölgesel, hatta ulusal düzeyde olması için gerekli planlama ve tatbikatlar yapılmalıdır.

19 Senaryo WHO’nun yaptığı bir çalışma; 5 milyon nüfusa sahip şehir
50 kg. şarbon basili kişide hastalık kişi ölecek Toplam maliyetin 26.2 milyar dolar 1970 yılında WHO’nun yaptığı bir çalışmada, 5 milyon nüfusa sahip bir şehrin üstüne 50 kg. şarbon basili aerosol olarak atıldığında kişide hastalık oluşacağı, bunlardan tedavisiz kalan hastalardan ’inin öleceği, tedavi ve proflaksi için de toplam maliyetin 26.2 milyar dolar olacağı hesap edilmiştir.

20 Biyolojik Savaş Ajanları (CDC sınıflaması)
Kategori A Kategori B Kategori C Antraks (Bacillus anthracis) Bruselloz (Brucella bakterileri) Hantavirüsler Botulismus (Clostridium botulinum toksini) Epsilon toksini (Clostridium perfringens) Çoklu dirençli tüberküloz Veba (Yersinia pestis) Glanders (Burkholderia mallei) Nipah virüsü Çiçek (Variola major) Q ateşi (Coxiella burnetii) Tick-borne ensefalit virüsleri Tularemi (Francisella tularensis) Risin toksini (Ricinus communis) Tick-borne hemorajik ateş virüsleri Viral hemorajik ateşler Stafilokok enterotoksin B Sarı humma virüsü Buraya kadar, BSA’ların tanımı, genel özellikleri, kullanım şekilleri, etkileri ve hazırlık kapsamında özet bilgiler verildi. Dersin kalan zamanında ise CDC sınıflamasının A kategorisinde yer alan ve kullanılma ihtimali en fazla olduğu düşünülen B.anthracis ve yaptığı hastalıklar anlatılacaktır.

21 Bacillus anthracis Aerop, Gram pozitif basil Endospor oluşturur,
2.5-10µm uzunluğunda, µm kalınlığında Kapsüllü Non-hemolitik Hareketsiz B.anthracis, aerop, sporlu basiller ailesi olan bacillus genusu içinde yer alır ve özellikle taze kültürleri gram pozitif boyanır. Vejetatif formları düz, kenarları birbirine paralel, ucu yuvarlak veya künt biten m eninde, m boyunda hareketsiz basillerdir. Dokuda immüniteden korunmak için kapsül oluştururken, kültür ortamında kapsülsüz, non-hemolitik ve hareketsiz bakterilerdir.

22 Keratin benzeri sağlam bir yapı
Sporulasyon Dipikolinik asit (Ca++ şelatörü) Kazandırdığı dayanıklılık özelliğinden dolayı sporulasyon kavramının açıklanması gerektiğini düşünüyorum: Bakteri sporları, mantarların aksine üreme ile ilişkili değildir. Uygunsuz koşullarda, hücre duvarı yapılarını kullanıp ve bir şelatör olan dipikolinik asid ile kalsiyumu tutarak, keratine benzer sağlam bir yapı oluştururlar. Genetik materyalleri ile önemli hücre içi organellerini bu oluşum içinde korumaya alırlar, dehidrate olup, metabolizmalarını minimuma indirirler. Sporlar, fiziksel etmenlere uzun süre oldukça dirençlidir. Keratin benzeri sağlam bir yapı

23 Direnç ve Çevresel Etkileri
İskoçya açıklarındaki Gruinard adası 36 yıl şarbon sporları ile kontamine Adanın dekontaminasyonu; 280 ton formaldehit 2000 ton deniz suyu Spor direncine örnek, İngilizlerin İskoçya açıklarında bulunan Gruinard adasını B.anthracis sporlarıyla kontamine ettikleri çalışma verilebilir. 1950’li yılların başında kontamine edilen ada 8 yıl boyunca yoğun bir çalışmayla 280 ton formaldehid ve 2000 ton deniz suyu kullanarak dekontamine edilebilmiştir. Bu süre içinde ada 36 yıl boyunca kullanılamamıştır.

24 ŞARBON (Anthrax, Milzbrant, Çoban çıbanı, Kara kabarcık)
Ot yiyen hayvanların hastalığı İnsan infeksiyonu Hayvancılık kaynaklı Endüstriyel kaynaklı Laboratuvar kaynaklı Biyoterör kaynaklı Şarbon, esas olarak koyun, keçi, sığır, manda gibi ot yiyen hayvanların hastalığı olup; infekte hayvanların et, yün, derilerinden genel olarak temas yoluyla, bazı durumlarda enfekte etin yenmesi veya inhalasyon ile insanlara bulaşabilen bir zoonozdur. Bulaş kaynaklarına göre sınıflandırıldığında, üç ana başlık altında toplamak olasıdır. Hayvancılık kaynaklı şarbon: Basil; infekte hayvanların kesilmesi veya ölen hayvanların derisini değerlendirmek için yüzülmesi esnasında, daha çok vücudun açık bölgelerinde sıyrık gibi bir lezyondan girer. Endüstriyel kaynaklı şarbon: Keçi kılı, yün, deri ve et kesim ve işlenmesi sonucu gelişir. Laboratuvar kaynaklı şarbon: Laboratuvar personeline de bulaşabilir. Bunlara bir de biyolojik silah olarak aerosol bulaş eklenmiştir. Aerosol yoldan insandan insana bulaşı olmamakla birlikte, cilt lezyonuna direkt temasla bulaş söz konusu olabilir.

25 Epidemiyoloji Tüm dünyada yaygın Afrika ve Asya endemik
Türkiye’de yıllık; olgu Şarbon hastalığı, Afrika ve bazı Asya ülkelerinde endemik olmakla birlikte, tüm dünyada yaygın olarak bulunur. Ülkemizde ise yılda ortalama civarında cilt şarbonu şeklinde görülür.

26 Türkiye’de Şarbon Yıllar Yıl Ortası Nüfusa Vaka Sayısıb
Morbidite Hızı ( ) 1990 394 0,68 1991 354 0,61 1992 259 0,44 1993 327 0,54 1994 445 0,72 1995 408 0,65 1996 457 0,73 1997 690 1,08 1998 426 0,66 1999 460 0,70 2000 396 0,58 2001 532 0,77 2002 398 0,57 2003 325 0,45 2004 268 0,38 2005 319 2006 341 0,47 2007 a: Morbidite hızının hesaplanmasında kullanılan nüfuslar Devlet İstatistik Enstitüsü 2000 yılı nüfus sayımına göre yapılan projeksiyonlardır. b: Vaka sayıları rutin bildirim sisteminden elde edilmiştir. Türkiye’de görülen şarbon olgularının tamamına yakını cilt şarbonu şeklinde olup, morbidite hızı ortalama ’de civarındadır. Yani bir milyon kişiden 4-5’inde hastalık gelişmektedir.

27 Türkiye’de Şarbon Samsun Ardahan Kars Çorum Ağrı Ankara Erzurum Van
Elazığ Bingöl Muş Urfa Samsun Çorum Ankara Eskişehir Yozgat Konya İçel Cilt şarbonu olguları Erzurum, Van, Ardahan başta olmak üzere hayvancılığın çok yapıldığı yerlerde, İç ve Doğu Anadolu bölgelerimizde görülmektedir. Bu bilgiler, özellikle beklenmedik bölgelerde, beklenmedik şekilde bir epidemi ile karşılaşıldığında bize acaba biyolojik bir atak mı olduğu sorusunu aklımıza getirmesi açısından çok önemlidir.

28 Şarbon Şarbon hastalığında gelişen klinik, etkenin bulaş yoluna bağlıdır. Olguların %95’inde basilin bütünlüğü bozulmuş deri bölgelerine temasıyla deri şarbonu gelişir. Nadiren yün kırpılması sırasında veya biyolojik silah olarak kullanıldığında sporların inhalasyonu yoluyla veya kontamine besinlerin yenmesi sonucu GIS ile bulaşabilir.

29 Antijenik Yapısı Polipeptit yapısında, tek bir antijenik tipte kapsülü
Plazmid kontrolünde Polipeptit yapısında, tek bir antijenik tipte kapsülü Kompleks protein yapısında toksinleri B.anthracis’i diğer basillerden, özellikle kromozomal benzerliği %95’in üzerinde olan B.cereus grubundan ayıran özelliği, sahip olduğu iki plazmidden kaynaklanır. B.anthracisin patojenitesinden de sorumlu olan antijenik yapıları; kapsül ve toksinleri plazmidlerince kodlanmaktadır. Plazmid hakkında kısa bilgi…

30 Toksin Üç immünojenik protein içerir, Koruyucu antijen (KA)
Ödem faktörü (ÖF) Letal faktör (LF) Şarbon hastalığının klinik bulgularına neden olan toksinleri; Koruyucu antijen, ödem faktör ve letal faktör olmak üzere 3 tanedir.

31 Oksidatif cAMP Mekanizmalar Ödem Nekroz
Toksinde temel komponent PA'dır, bulunmazsa diğerleri de etkisizdir. PA, hedef hücre reseptörlerine bağlanarak proteolitik enzimler ile iki parçaya ayrılır. Oluşan büyük parça, EF ve LF’nin bağlanma yeridir. Ancak PA varlığında diğer ekzotoksinler hücre içine alınabilir. PA + EF (Ödem Toksini) Ödem gelişimi (Adenilat siklaz aktivitesi cAMP’yi artırır) PA + LF (Letal Toksin) Letal etki ile nekroz gelişimi

32 B. anthracis / spor inokülasyonu:
Kaşıntı, yanma hissi 2-3. gün papül 3-4. gün vezikül: İçi kanlı, çevresi ödemli, eritemli 5-7. gün eskar: Ağrısızdır (nekroz), lenfanjit (+) Deri şarbonu gelişiminde spor bulaşından 2-3 gün sonra kaşıntı, yanma ile papül oluşur. Papül 3-4ncü günlerde içi kanlı, çevresi ödemli eritemli bir vezikül haline gelir. 5-7nci günlerde lenfanjitle birlikte ağrısız, ortasında kara sert bir kabuk şekline dönüşür. 10ncu günden sonrada iyileşme süreci başlar. > 10. gün iyileşme

33 Lezyonun Özellikleri Veziküller Ödem bölgesi AĞRISIZ Karakabuk (sert)
Lezyonun patognomonik özelliği, sert kara kabuğun etrafındaki ödemli bölgede görülen minik veziküllerdir. Sistemik bulgu olarak, ateş,kırıklık ve baş ağrısı gibi genel infeksiyon belirtileri görülür.

34 GIS Şarbonu Orofaringeal İntestinal Ateş Ateş Orofaringeal lezyon
Boğaz ağrısı, Disfaji Servikal LAP Toksemi İntestinal Ateş Bulantı-Kusma Karın ağrısı Hematemez Kanlı ishal Assit Toksemi Gastrointestinal sistem şarbonu, orofarenksten başlayarak, intestinal bölgenin herhangi bir yerinde görülebilir. Deri şarbonundaki lezyon burada sınırlanamaz ve lenfo-hematojen yolla sistemik yayılım gelişir. Çoğu olguda tanı otopside konur.

35 Akciğer Şarbonu Klinik olarak bifazik seyir görülür:
1. Dönem: Non-spesifik, prodrom 2. Dönem: Hipoksik-septik Akciğer şarbonunda, nonspesifik prodrom ve hipoksik-septik dönem olmak üzere iki dönem görülür yani bifazik seyir gösterir.

36 Önemli!... Bronkoalveoler sistem primer olarak etkilenmez
Peribronşiyal ve mediastinal lenf bezlerinde sporlar Hemorajik lenfadenit Hemorajik mediastinit Plevral effüzyon Önemli olan lezyonun primer olarak bronkoalveoler sistemde olmadığını bilmektir, yani tipik bir pnömoni görülmez. Akciğer şarbonunda, hemorajik mediastinal lenfadenit ve hemorajik mediastinit tipik patolojik değişikliklerdir.

37 Akciğer Şarbonu TANI Akciğer grafisi; Plevral efüzyonlu veya
efüzyonsuz mediasten genişlemesi Radyolojik olarak; mediastinum genişlemesi ve plevraya uzanan hemorajik nekroz yüzünden plevral effüzyon görülür.

38 Biyoterörizm ajanı olarak
Şarbon’dan iyi haberler Günde 100 adet spor ile temas: Hastalık yok %14’ünde burun ve boğaz kültürü pozitif Solunumla en az spor = hastalık Tabakhanede hayvan derisi ile çalışanlarda yapılan araştırmada, günde 100 spor inhale edenlerde akciğer şarbonunun gelişmediği, hatta çalışanların %14’ünün burun ve boğaz kültüründe basilin üretildiği gösterilmiştir. Akciğer şarbonu gelişmesi için en az sporun inhale edilmesini bilmek önemlidir.

39 Mikrobiyolojik Tanı Gram, Giemsa boyama Gram pozitif, sporlu basil
Kültür Kan, balgam Moleküler tanı yöntemleri (PCR) Serolojik testler Mikrobiyolojik tanıda lezyon bölgesinden alınan örneğin gram ve giemsa boyaması, kültürü, ve PCR gibi moleküler testler kullanılabilir. Serolojik testler ise hastalığın tanısını koydurmaktan çok epidemiyolojik araştırmalarda kullanılır.

40 Ayırıcı Tanı Deri Şarbonu Gastrointestinal Şarbon Karbonkül
Erizipel Orbital sellülit Tularemi Gastrointestinal Şarbon Orofaringeal: Anjinler, Parafaringeal abse, İntestinal: Hemorajik gastroenteritler, Akut batın, Nekrotizan enterokolit. Ayırıcı tanıda deri şarbonu için, karbonkül, erizipel, orbital selülit ve tularemi; GİS şarbonu için ise anjinler, parafaringeal abse, hemorajik gastroenteritler, akut batın ve nekrotizan enterokolit akılda tutulmalıdır.

41 Ayırıcı Tanı Akciğer vebası Tularemi Grip Akciğer Şarbonu
Akciğer şarbonunda ise benzer tablolara neden olan grip, Akciğer vebası, tularemi ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır.

42 Tedavi Kinolonlar Siprofloksasin 2 x 400 mg IV Doksisiklin 2 x 100 mg
Penisilin 12 x 2 MÜ IV Erirtomisin Kloramfenikol Tetrasiklinler Gentamisin Tedavide teorik olarak birçok antibiyotik kullanılabilir gibi görünse de, BSA amacıyla kullanılan B.anthracis’in birçoğuna dirençli olabileceği akılda tutulmalı, hasta riske atılmadan antibiyogram sonucu çıkana kadar 2x400 mg intravenöz siprofloksasin ya da 2x100 mg doksisiklin ile ampirik tedaviye başlanmalıdır.

43 Dikkat! Trimetoprim/sülfometaksazol ve 3. kuşak sefalosiporinler etkisizdir. Unutulmaması gereken önemli bir bilgi B.anthracis’in Trimetoprim/sülfometaksazol ve 3. kuşak sefalosiporinlere dirençli olduğudur.

44 Kemoproflaksi + Aşı 60 gün 4 hafta Penisilin Doksisiklin
Siprofloksasin 60 gün Penisilin Doksisiklin Siprofloksasin Aşı (0-2-4ncü hafta) Kemoproflakside, tedavi amacıyla kullanılan antibiyotiklerin 60 gün süre ile kullanılması ya da 0, 2 ve 4ncü haftalarda 3 doz aşı yapılmak şartı ile 4 hafta süre ile kullanılması gerekmektedir. + 4 hafta

45 Şarbon Aşısı

46 Şarbonda Aşı Endikasyonları
Laboratuvarda doğrudan mikroorganizma ile çalışanlar, İthal hayvan derisi veya tüyleri ile çalışanlar Hastalığın sık görüldüğü coğrafyada, potansiyel infekte hayvan/hayvan ürünleri ile uğraşan kişiler, Bakteriye maruz kalma riski yüksek veya biyolojik silah olarak kullanımı olası bölgelerde görevlendirilecek askeri personel 0, 2, 4ncü haftalardan sonra 6, 12 ve 18nci aylarda yapılan toplam 6 doz aşı ile %90-95 koruyuculuk sağlanabilmekle birlikte yıllık rapellere ihtiyaç duyulduğundan rutinde uygulanmayan şarbon aşısı sadece risk gruplarına endikedir.

47 ÇİÇEK Yüzyıllardan beri bilinen, bulaşıcı, mortalitesi yüksek, toksemi ve spesifik döküntü ile seyreden bir virus hastalığıdır. Evrensel aşılamaya 1980 yılında son verildi.

48 ÇİÇEK Tahminen Türkiye’de genç nüfus göz önüne alındığında toplumun ancak %50 kadarı bu hastalığa karşı bağışıklık kazanmış durumda Kliniğinde iki dönem görülür; Toksik dönem Ekzantem dönemi

49 Klinik Toksik dönemde, ani yükselen ateş, sırt ve baş ağrısı, kusma ortaya çıkar, 2-4 gün sürer. Yüksek ateşten sonra ekzantem dönemi başlar. Hastalığın kendine özgü cilt döküntüleri ortaya çıkar. Lezyonlar aynı görünümdedir Daha çok yüz, kollar, bacaklar, ayak tabanı ve avuç içindedir (sentrpedal). Döküntüler, 8-9 günde krutlanır.

50 Çiçekte Döküntü

51 Çiçekte Tanı Cilt lezyonlarından elde edilen materyalin elektron mikroskobuyla veya PCR incelemesi Hücre kültürü Serolojik testler

52 Çiçek Tedavisi Hastalıktan ölüm oranı; %20-30’dur.
Hayvan deneylerinde Cidofovir adlı ilaç ilk 24 saat içinde verilirse etkili olabileceği görülmüştür.

53 Çiçekte Korunma Cilt döküntüleri tamamen geçene kadar izolasyon gerekir. (3 hafta) Solunum izolasyonu gerekir. Bunun için negatif basınçlı odalara, özel filtrelere gerek vardır. Cilt teması da eldiven, elbise gibi koruyucu önlemlerle engellenmelidir. İlk çiçek hastalığı tanısı koyulduğunda yakın temasta olan kişilerin 72 saat içinde aşılanması hastalığın hafif atlatılmasını sağlar.

54 Aşı Tek korunma yolu etkin bir aşılama çalışmasıdır. Amerika’da halen 15 milyon doz aşı stoklanmış durumda olup, terörist saldırının ortaya çıkmasından sonra Nisan 2002’ye kadar 54 milyon doz aşı üretilmesi planlanmıştır.

55 Risk Grupları Çiçek tanısı almış hasta ile temas edenler,
Sağlık personeli, Laboratuvar personeli, Çiçek virusu ile kontamine olmuş aletlerle temas edenler, Biyolojik etken olarak kullanılma ihtimali olan bölgelerde görev yapan askeri personel,

56 Aşı Kontrendikasyonları
Aşılanacak kişide veya birlikte aynı ortamı paylaştığı kişilerde cilt lezyonu varsa, İmmünkomprimize kişilere, Gebelere, Diğer aşılarla birlikte uygulanmaz.

57 Çiçekte Kötü Senaryo Negatif basınçlı ve filtreli odalar hiçbir ülkede yeterli miktarda değildir. Temas sonrası ilk 72 saat içinde yakın temas edenlerin aşılanması gereklidir, aşı üretimi sınırlıdır. İlk hasta ortaya çıktığında gerekli önlem alınmaz ise; 14 gün sonra meydana gelecek ikinci hastalık dalgası sonucu ilk hastaların hepsi en az 10 yeni kişinin infekte olmasına neden olacaktır.

58 Veba Veba eski çağlardan beri “kara ölüm” olarak bilinen hastalıktır.
Savaş koşullarında epidemi yapmaya oldukça uygun bir bakteridir. Meydana getirdiği büyük epidemilerle birçok savaşta önemli kayıplara ve bozgunlara yol açmıştır.

59 Veba Semptom ve Bulgular: Akciğer vebası, 1-6 günlük inkübasyon döneminin ardından, üşüme-titreme ile yükselen ateş, baş ağrısı, kırıklık, halsizlik, ardından öksürük (hemoptizi), dispne, stridor, siyanoz, şok ve ölüm gelişir. Ölüm, solunum yetmezliği, dolaşım kollapsı ve kanama diyatezindendir. Bubonik vebada, ateş, kırgınlık, ağrılı lenfadenopati (bubon) olur ve tedavisiz olgularda septisemik (septik şok, tromboz, DIC) veya pnömonik forma gelişebilir.

60 Yersinia pestis Tanı: Muayene bulguları nonspesifiktir. Hemoptizi ile seyreden pnömoni olgularında balgamda, periferik yayma, BOS ve lenf nodu aspirasyonunda bipolar boyanmış gram negatif basillerin görülmesi vebayı düşündürmelidir. Kesin tanı, örneklerin kültüründe basilin üretilmesi iledir. Seroloji de tanıda yardımcıdır. Akciğer grafisi; yama tarzında infiltrasyonlar

61 Tedavi Gentamisin gün süreyle kullanılması yeterli tedaviyi sağlar. Gentamisine alternatif olarak Siprofloksasin, Doksisiklin kullanabiliriz.

62 Korunma Siprofloksasin veya Doksisiklin 7 gün süreyle kullanılır.
İnfeksiyon kontrolü; standart tedbirlere ek olarak damlacık infeksiyonu önlemleri (koruyucu maskeler)

63 Botulinum Toksini Bilinen en potent toksindir
Kolay üretilir buna karşılık ortaya çıkan klinik tablolar ölümle sonuçlanır. Su kaynaklı botulinum olgusu bildirilmemiştir. Yapılan saldırıda kontamine besinler ve hava yolu önem kazanır.

64 Clostridium botulinum
Etki mekanizması; kolinerjik sinapslara irreversible bağlanır Klinik; ateş yoktur, pitozis, çift görme, bulanık görme, disartri, paraliziler, solunum yetmezliği Tanı; oldukça zor, fare deneyleri yapılıyor Tedavi; at kaynaklı botulinum antitoksini İnfeksiyon kontrolü; standart önlemler

65 Tularemi Francisella tularensis
Hayvanlar arasında artropodlarla yayılır. İnsanlara; İnfekte hayvanların kirlettiği besinlerle, Direkt kontakt ile, Vektör kenelerle İnhalasyon yolu ile bulaşır. Çok az sayıda (10 tane dahi) bakterinin, bir artropod ısırığı veya bütünlüğü bozulmuş deriye teması bulaş için yeterlidir. İnfeksiyon gelişimi için inhalasyonla 50 adet, Yeme ile ise yüz milyonlarca bakteri gerekir.

66 BİYOTERÖR II. Dünya savaşı  Japonya ve ABD’de üretim çalışmaları
1973  ABD stokların imhası 1990  Sovyetler Birliği antibiyotik ve aşıya dirençli suşlar ile silah üretimi

67 TULAREMİ İnkübasyon süresi 3-10 gündür
Değişik klinik formlarda seyreder Giriş bölgesi, virulansı, konağın immün durumu klinik formu belirler

68 KLİNİK FORMLAR Ülseroglangüler form (%50-85) ?!?, Orofaringeal,
Tifo benzeri, Okülo-glandüler, Pnömoni ve menenjit şekilleridir.

69 ÜLSEROGLANGÜLER FORM

70 OROFARİNGEAL FORM SERVİKAL LENFADENOPATİ

71 PNÖMONİ Pnömonik tularemi korkulan bir formdur.
Bakterinin inhalasyonu veya hematojen yayılım sonucu gelişebilir. Hastalarda ateş, öksürük, ve yan ağrısı vardır.

72 LABORATUVAR ÇALIŞMA KOŞULLARI
Şüpheli örnek gönderilen laboratuvar uyarılmalıdır Şüpheli örnek ile bsl-2, canlı bakteri ile bsl-3 koşullarında çalışılmalıdır Gerekli ise, örnek soğukta saklanmalıdır

73 SEROLOJİK TANI ¤ Aglutinasyon ¤ Mikroaglutinasyon ¤ ELISA

74 TÜRKİYE’DE TULAREMİ 1920Trakya Bölgesi 19361953Trakya, Antalya, Van
1988Bursa 1997Ankara-Ayaş Bildirimi zorunlu değildi ( ) Bursa Sağlık Müdürlüğü kayıtlarına göre olgu sayısı 1115

75 TEDAVİ ve KORUNMA Streptomisin 30 mg/kg/gün IM 2 eşit dozda gün süreyle kullanılır. Alternatif olarak Gentamisin 3-5 mg/kg/gün IV gün süreyle kullanılır. Canlı atenüe aşısı mevcut, tek doz uygulanır. %80 oranında koruyuculuk sağlar. Kemoprofilakside, doksisiklin 2x100 mg/gün 14 gün süreyle veya tetrasiklin 4x500 mg/gün 14 gün süreyle kullanılır.

76 Ruam (Glanders) Burkholderia mallei
Süvari birliklerinin savaş dışı bırakılması için I. ve II. Dünya savaşlarında kullanılmıştır. Aerosol yolla oldukça bulaşıcıdır. Atlardan insanlara geçerek tedavisiz olgularda fatal seyreder. İnkübasyon periyodu: gün Klinik: Yüksek ateş, hepatosplenomegali, bronkopnömoni, lenfadenopati, yaygın deri lezyonları Tedavide kinolonlar, TMP/SMX, doksisiklin ve rifampisin tek başına veya kombine olarak kullanılabilir.

77 Q Humması Coxiella burnetti Giriş yolu: Solunum, sindirim
Enkübasyon süresi: gün Bulaşıcılık: Hayır Ölüm Oranı: Az (%1’in altında) Semptomlar: Gribe benzer

78 Venezuella Equine Ensefaliti
Giriş yolu: sivrisinek ısırması, solunum Enkübasyon süresi: 1-5 gün Bulaşıcılık: Hayır Ölüm oranı: % 1 Semptomlar: Gribe benzer

79 Viral Hemorajik Ateş’ler
Sarı Humma Virusu, Rift Vadisi Virusu, Dangue Virusu, Kırım-Kongo Hemorajik Ateş Virusu, Hantaan Virus, Marburg-Ebola Virus, Lassa Virus gibi kanama diyatezi, hipotansiyon ve şok tablosu ile ölüme yol açabilen genellikle bir arthropod veya rezervuar canlı tarafından bulaştırılan ajanlardır. Mortalite oldukça yüksektir. Kolay üretilemezler, atılımları zordur. Bir kısmına karşı aşı, bazıları için de ribavirin isimli antiviral ilaçla tedavi olanağı vardır.

80 Ebola Giriş yolu: Direkt temas, inhalasyon Enkübasyon süresi: 3-21 gün
Bulaşıcılık: Evet Ölüm oranı: % 90 Semptomlar: Ateş, kusma, ishal Ciltte ekimoz Kanama

81 KKKA ETKENİ Geniş Coğrafi Dağılım Bulaş Kene (Hyalomma spp.)
Kan ve Doku ürünleri İnsandan insana Labaratuar bulaşı

82 COĞRAFİ DAĞILIM

83 İNKÜBASYON Kene ısırığı sonrası Doku teması sonrası
1-3 gün (maksimum 9 gün) Doku teması sonrası 5-6 gün (maksimum 13 gün)

84 GENEL SEMPTOMLAR ateş, miyalji, sersemlik, boyun ağrısı, tutukluk,
sırt ağrısı, başağrısı, kuru gözler ve fotofobi bulantı-kusma, boğaz ağrısı, diyare ve yaygın karın ağrısı mizaç değişiklikleri agresif davranışlar

85 BULGULAR Taşikardi, Lenfadenomegali, Peteşiel döküntüler, Ekimozlar,
Melana, Hematüri, Epistaksis, Dişeti kanamaları

86 KKKA da Patogenez Masif kutaneoz ekimoz, koagülasyon sistemi ve endotel bütünlüğünde bozulmayı göstermektedir.

87

88 KKKA da Patogenez Ölümler genelde hastalığın 5.-14.gününde olur.
Klinik patolojik değişimler hastalığın erken döneminde ortaya çıkar ve hastalığın fatal seyri ile ilgili belirleyicidir. Nötralizan antikorların oluşmasıyla çoğunlukla iyileşme görülür ve viremi geriler

89 TANI ve LABORATUAR Trombositopeni Lökopeni AST, ALT yüksekliği
LDH ve CK yüksekliği Total protein düşüklüğü Hiperbilurubinemi PT, aPTT uzaması

90 TANI ve LABORATUAR IgM IgG viremia 5 10 RT-PCR 16 Viral isolation
5 10 RT-PCR 16 Viral isolation ELISA IgM IgG IFA IgM duration: 2-3 months up to 6 months…

91 TEDAVİ VE KORUNMA DESTEK TEDAVİSİ:
Sıvı elektrolit izlenmesi ve gerekirse replasmanı Kan komponentlerinin izlenmesi ve gerekirse replasmanı (taze donmuş plazma ile faktör, trombosit süsp. ile trombosit verilmesi) Kanama takibi ve gerekirse tam kan replasmanı Şok durumunda vazopressörlerin kullanımı ETKENE YÖNELİK TEDAVİ: Ribavirin kullanılması ???

92 TEDAVİ VE KORUNMA Endemik bölgelerde kişisel korunma önlemleri :
Kenenin aktif olduğu dönemlerde kenelerin bol bulunabileceği alanlardan kaçınılmalıdır. Kene ısırmasını önlemek için giysilere ve deriye repellent (sinek, böcek savar) uygulamalıdır. Giysilerin ve cildin düzenli olarak kene açısından kontrolü yapılmalı ve kene varsa çıkarılmalıdır.

93 TEDAVİ VE KORUNMA Kimyasal madde kullanımı kenelerin kusmasına neden olacağından, keneler mekanik olarak yavaşça ve tek bir hareketle parçalanmadan çıkarılmalıdır. Uzun çorap, bot, uzun pantolon giyilmeli ve pantolon çorabın ya da botların içine, tişörtün alt kısmı da bele yerleştirilmelidir.

94 Stafilokok Enterotoksini B
Giriş yolu: Sindirim, solunum Enkübasyon süresi: 4-6 saat Bulaşıcılık: Hayır Ölüm oranı: Az Semptomlar: Kusma, karında kramplar, aşırı sulu ishal (sindirim) Yüksek ateş, öksürük nöbetleri, aşırı yorgunluk (solunum)

95 Risin Ricinus communis Giriş yolu: Sindirim, solunum
Enkübasyon süresi: saat Bulaşıcılık: Yok Ölüm oranı: Yüksek Semptomlar: Mide bulantısı, kusma Karında kramplar, kanlı ishal Solunum güçlüğü

96

97

98 Klinik Tablo Ayırıcı Tanı Muhtemel Biyolojik Ajanlar Resim Laboratuvar ve Diğer Tanı Testleri İnfeksiyon Kontrolü ve Korunma Ateş ve Akut Solunum Sıkıntısı Aort anevrizma rüptürü, Akciğer şarbonu, Pulmoner emboli Akciğer Şarbonu Ateş, kırıklık, halsizlik, öksürük, dispne, tedavisiz olgularda saatte siyanoz ve şok gelişir. Akciğer filminde genişlemiş mediastinum, periferik yayma ve balgamda gram pozitif basil görülür ve kültürlerinde ürer. İnsandan insana hava yoluyla bulaş yok, standart korunma önlemleri yeterlidir. Aşı ve kemoproflaksi imkanı vardır. Toplumdan edinilmiş pnömoni, Hantavirüs pulmoner sendromu, Veba pnömonisi, Veba Pnömonisi Hemoptizi, dispne, stridor, siyanoz, septik şok, tromboz, DIC Balgamda, periferik yaymada, BOS ve lenf nodu aspirasyonunda bipolar boyanmış gram negatif basillerin görülür, kültürlerinde ürer. Bubonik veba için temas korunması yeterli iken akciğer vebasında solunum korunması gereklidir. Aşı ve kemoproflaksi imkanı vardır. Q ateşi, Stafilokokal enterotoksin B, Ricin İnhalasyonu Ateş, göğüs ağrısı ve öksürük, ardından solunum sıkıntısı ve hipoksi gelişir. Antibiyotiklere cevap vermez, saat içinde ölümle sonuçlanır. Akciğer filminde pulmoner ödem. İnsandan insana hava yoluyla bulaş yok, İnfluenza, Adenovirüs, Mikoplazma pnömonileri Stafilokokal Enterotoksin B Ateş, üşüme-titreme, baş ağrısı, non-prodüktif öksürük, miyaji. Tanı klinik olarak konur. Akciğer filmi normaldir. Ateş ve Döküntü Suçiçeği, Dissemine zona, Çiçek Çiçek Ateşle birlikte yüz ve ekstremitelerde papüler döküntü olur, lezyonlar vezikül ve püstüle ilerler, hepsi aynı dönemdedir. Baş ağrısı, bulantı, sırt ağrısı ve delirium sıktır. Döküntüler aynı dönemdedir ve sentripedal yayılım gösterir. Elektron mikroskobu, PCR, hücre kültürü ve serolojik testlerle tanı konur. Bulaşıcılığı çok yüksektir, hasta izolasyonu ve karantina önlemleri, solunum korunması gereklidir. En iyi korunma yolu aşıdır. Menigokoksemi, Sıtma, Tifüs, Leptospiroz, Borelyoz, Trombotik trombositopenik purpura (TTP), Hemolitik üremik sendrom Viral Hemorajik Ateş (Ebola virüsü) Ateşle birlikte, peteşi, mukoz membranlarda kanama, trombositopeni ve hipotansiyon. Diğer etkenler: Sarı Humma, Rift Vadisi, Dangue, Hantaan, Lassa, Kırım-Kongo Hemorajik Ateş Virüsleri Elektron mikroskobu, PCR, hücre kültürü. Bulaşıcılığı çok yüksektir, hasta izolasyonu ve karantina önlemleri, solunum korunması gereklidir. Bir kısmına karşı aşı imkanı vardır.

99 Klinik Tablo Ayırıcı Tanı Muhtemel Biyolojik Ajanlar Resim Laboratuvar ve Diğer Tanı Testleri İnfeksiyon Kontrolü ve Korunma Nörolojik bulgular Guillain-Barre Sendromu; miyastenia gravis; Mg++ intoksikasyonu; organofosfat, karbon monoksit, belladona benzeri alkaloid zehirlenmesi; polio Botulism Kraniyal sinir felci ile birlikte akut bilateral inen tarzda flask paralizi ile başlar. BOS proteini nornal, EMG’de tekrarlı sinir stimilasyonu artmış adele aksiyon potansiyeli ni gösterir. Toksin serum, dışkı ve gastrik lavaj sıvısında tespit edilebilir. Risk gruplarına uygulanabilecek pentavalan (A + B + C + D + E) toksoid aşısı vardır. standart korunma önlemleri yeterlidir. Herpes ensefaliti Ensefalit (Venezuella) Ensefalopati ile birlikte ateş ve/veya fokal nörolojik defisit. Serolojik testler ve virüs izolasyonu kullanılır. Hasta izolasyon ve karantina önlemlerine gerek yoktur. Vektörlerle mücadele yapılmalıdır. Etkinliği kanıtlanmış bir aşısı olmamakla birlikte, rekombinant VBE aşı geliştirme çalışmaları devam etmektedir. Grip benzeri bulgular Q ateşini de içeren birçok hastalığın başlangıç dönemi Bruselloz Ondülan ateş, üşüme-titreme, kırıklık, baş ağrısı, kilo kaybı, şiddetli halsizlik ve yorgunluk. Artralji, sakroileit, paravertebral abse. Anoreksi, bulantı, kusma, diyare, hepatosplenomegali. Öksürük ve plöritik göğüs ağrısı olabilir. Kan ya da kemik iliği kültüründe, geç üreyen, zor boyanan, gram negatif, küçük kokobasiller görülür. Anemi, trombositopeni vardır. Serolojik testler de kullanılır. Sağlık personeli için standart korunma yöntemleri yeterlidir. İnsandan insana organ transplantasyonu ve cinsel temasla bulaş mümkündür. Şüpheli örnek gönderilirken laboratuvar uyarılmalı, çalışma güvenlik kabininde yapılmalıdır. Tularemi (Tifoidal, pnömonik) Ateş, kırıklık, baş ağrısı, miyalji, koriza, boğaz ağrısı ile başlar, ardından halsizlik, anoreksi, kilo kaybı takip eder. Pnömonik formda substernal rahatsızlık ve kuru öksürük de olur. Balgam ve kan kültüründe, geç üreyen (3-7 gün), soluk boyanan, gram negatif, kokobasiller görülür. Akciğer filminde hiler adenopati, infiltrasyon ve efüzyon olabilir. Serolojik testlerle tanı konabilir. Standart temas ve solunum korunmasına ihtiyaç vardır. Şüpheli örnek gönderilirken laboratuvar uyarılmalı, çalışma güvenlik kabininde yapılmalıdır. Maruziyetten sonra iki hafta süreli tetrasiklin proflaksisi korunmada etkilidir. Ciltte yanık benzeri büller Mustard, Lewisit, SEB T-2 Mikotoksin Ciltte yanma ve büller, gözde ağrı ve yaşarma, sindirim sisteminde kanama, kusma ve diyare, solunum sisteminde dispne ve öksürük gibi ani başlangıçlı mukokütanöz ve hava yolu irritasyon bulguları. Toksin kan, doku ve çevre örneklerinde HPLC ve GC-MS ile tespit edilebilir. Aşısı yoktur. Aerosol yoldan atıldığında tek etkin korunma yolu, koruyucu elbise ve gaz maskesi kullanmalı. Cilt ve gözler en kısa sürede bol su ve sabunla yıkanmalı. Yaralıya dekontaminasyondan önce korunmasız temas edilmemeli.

100


"Mesut ORTATATLI Yrd.Doç.Dr. GATA Tıbbi KBRN BD. Bşk.lığı" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları