Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Erken İntrauterin Büyüme Kısıtlılığı Öngörülmesi ve Yönetimi Doç. Dr. Talat Umut Kutlu DİLEK 11. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi 17 Mayıs 2013.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Erken İntrauterin Büyüme Kısıtlılığı Öngörülmesi ve Yönetimi Doç. Dr. Talat Umut Kutlu DİLEK 11. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi 17 Mayıs 2013."— Sunum transkripti:

1 Erken İntrauterin Büyüme Kısıtlılığı Öngörülmesi ve Yönetimi Doç. Dr. Talat Umut Kutlu DİLEK 11. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi 17 Mayıs 2013

2 İntrauterin Büyüme Kısıtlılığı Fetusun genetik olarak belirlenen büyüme potansiyeli veya hedefini yakalayamamasıdır. Tanı USG temel alınarak konur. Hesaplanan fetal ağırlık 10 persentilin altında. Ancak farklı tanımlar da var. Prevalans % 5-10 Fetal ağırlık< 10 persentil, mortalite % 1,5; <% 5 persentil mortalite % 2,5

3 İntrauterin Büyüme Kısıtlılığı Fetal Nedenler Maternal Nedenler Plasental Nedenler Sigara DM Hipertansiyon Malnütrisyon Madde Bağımlılığı Böbrek Tetmezliği Otoimmün Hastalıklar APAS Düşük Maternal Kilo Alımı Anöploidiler Sendromlar Fetal Enfeksiyonlar Çoğul Gebelikler Teratojen Maruziyeti Plasenta Dekolmanı Plasenta Previa V. Kord İnsersiyonu Confined mozaisizm

4 İntrauterin Büyüme Kısıtlılığı Erken Başlangıçlı <34. GH Geç Başlangıçlı >34. GH Anöploidiler Fetal Enfeksiyonlar Sendromlar Maternal Nedenler

5 Erken Başlangıçlı IUBK DeğişkenKontrolPreeklampsiIUBK IUBK+ Preeklampsi Doğum ağırlığı (g) Plasenta ağırlığı(g) Terminal villus yüzey alanı 4222 Terminal villus volümü Egbor M, Br J Obstet Gynaecol, 2006

6 Erken Başlangıçlı IUBK IUBK’ lı fetuslar içinde 34. gebelik haftası altında tanı alan ve doğumla sonuçlanan vakalar erken başlangıçlı IUBK olarak adlandırılır

7 Erken Başlangıçlı IUBK Fetal büyüme longitidünal bir süreçtir. SGA ve IUBK kimi zaman eş anlamlı olarak kullanılıyor. Seri ölçümler (14 gün ve üzeri) ideal. Doğru tanı için missdating ve konstitüsyonel büyüme geriliklerine dikkat. Missdating’ de 14 hafta altı CRL temelli günleme ±2-4 gün

8 Yüksek prenatal mortalite ve morbidite nedeniyle önemli bir klinik problem.

9 Tarama ve Öngörü Maternal öykü Maternal serum biyokimya Uterin arter doppler değerlendirmeleri Maternal özellikler+doppler+biyokimya

10 Erken Başlangıçlı IUBK Öngörüde Biyokimyasal Markerlar PAPP-A İnhibin PlGF AFP Adiponektin ADAM-12 Plasental Protein-13 VEGF S-Flt-1 P-Selectin Endoglin

11 İlk Trimester Muayenesi ve IUBK PAPP-A+B-hCG+Adam-12: % 28 DR ve % 5 FP (Pihl K, Prenat Diagn 2008) Öykü+PAPP-A+PlGF:%26,7 DR ve % 5 FP (Poon LC, Prenat Diagn, 2008) Plasental Growth Hormon için IUBK olan fetuslar ve normal kontroller arası fark yok (Sifakis S, J Matern Fetal Neonat Med, 2012). Adiponektin tek başına hem preeklampsi hem de IUBK öngörmede etkin değil (Valdes ER, Gynecol Obstet Invest, 2011)

12 Erken Başlangıçlı IUBK Öngörü ve Tarama Vanderberghe G, Prenat Diagn, 2011 PlGF ve PAPP-A IUBK için yeterli tarama performansına sahip değil.

13 Crispi F, Am J Obstet Gynecol, 2006

14 Erken Başlangıçlı IUBK Hiçbir biyokimyasal marker tek başına 34 hafta altında doğumla sonuçlanan IUBK vakalarını öngörmede yeterli değil. Çalışmaların teknik kısıtlılıkları var.

15 Erken Başlangıçlı IUBK Uterin Arter Doppler 1. Trimester 2. Trimester Maternal spiral arterioların trofoblastlarca invazyonu 2 basamakta gerçekleşir Gebelik Haftaları Gebelik haftaları

16 İlk Trimester Uterin Arter Doppleri ve IUBK Öngörüsü Düşük riskli grupta şiddetli erken başlangıçlı IUBK öngörüsünde erken diastolik notch ve PI Yüksek riskli grupta ise artmış RI Cnossen JS, CMAJ, 2008

17 İlk Trimester Uterin Arter Doppleri ve IUBK Öngörüsü Çalışma IUGR Prevalansı Doppler Kriteri SensiviteSpesifitePPVNPV Gomez 37/999 (%3,7) Ort PI>95 persentil 24,395,416,997 Dugoff 12/1008 (%1,2) Ort PI>95 persentil 16,795,115,799 Martin 290/3045 (%9,5) Ort Pı>2,3511,795,621,991,1 Melchiorre 377/3010 (%12,5) OrtRI>90 persentil 24,591,34,498,7

18 Erken Başlangıçlı IUBK 19’ u erken başlangıçlı 38 olgu (PE ve IUBK) ve 76 kontrol Uterin arter ortalama PI: % 47,4 PlGF: % 84,4 sFlt-1: % 36,7 Kombine: % 89,5 sensivite Crispi F, Ultrasound Obstet Gynecol, 2008

19 Erken Başlangıçlı IUBK Crispi F, Ultrasound Obstet Gynecol, 2008

20 Erken Başlangıçlı IUBK Tek başına maternal serum biyokimya parametreleri ve uterin arter doppler değerlendirmeleri etkin olmadığından kombine yaklaşım. Poon LC, Hypertension, 2009 Plasencia W, Ultrasound Obstet Gynecol, 2006 Nicolaides KH, Ultrasound Obstet Gynecol, 2006 Spencer K, Prenat Diagn, 2008

21 Erken Başlangıçlı IUBK Tanısal Yaklaşım USG (Tanı ve izlem) Fetal anatomi Fetal büyümenin değerlendirilmesi. Fetal iyilik halinin belirlenmesi (AFI, kan akım çalışmaları) Yüksek riskli vakalarda öngörü Fetal karyotipleme Maternal ko-morbid problemlerin ekarte edilmesi Fetal enfeksiyonun dışlanması

22 AC veya TFA<10 persentil Anatomik Değerlendirme Amniyotik Sıvı Umbilikal arter /MCA Doppler 14 gün sonra tekrar değerlendir. Normal anatomi-normal veya azalmış amniyon sıvısı AnöploidiSendromlar Viral enfeksiyonlar Plasental yetersizlik Konstitüsyonel Anormal Artmış Artmış indeks/AERDF Artmış diastolik bileşen Normal

23

24 Erken Başlangıçlı IUBK Doğru tanı Etyopatogenezin belirlenmesi Konstitüsyonel vakalar ile patolojik grubun birbirinden ayrılması Müdahaleden fayda görmeyecek fetusların belirlenmesi Fetal gözlem yönteminin belirlenmesi Doğru müdahale zamanının belirlenmesi

25 Erken Başlangıçlı IUBK Fetal multiple anomali, anöploidi ve fetal enfeksiyona ikincil ortaya çıkan simetrik tiplerde prognoz kötü. Fetoplasental yetersizliğin eşlik ettiği vakalarda prognoz değişken.

26 Erken Başlangıçlı IUBK Seri ultrasonografilerle fetal büyümenin tespiti. Fetoplasental ve fetal dolaşımın değerlendirilmesi. Konvansiyonel fetal iyilik hali testleri ile iyilik halinin saptanması ?

27 Erken Başlangıçlı IUBK Fetal İzlem Markerları Akut Markerları Ductus venosus Elektronik fetal monitörizasyon Biyofizik profil Kronik Markerlar Umbilikal arter doppler Orta serebral doppler Amniyotik sıvı indeksi

28 IUBK ve Doppler Gebelik Haftası Umbilikal Arter>23 hafta Abdominal insersiyon Fetal solunumAEDF/REDF Ölü doğum Nörolojik morbidite Orta Serebral Arter >23 hafta Proksimal parça 0° insonasyon >30° insonasyon Artmış diastolik akım Neonatal asidoz Nörolojik morbidite Ductus Venosus >23 hafta Umbilikal venden ayrıldığı nokta V. Cava’ya dikkat A dalga kaybı Neonatal asidemi Perinatal mortalite Uterin Arter 1. ve 2. trimester Hipogastrik arteri çaprazladığı Distal ölçüm Notch veya artmış PI Özellikle PE ile beraber olan IUBK

29 Fetal iyilik halinin kötüleşmesi 3 hafta-?

30 Kronik Testler Asidozu olan fetusları % 40‘ında AEDF veya REDF saptanır. Fetal durumun kötüleşmesinden yaklaşık 1 hafta önce ortaya çıkar ( Ferrazi E, Ultrasound Obstet Gynecol, 2002 ). Akut fetal iyilik halinin kötüleşmesinden 2 hafta önce fetusların % 80‘inde MCA’ da diastolik akım hızı artar ( Cosmi E, Obstet Gynecol, 2005 ). Akut fetal iyilik halinin kötüleşmesinden 1hafta önce fetusların % 30‘unda oligohidramniyoz ortaya çıkar.

31 Akut Testler Ductus venosusda a dalgasının kaybı veya revers’ ü gestasyonel yaştan bağımsız perinatal mortaliteyi % arttırır. Vakaların % 50’ sinde fetal monitörde kısa dönem variabilite kaybolmasından önce ortaya çıkar. BPP’ in bozulmasında saat önce vakaların % 90‘ında akım parametreleri bozulur.

32 Yönetim Etkin bir tedavi yöntemi yok. Doğum için uygun zamanın beklenmesi. Antenatal steroid sonrası tersiyer merkezde doğum.

33 Preterm Doğumun Sonuçları Neonatal ölüm Bronkopulmoner displazi RDS Nekrotizan enterokolit Hipotermi İntraventriküler kanama Serebral palsi Hiperbilirubinemi Prematür retinopatisi Metabolik problemler Hipotermi

34 Erken Başlangıçlı IUBK AERDF varlığında gerçekleştirilen doğumda perinatal morbidite ve mortalite doğum ağırlığı ile ilişkili. Umbilikal arterde AERDF saptandığında erken başlangıçlı IUBK olgularında fetal ölüme kadar geçen süre 13 gündür. Bu olgularda klasik sezaryen oranı daha yüksek ( Petersen SG, Aust N Z J Obstet Gynecol, 2009 )

35 GRIT Çalışması 547 gebe ve 587 fetus, Hemen müdahele: Tanıdan 0,9 gün sonra (Steroid tedavisi sonrası hemen doğum.) İzlem: Tanıdan sonra ortalama 4,9 gün sonra doğum GRIT çalışması, Br J Obstet Gynaecol, 2003

36 GRIT Çalışması Sezaryen Oranı: Hemen doğum grubunda 249 (%91), Bekleme grubunda 217 (%79) GRIT çalışması, Br J Obstet Gynaecol, 2003

37 Erken Başlangıçlı IUBK Yönetim Hemen doğum taburculuk öncesi infant ölümünü azaltmıyor. ( GRIT çalışması, Br J Obstet Gynaecol, 2003 ) Fetal iyilik halinin bozulmaya başladığı fetusların hemen doğurtulması, hayatın 2. yılındaki kötü nörolojik sonuçları azaltmıyor. 31. GH altında bu etki daha belirgin ( Thornton JG, Lancet, 2004 ). Aynı vakaların yaş arası sonuçları benzer.

38 Erken Başlangıçlı IUBK 33. Hafta altında doğan 604 yenidoğan % 35,9’ da majör morbidite izlendi. % 23, 2 bronkopulmoner displazi % 15,2 intraventriküler kanama % 12,4 nekrotizan enterokolit % 21,5 total mortalite Baschat A, Obstet Gynecol, 2007

39 Erken Başlangıçlı IUBK Baschat A, Obstet Gynecol, 2007

40 İntakt Sağkalım Neonatal Mortalite Normal Ductus Venosus Ductus Venosus Revers Akım Normal Ductus Venosus Ductus Venosus Revers Akım Baschat A, Obstet Gynecol, 2007

41

42 Erken Başlangıçlı IUBK Umbilikal arter dopplerinde ARED (+) hafta arası doğum. Diğer nedenlerle gerçekleşen preterm doğumlar kontrol. Brodszki J, Ultrasound Obstet Gynecol, 2009

43 Erken Başlangıçlı IUBK ARED grubunda daha fazla kronik akciğer problemleri izlenmiş. Brodszki J, Ultrasound Obstet Gynecol, 2009

44 Erken Başlangıçlı IUBK Mortalite gebelik haftası arttıkça azalıyor. Kötü nörolojik sonuçlar % 2,3 persentilin altında doğum ağırlığı, Umbilikal arter pH<7 Plasental villitis Torrance HL, Ultrasound Obstet Gynecol, 2010

45 Erken Başlangıçlı IUBK Sonuçlar Doğumda Ortalama Gebelik Haftası Olgu Tanıda Gebelik Haftası Tanıdan Doğuma Geçen kadar Süre (hafta) Doğum Ağırlığı Hafta1623(18,0-28,2)3,3(0,1-7,0)6395 NNÖ Hafta2226,7(21,4-31)4,5(0,6-10,0)9151 NNÖ Hafta630,3(27,4-34,3)2,7(0,1-6,0)1399 Engineer N, Acta Obstet Gynecol, 2010

46 Erken Başlangıçlı IUBK Sonuçlar Neonatal Morbidite Neonatal Morbidite (OR) Neonatal Morbidite Enfeksiyon/Sepsis15(%34)13(%17)2,5(1,1-6,0)0,04 Nekrotizan Enterokolit 5(%11)1(%1)9,7(1,1-86,0)0,02 Trombositopeni15(%34)4(%5)9,4(2,9-30,8)0,0001 Engineer N, Acta Obstet Gynecol, 2010

47 Erken Başlangıçlı IUBK Yenidoğan Yoğun Bakımda Kalış Süresi Engineer N, Acta Obstet Gynecol, 2010

48 Erken Başlangıçlı IUBK Doğumdan 2 gün önce yapılan doppler bulguları Kategori 1:Umbilikal arter PI>2SD/ AEDF-Normal MCA Kategori 2:Umbilikal arter PI>2SD/ AREDF-Anormal MCA Kategori 3:Umbilikal arter PI>2SD/ AREDF-Anormal MCA-Anormal DV Chalubinski KM, Ultrasound Obstet Gynecol, 2012

49 Erken Başlangıçlı IUBK Hayatta kalanlar İlk 1hafta içinde ölenler 1-4 hafta içinde ölenler 4 hafta-1 yıl içinde ölenler Chalubinski KM, Ultrasound Obstet Gynecol, 2012

50 Erken Başlangıçlı IUBK Erken başlangıçlı toplam 10 IUBK vaka ve 17 vaka kontrol AC<5 persentil 25 mgx3 Sildenafil sitrat p.o Sildenafil kullanan AC de artış (p=0,02) Dadelszen P, Br J Obstet Gynaecol, 2011

51 Sorular Plasental yetersizliğin umbilikal arter dopplerinde bulgularının ortaya çıkışından itibaren ne kadar beklenebilir? Redistürbisyon bulguları saptanan fetusların orta ve uzun vade nörolojik sonuçları nasıl? Normal sınırlardaki biyofizik testler bize ne kadar güven vermeli ve ne kadar bekleyelim?

52 Erken başlangıçlı intrauterin büyüme kısıtlılığında dopplerin hasta yönetimindeki yerini; TRUFFLE (Trial of Umbilical and Fetal Flow in Europa) çalışmasının sonuçları netleştirecektir.

53 Sonuç 34. Gebelik haftasından önce doğumla sonuçlanan erken başlangıçlı IUBK’ nın nedenleri içinde sendrom, enfeksiyon ve anöploidiye bağlı olan grubun prognozu kötüdür. Öngörü amacıyla kullanılan testler kombine kullanılmaları durumunda etkin. Plasental perfüzyonun bozulmasına ikincil ortaya çıkan vakalarda doğum kararı fetal büyümenin ileriye dönük takibi ve fetoplasental dolaşımın değerlendirilmesi ile verilir. Çoğu zaman konvansiyonel izlem testleri yetersiz kalabilmektedir.

54 Sonuç Alltta yatan neden önemli olmakla beraber 27. Gebelik haftası üzerinde ve 1000 g’ ın üzerinde doğum ağırlığı olan grupta prognoz daha iyi. Doğum kararının verilmesinde arteryel ve venöz doppler bulguları konvansiyonel fetal iyilik hali testleri ile birlikte kullanılmalı ancak Diğer nedenlerle preterm doğumun gerçekleştiği olgularla kıyaslandığında bu fetuslarda orta-uzun dönemde nörolojik sonuçlar ve kronik akciğer parankim hastalıkları önem kazanmaktadır.

55 Sabrınız için Teşekkür Ederim

56


"Erken İntrauterin Büyüme Kısıtlılığı Öngörülmesi ve Yönetimi Doç. Dr. Talat Umut Kutlu DİLEK 11. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi 17 Mayıs 2013." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları