Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

OLGULARLA ASTIM TEDAVİSİ Prof Dr Füsun Yıldız Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı TTD Mesleki Gelişim Kursu 18.Ocak.2014.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "OLGULARLA ASTIM TEDAVİSİ Prof Dr Füsun Yıldız Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı TTD Mesleki Gelişim Kursu 18.Ocak.2014."— Sunum transkripti:

1 OLGULARLA ASTIM TEDAVİSİ Prof Dr Füsun Yıldız Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı TTD Mesleki Gelişim Kursu 18.Ocak.2014 Antalya

2 25 y kadın hasta, İ lk atak 4 y, kı ş ın astımda kötüle ş me, yazın saman nezlesi, giderek ataklar sıkla ş mı ş Hastayı ilk görü ş üm Mart 1904, orta atakta, klasik tedavi yöntemleri uygulandı Nisan 1904’te artmı ş dispne, belirgin siyanoz ve interkostal a ğ rı ile ba ş vuru Morfin yok, önceki cerrahi müdaheleden kalan epinefrin 1/ damla, hipodermik uygulandı 2 dk içinde belirgin iyile ş me gözlendi Tekrarlayan ataklarda epinefrin uygulandı, hasta ataklarını kısa sürede atlattı Robert Leeper Dopig. California State Journal of Medicine 1905; 111(2): 54-55

3 Bronkospazm İnflamasyon Remodelling Adopted from Book J. Astım tedavisinin tarihçesi İKS tedavisi 1972 Salbutamol Kombinasyon preparatları 1999 Uzun etkili    –agonistler İKS kullanımının artışı “Kontrol” 2004 Anti- IgE GINA LTRA 1991

4

5

6 TEDAVİNİN AMAÇLARI 1)Kronik semptomları önlemek 2)‘Normal’ akciğer fonksiyonları sağlamak 3)Normal günlük yaşantıyı sağlamak 4)Astım ataklarını önlemek 5)İlaç yan etkilerinden kaçınmak 6)Astımdan ölümleri önlemek KONTROLÜ SAĞLAMAK

7 TEDAVİ PROGRAMI Hasta eğitimi Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması Hastalığın ağırlığının ve kontrol durumunun belirlenmesi Uzun süreli medikal tedavi için plan yapılması Atak için tedavi planı yapılması Hastanın düzenli takibi

8 ASTIMIN MEDİKAL TEDAVİSİ Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik steroidler Uzun etkili beta-2 agonistler Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili teofilin Anti IgE Semptom Giderici İlaçlar Kısa etkili beta-2 agonistler Teofilinler (i.v. formları) Antikolinerjikler

9 Astımda basamaklı tedavi şeması: Hasta Eğitimi ve Çevresel Kontrol Gerektiğinde hızlı etkili β 2 -agonist İLK SEÇENEK KONTROL EDİCİ TEDAVİ Düşük doz İKSDüşük doz İKS + LABA Orta-yüksek doz İKS+LABA 4. basamak tdv+ oral KS alternatif tdv ve gerektiğinde LTRAOrta doz İKSLTRAAnti-IgE tdv veyave/veya Düşük doz İKS + LTRA Oral teofilin veya Düşük doz İKS + oral teofilin Astım tedavisinde deneyim sahibi bir üst merkeze sevk et Düzenli kontrol ediciye gerek yok 1.Basamak2.Basamak3.Basamak4.Basamak5.Basamak LTRA: Lökotrien reseptör antagonisti LABA: Uzun etlili beta agonist İKS: İnhaler kortikosteroid GINA 2011 TTD 2009

10 Astımın değerlendirilmesi ve medikal tedavi kararı:  Yeni tanı astımlı olgu: Başlangıç tedavisi  Tedavi alan astımlı olgu: İdame tedavi ASTIM AĞIRLIĞINI DEĞERLENDİR ASTIMI VE TEDAVİSİNİ DEĞERLENDİR ASTIM AĞIRLIĞINA GÖRE ASTIM KONTROLÜNE GÖRE

11 Astımın değerlendirilmesi, tedavisi ve izlemi Başlangıç tedavi Daha önce hiç tedavi almamış hastada ağırlığa göre tedavi –Hafif intermittan: 1. basamak –Hafif persistan: 2. basamak –Orta persistan: 3. basamak –Ağır persistan: 4-5. basamak TTD Astım Rehberi 2009

12 Astımın değerlendirilmesi ve medikal tedavi kararı:  Yeni tanı astımlı olgu: Başlangıç tedavisi  Tedavi alan astımlı olgu: İdame tedavi ASTIM AĞIRLIĞINI DEĞERLENDİR ASTIMI VE TEDAVİSİNİ DEĞERLENDİR ASTIM AĞIRLIĞINA GÖRE ASTIM KONTROLÜNE GÖRE

13 Astımın değerlendirilmesi, tedavisi ve izlemi İlaç kullanmakta olan hastada Astım kontrolunun değerlendirilmesi Rehberde önerilen kontrol değerlendirme kriterleri Astım Kontrol Testi (AKT) Astım Kontrol Anketi (AKA) Kontrol sağlamaya yönelik tedavi Kontrolun sürdürülmesi için izleme

14 Kontrole dayalı tedavi Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri TTD 2009 GINA 2011 Birini seç Bir veya daha fazlasını ekle Bir veya ikisini ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS + LABA 4. Basamak tedavi +Sistemik steroid LTRA Orta veya yüksek doz IKS LTRAAnti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Ve/veya Oral teofilin Düşük doz IKS + Teofilin Astım tedavisinde deneyim sahibi bir üst merkeze sevk et Basamak 1Basamak 2Basamak 3Basamak 4Basamak 5 KontrolSürdür / basamak azalt Kısmi kontrolBasamak artır KontrolsüzKontrol sağlayana kadar basamak artır AtakAtak tedavisi Kontrol DüzeyiTedavi Planı Tedavi Basamakları AzaltArtır Azalt Artır

15 GÜNCEL KONTROL GELECEK RİSK Semptomlar Solunum fonksiyonları Aktivite Kurtarıcı kullanımı Ataklar Yan etki İnstabilite SF kaybı MAKSİMUM ASTIM KONTROLÜ

16 Kontrol değerlendirmesi GINA kriterleri Astım kontrol testi Astım kontrol anketi Astım tedavi değerlendirme anketi Nathan RA. JACI 2004; 113(1): Juniper EF. Respir Med 2005; 99(5): Vollmer WM. Am J Respir Crit Care Med 1999

17 Astım kontrol düzeyleri Kontrol altında (Aşağıdakilerin tümünün karşılanması) Kısmen kontrol altında (Herhangi birinin bulunması) Kontrol altında değil Gündüz Semptomları Haftada ≤ 2 kez yada yok Haftada 2 kezden fazla Bir haftada kısmen kontrol altında olan astım özelliklerinden 3 yada daha fazlasının bulunması Aktivitelerin kısıtlanması YokVarsa Gece semptomları/uyan maları YokVarsa Rahatlatıcı ilaç gereksinimi Haftada ≤ 2 kez ya da yok Haftada 2 kezden fazla Solunum fonksiyonları (PEF ya da FEV1) NormalBeklenen yada biliniyorsa en iyi kişisel değerin (< %80’i) AlevlenmelerYokYılda bir kez yada daha fazla Haftada 1 kez AnketlerAKT= 25 ACQ ≤0.75 AKT= ACQ= AKT ≤ 19 ACQ ≥1.5 Astım Kontrolünü değerlendirmek: GINA 2011

18 Astım Kontrol Testi™ (AKT) 1.Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi? 2.Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz? 3.Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma veya ağrı) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı? 4.Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız? 5.Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz? Puan TamamenÇoğunluklaBazenNadiren Hiçbir zaman Günde bir kezden fazla Günde bir kez Haftada 3- 6 kez Haftada 1 veya 2 kez Hiçbir zaman Haftada en az 4 gece Haftada 2- 3 gece Haftada bir kez Bir veya iki kez Hiçbir zaman Günde 3 kez veya daha sık Günde 1 veya 2 kez Haftada 2 veya 3 kez Haftada 1 kez veya daha az Hiçbir zaman Hiç kontrol altında değil Zayıf düzeyde Bir dereceye kadar İyi düzeyde Tamamen kontrol altında Hasta Toplam Puanı 4 25 Tam kontrol Kısmi kontrol ≤ 19 Kontrolsuz

19

20 ≤ 0.75 tam kontrol; Kısmi kontrol; ≥ 1.5 kontrol altında değil

21 Güncel kontrol sağlanarak ; Ataklar azaltılabilir mi? Yan etkiler azaltılabilir mi? Değişkenlik instabilite düzeltilebilir mi? FEV1 kaybı önlenebilir mi?

22 Bir dolu ilaç yazmasa bari, Kortizon mu verecek? İlaçları ne zaman keseceğimi sorayım, Hemen kontrole falan çağırmasa, kızımın düğünü var ACQ<1 ACT<20 olmalı Haftada <2 semptom Ayda< 4 gece semptomu Haftada<2 kurtarıcı gereksinimi FEV1 ≥ %80 Son yıl atak geçirmiş miydiniz? Bu da önemli, bir de gelecekteki risk var……… Tam kontrol hedefliyoruz

23 İLAÇ Düşük Doz (μg) Orta Doz (μg) Yüksek Doz (μg) Beklametazon dipropionat (CFC) Beklametazon dipropionat (HFA) Budesonid Flutikazon propionat Siklesonid Mometazon İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları

24 Brittle Astım Ağır Astım Steroide Dirençli Astım Hafif Astım İrreverzibl astım Aspirin Astımı Mesleksel Astım Egzersiz Astımı Geç Başlayan Astım Erken Başlayan Astım Premenstrüel Astım Eozinofilik Astım Noneozinofilik Astım

25 Fenotip Sınıflandırımı Klinik ve fizyolojik _ Ağırlığa göre –Atağa yatkın –Fiks obstrüksiyon –Tedaviye dirençli –Başlangıç yaşına göre Tetikleyicilere göre –Aspirine bağlı –Allerjik astım –Mesleksel astım –Premenstrüel astım –Egzersize bağlı astım İnflamasyona göre Eozinofilik astım Nötrofilik astım Pauci-granülositik

26 Olgu yaşında kadın hasta, ev hanımı, Sinop’lu -1 yıldır astım belirtileri -Sigara ve toz maruziyetinde yakınmaları artıyor -Son 1 yıl içinde çok sayıda antibiyotik ve öksürük ilacı önerilmiş -Fizik muayene normal

27 Tanı amacıyla öncelikle hangi testi yaparsınız? 1)PA akciğer grafisi 2)Solunum fonksiyon testi 3)Solunum fonksiyon testi + reverzibilite 4)Prick test 5)Nonspesifik bronş provokasyon testi

28 SFT: FVC : %98 FEV1: % 87 FEV1/FVC : %78 FEF25-75: %69 Reverzibilite : %8 / 120 ml SFT: FVC : %98 FEV1: % 87 FEV1/FVC : %78 FEF25-75: %69 Reverzibilite : %8 / 120 ml SFT normal, erken reverzibilite negatif

29 Bronş provokasyon testi yapar mısınız? 1)EVET 2)HAYIR 3)Daha sonra yaparım

30 Bronş Provokasyon Testi - Spirometrik değer normalse, öykü astım açısından kuşkulu ise yapılır. -Tanı için rutin yapılmaz. -En fazla metakolin veya histaminin giderek artan dozların inhalasyonu ile yapılır. -Astımlıların %95’inde PD20 veya PC20 8 mg/ml’nin altındadır. -Hava yolu enflamasyonu ile PD20 koreledir.

31 Hangi tedavi seçeneği bu hasta için uygun? 1)Düşük doz IKS + Uzun etkili b 2 agonist 2)Düşük doz IKS 3)LTRA 4)Düşük doz IKS + LTRA 5)Başka bilgilere gereksinim var

32 Antibiyotik ve öksürük şurubu dışında astım ilacı kullanmamış Semptomları hemen hergün oluyor Noktürnal semptomları sık, son 15 gündür 3 kez gece kurtarıcı almış “ Ankara’da daha rahatım, evde sanki daha sıkışık gibiyim” diyor

33 Hangi tedavi seçeneği bu hasta için uygun? 1)Düşük doz IKS + Uzun etkili b 2 agonist 2)Düşük doz IKS 3)LTRA 4)Düşük doz IKS + LTRA 5)Orta doz IKS + Uzun etkili b2 agonist

34 Daha önce tedavi almamış hasta Ağırlığa göre tedavi planlanmalı Orta persistan astım Semptomlar günlük Ataklar aktivite ve uykuyu etkileyebilir Gece semptomları haftada >1 Günlük kurtarıcı kullanımı FEV1 veya PEF %60 - %80 PEF değişkenliği >%30 Semptomlar günlük Ataklar aktivite ve uykuyu etkileyebilir Gece semptomları haftada >1 Günlük kurtarıcı kullanımı FEV1 veya PEF %60 - %80 PEF değişkenliği >%30 –Hafif intermittan: 1. basamak –Hafif persistan: 2. basamak –Orta persistan: 3. basamak –Ağır persistan: basamak –Hafif intermittan: 1. basamak –Hafif persistan: 2. basamak –Orta persistan: 3. basamak –Ağır persistan: basamak

35 Kontrole dayalı tedavi Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Bir veya daha fazlasını ekle Bir veya ikisini ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS + LABA Sistemik steroid LTRA Orta veya yüksek doz IKS LTRAAnti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin Basamak 1Basamak 2Basamak 3Basamak 4Basamak 5 KontrolSürdür / basamak azalt Kısmi kontrolBasamak artır KontrolsüzKontrol sağlayana kadar basamak artır AtakAtak tedavisi Kontrol DüzeyiTedavi Planı Tedavi Basamakları AzaltArtır Azalt Artır

36 Hastanın tedavisi yeterli mi? EVET HAYIR

37 Bazen cevaplar umulduğundan daha kolaydır!

38 Hasta bilgilendirilmeli Tetikleyicilerden kaçınma Çevresel allerjen kontrolu?

39 Olgu 2 45 yaşında erkek hasta, memur 4 yıldır astım tanısı ile izleniyor Nonallerjik Kronik sinüziti var Budesonide 320mg/gün + formoterol 6mg/ gün kullanıyor Yakınmaları haftada 2-3 gün oluyor Gece yakınmaları sık Son 1 aydır post- nazal akıntı, burun tıkanıklığı F.İ:Ronküsler mevcut FEV1:%75

40 Bu olguda yaklaşımınız nasıl olurdu? 1)Basamak artırırım 2)Basamak azaltırım 3)Aynı tedaviyi sürdürürüm 4)Atak tedavisi veririm

41 Kontrol değerlendirmesi KriterKontrol (hepsi) Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada) Kontrolsüz Gündüz semptomları Yok (<2 kez / hafta) >2 kez / hafta Herhangi bir haftada kısmi kontrol kriterlerinden ≥3 Haftada 1 kez Aktivite kısıtlaması YokVar Gece semptomlarıYokVar Kurtarıcı ilaç kullanımı Yok>2 kez/ hafta SFT (PEF. FEV 1 )Normal <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri) AtaklarYok 1 veya daha fazla / yıl TTD Astım rehberi 2009

42 İLAÇ Düşük Doz (μg) Orta Doz (μg) Yüksek Doz (μg) Beklametazon dipropionat (CFC) Beklametazon dipropionat (HFA) Budesonid Flutikazon propionat Siklesonid Mometazon İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları

43 Kontrole dayalı tedavi Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Bir veya daha fazlasını ekle Bir veya ikisini ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS + LABA Sistemik steroid LTRA Orta veya yüksek doz IKS LTRAAnti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin Basamak 1Basamak 2Basamak 3Basamak 4Basamak 5 KontrolSürdür / basamak azalt Kısmi kontrolBasamak artır KontrolsüzKontrol sağlayana kadar basamak artır AtakAtak tedavisi Kontrol DüzeyiTedavi Planı Tedavi Basamakları AzaltArtır Azalt Artır

44 Hastanın tedavisi yeterli mi? EVET HAYIR

45 İlaç kullanım tekniği gözden geçirilmeli Kr. Rinosinüzit –Nazal steroid –Antihistaminik Diğer tetikleyiciler açısından sorgulanmalı

46 Olgu 3 42 yaşında kadın hasta 3 yıldır astım tanısı ile izleniyor Nazal yakınmaları çok belirgin Özgeçmiş: Nazal polipektomi Diş enfeksiyonu Son 2 haftadır astım nedenli sık acil servis başvurusu İlaçlarını çok düzenli kullanıyor Düzenli kontrole geliyor Budesonide 1200 mcg/gün Sık semptom giderici kullanımı Yakınmaları haftada 2-3 gün F.İ: Ronküsler FEV 1 :%65

47 Kontrol değerlendirmesi KriterKontrol (hepsi) Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada) Kontrolsüz Gündüz semptomları Yok (<2 kez / hafta) >2 kez / hafta Herhangi bir haftada kısmi kontrol kriterlerinden ≥3 Haftada 1 kez Aktivite kısıtlaması YokVar Gece semptomlarıYokVar Kurtarıcı ilaç kullanımı Yok>2 kez/ hafta SFT (PEF. FEV 1 )Normal <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri) AtaklarYok 1 veya daha fazla / yıl TTD Astım rehberi 2009

48 İLAÇ Düşük Doz (μg) Orta Doz (μg) Yüksek Doz (μg) Beklametazon dipropionat (CFC) Beklametazon dipropionat (HFA) Budesonid Flutikazon propionat Siklesonid Mometazon İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları

49 Kontrole dayalı tedavi Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Bir veya daha fazlasını ekle Bir veya ikisini ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS + LABA Sistemik steroid LTRA Orta veya yüksek doz IKS LTRAAnti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin Basamak 1Basamak 2Basamak 3Basamak 4Basamak 5 KontrolSürdür / basamak azalt Kısmi kontrolBasamak artır KontrolsüzKontrol sağlayana kadar basamak artır AtakAtak tedavisi Kontrol DüzeyiTedavi Planı Tedavi Basamakları AzaltArtır Azalt Artır

50 Olgu 4 37 yaşında, erkek hasta, memur 1995 yılından beri astım tanısı var Kr.rinosinüzit ve nazal polipozis, polip nedeniyle 3 kez opere Aspirin ve NSAI intoleransı Tanı aldığından beri yaklaşık 15 kez hastaneye yatmış, her seferinde sistemik steroid uygulanmış ÜSYE nedeniyle sık antibiyotik Son yıl içinde 4 kez sistemik steroid kullanmış, halen yüksek doz IKS + uzun etkili beta2 agonist + montelukast alıyor

51 Laboratuvar bulguları FEV1: %43 FVC:%54 Reverzibilite % 8 (ancak eski yıllarda reverzibl) Ev tozu akarı ve hamamböceği allerjisi var PA Akciğer grafisi normal

52 Bu hastanın tanısı için ne düşünürsünüz? 1)Aspirinle indüklenen astım 2)Allerjik astım 3)Tedaviye dirençli astım 4)Ağır astım 5)Hepsi

53 Astım fenotipleri Allerjik Aspirin astımı PMA Eozinofilik kortikosteroide yanıt veren Non-allerjik Mesleksel Ağır

54 Kontrol değerlendirmesi KriterKontrol (hepsi) Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada) Kontrolsüz Gündüz semptomları Yok (<2 kez / hafta) >2 kez / hafta Herhangi bir haftada kısmi kontrol kriterlerinden ≥3 Haftada 1 kez Aktivite kısıtlaması YokVar Gece semptomlarıYokVar Kurtarıcı ilaç kullanımı Yok>2 kez/ hafta SFT (PEF. FEV 1 )Normal <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri) AtaklarYok 1 veya daha fazla / yıl TTD Astım rehberi 2009

55 Kontrole dayalı tedavi Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Bir veya daha fazlasını ekle Bir veya ikisini ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS + LABA Sistemik steroid LTRA Orta veya yüksek doz IKS LTRAAnti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin Basamak 1Basamak 2Basamak 3Basamak 4Basamak 5 KontrolSürdür / basamak azalt Kısmi kontrolBasamak artır KontrolsüzKontrol sağlayana kadar basamak artır AtakAtak tedavisi Kontrol DüzeyiTedavi Planı Tedavi Basamakları AzaltArtır Azalt Artır

56 Anti IgE tedavisine karar verebilmek için bu hastayla ilgili başka hangi bilgi gerekli ? 1)Mite ve hamamböceği spesifik IgE değerleri 2)Total IgE 3)Aspergillus spesifik IgE 4)Serum eozinofil sayısı 5)Serum triptaz düzeyi

57 Ülkemizde Anti-IgE endikasyonları Ağır persistan astımlı ( Düzenli yüksek doz IKS+LABA+LTRA) tedavisine rağmen semptomları devam eden Yaş:>12 yaş, Kilo: kg, Allerjik astımlı ( Cilt testi/sp.IgE: akar, kedi- köpek, hamam böceği, mold duyarlı ) Total IgE düzeyi: (yeni 1500) IU/mL arasında

58 Bu hasta Anti-IgE tedavisine uygun mu ? Ağır allerjik persistan astımlı, Uygun tedaviye rağmen sık ataklar, hastane yatış öyküsü var, Deri testinde perennial allerjene duyarlı, Total IgE değeri ve hastanın kilosu bakılmalı

59 Omalizumab doz tablosu: Total IgE ≤700 IU/mL, kilo≤150 kg Omalizumab doz tablosu: Total IgE ≤700 IU/mL, kilo≤150 kg Bazal IgE (IU/mL) Kilo (kg) >20–25>25–30>30–40>40–50>50–60>60–70>70–80>80–90>90–125>125–150  30– >100– >200– >300– >400– >500– DO NOTADMINISTER >600– Data are unavailable for dose recommendation Doz: (mg) her 4 hf Doz: (mg) her 2 hf *ted. öncesi EU SmPC (omalizumab)

60 Olgu 5 32 yaşında kadın hasta 5 yıldır nonallerjik astım ve rinit tanıları ile izleniyor 3 aylık gebe Fluticasone 250 mcg/gün kullanıyor Rinit yakınmaları gebelik sonrası artmış Yakınmaları çok seyrek (yaklaşık 10 günde 1) Semptom giderici ihtiyacı son 2 haftada 2 kez olmuş F.İ: Doğal FEV 1 :%85

61 Olgu 6 23 yaşında kadın hasta 11 haftalık gebe Sekiz yıldır astımı var, son yıllarda kötüleşmiş Son haftalarda nefes darlığı nedeniyle çok sık kurtarıcı alıyor, gece semptomları var Düzenli astım tedavisini gebelik nedeniyle bırakmış Evde kedisi var FEV1: %70 Astımı ve gebeliği nedeniyle oldukça endişeli Schatz M. NEJM 2009;360(18):

62 Astımlı bir gebenin göğüs hastalıkları uzmanına soruları Gebelik nedeniyle astımımda bozulma /kötüleşme olur mu? Astım ilaçlarımı kullanmam gerekli mi? Çocuğum da astım adayı mı?

63 Astımlı anne adayının sorularına yanıtlar Göğüs hastalıkları uzmanı Gebelik süresince astımının kötüleşme olasılığı yaklaşık 1/3 Astım ilaçlarını gerekiyorsa kullanmalıdır, kullanırsa daha sağlıklı bir süreç yaşar Bebek astım açısından genetik bir risk taşır, yapılacak öneri SİGARA İÇMEMESİDİR

64 Her iki hastaya da başlanacak IKS hangisi olmalıdır ? 1)Flutikazon propionat 2)Beclametazon dipropionat HFA 3)Mometazon 4)Budesonid 5)Siklesonid

65 Gebelerde Kullanılacak İlaçların FDA Sınıflandırması SınıflamaHayvan Çalışmaları İnsan Çalışmaları Yarar/Risk ANegatifNegatif Evet BNegatifÇalışma yok Evet BPozitifNegatif Evet CPozitifÇalışma yok Evet CÇalışma yokÇalışma yok Evet DGösterilmemişÇalışma ve Rap. Evet Pozitif XGösterilmemişÇalışma ve Rap. HAYIR Pozitif

66 Kontrol Edici İlaçlar  İnhale steroidler  Budesonid  Diğerleri  Sistemik steroidler  Prednizon  Prednizolon  Uzun etkili beta-2 agonistler  Lökotrien antagonistleri  Montelukast Semptom Gidericiler  beta-2 agonistler  Terbutalin  Diğerleri  Aminofilin  Antikolinerjikler Astım ilaçları Budesonid B Montelukast B Antikolinerjik B Diego Maselli Ther Adv Respir Dis (2) 87–100

67 “START” çalışması sonuçlarına göre hafif-orta persistan astımlı gebede düşük doz Budesonid (400mcg) tedavisi güvenli bulunmuştur. 313 Gebe Astımlının Sonuçları Budesonid Placebo n:196 n:117 Sağlıklı çocuk doğum oranı%81%77 Doğum Komplikasyonu%19%23 Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:566-70

68 Olgu 5 çözümü Astımı kontrol altında Düşük doz IKS (flutikazon) kullanıyor 400 mcg budesonide geçilmeli Rinit semptomları için nazal budesonid e verilebilir

69 Olgu 6 çözümü Astımı kontrol altında değil Evde kedi var Orta doz inhaler steroid ( μg budesonide) verilmeli, gerekiyorsa basamak artırılabilir

70 Bu hasta “kediyi ne yapayım” diye soruyor, öneriniz? 1)Kediye allerjisi varsa kedi gitsin 2)Kediye duyarlı değilse kalabilir 3)Doğacak çocuk açısından mutlaka gitmeli 4)Doğacak çocuk açısından kalsa daha iyi olur

71 Kedi allerjisi bakılmalı, varsa evden uzaklaştırılmalı

72 34y, kadın, 1999 yılından itibaren astım tanısı ile izleniyor 2001 yılından itibaren atak sıklığında artış, dönem dönem olan yüksek ateş, geniz akıntısı, balgam Orta doz IKS + uzun etkili b2 agonist + montelukast kullanıyor Sigara içmiyor Prick test: der p 4x3mm, mold mix 7x6 mm SFT: FEV1:%54 FVC:%66 Reverzibilite:%10 Total IgE: 1088kU/L Total eozinofil: 763/mm3 Olgu 7

73 Bu hastada ön tanınız nedir? 1)Churg Strauss sendromu 2)Fiks obstrüksiyon 3)Allerjik bronkopulmoner aspergillozis 4)Zor astım 5)Kronik eozinofilik pnömoni

74 Ek laboratuvar bulguları Aspergillus ile deri testleri: Prick: 7x6 mm Spesifik IgE : Class 3 Balgam kültürü: Aspergillus üremedi

75 Her iki akciğerde tüm zonlarda dilate ve mukus impakte bronşlar dikkati çekmektedir.

76 Majör Kriterler 1)Astım varlığı 2)A. fumigatus ile cilt testi pozitifliği 3)Artmış serum total IgE düzeyi >417IU/L (1000ng/mL) 4)A. fumigatus için artmış spesifik IgE ve/veya IgG düzeyleri 5)Santral bronşektazi ABPA-Tanı-1

77 BulguTanısal değer AstımMümkün EozinofiliMümkün Pulmoner infiltratMümkün Af cilt testi pozitifliğiMümkün Santral bronşektaziNerede ise kesin Seroloji + presipitin sIgE index  2 sIgG index  2 Total IgE>1000ng/mL 4 test pozitif: Tanı + 3 test pozitif: Tanı çok mümkün 2 test pozitif: Tanı mümkün

78 Minör Kriterler 1) Sarı-kahverengi balgam 2) Aspergillus için kültür pozitifliği 3) Periferik kan eozinofilisi 4) Radyolojik olarak infiltratların gösterilmesi 5) A. fumigatus için presipitan antikor varlığı ABPA-Tanı-2

79 39y, kadın, sigara içmiyor 13 yaşından itibaren nefes darlığı, hırıltılı solunum Önce bronşit daha sonra astım tanıları ile izlenmiş Son 5 yılda yüksek doz inhale steroid, uzun etkili β2 agonist tedavisine rağmen semptomatik Ek olarak sık yüksek ateş, balgam, halsizlik yakınmaları başlamış. Olgu 8

80 Prick test: Aspergillus 4x4 Total IgE: 586kU/L Total eosinofili: 228/mm 3 Aspergillus spesifik IgE: Class 3

81 Her iki alt lob proksimal bronşlarında duvar kalınlığı göstermeyen proksimal bronşektazi

82 Total IgE kU/L Tedavi Mart mg/gün steroid Nisan mg/gün aşırı Mayıs Haziran Temmuz gün ara ile 2.5mg doz azaltımı Eylül mg/gün Ekim gün 5mg, 15 gün 2.5 mg kullanılıp kesilecek AKUT FAZ Prednisone 0.5mg/kg/gün (2 hafta) Sonra aynı dozda gün aşırı

83 Olgu 9 37 yaşında kadın hasta 3.5 ay önce öksürük başlamış, zaman zaman şiddeti artıyormuş ama hemen hemen hiç kesilmemiş İlk başvuru dahiliye uzmanına; CT çekilmiş, normal bulunmuş –Rp: budesonid 400mcg/gün levocetirizine butamirate KBB muayenesi; sinüzit tanısı almış –Sırayla klaritromisin, amoxicillin clavulanat, gemifloxacin kullanmış Bir allerji merkezinde polen allerjisi saptanarak allerjik rinit tanısı almış

84 Öksürüğü hala devam ediyor; budesonide, levocetirizin ve simetidin alıyor Ön tanınız nedir? 1)GÖR 2)Kr. Rinosinuzit 3)Öksürük varyant astım 4)Mevsimsel allerjik rinit 5)ACE inhibitörü kullanımı 6)Birkaç tanı birarada

85 Birkaç kez eforla nefes darlığı ve hırıltı tanımlıyor Sigara içmiyor, ACE inh kullanmıyor GÖR tanımlamıyor FM: Nadir sibilan ronküsler FEV1: 2.91 (%59); FVC: 3.38 FEV1/FVC: %81 Reverzibilite %16 (280ml) Öksürük ön planda astım Budesonid/formoterol montelukast 1 ay sonra öksürüğünde tama yakın düzelme Ek bilgiler

86 Olgu yaşında kadın hasta 3 yıldan beri öksürüğü var Astım tanısıyla tedavi verilmiş, yararlanmış, ilacı bırakmış, 3 aydır yeniden öksürüğü başlamış Başka solunum sistemi yakınması yok Sulu burun akıntısı tanımlıyor GÖR yakınmaları var

87 PA akciğer normal Waters grafi normal FEV (%92) FEV1/FVC %100 BPT pozitif (PC20: 5.3mg/ml) Prick testler menfi Öksürük varyant astım İnhaler steroid tekrar başlandı

88 Kronik öksürük Fizik muayene Anamnez Pa akciğer grafisi Spesifik bir nedene ilişkin bulgular + İleri tetkik ve tedavi Sigara ACE inhibitörü Sonlandır Üst havayolu kaynaklı öksürük Astım ve ilişkili durumlar GÖR

89 Kr. öksürük – astım ve ilişkili durumlar Astım –Öksürük varyant astım –Öksürük predominant astım (diğer astım semptomları da var) Nonastmatik eozinofilik bronşit Atopik öksürük

90 Pozitif Öksürük Varyant Astım İnhaler steroid β 2 -agonist Negatif İndükte balgam (Eozinofili) Eozinofilik Bronşit (%13-15) İnhaler steroid ASTMATİK ÖKSÜRÜK Hava yolu obstrüksiyonu Reversibilite PEF değişkenliğiAstım İnhaler steroid β 2 -agonist Var Bronkoprovokasyon Yok

91  Değişken bir hastalıktır  Fenotipleri vardır  Tedavinin amacı kontrolü sağlamaktır  Kontrol sağlanamazsa gelecekteki riskler artar  Kontrol sağlandıktan sonra idame tedavide amaç kontrolü kaybetmeyen en düşük dozlarla tedaviye devam etmektir ASTIM

92 Teşekkür ederim…


"OLGULARLA ASTIM TEDAVİSİ Prof Dr Füsun Yıldız Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı TTD Mesleki Gelişim Kursu 18.Ocak.2014." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları