Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

1 MÜNEVVER ERDİNÇ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "1 MÜNEVVER ERDİNÇ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 1 MÜNEVVER ERDİNÇ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 2 ASTIM TANIMI Kronik hava yolu inflamasyonu Bronş aşırı duyarlılığı Diffüz reverzibl havayolu obstrüksiyonu

3 3 ASTIM EPİDEMİYOLOJİSİ ASTIM EPİDEMİYOLOJİSİ Tüm dünyada 300 milyon astım hastası 2.5 – – 2.5 Standardize sonuç yok > – – 7.5

4 4 Astım Prevalansı ve Mortalite Source: Masoli M et al. Allergy 2004 % /yıl

5 5 Astım prevalansı artıyor  Batılılaşmış yaşam biçimi  Küçülen aile boyutu  Azalan infeksiyöz hastalık oranları  Yaşam tarzı, diyet değişiklileri  Ev içi yaşamın ilk 4 yılında mite ve diğer çevresel faktörler  Hızlı endüstrileşme  Olası ilaç yan etkileri

6 6 Yıllık astım mortalite oranları inişe geçti USA  mortalite oranları ’dan daha az İnhale steroid satışı ile paralel İnhale steroid kullanan ülkelerde azalıyor İyi Haberler.... Satcher D. 2001:the asthma odyssey. Ann All Asthma Imm 2001

7 7 Busse WW and Lemanske RF. Asthma. NEJM ; IL-2 IFN-  IL- 4 IL- 5 IL- 13 IL-12 GEÇ TİP HİPERSENSİTİVİTE OTOİMMÜNİTE IL-4 ALLERJİK İNFLAMASYON

8 8 İMMÜNOPATOGENEZ IL-9 IL-4 IL-3 GM-CSF IL-5 IL-3 Mast hücresiEozinofil Th 2 inflamasyonu Th 2 Dendritik hücre IL-4, IL-13 Mukus Yeniden yapılanma TGF  ET-1 VEGF Eotaksin Fibroblast Düz kasDamar Sinir Makrofaj B Ig E

9 9 ENFLAMASYON Havaakımı kısıtlılığı SEMPTOMLAR Öksürük, Hırıltı, Nefes Darlığı Tetikleyiciler Allerjenler, Egzersiz, Soğuk Hava, SO 2 partikülleri Patogenez Havayolu aşırı duyarlılığı Genetik Presipite Ediciler Allerjenler,Kimyasallar, Hava kirliliği, Viral enfeksiyonlar 5q, 6p, 11q, 12q, 13q

10 10 ASTIM PATOGENEZİ GENETİK İNFLAMASYON AKUT DEĞİŞİKLİKLER Bronkokonstriksiyon, Mukus artışı, Vazodilatasyon, ödem, Bronş hiperrreaktivitesi KALICI DEĞİŞİKLİKLER Bronş düz kası hipertrofisi, Mukus bezi hiperplazisi, Revaskülarizasyon, Subepitelyal fibrozis ÇEVRESEL ETKENLER

11 11 Adapted from Cochrane GM, Jackson WF, Rees PJ. Vazodilatasyon Epitel desquamasyonu Mukus tıkacı Bazal Membrankalınlaşması Subepiteliyal fibrozis fibrozis Nötrofil ve eozinofil infiltrasyonu infiltrasyonu Düz kas hipertrofisi Ödem Mukus bezlerinde bezlerindehiperplazi Goblet hücre hiperplazisi Plazma eksüdasyonu Plazma birikimi Hava yolu Havayolu Morfolojisindeki Değişiklikler

12 12 Önce Allerjen maruziyetinden 10 dakika sonra Bronkokonstrüksiyon

13 13

14 14 Bronş biyopsisi : Hafif astım

15 15 Bronş biyopsisi : KOAH

16 16

17 17 Muköz hiperplazi AstmatikNormal Ordonez et al. AJRCCM 2001

18 18 Düz kas hiperplazisi

19 19 Lümen Epitel Subepitelial kollagen birikimi Holloway et al. Asthma and Rhinitis Subepiteliyal kollagen birikimi

20 20 Chetta et al. Chest. 1997;111: ‘Airway Remodeling’ Hafif astımda bile vardır ! *P<0.001, kontrol vs astımlı hastalar * Ağır Orta Hafif Kontrol (n=6) (n=14) (n=14) (n=8) Subepiteliyal tabaka kalınlığı (µm) P<0.01 P<0.003

21 21 Normal Fatal Astım Thais Mauad, LUMC

22 22 Mukus tıkaçları

23 23 Astım Atağında Hiperinflasyon

24 24 ANAMNEZ Solunum Fonksiyon Testleri Gerekirse; - PA akciğer grafisi - Allerji deri testleri Obstrüksiyon varNormal Reverzibilite Testi (Erken ve Geç) PEF takibi Bronş Provokasyon Testi PEF takibi ASTIM TANISI Fizik Muayene

25 25 ASTIM TANISI; Fizik Muayene Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir Oskültasyonda normal solunum sesi olabileceği gibi, ekspiryum sonunda veya insp. ve eksp. Ronküsler duyulabilir. Ağır atak sırasında; sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, pulsus paradoksus, yardımcı solunum kasları kullanımı bulunabilir.

26 26 ASTIM TANISI; radyoloji Genellikle normaldir. Başka hastalıklardan ayırmak için ve krizde çekilmelidir

27 27 ASTIM TANISI; Fonksiyonel Tanı Spirometri tetkiki Zirve akım hızı (PEF) ölçümü Diğer fonksiyonel testler Erken reverzibilite Geç reverzibilite PEF değişkenliği Basit egzersiz testi Nonspesifik bronş provokasyonu

28 28 Tipik FEV 1 eğrileri 1 Zaman (sn) 2345 FEV 1 HacimHacim Normal Astımlı (Bronkodilatatör öncesi) Astımlı (Bronkodilatatör sonrası)

29 29 FEV 1 /FVC=3,3/4FEV 1 /FVC=2,4/3,7FEV 1 /FVC=0,8/2,2 Normal Hafif obstrüksiyon Ağır obstrüksiyon Solunum Fonksiyon Testleri Akım Volüm

30 mcg kısa etkili  2 agonist’ten sonra  FEV 1 > % 12 (beklenen değere göre)  FEV 1 > % 15 (başlangıca göre) ve FEV 1 ’de 200 ml  artış Bronkodilatatörlerle 400 ml’nin üzerinde artış 2 haftalık 30 mg/gün oral prednizolona 400 ml  cevap Seri PEF ölçümlerinde %20’nin üzerinde değişkenlik

31 31 Direkt ve İndirekt Provokasyon Testleri İndirekt stimulus Direkt stimulus Havayolu düz kas hücreleri İntermediyer hücreler (enflamatuvar)

32 32 Bronkokonstrüktör stimuluslar Direkt stimuluslar metakolin histamin prostaglandin D 2 sisteinil lökotrienler İndirekt stimuluslar egzersiz hipo-hipertonik salin soğuk/kuru hava adenozin taşikininler metabisulfit, SO 2

33 33 BRONŞ PROVAKASYON TESTİ PC – 0.06 – – 4.0 – 8.0 – 16.0 mg/ ml Sınır değer Astım KOAH + Diğer nedenler Ciddi BHR (Steroid –) BHR, KOAH olgularının %68’inde + ( K : %85, E : %59 )

34 34 TANI: PEF değişkenliği Aşağıdaki sabah akşam değişkenliği %20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir. X100 PEF Değişkenliği = Maksimum PEF - Minimum PEF 1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)

35 35 Semptomlar (epizodik/değişken) Öksürük Öksürük Nefes darlığı Nefes darlığı Hışıltılı solunum Hışıltılı solunum Göğüs tıkanıklığı Göğüs tıkanıklığı Astım Tanısı Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I): 1-92 Astımı düşün

36 36 Bulgular Normal (sıklıkla) Normal (sıklıkla) Bilateral ekspiratuvar  inspiratuvar ronküsler Bilateral ekspiratuvar  inspiratuvar ronküsler Wheezing Wheezing Takipne Takipne Semptomlar (epizodik/değişken) Öksürük Öksürük Nefes darlığı Nefes darlığı Hışıltılı solunum Hışıltılı solunum Göğüs tıkanıklığı Göğüs tıkanıklığı Astım Tanısı Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I): 1-92 Astımı düşün

37 37 Anamnez (en değerli ! ) Astım/atopi yönünden öz ve soygeçmiş Astım/atopi yönünden öz ve soygeçmiş İlaç kullanımı ile atak öyküsü İlaç kullanımı ile atak öyküsü Bilinen tetikleyiciler var mı? – polenler, ev tozu, hayvanlar, egzersiz, viral enfeksiyonlar, kimyasallar, irritanlar Bilinen tetikleyiciler var mı? – polenler, ev tozu, hayvanlar, egzersiz, viral enfeksiyonlar, kimyasallar, irritanlar Semptomların ve atakların şiddeti nedir? Semptomların ve atakların şiddeti nedir? Semptomlar (epizodik/değişken) Öksürük Öksürük Nefes darlığı Nefes darlığı Hışıltılı solunum Hışıltılı solunum Göğüs tıkanıklığı Göğüs tıkanıklığı Astım Tanısı Bulgular Normal (sıklıkla) Normal (sıklıkla) Bilateral ekspiratuvar  inspiratuvar ronküsler Bilateral ekspiratuvar  inspiratuvar ronküsler Wheezing Wheezing Takipne Takipne Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I): 1-92 Astımı düşün

38 38 Astım Tanısı Objektif ölçümler  PEF >%20 ölçülen dönemin yarısından uzun sürede (en az iki hafta) PEF 60 L/dk   PEF >%20 ölçülen dönemin yarısından uzun sürede (en az iki hafta) PEF 60 L/dk  Reverzibilite testinde Reverzibilite testinde FEV 1  %15 bazal değere göre (ve 200ml) FEV 1  %15 bazal değere göre (ve 200ml) FEV 1  %12 beklenen değere göre FEV 1  %12 beklenen değere göre MEF 50  %35, FEF  %35 MEF 50  %35, FEF  %35 Bronş provakasyon testi PC 20 < 8 mg/ml Bronş provakasyon testi PC 20 < 8 mg/ml Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I):1-92 Anamnez (en değerli ! ) Astım/atopi yönünden öz ve soygeçmiş Astım/atopi yönünden öz ve soygeçmiş İlaç kullanımı ile atak öyküsü İlaç kullanımı ile atak öyküsü Bilinen tetikleyiciler var mı? – polenler, ev tozu, hayvanlar, egzersiz, viral enfeksiyonlar, kimyasallar, irritanlar Bilinen tetikleyiciler var mı? – polenler, ev tozu, hayvanlar, egzersiz, viral enfeksiyonlar, kimyasallar, irritanlar Semptomların ve atakların şiddeti nedir? Semptomların ve atakların şiddeti nedir? Semptomlar (epizodik/değişken) Öksürük Öksürük Nefes darlığı Nefes darlığı Hışıltılı solunum Hışıltılı solunum Göğüs tıkanıklığı Göğüs tıkanıklığı Astım Tanısı Bulgular Normal (sıklıkla) Normal (sıklıkla) Bilateral ekspiratuvar  inspiratuvar ronküsler Bilateral ekspiratuvar  inspiratuvar ronküsler Wheezing Wheezing Takipne Takipne Astım tanısı

39 39 S. E.Wenzel. AAAAI Congress 2006 Astım Fenotipleri 1.Klinik / Fizyolojik a. Ağırlık b. Başlama yaşı c. Brittle/atak eğilimli d. Kronik havayolu kısıtlılığı 2. Tetikleyicilere göre a. Aspirin/NSAİ ilaçlar b. Allerjenler c. Egzersiz d. Mensler 3.Enflamasyonun şekli a. Eozinofilik b. Nötrofilik c. Hücreden fakir

40 40 %18 %73 %9%9 %56 %14 %30 Ağır Astımda allerjen duyarlılığı Grootendorst DC., AJRCCM 2000;161 Multipl allerjen Tek allerjen Nonatopik Erken başlangıçlı astımGeç başlangıçlı astım Enflamasyonun fenotipi

41 41 Uyku apne Psiko somatik sinuzit GÖRH Sık enfeksiyon Prevalans (%) p=0.04p=0.01p=0.03 p=0.10 A ten Brinke, ERJ, 2005, 26, Zor Astımda ataklarla birlikte olan faktörler ataklarla birlikte olan faktörler

42 42 Kontrollü astımAğır astımp Kadın/Erkek 1.6 / 14.4 / Kilo K / E 66.5 / / VKİ kg/m / / TA (dias.)mmHg 76.8 / / Nabız / dak / / Solunum sayısı/dak / / İnhale steroid dozu 666 ± ± ENFUMOSA Eur Respir J 22: (2003) Ağır astımlı olgularda en önemli tetikleyiciler Kadın cinsiyet, obezite, mensler, sinüzit, aspirin alımı, egzersiz

43 KOAH Hava Akımı Obstrüksiyonu Amfizem KronikBronşit Astım 3 Venn Diagramı

44 44 Kronik Bronşit Astım Amfizem Kronik Bronşiolit ? Reverzibl İrreverzibl KOAH

45 45 ASTIM TEDAVİSİNDE AMAÇLAR 1. Kronik ve sıkıntılı semptomların önlenmesi 2. Normal veya normale yakın pulmoner fonksiyon 3. İrreverzibl hava yolu obstrüksiyonunun önlenmesi 4. Normal fiziksel aktivite 5. Atakların önlenmesi 6. Optimal ilaç tedavisinin sağlanması 7. Minimal ilaç yan etkisi 8. Hastanın ve ailenin beklentilerine yanıt 9. Astım mortalitesinin önlenmesi

46 46 ASTIM TEDAVİSİNİN AMAÇLARI Hastalık Kontrolünü Sağlamak ve Sürdürmek GINA 2006

47 47 ASTIM TEDAVİSİ A) HASTA EĞİTİMİ 1. Hastalığın doğası 2. Tedavide önemli olanlar 3. Atakların erken tanınması ve önlenmesi 4. Evde PEFmetre izlemi 5. Tedaviler, kullanımları, yan etkileri B) ÇEVRESEL KONTROL 1. Duyarlaştırıcılar (allerjen, kimyasallar) 2. Bronkospastik tetikleyiciler 3. İlaçlar ve gıda alışkanlıkları C) İLAÇ TEDAVİSİ

48 48 Hasta Eğitimi

49 49 Hasta Eğitimi

50 50

51 51 Mezuniyet Sonrası Eğitim...

52 52 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Atopi ve alerjenler Mesleksel etkenler Sigara Ev içi ve dışı hava kirliliği İnfeksiyonlar Kronik üst solunum yolu hastalıkları İlaçlar Besinler Gastroözofagial reflü (GÖR) Obesite Psikolojik faktörler

53 53 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Ev Dışı Hava Kirliliği Ev Dışı Hava Kirliliği Hava kirliliği yoğun günlerde hasta gereksiz fizik aktiviteden kaçınmalı, dışarı çıkmamalı Evin pencereleri kapalı tutulmalı Bu dönemler gerekirse ilaç dozları arttırılır Hava kirliliğine en az zarar oluşturan yakıt kullanılması sağlanmalı

54 54 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Sigara, Ev İçi Hava Kirliliği Aktif ve pasif sigara içiciliği önlenmelidir Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar, oda spreyler, boya ve ciladan kaynaklanan formaldehit, CO, CO 2, NO 2, SO 2 gibi gazlardan iyi havalandırma sağlanarak kaçınılmalıdır İç ortamda irritan maddelerle temizlik yapılmamalıdır

55 55 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Üst solunum yolu hastalıkları Allerjik rinit ve sinüzit Kronik rinosinüzit ve nazal polip Anamnez, Sinüs grafisi, KBB muayenesi Tedavi:Topikal nazal steroid; sinüzit için gerekirse antibiyotik; polipte gerekirse oral steroid, yarar görmezse cerrahi

56 56 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ İlaçlar  Aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuarlar diğer nonsteroid antiinflamatuarlar  Betablokerler  Parasempatikomimetik ilaçlar  ACE inhibitörleri

57 57 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Gastroözofagial reflü Tanı: anamnez, pH metre Önlemler ve Tedavi Az ve sık yemek Yemekler arası ve yatmadan önce gıda alınmamalı Yağlı gıda, alkol, teofilin, betamimetiklerden kaçınılmalı betamimetiklerden kaçınılmalı Baş ve sırt yükseltilerek uyunmalı Mide asidini azaltıcı medikal tedavi uygulanabilir

58 58

59 59 Oral steroid Teofilin Lökotrien ant. Uzun etkili betamimetik İnhale steroid Kısa etkili betamimetik Astımın şiddetinde artış Semptom giderici Önleyici Kontrol edici (ek olarak)

60 60 %24 %30 %33 %10 %3%3 %2%2 %8%8 %20 %30 %40 Çok ağır Ağır Orta Hafif Çok hafif HastalarMaliyet Boston Consulting Group 1995

61 61 Astım Tedavisinde İNHALER KULLANIM NEDENLERİ  Direkt istenen yerde etki oluşur  Daha az dozda ilaç yeterli olur  Daha az yan etki oluşur

62 62 Astım Tedavisinde İNHALER YOL ÇEŞİTLERİ İNHALER YOL ÇEŞİTLERİ  Ölçülü doz inhalerler (ÖDİ) ÖDİ + ‘Spacer’lar (hava haznesi)  Kuru toz inhalerler (KTİ) (turbuhaler, discus, aerolizer)  Nebülizatörler Jet tipi Ultrasonik tip

63 63 BDP’nin akciğerlere dağılımı HFA-BDP 40 µgCFC-BDP 42 µg %31%94 Ağız Akciğer %51%4%4 %18%1%1 Exhaled Leach CL. Eur Respir J 1998; 12(6):

64 64

65 65 Nebulizatörünmaskesi yüze iyi oturtulmalıdır

66 66 KRONİK ASTIM TEDAVİSİ KONTROL EDİCİ İLAÇLAR 5. Kromonlar 1.Inhaler steroidler Budesonid Fluticasone Beclomethasone 2. LT reseptör antagonistleri Montelukast Zafirlukast 3. Uzun etkili  2 -agonistler Formoterol Salmeterol 4. Yavaş salınan Teofilin SEMPTOM GİDERİCİLER 1.Kısa etkili  2 -agonistler Terbutalin Salbutamol 3. Teofilin 2. Antikolinerjikler Ipratropium bromür

67 67 İnhale Steroidlerin Etkileri İnflamatuar hücrelerin bronş mukozasında birikimi, bu hücrelerin aktivasyonu ve mediatör salınımını önler. Mikrovasküler sızıntı ve ödemi azaltır. Bronş düz kasında beta 2 reseptör sayısını arttırır. Sistemik steroid tedavisi atağın ağırlaşmasını ve erken rölapsları önler, morbiditeyi ve acil servise başvuru sayısını azaltır.

68 68 İnhale steroid ile astım kontrolü Gece semptomları FEV 1 Kurtarıcı ilaç kullanımı BHR günler % iyileşme 100 YıllarAylarhaftalar 0 Woolcock Clin Exp Allergy Rev, 2001;1(2): Balgam eozinofilleri

69 69 YAŞA GÖRE İNHALE KORTİKOSTEROİDLERİN KARŞILAŞTIRILABİLİR DOZLARI İlaç Düşük Doz (  g) Orta Doz (  g) Yüksek Doz (  g) İlaç Düşük Doz (  g) Orta Doz (  g) Yüksek Doz (  g) > 5 y yaş > 5 y yaş > 5 y > 5 y yaş > 5 y yaş > 5 y İlaç Düşük Doz (  g) Orta Doz (  g) Yüksek Doz (  g) İlaç Düşük Doz (  g) Orta Doz (  g) Yüksek Doz (  g) > 5 y yaş > 5 y yaş > 5 y > 5 y yaş > 5 y yaş > 5 yBeclomethasone >1000 >1000Budesonide Ciclesonide 80 – Flunisolide >2000 Fluticasone Mometasone furoate Triamcinolone acetonide >2000

70 70 Doz Yanıt ERR 7; 49, ,1997 İstenmeyen etki (Sistemik etki) İstenilen etki (Klinik etki) Klinik etki/sistemik etki İnhale steroid

71 71 Lökotrien Reseptör Antagonistleri Sisteinil lökotrienlerin hedef hücrelerde bağlanarak etkilerini gösterdikleri lökotrien reseptörlerini bloke ederler. Eozinofilik enflamasyonu önlerken, vasküler permeabilite, mukus sekresyonu ve bronkospasm da düzelme sağlarlar. Aspirin ve egzersiz astmasında, hafif persistan astmada ve inhaler steroid dozunun yükseltilmek istenmediği durumlarda düşük doz inhaler steroidle birlikte kullanılabilir. GINA 2006  Erişkinde monoterapi olarak düşük doz inhale steroide alternatif olamaz

72 72 Uzun etkili  2 agonistler Son yıllarda bildirilen astıma bağlı ölüm riskinde artma nedeniyle, FDA uzun etkili beta agonistlerin inhale veya oral steroidlerin yerini alamayacağı, tek başına kullanılamayacağı, sadece kombine olarak kullanılması gerekliliği vurgusunu yapmıştır. GINA 2006

73 73 KORTIKOSTEROIDLER + ß 2 -AGONISTLER Glukokortikoid reseptor ß 2 -Adrenoreseptor Kortikosteroid Anti-inflamatuvar etki ß 2 -Agonist Bronkodilatasyon Barnes 2001 KS ß 2 R sentezini  KS ß 2 R down-regulasyonunu 

74 74 TEOFİLİNİN ETKİLERİ Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizması ile bronş dilatasyonu yapar. Diafragma kontraktilitesini ve mukosilier klirensi artırır. Solunum merkezini uyarır. Antiinflamatuvar ve immünomodülatör etki yapar.

75 75 Antikolinerjiklerin Etkileri Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz kasının vagal tonusunu azaltarak bronkodilatatör Mukus sekresyonunu azaltır İrritan maddelerin neden olduğu veya gastroözofagial reflü sonucu oluşan bronkokonstriksiyonu önler Beta 2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır, daha geç ortaya çıkar.

76 76 Release of IgE Plasma cell B lymphocyte  -switch Asthma exacerbation Allergic inflammation: eosinophils and lymphocytes Allergens Mast cells Basophils Allergic mediators IgE ilişkili astımda Allerjik inflamatuvar döngü

77 77 Asthma exacerbation Perennial aeroallergens Omalizumab Binds to free IgE, reducing cell-bound IgE Reduces high- affinity receptors Reduces mediator release Reduces asthma exacerbations and symptoms Plasma cell B lymphocyte  -switch Allergic mediators Release of IgE Mast cells Basophils Allergic inflammation: eosinophils and lymphocytes IgE ilişkili astımda Omalizumab’ın etki mekanizması

78 78 Anti-IgE (Omalizumab) Serum Ig E düzeyleri yüksek hastalarla sınırlıdır Inhale kortikosteroidlerle kontrol altına alınamayan şiddetli astımlılarda Şu ana kadar yapılan çalışmalarda güvenli bulunmuştur. GINA 2006

79 79 GINA Astım şiddeti Ağır persistan Orta persistan Hafif persistan Hafif intermittan Semptomlar Günlük aktiviteler Ataklar FEV 1 /PEFR PEF değişkenliği Sınıflama

80 80 ASTIM BASAMAK TEDAVİSİ Erişkinler – GINA 2005 Semptom giderici: Hızlı etkili inhale β 2 -agonist (gereğinde) Kontrol edici:  Düşük doz inhale steroid Kontrol edici:  Orta doz inhale steroid  Uzun etkili inhale β 2 - agonist Kontrol edici:  Yüksek doz inhale steroid  Uzun etkili inhale β 2 -agonist  Astım kontrol altında ise tedaviyi azalt  Monitorizasyon 1.Basamak:Hafif Intermittan 2. Basamak: Hafif Persistan Astım Kontrolü Olası en iyi durum Kontrol edici: Gerek yok -Teofilin-SR -Lökotrien antagonisti -Uzun etkili inhale β 2 - agonist -Oral steroid - Anti-IgE tedavi 3. Basamak: Orta Persistan 2. Basamak: Ağır Persistan Adapted from GINA Workshop Report 2004 (published 2005)

81 81 GINA guidelines

82 SINIFLAMASI  OUT 2006 SINIFLAMASI  IN 2002 GINA’da Astım ciddiyetine göre sınıflanmıştı Ancak astım ciddiyeti zamana göre değişebileceğinden sadece hastalığın derecesi değil tedaviye yanıta da bağlı olduğundan ‘kontrol derecesi’ değerlendirilmeli 2006 kılavuzunda tedavi, ‘astım kontrol derecesi’ ne göre planlanıyor.

83 83 İntermittan 73% 15%9%3% Hafif 4% 60% 32%6% Orta 2%4% 61% 31% Ağır 4%19% 76% Hekimlere göre Rehberlere göre Astım şiddetini belirleme

84 84 Klinik ağırlığına göre hastane ve acil servis başvuruları Dolan CM, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004 Hastaneye yatış Hastalar(%) Acil servis başvuruları Orta (n=2,285) Ağır (n=2,285) Hafif (n=219)

85 85 Astım Kontrol Testi™ ™ (AKT) 1.Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi? 2.Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz? 3.Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı? 4.Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız? 5.Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz? Puan Hasta Toplam Puanı Tamamen Çoğunlukla Bazen Nadiren Hiçbir zaman Günde bir kezden fazla Günde bir kezHaftada 3-6 kez Haftada 1 veya 2 kez Hiçbir zaman Haftada en az 4 gece Haftada 2-3 gece Haftada bir kez Bir veya iki kez Hiçbir zaman Günde 3 kez veya daha sık Günde 1 veya 2 kez Haftada 2 veya 3 kez Haftada 1 kez veya daha az Hiçbir zaman Hiç kontrol altında değil Zayıf düzeyde Bir dereceye kadar İyi düzeyde Tamamen kontrol altında

86 86 Astım Kontrol Testi 25TAM KONTROL 20-24Kısmi kontrol <20 Kontrol altında değil

87 87 İYİ KONTROL KISMİ KONTROL KONTROL ALTINDA DEĞİL Gündüz semptomları Yok (haftada 2 den az) Haftada ikiden fazla Kısmi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlası olursa Gece semptomları YokVar ise Aktivite kısıtlaması Yok Var ise Semptom giderici gereksinimi Yok (haftada 2 den az) Haftada ikiden fazla PEF veya FEV 1 NormalBeklenenin < 80% Atak Yok Yılda bir ve daha fazla Haftada bir GINA 2006

88 88 Basamak 2Basamak 3Basamak 4Basamak 5Basamak 1 Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü PRN  2 Gerektiğinde  2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Ekle Düşük doz ICS Düşük doz IKS + LABA Orta-yüksek doz IKS+ LABA Oral steroid LTRAOrta doz IKSLTRAAnti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Teofilin Düşük doz IKS + Teofilin ARTTIRAZALT TEDAVİ BASAMAKLARI GINA 2006

89 89 Atak Kontrol altında değil Kısmi kontrol İyi Kontrol Kontrolün devamını sağla Kontrole ulaşmak için basamak çık Kontrol elde edinceye kadar basamak çık Atak tedavisi KONTROL DÜZEYİ AZALT ARTIR TEDAVİ PLANI GINA 2006

90 90 TEDAVİ PLANI 1-Hasta/doktor işbirliğinin geliştirilmesi 2-Risk faktörlerinin tanımlanması ve maruziyetin azaltılması 3-Değerlendirme, tedavi etme ve izleme 4-Astım ataklarının tedavisi 5-Özel durumlar GINA Hasta eğitimi 2-Tetiği çeken etkenlerin uzaklaştırılması 3-Hastalığın ağırlığının belirlenmesi 4-Uzun süreli tedavi için plan yapılması 5-Atak için tedavi planı yapılması 6-Hastanın düzenli takibi GINA 2006

91 91

92 92 Hasta gerçekten astım mı? - - KOAH, Sol kalp yet., vokal kord disfonksiyonu, … Yeterli dozda ilaç havayollarına ulaşıyor mu? -, - uyum, teknik, ilaçlar, eğitim, yazılı talimat…. Tetikleyen etken var mı? - - allerjenler, stres, ilaçlar, meslek…. Ek patoloji ? Sistemik hastalık var mı? - - infeksiyon, rinosinüzit, GÖRH, tirotoksikoz, Churg Strauss… Farklı fenotipler? - - Nokturnal, premenstruel, Brittle, Steroid direçli veya bağımlı Uygun tedaviye rağmen düzelme yok!!

93 93 Günlük kaydı Kronolog kaydı Milgrom H Allergy Clin Immunol 1996;98:

94 94 Tedavi İnhale beta agonist + antikolinerjik İnhale kortikosteroidler(maliyet) Magnezyum (IV) GINA 2006 Semptomların ortaya çıkması Varolan semptomların artması Solunum fonksiyonlarının bozulması ASTIM ATAĞI

95 95 Silverman RA, Chest 2002 Bloch H, Chest 1995 İntravenöz Magnezyum Erişkinlerde: 2 gr IV MgSO 4 50ml serum içinde dak. infüze edilir Sistemik steroid ve Salbutamol yanısıra Ağır obstrüksiyonu olan hastalarda solunum fonksiyonlarını düzeltir (FEV 1 < %25 beklenen )

96 96 Orta Atak Astım Atağında Basamak Tedavisi Hafif Atak Ağır Atak WheezingEkspiryumEkspiryumİnspiryum sonundaboyuncaEkspiryum Nabız 120 dak PEF>%80%60-80 %95%95-91<%91 Kısa Etkili 2-4 puf ilk saat2-4 puf veya nebNeb ile 20 dk.’da  2 -Agonist 20 dk.’da bir;ile ilk hafif gibi;2.5 veya sonra 4-6 st.tesonra 1-4 saattemg/kg sürekli Prednisolon 0,5 mg/kg/gün1-2 mg/kg/gün veya eşdeğeri oral veya i.v.i.v. Oksijen Erişkin SaO 2 %90, çocuk >%95

97 97

98 98 Gebelik astımı nasıl etkilemektedir ? A) A) İyileştirir B) B) Kötüleştirir C) C) Etkilemez D) D) Astımlı kişi gebe kalmamalıdır E) E) Normal kişide astımı ortaya çıkarabilir

99 99 Gluck Schatz Stenius-Aarniala Olgu sayısı İyileştirir ( % ) Kötüleştirir ( % ) Değiştirmez ( % )

100 100 A) GEBELİK ASTIMI İYİLEŞTİRİR ?  Progesteron artışına bağlı  Serbest kortizol düzeyinin artmasına bağlı  PGE’ye bağlı  Atriyal Natriüretik Faktöre bağlı bronkodilatasyon  Steroidlere bağlı beta adrenerjik yanıt artışı  PGI 2 ’ye bağlı bronşiyal stabilizasyon  Endojen ve eksojen bronkodilatatörlerin proteine bağlanmaları azalır, yarılanma ömrü artar Liccardi G.Monaldi ArchChest Dis 53:2, ,1998

101 101  PGF 2  ’ya bağlı bronkokonstrüksiyon  Kortizolün etkilerine yanıtsızlık  Akciğerlere ulaşan plasental major basic proteinde artış  FRK’de azalma ve V/Q nun değişmesi  Tetikleyici viral ve bakteriyel enfeksiyonlarda artış  Gastroözofagiyal reflüde artış  Stress faktörü  Astım ilaçlarının bırakılması Liccardi G.Mon Arch Chest Dis 53:2, ,1998 B) GEBELİK ASTIMI KÖTÜLEŞTİRİR ?

102 102 Gebe astımlı nasıl tedavi edilmelidir? A) A) İlk trimesterde tüm ilaçları kesilmelidir B) B) İlaç kullanamayacağı için immunoterapiye başlanmalıdır C) C) Steroid dışı tüm bronkodilatatörler kullanılmalıdır D) D) Gebe olmayan astımlıdaki gibi tedavi edilmelidir E) E) Son trimesterde tedaviye başlanarak hasta doğum için hazırlanmalıdır

103 103 Gebe astımlı nasıl tedavi edilmelidir? A) A) İlk trimesterde tüm ilaçları kesilmelidir B) B) İlaç kullanamayacağı için immunoterapiye başlanmalıdır C) C) Steroid dışı tüm bronkodilatatörler kullanılmalıdır D)Gebe olmayan astımlıdaki gibi tedavi edilmelidir D) Gebe olmayan astımlıdaki gibi tedavi edilmelidir E) E) Son trimesterde tedaviye başlanarak hasta doğum için hazırlanmalıdır

104 104 Astımlı hastada doğum sırasında hangi uygulama yanlıştır ? hangi uygulama yanlıştır ? A) A) Epidural veya spinal anestezi tercih edilmelidir B) B) Yüksek doz beta 2 agonist kullanılmamalıdır C) C) İndüksiyon ve doğum sonrası kanama için oksitosin tercih edilmelidir D) D) Sistemik steroid kullanıyorsa kesilmelidir E) E) Önceden kullandığı ilaçlara aynen devam edilmelidir

105 105 Astımlı hastada doğum sırasında hangi uygulama yanlıştır ? hangi uygulama yanlıştır ? A) A) Epidural veya spinal anestezi tercih edilmelidir B) B) Yüksek doz beta 2 agonist kullanılmamalıdır C) C) İndüksiyon ve doğum sonrası kanama için oksitosin tercih edilmelidir D) Sistemik steroid kullanıyorsa kesilmelidir E) E) Önceden kullandığı ilaçlara aynen devam edilmelidir

106 106 Operasyon uygulanacak astımlı hasta için hangisi yanlıştır ? A) A) S istemik steroid verilmemelidir B) B) Uzun süreli anestezi, operasyon sonrası komplikasyon riskini artırmaktadır C) C) Genel anestezi yerine spinal veya epidural anestezi tercih edilmelidir D) D) Nöromuskuler blokaj için pankuronyumdan kaçınılmalıdır E) E) Cerrahi girişim atak dışı dönemlerde uygulanmalıdır

107 107 Operasyon uygulanacak astımlı hasta için hangisi yanlıştır ? A)Sistemik steroid verilmemelidir A) Sistemik steroid verilmemelidir B) B) Uzun süreli anestezi, operasyon sonrası komplikasyon riskini artırmaktadır C) C) Genel anestezi yerine spinal veya epidural anestezi tercih edilmelidir D) D) Nöromuskuler blokaj için pankuronyumdan kaçınılmalıdır E) E) Cerrahi girişim atak dışı dönemlerde uygulanmalıdır

108 108 ASTIMLI HASTADA OPERASYON ÖNCESİ VE SIRASINDA, GEREĞİNDE SİSTEMİK STEROİD KULLANIMINDAN SİSTEMİK STEROİD KULLANIMINDANKAÇINILMAMALIDIR

109 109 OLGU 1 36 yaşında erkek olgu36 yaşında erkek olgu ÖğretmenÖğretmen Zaman zaman nefes darlığı,Zaman zaman nefes darlığı, özellikle akşamları halı sahada maç yaparken öksürük, nefes darlığı özellikle akşamları halı sahada maç yaparken öksürük, nefes darlığı Dinleme Bulguları : NormalDinleme Bulguları : Normal Akciğer grafisi : NormalAkciğer grafisi : Normal

110 110 1.Bronş provokasyon testi 2.Ek tetkik gerekli değildir 3.EKG 4.Allerji deri testleri Öncelikle hangi tetkiki istersiniz?

111 111 1.Bronş provokasyon testi 2.Ek tetkik gerekli değildir 3.EKG 4.Allerji deri testleri Öncelikle hangi tetkiki istersiniz? Bronş Provakasyon testi  Normal sınırlarda (8 mg/ml)

112 112 1.Daha ileri tetkike gerek yok 2.PEF takibi 3.Reverzibilite testi 4.Ekokardiyografi Şimdi hangi tetkik?

113 113 1.Daha ileri tetkike gerek yok 2.PEF takibi 3.Reverzibilite testi 4.Ekokardiyografi Şimdi hangi tetkik? İki haftalık PEF izlemi sonrası   PEF : %30

114 114 1.LTRA 2.Tedaviye gerek yoktur 3.Düzenli inhale steroid 4.Sadece kısa etkili beta agonist Tedavi öneriniz nedir?

115 115 1.LTRA 2.Tedaviye gerek yoktur 3.Düzenli inhale steroid 4.Sadece kısa etkili beta 2 agonist Tedavi öneriniz nedir? Gerektiğinde kısa etkili beta –agonistGerektiğinde kısa etkili beta –agonist Maç öncesi kurtarıcı ilaçMaç öncesi kurtarıcı ilaç

116 116 OLGU 2 56 yaşında erkek hasta, marangoz, sigara öyküsü yok Her gün öksürük, nefes darlığı, zaman zaman hışıltılı solunum, hiç normal dönem tanımlamıyor, gece yakınmaları sık Poliklinik kontrolleri sırasında yapılan Reverzibilite testi negatif Son iki yıldır sık acile başvuru ve 3 kez astım nedeniyle yatış tanımlıyor 5-6 kez de sistemik steroid kürü kullanmış

117 117 Taşikardi nedeniyle bir aydır Prent tablet kullanıyor Yüksek doz inhale steroid + uzun etkili beta 2 agonist ve LTRA kullanıyor Evde son günlerde nebulizatör ile ilaçlarını alıyor FEV 1 : 1200 ml. (% 51)  PEF : % 40

118 118 1.Hafif persistan 2.Orta persistan 3.Ağır persistan 4.Steroid dirençli astım Hastanın astımının şiddeti nedir?

119 119 1.Hafif persistan 2.Orta persistan 3.Ağır persistan 4.Steroid dirençli astım Hastanın astımının şiddeti nedir?

120 120 1.Kontrol altında 2.Kısmi kontrol 3.Kontrolde değil GINA 2006’ya göre sınıflayınız

121 121 1.Kontrol altında 2.Kısmi kontrol 3.Kontrolde değil GINA 2006’ya göre sınıflayınız

122 122 Acile başvurduğunda; Dispneik, konuşurken yoruluyor, cümleleri tamamlayamıyor. Dinlemekle hem inspiratuvar hem ekspiratuvar ronküsler duyuluyor Nabız :110/dk  PEF:% 65 PaO 2 :68mmHg PaCO 2 :35mmHg

123 123 Nazal kanül ile oksijen 0.5-1ml/kg prednisolon eş değeri (2-4 dozda oral veya IV) Kısa etkili beta agonist (20 dak. bir 2-4 puf ÖDİ spacer ile veya nebulizatör ile) Atak tedaviniz ne olmalıdır?

124 124 Ek tedavi önerileriniz ne olmalıdır? 1.İmmunoterapi başlarım 2.Kullandığı beta blokeri kesmem yeterli 3.İş ortamından uzaklaşmalı 4.Anti IgE tedavi başlarım 5.KOAH olarak değerlendirip ona göre tedavi düzenlerim Yüksek doz inhale steroid+ uzun etkili beta 2 agonist + teofilin şeklinde tedavisi başlandı.

125 125 Ek tedavi önerileriniz ne olmalıdır? 1.İmmunoterapi başlarım 2.Kullandığı beta blokeri kesmem yeterli 3.İş ortamından uzaklaşmalı 4.Anti IgE tedavi başlarım 5.KOAH olarak değerlendirip ona göre tedavi düzenlerim Yüksek doz inhale steroid+ uzun etkili beta 2 agonist + teofilin şeklinde tedavisi başlandı.

126 126 WAM 2007 (World Asthma Meeting) Haziran 2007


"1 MÜNEVVER ERDİNÇ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları