Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ERKEN DOĞUMDA SERKLAJ Prof. Dr. Mert KAZANDI Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı 2013 2013.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ERKEN DOĞUMDA SERKLAJ Prof. Dr. Mert KAZANDI Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı 2013 2013."— Sunum transkripti:

1 ERKEN DOĞUMDA SERKLAJ Prof. Dr. Mert KAZANDI Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

2  Erken doğum sıklığı günümüzde gittikçe artmaktadır (% 10 %14)  Dünya genelinde erken doğum sayısı 13 milyon doğum/yıl  Erken doğum neonatal morbidite, mortalite ve uzun dönem nörolojik sekel sıklığında artışa neden olur Jodie M et al.The role of progesterone in prevention of preterm birth International Journal of Women’s Health 2009 Erken Doğum

3  YD mortalite ve morbiditenin en önemli sebebidir  Bu sekeller yüksek tedavi masraflarına sebep olmaktadır.  Preterm yenidoğan bakım masrafı 26 milyar $ /yıl (ABD)  Erken doğumun bir hafta geciktirilmesi 3 milyar $ /yıl kazanç Jodie M et al.The role of progesterone in prevention of preterm birth International Journal of Women’s Health 2009 Erken Doğum

4 Birçok etyolojiye bağlı ortaya çıkmaktadır. Birçok etyolojiye bağlı ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle tedavi seçenekleri değişiklik ve çeşitlilik göstermektedir Önerilen kesin bir tedavi şeması bulunmamaktadır. Önerilen kesin bir tedavi şeması bulunmamaktadır. Tokolitik tedavinin amacı; Tokolitik tedavinin amacı; –Uzun dönemde gebeliği terme yaklaştırmaktır Hiçbir tedavi ile erken doğum klinik olarak anlamlı süre durdurulamamıştır Hiçbir tedavi ile erken doğum klinik olarak anlamlı süre durdurulamamıştır –Kısa dönemde Steroid tedavisi Steroid tedavisi Gelişmiş yenidoğan bakım üniteleri olan merkezlere Gelişmiş yenidoğan bakım üniteleri olan merkezlere maternal transport için zaman kazanmak maternal transport için zaman kazanmak Hearne Clin Obstet Gynecol 2000 Hearne Clin Obstet Gynecol 2000 Erken Doğum

5 Erken Doğumun Başlıca Nedenleri

6  Primer Önleme Yöntemleri:  Profilaktik serklaj  Progesteron  Enfeksiyon tanı ve tedavisi (Bakteriel Vaginozis, Tricomonas vb)  Tedavi Yöntemleri:  Tokoliz  Acil serklaj  Antibiyotik tedavisi Erken Doğumu Azaltma Yöntemleri

7 2. trimesterde (16-23 hf) kısa servikal uzunluk (<25 mm) erken doğumu öngörmede kullanılan en iyi belirteç olarak kabul edilmektedir. Önceki gebelikte erken doğum öyküsü de önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir (~2.5 kat).

8  Mesane boş olmalıdır.  Prob yerleştirilir, mesane amnion sıvısı ve fetusun prezente olan kısmı belirlenir  Orta hat sagital planda cx bulunur, internal ve external servikal os visüalize edilir.  Cx kanal uzunluğu, internal-external os arası ölçülerek yapılmalıdır.  15 sn süreyle fundal bası yapılarak ve hastadan ıkınması istenerek hunileşme olup olmadığına bakılır. Serviksin USG ile değerlendirilmesi

9 Konjenital faktörler Kollagen anormallikleri (Ehlers-Danlos) Uterin anomaliler (septat, bikornuat, arcuat) Biyolojik varyasyonlar percentile/ mm arasında değişmekte Ancak serviksin kısa olması yetmezlik olacak anlamına gelmez Edinsel Faktörler Obstetrik travma (Doğum sırasında laserasyonlar) Mekanik dilatasyon (D&C, histereskopi sırasında hızlı dilatasyon) Laminaria, misoprostol kullanımı bu travmayı azaltır CIN tedavisi Servikal Yetmezlik Risk Faktörleri

10 HSG Çeşitli çaplarda servikal dilatatörlerin serviksten rahatça geçmesi Şişirilmiş foley kataterin serviksten geçirilmeye zorlanması Hiçbir metod kesin klinik çalışmalarla ONAYLANMAMIŞTIR Bu teknikler serviksin dinamik özelliğini değerlendiremez En önemli tanı yöntemi geçmiş obstetrik hikayedir Harger JHCerclage and cervical insufficiency: Obstet Gynecol2002 Servikal yetmezlik gebelik öncesi tanı konabilir mi?

11 SERKLAJ

12

13 Serklaj öncesi değerlendirme USG ile fetusun anomli taraması USG ile fetusun anomli taraması –İlk trimester taraması yapılmalıdır Antibiyotik uygulaması Antibiyotik uygulaması –Dilate servikslerde uygulanabilir –Elektif işlemlerde ?

14 Serklaj öncesi değerlendirme PPROM ve Preterm eylem PPROM ve Preterm eylem –PPROM ayrımı önemlidir –Posterior fornikste sulu-müköz bir birikim, fazla dilatasyonda intakt membranlardan transüdasyonla olabilir Düzenli kontraksiyonlar eşlik ediyorsa Düzenli kontraksiyonlar eşlik ediyorsa –PPROM –Preterm eylem –Ablatio pasenta –Enfeksiyon dışlanması için işlem öncesi 24 saat takip etmek gerekir

15 Serklaj öncesi değerlendirme Elektif olmayan işlemlerde, serklaj sonrası geçici kontraksiyonlar için tokoliz yapılabilir (Indometazin, 100 mg rektal işelmden 30 dakika önce, işlem sonrası saat 25 mg 6 saatte bir) Elektif olmayan işlemlerde, serklaj sonrası geçici kontraksiyonlar için tokoliz yapılabilir (Indometazin, 100 mg rektal işelmden 30 dakika önce, işlem sonrası saat 25 mg 6 saatte bir) Anestezi Anestezi –Rejyonel veya genel yapılabilir.

16 Erken doğum yapma öyküsü olan hastalara profilaktik serklaj yapalım mı?

17 Erken doğum açısından riskli gebelere profilaktik serklaj yapılması ile ilgili 4 randomize çalışmanın sonuçları 9. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol. 1993;100:516– Lazar P, Gueguen S, Dreyfus J, et al. Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol. 1984;91:731– Lash RW, Isaacs S, McPherson K, et al. A randomized controlled trial of cervical cerclage in women at high-risk of spontaneous preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol. 1984;724– Dor J, Shalev J, Mashiach S, et al. Elective cervical suture of twin pregnancies diagnosed ultrasonically in the first trimester following induced ovulation. Gynecol Obstet Invest. 1982;13:55–60 4 randomize çalışmanın sonuçlarına göre <37 hft doğum sıklığında anlamlı farklılık bulunmamıştır

18 Tüm perinatal kayıplar FARK YOK Tüm perinatal kayıplar FARK YOK Ölü doğumlar FARK YOK Ölü doğumlar FARK YOK

19 < 37 hafta doğum oranı < 37 hafta doğum oranı <34 hafta doğum oranı <34 hafta doğum oranı < 28 hafta doğum oranı < 28 hafta doğum oranı Serklaj grubunda doğum haftası uzamakla beraber; İstatiksel olarak anlamlı değil

20 Maternal yan etkiler (ateş, akıntı ) ARTAR Maternal yan etkiler (ateş, akıntı ) ARTAR Sezaryen oranı ARTAR Sezaryen oranı ARTAR

21 Servikal yetmezlik öyküsü olan (midtrimester kayıpları, veya rekürren erken doğumlar) hastalara serklaj yapılması konusunda literatürde çelişkili sonuçlar bulunmaktadır. Servikal yetmezlik öyküsü olan (midtrimester kayıpları, veya rekürren erken doğumlar) hastalara serklaj yapılması konusunda literatürde çelişkili sonuçlar bulunmaktadır. Bu konuda üzerinde görüş birliğine varılmış bir guideline olmamakla birlikte genellikle endikasyon obstetrisyenin kişisel deneyimine göre konmaktadır. Bu konuda üzerinde görüş birliğine varılmış bir guideline olmamakla birlikte genellikle endikasyon obstetrisyenin kişisel deneyimine göre konmaktadır. Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1). CD Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1). CD Fox NS, Chervenak FA. Cervical cerclage: a review of the evidence. Obstet Gynecol Surv 2008;63:58-65 Fox NS, Chervenak FA. Cervical cerclage: a review of the evidence. Obstet Gynecol Surv 2008;63:58-65

22 Erken doğum öyküsü + takiplerde kısa serviks (<2.5 cm) saptanan olgularda profilaktik serklaj yapalım mı?

23  Tüm perinatal kayıp oranı FARK YOK  Ciddi nenonatal morbitide oranı FARK YOK

24  < 37 hafta doğum oranı AZALIR  < 34 hafta doğum oranı AZALIR  < 28 hafta doğum oranı AZALIR

25 Güncel bir metaanalizde kısa servikse serklaj ile erken doğum yapma öyküsü olan hastalara yapılan serklajın sonuçları karşılaştırılmıştır. Bu çalışmanın sonucunda yazarlar tekil gebeliği ve erken doğum yapma öyküsü olan hastalara serklaj yapılması yerine, bu olguların USG ile servikal kısalma açısından monitörize edilmelerinin daha uygun bir yaklaşım olacağı sonucuna varmışlardır. Bu olgularda serklajın kısa serviks gelişen gruba (<2.5cm) yapılması önerilmiştir. (Berghella V, Mackeen AD. Cervical length screening with ultrasound indicated cerclage compared with history-indicated cerclage for prevention of preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011;118: )

26

27 Erken doğum öyküsü olmayan ama kısa serviks saptanan hastalarda profilaktik serklaj yapal ı m mı?

28 Tüm perinatal kayıp oranında FARK YOK (Yatak istirahati-serklaj) Tüm perinatal kayıp oranında FARK YOK (Yatak istirahati-serklaj) Tartışmalıdır ? Tartışmalıdır ?

29 ÇOĞUL GEBELİK olan olgularda profilaktik serklaj yapalım mı?

30 Çoğul gebeliklerde erken doğumun engellenmesi amacıyla serklaj yapılmasının yararlı olmadığına dair görüş birliği vardır. Bir metaanalizde bu durumda preterm doğum riskinin 2.1 kat arttığı vurgulanmıştır (RR: 2.15; 95% CI: ) Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography, meta-analysis of trials using individual patient level data. Obstet Gynecol 2005;106:1819

31 Prolabe membranlara yaklaşım İyatrojenik PPROM riski yüksektir. İyatrojenik PPROM riski yüksektir. Trandelendurg pozisyonuna alma Trandelendurg pozisyonuna alma Uterin gevşemeyi sağlama Uterin gevşemeyi sağlama Mesanenin 250 ml ile doldurulması Mesanenin 250 ml ile doldurulması Ring forceps veya external osa ipek sütür yerleştirilerek nazikçe traksiyon Ring forceps veya external osa ipek sütür yerleştirilerek nazikçe traksiyon Eldiven parmağı, tampon, kondom veya foley katater ile membranların itilmesi Eldiven parmağı, tampon, kondom veya foley katater ile membranların itilmesi

32 Acil Serklaj ve Yatak istirahati Doğum haftası anlamlı olarak artıyor Doğum haftası anlamlı olarak artıyor Doğum kilosu anlamlı olarak artıyor Doğum kilosu anlamlı olarak artıyor Perinatal mortalite benzer Perinatal mortalite benzer Olatunbosun, Int Surg April 1995 Olatunbosun, Int Surg April hf’dan önce doğum anlamlı olarak azalıyor 32 hf’dan önce doğum anlamlı olarak azalıyor Neonatal yaşam oranı anlamlı olarak artıyor Neonatal yaşam oranı anlamlı olarak artıyor Daskalakis, Obstet Gynecol 2 Daskalakis, Obstet Gynecol 2

33 Acil Serklaj Prolabe membranların yanında travay bulguları varsa prognoz kötü Neonatal yaşamda anlamlı fark yok (p=0.05) B Tezcan, J Obstet and Gynaecology 2012

34 Servikal Pesser Ucuz ve non-invaziv 2 randomize çalışmada serkalj ile benzer, kontrol grubuna göre daha iyi sonuçlar belirtilmiş. Yeterli iyi dizayn edilmiş RKÇ sonuçları bulunmamakta yılında başlatılan kısa serviksli kadınlarda kullanımı ile ilgili 3 randomize kontrollü çalışmanın sonuçları ışık tutacak gibi dözüküyor. Abdel-Halem H, Cochrane Library, 2010

35 Transabdominal serklaj Serviko-istmik bileşkeye konulur Serviko-istmik bileşkeye konulur Avantajları Avantajları –İnternal os seviyesine sütur koymak için daha kolay lokalize edilir. –Sütur migrasyon riski azdır. –Vajende yabancı cisim olmadığından enfeksiyonu uyarmaz –İleriki gebelikler içinde bırakılabilir.

36 Transabdominal serklaj kimlere yapalım? Önceki başarısız transvajinal serklaj uygulamaları Önceki başarısız transvajinal serklaj uygulamaları Skar, yırtık veya aşırı kısalma nedeniyle teknik olarak transvajinal uygulamanın mümkün olmadığı Skar, yırtık veya aşırı kısalma nedeniyle teknik olarak transvajinal uygulamanın mümkün olmadığı

37 Tekil, ilk gebeliği, ancak servikal yetmezlik risk faktörü olan hasta; İkinci trimesterde servikal uzunluk ölçümü Kısa serviks saptanırsa progesteron öncelikli düşünülebilir Tekil, ilk gebeliği, erken doğum risk faktörü yok, ancak 24. haftadan önce servikal kısalık saptanan hasta; Serklajın yeri yok. (Progesteron) 24. Haftadan önce dilate serviks ve membranların görülmesi Enfeksiyon, kanama, doğum, PPROM dışlandıktan sonra serklaj uygulaması, gözlem tedavisine üstündür Serklaj sonrası başarılı doğum öyküsü Tekrarlayan serklaj zorunlu değildir. Özellikle serklaj alındıktan sonra iki hafta içinde doğum eylemi başlamayanlarda gerekmeyebilir. USG İLE SERVİKS ÖLÇÜMÜ ÖNERİLİR. Serklaj sonrası başarısız doğum öyküsü Transabdominal serklaj denenebilir. SONUÇ

38 SONUÇ Serklajın faydaları tartışmalıdır Hasta seçiminde daha dikkatli olunmalıdır Progesteron tedavisi serklaja alternatif olarak düşünülebilir.

39 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER


"ERKEN DOĞUMDA SERKLAJ Prof. Dr. Mert KAZANDI Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı 2013 2013." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları