Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Bronkoplevral Fistül Postpnömonektomi Sendromu Lober Torsiyon Prof.Dr.Adem Güngör Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi, Göğüs Cerrahisi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Bronkoplevral Fistül Postpnömonektomi Sendromu Lober Torsiyon Prof.Dr.Adem Güngör Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi, Göğüs Cerrahisi."— Sunum transkripti:

1 Bronkoplevral Fistül Postpnömonektomi Sendromu Lober Torsiyon Prof.Dr.Adem Güngör Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

2 BPF Akciğer parankimi veya hava yollarının bir traktus kanalı ile plevra ile iştirakli hale gelmesine Bronkoplavral Fistül (BPF) denir. Akciğer parankimi veya hava yollarının bir traktus kanalı ile plevra ile iştirakli hale gelmesine Bronkoplavral Fistül (BPF) denir. BPF yüksek morbidite ve mortalite oranları ile göğüs cerrahisi operasyonlarının en önemli ve tedavisi en güç komplikasyonlarından birisidir. BPF yüksek morbidite ve mortalite oranları ile göğüs cerrahisi operasyonlarının en önemli ve tedavisi en güç komplikasyonlarından birisidir. Akciğer rezeksiyonları sonrası gelişen ilk BPF, 1933 yılında Graham ve Singer tarafından yapılan pnömonektomi ameliyatı sonrasında bildirilmiştir. Akciğer rezeksiyonları sonrası gelişen ilk BPF, 1933 yılında Graham ve Singer tarafından yapılan pnömonektomi ameliyatı sonrasında bildirilmiştir.

3 BPF - İnsidans % % 1-4 % 1-4 Rezeksiyon BPF İnsidansı Tüberküloz nedeniyle rezeksiyonBPF ~ %10.5

4 BPF - Risk Faktörleri Hastaya bağlı risk faktörleri Hastaya bağlı risk faktörleri Teknik sebeplere bağlı risk faktörleri Teknik sebeplere bağlı risk faktörleri

5 Hastaya bağlı risk faktörleri İleri yaş İleri yaş Yetersiz beslenme, hipoalbüminemi Yetersiz beslenme, hipoalbüminemi Preoperatif Radyoterapi uygulaması Preoperatif Radyoterapi uygulaması Mukozada enfeksiyon/enflamasyon yapan hastalıklar Mukozada enfeksiyon/enflamasyon yapan hastalıklar ARB (+) veya MDR Tbc mevcudiyeti ARB (+) veya MDR Tbc mevcudiyeti Diabetes Mellitus mevcudiyeti Diabetes Mellitus mevcudiyeti Postoperatif mekanik ventilasyon uygulaması Postoperatif mekanik ventilasyon uygulaması

6 Teknik sebeplere bağlı risk faktörleri Pnömonektomi uygulanması (özellikle sağ taraf) Pnömonektomi uygulanması (özellikle sağ taraf) Bronş güdüğünde tümör kalması Bronş güdüğünde tümör kalması Uzun bronş güdüğü bırakılması Uzun bronş güdüğü bırakılması Bronş çevresinin aşırı diseksiyonu ile bronş vaskülarizasyonunun bozulması Bronş çevresinin aşırı diseksiyonu ile bronş vaskülarizasyonunun bozulması Bronş güdüğünün yanlış veya yetersiz sütüre edilmiş olması Bronş güdüğünün yanlış veya yetersiz sütüre edilmiş olması

7 BPF gelişiminin önlenmesi tedavisinden çok daha kolaydır. Bu nedenle akciğer rezeksiyonu planlanan hastalarda risk faktörleri son derece titiz olarak değerlendirilmeli ve aşağıda belirtilen önlemler alınmalıdır; Tüm hastalara preoperatif bronkoskopi yapılarak, bronş yapısı, mukoza yapısı ve endobronşial lezyonlar dikkatlice değerlendirilmelidir. Tüm hastalara preoperatif bronkoskopi yapılarak, bronş yapısı, mukoza yapısı ve endobronşial lezyonlar dikkatlice değerlendirilmelidir. Bronkoplastik girişimler ve ARB (+) veya MDR tüberküloz olguları gibi yüksek riskli operasyonlar bu konuda deneyimli cerrahlar tarafından gerçekleştirilmelidir. Bronkoplastik girişimler ve ARB (+) veya MDR tüberküloz olguları gibi yüksek riskli operasyonlar bu konuda deneyimli cerrahlar tarafından gerçekleştirilmelidir. Bronşial arter anotomisi gözetilerek gereksiz diseksiyonlardan kaçınılmalı ve bronş güdüğünün kanlanması bozulmamalıdır. Bronşial arter anotomisi gözetilerek gereksiz diseksiyonlardan kaçınılmalı ve bronş güdüğünün kanlanması bozulmamalıdır. Bronş güdüğü uzun bırakılmamalıdır. Uzun bronş güdüğü bırakılan olgularda bronş içinde biriken sekresyon enfekte olarak fistüle neden olabilmektedir. Bronş güdüğü uzun bırakılmamalıdır. Uzun bronş güdüğü bırakılan olgularda bronş içinde biriken sekresyon enfekte olarak fistüle neden olabilmektedir. Bronş güdüğünün kapatılma tekniği seçilirken cerrah deneyimli ve alışkın olduğu tekniği seçmelidir. Bronş güdüğünün kapatılma tekniği seçilirken cerrah deneyimli ve alışkın olduğu tekniği seçmelidir. Gerekli görülen vakalarda bronş güdüğü iyi kanlanan canlı doku flepleri ile deteklenmelidir. (sağ pnömonektomi, neoadjuvan tedavi görmüş olgular ve Tbc nedeniyle yapılan rezeksiyonlar) Gerekli görülen vakalarda bronş güdüğü iyi kanlanan canlı doku flepleri ile deteklenmelidir. (sağ pnömonektomi, neoadjuvan tedavi görmüş olgular ve Tbc nedeniyle yapılan rezeksiyonlar)

8 BPF – Klinik Tablo Yapılan operasyonun tipi Yapılan operasyonun tipi Postoperatif gelişme zamanı Postoperatif gelişme zamanı Fistülün büyüklüğü Fistülün büyüklüğü

9 BPF – Klinik Tablo Postoperatif ilk 7 gün Postoperatif ilk 7 gün Teknik yetersizlik ??? Teknik yetersizlik ???

10 BPF – Klinik Tablo İrritan öksürük, İrritan öksürük, Serohemorajik balgam ekspektorasyonu Serohemorajik balgam ekspektorasyonu Solunum yetmezliği Solunum yetmezliği Artan ciltaltı amfizemi Artan ciltaltı amfizemi Göğüs tüpünden masif hava kaçağı görülmesi Göğüs tüpünden masif hava kaçağı görülmesi Erken Dönem Postpnömonektomi BPF Radyolojik olarak plevral boşluktaki hava-sıvı seviyesinin azalması

11 BPF – Klinik Tablo İrritan öksürük İrritan öksürük Serohemorajik balgam ekspektorasyonu Serohemorajik balgam ekspektorasyonu Ciltaltı amfizemi, Ciltaltı amfizemi, Göğüs tüpünden hava kaçağının artması Göğüs tüpünden hava kaçağının artması Radyolojik olarak akciğer ekspansiyonunun azalması Radyolojik olarak akciğer ekspansiyonunun azalması Erken Dönem Postlobektomi BPF

12 BPF – Klinik Tablo Ateş Ateş Öksürük Öksürük Pürülan ekspektorasyon Pürülan ekspektorasyon Hemoptizi Hemoptizi Geç Dönem BPF Genellikle ampiyem kliniği ile ortaya çıkar

13 BPF - Tanı Akciğer Grafisi – Hava-Sıvı seviyesinde azalma Akciğer Grafisi – Hava-Sıvı seviyesinde azalma Bronkoskopi Bronkoskopi Bronş güdüğünde açıklık olup olmadığı, hava kabarcığı ve sıvı gelip gelmediği gözlenir. Bronş güdüğünde açıklık olup olmadığı, hava kabarcığı ve sıvı gelip gelmediği gözlenir. Plevral boşluğa metilen mavisi enjeksiyonu Plevral boşluğa metilen mavisi enjeksiyonu Ventilasyon Sintigrafisi Ventilasyon Sintigrafisi

14 BPF - Tedavi Fistülün ortaya çıkma zamanına Fistülün ortaya çıkma zamanına Yapılan rezeksiyonun tipine Yapılan rezeksiyonun tipine Fistülün büyüklüğüne Fistülün büyüklüğüne Hastanın klinik tablosuna Hastanın klinik tablosuna göre tedavi planlanır

15 BPF – Genel Tedavi Prensibi Yeterli drenaj Yeterli drenaj Fistülün kapatılması Fistülün kapatılması Plevral boşluğun sterilizasyonu Plevral boşluğun sterilizasyonu Plevral boşluğun obliterasyonu Plevral boşluğun obliterasyonu

16 Bronkoskopik Fibrin Glue veya Siyanoakrilat uygulanması Dört milimetreye kadar olan küçük fistüllerde Dört milimetreye kadar olan küçük fistüllerde Yeniden operasyonu tolere edemeyecek hastalarda Yeniden operasyonu tolere edemeyecek hastalarda Yapılan operasyonlardan sonuç alınamayan olgularda Yapılan operasyonlardan sonuç alınamayan olgularda

17

18 Postpnömonektomi BPF Erken dönemde (ilk 7 gün) ortaya çıkmış ise; Hemen operasyon Hemen operasyon Güdük debride edilir ve yeniden kapatılır Güdük debride edilir ve yeniden kapatılır Gerekli görüldüğü durumlarda bronş güdüğü plevra, perikard, perikardial yağ dokusu veya interkostal adele flebi ile güçlendirilir. Gerekli görüldüğü durumlarda bronş güdüğü plevra, perikard, perikardial yağ dokusu veya interkostal adele flebi ile güçlendirilir.

19

20 Postpnömonektomi BPF Geç dönemde ortaya çıkmış ise; Göğüs tüpü ile drenaj Göğüs tüpü ile drenaj Enfeksiyon ile mücadele Enfeksiyon ile mücadele Operasyon: bronş primer olarak kapatılmaya çalışılır ve bronş güdüğü üzerine adele flebi ile destek yapılır. Operasyon: bronş primer olarak kapatılmaya çalışılır ve bronş güdüğü üzerine adele flebi ile destek yapılır. Daha sonra boşluk miyoplasti ve torakoplasti teknikleri ile oblitere edilir. Daha sonra boşluk miyoplasti ve torakoplasti teknikleri ile oblitere edilir.

21

22 Postpnömonektomi BPF Transperikardiyal Bronş Kapatılması Enfekte kavite içine girilmez Enfekte kavite içine girilmez Median sternotomi Median sternotomi Özellikle bronş güdüğü uzun bırakılmış olgularda tercih edilir. Özellikle bronş güdüğü uzun bırakılmış olgularda tercih edilir.

23 Sağ Pnömonektomi Sonrası BPF için Transperikardiyal Bronş Kapatılması Sağ ana bronşa VCS ve Asendan aorta arasından müdahele edilir. Sağ ana bronşa VCS ve Asendan aorta arasından müdahele edilir. VCS sağa, aorta sola retrakte edilir. VCS sağa, aorta sola retrakte edilir. Sağ ana pulmoner artere ulaşıldıktan sonra diseke edilir ve dönülür. Proksimal ve distalinden yeniden ligate edilerek kesilir, bu sayede sağ ana bronş ve trakeaya ulaşılır. Sağ ana pulmoner artere ulaşıldıktan sonra diseke edilir ve dönülür. Proksimal ve distalinden yeniden ligate edilerek kesilir, bu sayede sağ ana bronş ve trakeaya ulaşılır. Distal trakea ve bronş dönülerek askıya alınır. Distal trakea ve bronş dönülerek askıya alınır. Stapler ile veya manuel olarak kesilir ve sütüre edilir, üzeri perikard ile desteklenir. Stapler ile veya manuel olarak kesilir ve sütüre edilir, üzeri perikard ile desteklenir. Distal parça ise eksize edilir ve plevral açıklık kapatılır. Distal parça ise eksize edilir ve plevral açıklık kapatılır.

24 Sol Pnömonektomi Sonrası BPF için Transperikardiyal Bronş Kapatılması Median Sternotomi Median Sternotomi Sol atrial appendiksin yukarısında, aorta ve sol pulmoner arter arasındaki perikardial alan insize edilir Sol atrial appendiksin yukarısında, aorta ve sol pulmoner arter arasındaki perikardial alan insize edilir İnsizyon laterale doğru uzatılarak sol ana pulmoner arter ekspojuru sağlanmaya çalışılır İnsizyon laterale doğru uzatılarak sol ana pulmoner arter ekspojuru sağlanmaya çalışılır Sol ana pulmoner arter diseke edildikten sonra proksimal ve distalden ligate edilerek kesilir Sol ana pulmoner arter diseke edildikten sonra proksimal ve distalden ligate edilerek kesilir Sol ana bronşun daha iyi ekspojurunu sağlamak için superior pulmoner veninde yeniden ligate edilip kesilmesi gerekir Sol ana bronşun daha iyi ekspojurunu sağlamak için superior pulmoner veninde yeniden ligate edilip kesilmesi gerekir Ardından sol ana bronş dönülerek askıya alınır ve stapler ile kesilir ve distal parça eksize edilir Ardından sol ana bronş dönülerek askıya alınır ve stapler ile kesilir ve distal parça eksize edilir Plevral kavite ile mediasten ilişkisinin kesilmesi için plevral açıklık kapatılır Plevral kavite ile mediasten ilişkisinin kesilmesi için plevral açıklık kapatılır

25

26

27

28

29

30 Lobektomi Sonrası BPF Uygun antibiyotik tedavisi Uygun antibiyotik tedavisi Destek tedavisi Destek tedavisi Tüp torakostomi ile yeterli drenajın sağlanması ve ampiyemin kontrol altına alınması Tüp torakostomi ile yeterli drenajın sağlanması ve ampiyemin kontrol altına alınması Plevral boşluğun kapanması beklenir Plevral boşluğun kapanması beklenir *** Sleeve lobektomi sonrası gelişen BPF olgularında uygun vakalarda ‘Tamamlayıcı Pnömonektomi’ uygulanmalıdır.

31 POSTPNÖMONEKTOMİ SENDROMU Pnömonektomi sonrası, aşırı mediastinal kaymaya bağlı kontrlateral bronşun kompresyonu sonucu solunum sıkıntısı Pnömonektomi sonrası, aşırı mediastinal kaymaya bağlı kontrlateral bronşun kompresyonu sonucu solunum sıkıntısı Genellikle çocuklarda, nadir olarak ise genç erişkinlerde Genellikle çocuklarda, nadir olarak ise genç erişkinlerde Genellikle sağ pnömonektomi sonrası görülmekle birlikte son derece nadir olarak sol pnömonektomi operasyonları sonrasındada görülür Genellikle sağ pnömonektomi sonrası görülmekle birlikte son derece nadir olarak sol pnömonektomi operasyonları sonrasındada görülür

32 Sağ Postpnömonektomi Sendromu Sağ pnömonektomi operasyonu sonrasında aşırı mediastinal kayma Kalbin, büyük damarların ve trakeanın aşırı derecede yer değiştirmesi ile sol ana bronş ve pulmoner arter sıkışarak daralır Dispne – Solunum Yetmezliği

33 Sağ Postpnömonektomi Sendromu Temel tedavi yöntemi: İpsilateral hemitoraksa prostetik materyal yerleştirmek sureti ile kalp ve karşı akciğeri normal pozisyona çekmek ve böylelikle bronş obstrüksiyonunu ortadan kaldırmaktır. Torakotomi yapılarak toraks içine prostetik materyal yerleştirilir. Genellikle 1000ml hacmindeki bir protez yeterli olmaktadır. Alternatif Tedavi: Sol ana bronşa stent yerleştitilmesi, (Başarı oranı düşüktür !)

34 Sol Postpnömonektomi Sendromu Sol Postpnömonektomi sendromunun, sağ yerleşimli arkus aortası olan ve çok nadirende normal yerleşimli arkus aortası bulunan ve sol pnömonektomi uygulanan hastalarda geliştiği bildirilmektedir. Öksürük Dispne Stridor Rekürren pnömoni atakları Solunum yetmezliği

35 Standart tedavi yöntemi retorakotomi ile mediastenin repozisyonu Standart tedavi yöntemi retorakotomi ile mediastenin repozisyonu Konservatif: İntermedier bronşa stent yerleştirilmesi Konservatif: İntermedier bronşa stent yerleştirilmesi Sol Postpnömonektomi Sendromu

36 LOBER TORSİYON İnsidans: % İnsidans: % En sık Sağ Orta Lob Torsiyonu En sık Sağ Orta Lob Torsiyonu Sol Üst veya Alt Lob Torsiyonu (Nadiren) Sol Üst veya Alt Lob Torsiyonu (Nadiren)

37 Lober Torsiyon - Tanı PA Akciğer Grafisi PA Akciğer Grafisi Bronkoskopi Bronkoskopi Akciğer V/Q Sintigrafisi Akciğer V/Q Sintigrafisi Pulmoner Anjiografi Pulmoner Anjiografi

38 LOBER TORSİYON Radyoloji: Ekspansiyon kusuru Ekspansiyon kusuru Lobar Konsolidasyon Lobar Konsolidasyon Hilusun operasyon tarafına doğru yer değiştirmesi Hilusun operasyon tarafına doğru yer değiştirmesi Bronkoskopi: ‘Balık Ağzı’ şeklinde bronşiyal kompresyon *Bronkoskop daralmış alandan geçirilebilir ancak bronkoskop çekilince bu alan yeniden daralır.

39 Lober Torsiyon - Tedavi Erken Tanı !!! – Retorakotomi ile lobun detorsiyone Erken Tanı !!! – Retorakotomi ile lobun detorsiyone edilmesi edilmesi Geç Dönem: Geç Dönem: - Sağ orta lob : Orta Lobektomi - Sağ orta lob : Orta Lobektomi - Sol üst veya alt lob: Tamamlayıcı pnömonektomi - Sol üst veya alt lob: Tamamlayıcı pnömonektomi

40

41

42

43

44

45


"Bronkoplevral Fistül Postpnömonektomi Sendromu Lober Torsiyon Prof.Dr.Adem Güngör Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi, Göğüs Cerrahisi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları