Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Böbrek Hastalıklarında Anestezi Dr. Pakize Kırdemir SDÜ Anestezi AD Algoloji BD Sağlık Slaytlarıhttp://hastaneciyiz.blogspot.com.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Böbrek Hastalıklarında Anestezi Dr. Pakize Kırdemir SDÜ Anestezi AD Algoloji BD Sağlık Slaytlarıhttp://hastaneciyiz.blogspot.com."— Sunum transkripti:

1 Böbrek Hastalıklarında Anestezi Dr. Pakize Kırdemir SDÜ Anestezi AD Algoloji BD Sağlık Slaytlarıhttp://hastaneciyiz.blogspot.com

2 Kronik Renal Hastalık Sistemik etkileriyle multiple organ sistemlerini etkiler Sistemik etkileriyle multiple organ sistemlerini etkiler Protein metabolizmasındaki bozukluk Protein metabolizmasındaki bozukluk Hiperamo n yumemi veya artan BUN Hiperamo n yumemi veya artan BUN ( protein metabolizma ürünü olarak ). Hücreler arası iyon tranport problemleri intracellular sodyum ve su birikimi ile sonuçlanır Hücreler arası iyon tranport problemleri intracellular sodyum ve su birikimi ile sonuçlanır Anormal anestezik ilaç etkileri, multiorgan disfonksiyonu, genel zayıflık, replasman tedavisine ait özel problemler ve transplantasyon. Anormal anestezik ilaç etkileri, multiorgan disfonksiyonu, genel zayıflık, replasman tedavisine ait özel problemler ve transplantasyon. - Anestezistleri zorlamaktadır

3 Sistemik Etkileri Sistemik Etkileri

4 Sıvı ve asid baz bozukluklar Sıvı ve asid baz bozukluklar *Anürik hastalar: -Günlük sıvı kaybı 500 ml -Aşırı sodyum alımı- ödem, hipertansiyon. -Aşırı su alımı- hiponatremi. *Poliürik böbrek yetmezliği: -İdrar çıkışı normal ancak konsantrasyon kabiliyeti yok -Akute sıvı kaybı- hipovolemi. *Ciddi anyon gaplı asidoz: -Kronik respirator alkalosis ile kompanse edilir. -Tamponlama boşalmış -Şok, diare veya hiperkatabolizm (sepsis, travma, steroid tedavisi). -Derin metabolik asidoz Dializ : Metabolik asidozun kontrolü Metabolik asidozun kontrolü Hiperkalemi Hiperkalemi KKY KKY

5 Elektrolit imbalansı Ekstrasellüler potasyum (3.5 to 5.0 mEq/l). Ekstrasellüler potasyum (3.5 to 5.0 mEq/l). Hücre membranındaki sodyum ATP pompası ile intrasellüler aktif transportu sağlanır Hücre membranındaki sodyum ATP pompası ile intrasellüler aktif transportu sağlanır Hiperkalemi/hipokaleminin klinik ve EKG semptomları potasyumun değişimine bağlıdır Hiperkalemi/hipokaleminin klinik ve EKG semptomları potasyumun değişimine bağlıdır Katabolik stress, asidoz, potasyum-tutucu diüretikler, eritrosit transfüzyonu. Katabolik stress, asidoz, potasyum-tutucu diüretikler, eritrosit transfüzyonu. Hiperkalemi hayatı tehdit ede r Hiperkalemi hayatı tehdit ede r Hipermagnezemi Hipermagnezemi Kas zayıflığı, kas gevetici kullanımında dikkat. Kas zayıflığı, kas gevetici kullanımında dikkat. Hipomagnezemi Hipomagnezemi Hipokalemi ile beraberdir, ventrikü l irritabilite. Hipokalemi ile beraberdir, ventrikü l irritabilite. Sağlık SlaytlarıSağlık Slaytları sağlık

6 Hiperfosfatemi Hiperfosfatemi Kalsiyumun kemiklerde depolanmasında artış Kalsiyumun kemiklerde depolanmasında artış Hipokalsemi Hipokalsemi Böbreklerde azalmış Vitamin D sentezi Böbreklerde azalmış Vitamin D sentezi Hipofosfatemi (< 2.5 mg/dl) Hipofosfatemi (< 2.5 mg/dl) Agresif dializ, al ü minyum hidroksid tedavisi veya T otal parenteral nütrisyon Agresif dializ, al ü minyum hidroksid tedavisi veya T otal parenteral nütrisyon Kas gevşeticilere karşı hassasiyet artışı, weaning zorluğu ve MSS disfonksiyonu Kas gevşeticilere karşı hassasiyet artışı, weaning zorluğu ve MSS disfonksiyonu Hipokalsemi Hipokalsemi Hiperparatiroidizme sekonder Hiperparatiroidizme sekonder Kemik resorbsiyonu Kemik resorbsiyonu Renal osteodistrofi Renal osteodistrofi Tedavi:Vitamin D, Kalsiyum tuzları, fosfat bağayıcılar (aluminyum hidroksid), diyette fosfat kısıtlaması Tedavi:Vitamin D, Kalsiyum tuzları, fosfat bağayıcılar (aluminyum hidroksid), diyette fosfat kısıtlaması

7 Kardiyovasküler Problemler Sistemik hipertension Sistemik hipertension Sol ventrikül hipertrofisi ( konsantrik /asimetrik ) Sol ventrikül hipertrofisi ( konsantrik /asimetrik ) Hiperlipidemi Hiperlipidemi Yaygın ateroskleroz oluşumu Yaygın ateroskleroz oluşumu Anemia ve AV shuntlar Anemia ve AV shuntlar Hiperdinamik sirkülasyon Hiperdinamik sirkülasyon sabit düşük sistemik vasküler resistanla beraber Yetersiz dolaşım rezervi Yetersiz dolaşım rezervi Miyokardiyal iskemi, sepsis ve hipotansiyon Miyokardiyal iskemi, sepsis ve hipotansiyon Üremik perikardit Üremik perikardit hemorajik perikardiyal efüzyon hemorajik perikardiyal efüzyon

8 Pulmoner Problemler Artmış dakika ventilasyon Artmış dakika ventilasyon *Kronik metabolik asidoz karşılaştırıldığında Hipoalbüminemi, azalmış onkotik basınç, azalmış kas kuvveti, immunosupresyon. Hipoalbüminemi, azalmış onkotik basınç, azalmış kas kuvveti, immunosupresyon. *postoperatif pulmoner ödem, atelektazi, pnömoni. Kronik abdominal Periton Diyalizi (CAPD) Kronik abdominal Periton Diyalizi (CAPD) *Abdominal distansiyon *Ventilasyonu ve zorlu vital kapasitiyi (FVC) etkiler

9 Yetersiz hematopoez Yetersiz hematopoez Normokromik, normositik anemi Normokromik, normositik anemi Hct. % Hct. % Eritropoetin yapımında azalma Eritropoetin yapımında azalma Kemil iliği depresyonu (üremi, aluminum toxicity) Kemil iliği depresyonu (üremi, aluminum toxicity) Eritrosit ömründe azalma Eritrosit ömründe azalma GIS ve laborator çalışmalarına bağlı kronik kan kaybı GIS ve laborator çalışmalarına bağlı kronik kan kaybı Üremik koagulopati Üremik koagulopati Anormal trombosit fonksiyonu ( trombositopati ) Anormal trombosit fonksiyonu ( trombositopati ) BUN > 60 to 80 mg/dl. Uzamış kanama zamanı (> 15 minutes ). Uzamış kanama zamanı (> 15 minutes ). Bozulmuş trombosit agregasyonu Bozulmuş trombosit agregasyonu Von Willebrand faktör-faktör VIII kompleksin endotelyal salınımında defekt

10 Zayıflamış Metabolik ve İmmun Fonksiyon Hiperglisemi,hipertrigliseridemi Hiperglisemi,hipertrigliseridemi Üremide periferik insülin resistansı ve azalmış lipoprotein lipaz aktivitesi Üremide periferik insülin resistansı ve azalmış lipoprotein lipaz aktivitesi Protein malnütrisyonu( kwashiorkor, hipoalbüminemik malnütrisyon ) Protein malnütrisyonu( kwashiorkor, hipoalbüminemik malnütrisyon ) Diyette kısıtlı protein Diyette kısıtlı protein Kronik albüminüri Kronik albüminüri Protein kaybı periton dializi ile Protein kaybı periton dializi ile ( 10 to 20 g/dl, 30 to 40 g/dl peritonit ile ) Hipoalbüminemi, düşük kolloid onkotik basınç Hipoalbüminemi, düşük kolloid onkotik basınç Periferik ödem, pulmoner ödem. Periferik ödem, pulmoner ödem. Zayıflamış lökosit kemotaksi ve immunoglobulin cevap Zayıflamış lökosit kemotaksi ve immunoglobulin cevap nosokomiyal veya oppportünistik infeksiyon. nosokomiyal veya oppportünistik infeksiyon. Vücut yağının azalması ve üreminin katabolik etkileri. Vücut yağının azalması ve üreminin katabolik etkileri. Yara iyileşmesinde geçikme, fistüller, yatak yaraları. Yara iyileşmesinde geçikme, fistüller, yatak yaraları.

11 Gastrointestinal disfonksiyon ( Üremik enteropati ) Anoreksia, hıçkırık, bulantı, kusma. Anoreksia, hıçkırık, bulantı, kusma. Otonomik nöropati Otonomik nöropati Mide boşalmasında geçikme. Mide boşalmasında geçikme. Regürjitasyon ve anestezi indüksiyonunda aspirasyon Regürjitasyon ve anestezi indüksiyonunda aspirasyon Peptik ülser Peptik ülser KBY % 25 KBY % 25 Hepatit B ve C Hepatit B ve C Kronik hemodiyaliz hastalarıbnda yüksek insidans. Kronik hemodiyaliz hastalarıbnda yüksek insidans. Sıklıkla sarılık gelişmez veya taşıyıcı durumda. Sıklıkla sarılık gelişmez veya taşıyıcı durumda.

12 Nörolojik disfonksiyon Üreminin şiddetine bağlı Üreminin şiddetine bağlı Kişilik değişikliği, uyuşukluk, miyoklonus, konvülzyon. Kişilik değişikliği, uyuşukluk, miyoklonus, konvülzyon. Major cerrahi, gastrointestinal kanama, infeksiyon Major cerrahi, gastrointestinal kanama, infeksiyon Akut ensefalopati oluşumunu hızlandırır Akut ensefalopati oluşumunu hızlandırır Hayat boyu hastane bağımlılığı Hayat boyu hastane bağımlılığı Pasif-agresif, deprese, manipulatif ve kaba ters. Pasif-agresif, deprese, manipulatif ve kaba ters. Üremik distal sensoryomotor nöropati Üremik distal sensoryomotor nöropati Otonomik nöropati belirtileri: Otonomik nöropati belirtileri: ortostatik hipotansiyon ortostatik hipotansiyon anesteziye karşı zayıflamış sirkülatar cevap anesteziye karşı zayıflamış sirkülatar cevap mide boşalmasında geçikme. mide boşalmasında geçikme. Sessiz miyokardiyal iskemi (anginasız). Sessiz miyokardiyal iskemi (anginasız).

13 Böbrek Yetmezliğin Farmakolojik etkileri

14 Lipid solubl ve noniyonize ilaçlar. Lipid solubl ve noniyonize ilaçlar. Hepatik biyotransformasyon ile suda çözünen metabolitler çevrilir. Safra veya idrarla atılırlar. Hepatik biyotransformasyon ile suda çözünen metabolitler çevrilir. Safra veya idrarla atılırlar. Lipid insolubl, yüksek iyonize ilaçlar. Lipid insolubl, yüksek iyonize ilaçlar. Direkt olarak böbrekten atılırlar. Direkt olarak böbrekten atılırlar. Böbrek hastalığı ilaç kleransını çeşitli mekanizmalarla değiştirir. Böbrek hastalığı ilaç kleransını çeşitli mekanizmalarla değiştirir. Azalan organ kan akımı (ilaç taşınmasında azalma) Azalan organ kan akımı (ilaç taşınmasında azalma) Yüksek protein afinitesi olan ilaçların serbest formlarında artış (hipoalbüminemi, asidoz). Yüksek protein afinitesi olan ilaçların serbest formlarında artış (hipoalbüminemi, asidoz). Enzimlerde ve transportta azalma. Enzimlerde ve transportta azalma. İlaç farmakodinamiklerini değiştirir. İlaç farmakodinamiklerini değiştirir. Vücut kitle indeksinin azalmasına bağlı kuvvetsizlik. Vücut kitle indeksinin azalmasına bağlı kuvvetsizlik. !! Tüm ilaç dozlarnı % azaltılmalı

15 Eliminasyonu Böbrekten Bağımsız İlaçlar Enzimatik veya kanda spontan olarak yıkılanlar Enzimatik veya kanda spontan olarak yıkılanlar İLAÇELİMİNASYON SüksinilkolinPsödokolinesteraz Esmolol Eritrosit esteraz Remifentanil Nonspesifik esteraz Atraküryum Hofman eliminasyonu Sisatraküryum

16 Hipoalbüminemide serbest fraksiyonu artan ilaçlar Hipoalbüminemide serbest fraksiyonu artan ilaçlar Tiyopental, metoheksital ve diazepam. Tiyopental, metoheksital ve diazepam. ! Dozları % azaltılmalı Öncelikle böbrek eliminasyonuna bağlı ilaçlar Öncelikle böbrek eliminasyonuna bağlı ilaçlar Gallamin, digoksin, penicillinler, sefalosporinler, aminoglikozidler, vankomisin, siklosporin A. Gallamin, digoksin, penicillinler, sefalosporinler, aminoglikozidler, vankomisin, siklosporin A. ! Loading dose aynı ancak idame belirgin olarak azaltılmalı. ! Loading dose aynı ancak idame belirgin olarak azaltılmalı. Kısmen böbrek eliminasyonuna bağlı ilaçlar. Kısmen böbrek eliminasyonuna bağlı ilaçlar. Antikolinerjik ve kolinerjik ajanlar, pipekuronyum, pankuronyum, vekuronyum, rokuronyum, doksakuryum, milrinon, amrinon, fenobarbital, aminokaproik asid, traneksamik asid, aprotinin Antikolinerjik ve kolinerjik ajanlar, pipekuronyum, pankuronyum, vekuronyum, rokuronyum, doksakuryum, milrinon, amrinon, fenobarbital, aminokaproik asid, traneksamik asid, aprotinin ! İdame doz % 30 – 50 azaltımalı

17 Böbrekten elimine olan aktif metabolitli ilaçlar KBY uzayan etki KBY uzayan etki Ana ilaçlar verilmemeli veya idame dozlar % 30 – 50 azaltılmalı Ana ilaçlar verilmemeli veya idame dozlar % 30 – 50 azaltılmalı Ana ilaç MetabolitlerEtkileri MorfinMorfin-6-glukronidAntianaljezik Morfin-3-glukronid Sedatif analjezik(40 kez daha etki) NormorfinNöroeksitatör MeperidinNormeperidinNöroeksitatör DiazepamOksazepamSedatif Midazolam1-hidroksimidazolam Zayıf sedatif Pankuronyum3-hidroksipankuronyum Nöromüsküler blok VekuronyumDasetil-vekuronyum Na nitroprüssid TiyosiyanadNörodepresan

18 Volatil anestezik ilaçlar Nefrotoksik Etkiler Uzun Metoksifluran anestezi sonrası Poliürik böbrek etmezliği. Uzun Metoksifluran anestezi sonrası Poliürik böbrek etmezliği. Flor metabolitine bağlı nefrotoksisite Flor metabolitine bağlı nefrotoksisite Direkt olarak plazma florid konsantrasyon artışına ve süreye bağlıdır Direkt olarak plazma florid konsantrasyon artışına ve süreye bağlıdır 25μM > nadiren böbrek yetmezliği 25μM > nadiren böbrek yetmezliği 150μM < ciddi yetmezlik Enflurane Enflurane Böbrek hasarı sadece nefrotoksin, hepatotoksin veya enzim indükleyiciler varlığında Böbrek hasarı sadece nefrotoksin, hepatotoksin veya enzim indükleyiciler varlığında Hasar serum konsantrasyonu ile alakalı değildir.

19 Compound A Taze gaz akımının < 2 L/dak. durumda sevofluranın sodalime etkileşmesi sonucu oluşan metaboliti Taze gaz akımının < 2 L/dak. durumda sevofluranın sodalime etkileşmesi sonucu oluşan metaboliti Taze gaz akımı 2 L/dak. üzerinde olmalı Taze gaz akımı 2 L/dak. üzerinde olmalı Risk altındaki hastalar perioperatif böbrek hasarından korunmalı Risk altındaki hastalar perioperatif böbrek hasarından korunmalı

20 Perioperatif Yaklaşım

21 KBY Preoperatif Değerlendirme KBY nedenleri, komplikasyonları, hastalığın diğer oluşumları KBY nedenleri, komplikasyonları, hastalığın diğer oluşumları Günlük idrar çıkışı, diyaliz tipi, son tedavi. Günlük idrar çıkışı, diyaliz tipi, son tedavi. Hct Anemi, eritropoetinin etkisi Tam kan Lokositoz, aktif infeksiyon Elektrolit Potasyum, magnesyum, fosfat bozuklukları, asid-baz durumu (total CO2) Kan gazı asid-baz durumu BUN Renal, prerenal yetmezlik Kreatin Glomerul filtrasyon hızı Kanama zamanı Trombositopati ciddiyeti EKG LVH, iskemi, perikardit, perikardiyal efüzyon, Göğüs X-ray Kardiyomegali, pumoner konjesyon/ödem, atelektazi, pnömoni

22 Preoperatif Hazırlık Hemodializ Hemodializ Akut böbrek yet. bulgularını kontrol Akut böbrek yet. bulgularını kontrol ( sıvı yüklenmesi, asidoz, hiperkalemi, akut üremi ). Trombositopatiyi tam olarak düzeltemez. Trombositopatiyi tam olarak düzeltemez. Osteodistrofi ve nöropatiyi geri döndüremez Osteodistrofi ve nöropatiyi geri döndüremez Yan etkiler: hipovolemi, hipotansiyon, MI, elektrolit bozukluğu En iyi zaman girişimden bir gün öncesi Peritoneal dialysis Peritoneal dialysis Hemodinamik stabilite sağlar ancak hipermetabolik durumlarda etkisiz Hemodinamik stabilite sağlar ancak hipermetabolik durumlarda etkisiz Abdominal distansiyon perioperatif pulmoner fonksiyonu etkiler. Sürekli venöz hemodiyaliz Sürekli venöz hemodiyaliz Kardiyopulmoner bypass sırasında. Kardiyopulmoner bypass sırasında.

23 Preoperatif kan transfüzyonu Preoperatif kan transfüzyonu Hct > %26 önerilmez Hct > %26 önerilmez Sadece akut kan kaybı tedavisi, kardiyopulmoner hastalığı olan ve major cerrahi geçirecek olanlar Sadece akut kan kaybı tedavisi, kardiyopulmoner hastalığı olan ve major cerrahi geçirecek olanlar Transfüzyon sadece dializ sırasında yapılmalı Transfüzyon sadece dializ sırasında yapılmalı ( hipervolemi ve hiperkalemi riski ). İmmunosupresyona neden olur, infeksiyon riski artar. İmmunosupresyona neden olur, infeksiyon riski artar. Human recombinant eritropoetin Human recombinant eritropoetin SC IU/kg 3/hafta SC IU/kg 3/hafta Hct normalleştirir. Hct normalleştirir. Eritrosit transfüzyon ihtiyacını azalır, hastanede kalış kısalır, kardiyovasküler mortalite (%30), yaşam kalitesi artar Eritrosit transfüzyon ihtiyacını azalır, hastanede kalış kısalır, kardiyovasküler mortalite (%30), yaşam kalitesi artar Yan etkiler: Hipertansiyon, arteriovenöz greft tromboz riski artar

24 Trombosit disfonksiyon tedavisi Kanama zamanı >15 dak. Arginine vasopressin sentetik analogu (DDAVP) Arginine vasopressin sentetik analogu (DDAVP) von Willebrand factor VIII in endotelyal salınımını stimule eder von Willebrand factor VIII in endotelyal salınımını stimule eder 0.3 μg/kg, IV, 20 dak. üzerinde, kanamadan en az 30 dak. önce 0.3 μg/kg, IV, 20 dak. üzerinde, kanamadan en az 30 dak. önce Vazodilatatör etki hipovolemik hastalarda hipotansiyona neden olur Vazodilatatör etki hipovolemik hastalarda hipotansiyona neden olur Taşiflaksi Taşiflaksi Kriyopresipitat Kriyopresipitat von Willebrand factor VIII içerir. von Willebrand factor VIII içerir. Katekolamin inotropik ajan tedavisindeki kritik hastalarda DDAVP sonrası verilmelidir Katekolamin inotropik ajan tedavisindeki kritik hastalarda DDAVP sonrası verilmelidir

25 Operasyona Hazırlık Sedatif veya opiod premedikasyon Sedatif veya opiod premedikasyon Kullamma /minimal dozda Kullamma /minimal dozda Aspirasyon proflaksisi Aspirasyon proflaksisi Antikolinerjik ajanlar, H2 blokerler, metoklopramid, sodyum sitrat. Antikolinerjik ajanlar, H2 blokerler, metoklopramid, sodyum sitrat. Tansiyon manşonu veya arteyal kateter AV fistül/şant olan kola uygulanmamalı Tansiyon manşonu veya arteyal kateter AV fistül/şant olan kola uygulanmamalı Anürik /oligürik hastalara üriner kateter takılmamalı ( assending infeksiyon ). Anürik /oligürik hastalara üriner kateter takılmamalı ( assending infeksiyon ). Osteodistrofili hastalarda kırık ve eklem zedelenmelerine dikkat Osteodistrofili hastalarda kırık ve eklem zedelenmelerine dikkat Aktif ısıtma ( hipotermiyi önlemek amacıyla ). Aktif ısıtma ( hipotermiyi önlemek amacıyla ).

26 Anestezi Planı ve Uygulama Rejyonel anestezi Rejyonel anestezi Koagulopati yoksa kontraendike değil. Koagulopati yoksa kontraendike değil. Hipotansiyon ( otonomik nöropati ) ve infeksiyon risk artışı Hipotansiyon ( otonomik nöropati ) ve infeksiyon risk artışı Genel anestezi Genel anestezi İndüksiyon: aspirasyon önlemi, preoksijenasyon, preindüksiyon sıvı yüklemesi ( ml). İndüksiyon: aspirasyon önlemi, preoksijenasyon, preindüksiyon sıvı yüklemesi ( ml). Süksinilkolin Süksinilkolin Serum potassium < 5.0 mEq/l kontraendike değil, Serum potassium < 5.0 mEq/l kontraendike değil, 24 saat içinde dializ yapılmalı. 24 saat içinde dializ yapılmalı. Pankuronyum and pipekuronyum Pankuronyum and pipekuronyum Verilmemeli Verilmemeli Mivakuryum and and sisatrakuryum Mivakuryum and and sisatrakuryum Renal eliminasyondan bağımsız metabolize olur Renal eliminasyondan bağımsız metabolize olur Vekuronyum and rokuronyum Vekuronyum and rokuronyum Tercih edilebilir Tercih edilebilir

27 Mekanik dakika ventilasyonu artırılmalı Mekanik dakika ventilasyonu artırılmalı Kronik metabolik asidoz kompanse edilmeli Kronik metabolik asidoz kompanse edilmeli ürik hastalarda ürik hastalarda İdame sıvıyı minimalde tutulmalı İdame sıvıyı minimalde tutulmalı Sıvı kayıpları tam olarak yerine konmalı Sıvı kayıpları tam olarak yerine konmalı

28 Postoperatif Bakım Acil girişimler geçiktirilebilir Acil girişimler geçiktirilebilir Kusma, aspirasyon, hipertansiyon, uzayan nöromüsküler blok, respiratuar depresyon, pulmoner ödem gelişebilir Kusma, aspirasyon, hipertansiyon, uzayan nöromüsküler blok, respiratuar depresyon, pulmoner ödem gelişebilir Kr. metabolik asidozu olan hastalar, opioide bağlı solunum depresyonu Kr. metabolik asidozu olan hastalar, opioide bağlı solunum depresyonu pH düşme ve akut hiperkalemiye neden olur pH düşme ve akut hiperkalemiye neden olur Hasta tam olarak uyandığında ekstübe edilmeli Kısa süreli postop. mekanik ventilasyon * Acil durumu kontrol altına alır * Ekstübasyon öncesi nörolojik ve solunum fonksiyonların derlenmesini destekler Sağlık Slaytlarıhttp://hastaneciyiz.blogspot.com


"Böbrek Hastalıklarında Anestezi Dr. Pakize Kırdemir SDÜ Anestezi AD Algoloji BD Sağlık Slaytlarıhttp://hastaneciyiz.blogspot.com." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları