Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Erken doğum ve erken membran rüptürü tanısında yanlış ön tanının sonuçları Yrd. Doç. Dr. Işık Üstüner Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Erken doğum ve erken membran rüptürü tanısında yanlış ön tanının sonuçları Yrd. Doç. Dr. Işık Üstüner Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi."— Sunum transkripti:

1 Erken doğum ve erken membran rüptürü tanısında yanlış ön tanının sonuçları Yrd. Doç. Dr. Işık Üstüner Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Preterm doğum 37. gebelik haftasından önce gerçekleşen doğum 37. gebelik haftasından önce gerçekleşen doğum % 70 perinatal morbidite ve mortalite % 70 perinatal morbidite ve mortalite

3 Preterm doğum epidemiyolojisi Spontan preterm doğum (%75) Spontan preterm doğum (%75) İatrojenik preterm doğum (%25) İatrojenik preterm doğum (%25) Meis P. Am J Obstet Gynecol, 1998

4 Erken doğum tehdidi klinik değerlendirme Gebe bir kadın, gebeliğin ikinci yarısında 1 saatten uzun süren tekrarlayan abdominal ve pelvik semptomlar ile başvurursa preterm eylem düşünülmelidir (Sensitivite %8-24) Gebe bir kadın, gebeliğin ikinci yarısında 1 saatten uzun süren tekrarlayan abdominal ve pelvik semptomlar ile başvurursa preterm eylem düşünülmelidir (Sensitivite %8-24) Preterm eylemin erken ve doğru tanısı güçtür Preterm eylemin erken ve doğru tanısı güçtür

5 Preterm eylem tanısı Uterin kasılmalar ile servikal değişiklikler (≥ 2 cm nullipar, ≥ 3 cm multipar) ve servikal efesman (> %80) Uterin kasılmalar (20 dk. >4 ) ile servikal değişiklikler (≥ 2 cm nullipar, ≥ 3 cm multipar) ve servikal efesman (> %80) Kontraksiyon sıklığının saatte 6 veya daha fazla olması, 3 cm servikal dilatasyon, silinme %80, rüptüre membranlar ve kanama sıklıkla preterm doğum ile birliktedir Kontraksiyon sıklığının saatte 6 veya daha fazla olması, 3 cm servikal dilatasyon, silinme %80, rüptüre membranlar ve kanama sıklıkla preterm doğum ile birliktedir Hueston WJ. Obstet Gynecol 1998 Macones GA. Am J Obstet Gynecol, 1999 Peaceman A. Am J Obstet Gynecol, 1997

6 Kontraksiyon sıklığı ve servikal değişiklikler için daha düşük eşik değerler kullanılırsa, “yalancı-pozitif tanı” (RKÇ plasebo tedavisi ile termde doğum) kadınların yaklaşık %40’ında görülür Kontraksiyon sıklığı ve servikal değişiklikler için daha düşük eşik değerler kullanılırsa, “yalancı-pozitif tanı” (RKÇ plasebo tedavisi ile termde doğum) kadınların yaklaşık %40’ında görülür Hueston WJ. Obstet Gynecol 1998 Macones GA. Am J Obstet Gynecol, 1999 Peaceman A. Am J Obstet Gynecol, 1997

7 Preterm kontraksiyonların % 30’u spontan düzelir Preterm kontraksiyonların % 30’u spontan düzelir EDE tanısı ile hastaneye yatırılan hastaların % 50’si term doğurmuştur EDE tanısı ile hastaneye yatırılan hastaların % 50’si term doğurmuştur <34 hf preterm doğum için uterin kontraksiyon kriterleri aşikar olguların sadece %13’ü 1 hafta içinde doğum yapmıştır <34 hf preterm doğum için uterin kontraksiyon kriterleri aşikar olguların sadece %13’ü 1 hafta içinde doğum yapmıştır King JF. BJOG 1988 McPheeters ML. Am J Obstet Gynecol 2005 Sotiriadis A. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010

8 Yalancı pozitif tanı nedenleri Prematurite ve sonuçları ile ilgili endişe Prematurite ve sonuçları ile ilgili endişe Erken doğum tehdidinden erken doğum eylemine hızlı geçiş olabilmesi Erken doğum tehdidinden erken doğum eylemine hızlı geçiş olabilmesi Erken preterm eylemdeki semptom ve bulguların normal gebelikte de yüksek sıklıkta olması Erken preterm eylemdeki semptom ve bulguların normal gebelikte de yüksek sıklıkta olması Preterm eylemin kademeli olarak başlaması ve serviksin elle muayenesinin 3 cm açıklık ve %80 efesman altında hassas olmaması Preterm eylemin kademeli olarak başlaması ve serviksin elle muayenesinin 3 cm açıklık ve %80 efesman altında hassas olmaması Ek tanısal testlerin (TV USG ile serviksin değerlendirilmesi, fetal fibronektin testi) yeterince kullanılmaması Ek tanısal testlerin (TV USG ile serviksin değerlendirilmesi, fetal fibronektin testi) yeterince kullanılmaması

9 Preterm eylem tanısı-fFN Fetal fibronektin, desidual-koryonik arayüzde yerleşik olan, fetal kaynaklı glikoprotein Fetal fibronektin, desidual-koryonik arayüzde yerleşik olan, fetal kaynaklı glikoprotein İmplantasyon ve koryodesidual tutunmanın devamlılığında rol alır İmplantasyon ve koryodesidual tutunmanın devamlılığında rol alır

10 Preterm eylem tanısı-fFN fFN kısa dönem preterm doğumun öngörüsünde bir biyokimyasal test (%76 sensitivite, %81 spesifite, 7 gün içinde doğum) fFN kısa dönem preterm doğumun öngörüsünde sınırlı doğruluğu olan bir biyokimyasal test (%76 sensitivite, %81 spesifite, 7 gün içinde doğum) En önemli faydası yüksek negatif prediktif değeri (NPV %99, 14 gün içinde doğum) servikal dilatasyon<3 En önemli faydası yüksek negatif prediktif değeri (NPV %99, 14 gün içinde doğum) servikal dilatasyon<3 Berghella V. Cochrane, 2008 Lukes AS. Am J Obstet Gynecol, 1997 Peaceman A. Am J Obstet Gynecol, 1997

11 Preterm eylem tanısı-TV USG Semptomatik gebelerde, azalan serviks uzunluğu artmış erken doğum riski ile ilişkilidir Semptomatik gebelerde, azalan serviks uzunluğu artmış erken doğum riski ile ilişkilidir CL ≥ 30 mm erken CL ≥ 30 mm erken doğum nadirdir doğum nadirdir

12 Preterm eylem tanısı-TV USG TV USG CL ≥ 30 mm  48 saat içinde doğum % 1.9  7 gün içinde doğum % 2.8 Gomez R. Am J Obstet Gynecol, 2005

13 Yalancı pozitif tanı sonuçları Gereksiz tedavi Gereksiz tedavi Yatak istirahatı ve hidrasyon Yatak istirahatı ve hidrasyon Tokolitik ilaçlar Tokolitik ilaçlar Kortikosteroid tedavi Kortikosteroid tedavi Antibiyotik (GBS profilaksi) Antibiyotik (GBS profilaksi) Maternal nakil Maternal nakil Maliyet Maliyet Klinik çalışma protokollerine olumsuz etki Klinik çalışma protokollerine olumsuz etki

14 Sonuçlara etki-fFN ReferansÇalışmaOlgu/KontrolSonuç Giles 2000 Avustralya PK45 fFN(+), 106 fFN(-) Hastane yatış süresi, maternal transferde %90 ve maliyette azalma, Abenhaim 2005, Montreal PK53 fFN test, 37 fFN test yok Hastane yatış ve süresi, maliyette azalma Joffe 1999, New Mexico PK243 fFN test, 512 fFN test yok Maliyette %50 azalma Incerti 2007, ABD PK33 fFN(+), 197 fFN(-) Hastane yatış süresi azalma Swamy 2005, ABD PK46 fFN(+), 358 fFN(-) Hastane yatış azalma, azalan tokolitik ve kortikosteroid kullanımı Plaut 2003, Vencouver RKÇ51 fFN test, 57 fFN test yok Hastanede >6 saat gözlem sonrası fFN(-) hastane yatış süresinde azalma Lowe 2004, ABD RKÇ51 fFN test, 57 fFN test yok Doğumhane yatışı ve süresinde azalma, tokoliz, kortikosteroid NS Grobman 2004, ABD RKÇ42 fFN test, 38 fFN test yok NS (yatış, tokoliz, maliyet) Klinisyen davranışına fFN etki etmiyor

15 Sonuçlara etki-fFN Honest H. BMJ, 2002

16 Sonuçlara etki-fFN+TV USG ReferansÇalışmaOlgu/KontrolSonuç Gomez 2005, Şili PK215 TV USG+fFNPreterm doğumun tahmininde anlamlı gelişme Ness 2007, ABD RKÇ100 TV USG+fFN (CL: 20-29) CL>30 mm olgularda değerlendirme anlamlı kısa Schmid 2006, Fransa PK359 TV USG+fFN CL ölçümü sonrası selektif fFN kullanımı (CL mm) Rizzo 1996, İtalya PK108 TV USG+fFNKombine kullanım tanı etkinliğini artırmaktadır Hincz 2002, Polonya PK82 TV USG+fFN (CL: 21-31) İki basamaklı kullanım yüksek sensitivite ve negatif prediktif değer Rose 2010, ABD PK201 TV USG+fFN (CL: 16-29) Hastane yatışı %56 azaldı/yıl. $39,900/yıl tasarruf

17 TRİAJ Preterm doğum düşük risk CL>30 mm 6 saat observasyon (fetal iyilik halini doğrula, etiyoloji (enf, ablasyo) ve servikal değişiklikler takip) fFN testi iste CL=20-30 mm fFN + ise aktif preterm doğum yönetimi Preterm doğum riski yüksek CL<20 mm Aktif preterm doğum yönetimi EDT olgularında optimal yönetim ile ilgili geniş randomize çalışma sonuçları henüz yeterli değil. Tamamen bu testleri kullanarak yönetim yapılmamalı ACOG 2012 Practice Bulletin

18 Preterm eylem Yalancı negatif tanı Semptomatik olan, ancak eylemde olmadığı düşünülen hastaların yaklaşık %20’si prematür doğum yapmaktadır

19

20 Preterm eylem Yalancı negatif tanı/geç tanı sonuçları Neonatal morbidite ve mortaliteyi azalttığı gösterilen müdahalelerin yapılamaması Neonatal morbidite ve mortaliteyi azalttığı gösterilen müdahalelerin yapılamaması Tersiyer merkeze sevk Tersiyer merkeze sevk Antibiyotik (Grup B strep.) Antibiyotik (Grup B strep.) Kortikosteroid uygulaması Kortikosteroid uygulaması MgSO hf ( MgSO hf (Nöroprotektif Etki) Preterm bebeğin eylem ve doğumunun yönetimi Preterm bebeğin eylem ve doğumunun yönetimi Genitoüriner enfeksiyon, anemi, dehidratasyon vb tedavilerin yapılamaması Genitoüriner enfeksiyon, anemi, dehidratasyon vb tedavilerin yapılamaması Enfeksiyon, ablasyo ve fetal etkilenme ayırıcı tanının eksikliği Enfeksiyon, ablasyo ve fetal etkilenme ayırıcı tanının eksikliği

21 Antenatal Steroid Neonatal mortalite Neonatal mortalite Respiratuvar distres sendromu Respiratuvar distres sendromu İntraventriküler hemoraji İntraventriküler hemoraji Optimal tedavi steroid verilmesi ve doğum arasında 24 saat -7 gün aralığında elde edilir Optimal tedavi steroid verilmesi ve doğum arasında 24 saat -7 gün aralığında elde edilir Roberts D. Cochrane, 2006

22

23 Erken membran rüptürü Erken membran rüptürü (PROM) kontraksiyonlar başlamadan önce herhangi bir zamanda membranların yırtılması Erken membran rüptürü (PROM) kontraksiyonlar başlamadan önce herhangi bir zamanda membranların yırtılması Preterm erken membran rüptürü (PPROM) 37. gebelik haftasından öncesinde erken membran rüptürü Preterm erken membran rüptürü (PPROM) 37. gebelik haftasından öncesinde erken membran rüptürü %2-4 tekil gebelik %2-4 tekil gebelik %7-20 ikiz gebelik %7-20 ikiz gebelik %18-20 perinatal ölüm %18-20 perinatal ölüm

24 Tanı Öykü Öykü Steril spekulum muayenesi Arka vajinal fornikste servikal kanaldan gelen berrak sıvının görülmesi Arka vajinal fornikste servikal kanaldan gelen berrak sıvının görülmesi Nitrazin testi Nitrazin testi Ferning belirtisi Ferning belirtisi USG USG %50-70 PPROM da azalmış amniotik sıvı görülür %50-70 PPROM da azalmış amniotik sıvı görülür Olguların %90’ında tanı konulmaktadır

25 Ayırıcı tanı Üriner inkontinans Üriner inkontinans Vajinit, aşırı vajinal akıntı Vajinit, aşırı vajinal akıntı Servikal dilatasyon ve silinme ile birlikte müköz akıntı Servikal dilatasyon ve silinme ile birlikte müköz akıntı

26 Yanlış negatif / pozitif tanı Test tekniği ve limitasyonları Test tekniği ve limitasyonları Uzamış sıvı kaçakları ile azalmış artık sıvı Uzamış sıvı kaçakları ile azalmış artık sıvı Zayıflamış zardan transüdasyon/mikro-perforasyon Zayıflamış zardan transüdasyon/mikro-perforasyon Sıkı bası yapan fetal prezente kısımdan minimal sıvı kaçağı Sıkı bası yapan fetal prezente kısımdan minimal sıvı kaçağı Spontan iyileşme Spontan iyileşme  Şüpheli öyküsü olup, muayene bulguları normal olan gebeler inatçı ve tekrarlayan semptomları olmaları halinde kliniğe tekrar başvurmaları konusunda bilgilendirilmeli  Ek tanısal testler (amni-sure, PROM-test)

27 Test limitasyonları TESTYANLIŞ POZİTİFYANLIŞ NEGATİF Nitrazin pH>6.5 (vajen pH , amnion pH ) nitrazin kağıdı sarıdan koyu maviye Vajinal enfeksiyon, kan, semen, alkali idrar, alkali antiseptik Kronik membran rüptürü minimal kaçak Ferning (Amnion sıvısının lam üzerinde kurutulması ile eğrelti otu manzarası) Semen, servikal mukus, parmak ucu teması Alınan örneğin kuru olması, 1:1 kan ile kontaminasyon, lam üzerinde kuruması için yeterince beklememe El-Messidi A. J Obstet Gynaecol Can, 2010

28 Caughey AB. Rev Obstet Gynecol, 2008

29 Yanlış negatif tanı-Sonuç Gestasyonel yaşa özgü obstetrik müdahalenin yapılamaması Gestasyonel yaşa özgü obstetrik müdahalenin yapılamaması Komplikasyonların önlenememesi Komplikasyonların önlenememesi Koryoamnionit Koryoamnionit Kord prolapsusu Kord prolapsusu Neonatal sepsis Neonatal sepsis Di Renzo GC. J Matern Fetal Neonatal Med, 2011

30 Yanlış negatif tanı-doğal seyir Gestasyonel yaş Term %50 12 saat %70 24 saat %85 48 saat %95 72 saat Oligohidramnios derecesi Sonografik myometrial kalınlık Fetus sayısı Gebelik komplikasyonları Preterm % saat % gün

31 Yanlış negatif tanı-komplikasyon TERM PROM Fetal Enfeksiyon Kord kompresyonu Maternal Koryoamnionit Postpartum febril morbidite PRETERM PROM Prematurite RDS, NEK, IVK Serebral palsi Sepsis Kord kompresyonu/prolapsusu Fetal distres Fetal malprezentasyon Ablasyo plasenta Koryoamnionit/endometrit Operatif doğum Maternal sepsis

32 Yanlış pozitif tanı-Sonuç Gereksiz obstetrik müdahale Gereksiz obstetrik müdahale Hospitalizasyon Hospitalizasyon Antibiyotik tedavisi Antibiyotik tedavisi Kortikosteroid tedavisi Kortikosteroid tedavisi Doğum indüksiyonu Doğum indüksiyonu Di Renzo GC. J Matern Fetal Neonatal Med, 2011

33

34

35


"Erken doğum ve erken membran rüptürü tanısında yanlış ön tanının sonuçları Yrd. Doç. Dr. Işık Üstüner Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları