Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ASTIM Tanı ve Tedavi Prof. Dr. Dilşad Mungan AÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ASTIM Tanı ve Tedavi Prof. Dr. Dilşad Mungan AÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 ASTIM Tanı ve Tedavi Prof. Dr. Dilşad Mungan AÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı

2 Hastalarınızın yaklaşık % kaçını astımlılar oluşturuyor? %5 %10 %15 %20 %25’ten fazla

3 GINA 2006 Astım hava yollarının kronik bir hastalığıdır HAVA YOLU İNFLAMASYONU TETİKLEYİCİLER Allerjen Egzersiz Soğuk hava SO 2 Partiküller TETİKLEYİCİLER Allerjen Egzersiz Soğuk hava SO 2 Partiküller HAVA YOLU AŞIRI DUYARLILIĞI HAVA YOLU AŞIRI DUYARLILIĞI SEMPTOMLAR Öksürük Göğüste baskı Öksürük Göğüste baskı Hırıltı Dispne Hırıltı Dispne

4 ÇevreGenetik FENOTİP

5 RİSK FAKTÖRLERİ Kişisel Faktörler Genetik Atopi Bronş hiperreaktivitesi Cinsiyet Etnik köken Çevresel Etkenler: Allerjenler Solunum sistemi enfeksiyonları Sigara Hava kirliliği Meslek Sosyoekonomik düzey Aile büyüklüğü Diyet Obezite ASTIM Tetikleyiciler: Allerjenler, Solunum yolu inf., Egzersiz, Hava kirliliği, Besinsel katkı mad., İlaçlar

6 EPİDEMİYOLOJİ Prevalans %1-18

7 Prevalence % > <1 No data Kaynak : ECRHS Yetişkinlerde astım sıklığı

8 ŞehirÇalışma grubuSon 12 ay astımReferans AnkaraÜniversite öğrencileri0.3Kalyoncu AF ve ark. EskişehirÜniversite öğrencileri0.7Özdemir ve ark. İstanbulŞehir1.4Erkan F ve ark. GaziantepŞehir2.1Bozkurt N ve ark TrabzonŞehir2.3Özlü T ve ark. İzmirŞehir2.5Erdinç M ve ark. AnkaraSeçmenler2.9Saraçlar Y ve ark. AdanaEbeveynler3.5Kocabaş A ve ark. SivasEv hanımları4.1Gönlügür U ve ark. KayseriKırsal5.1Gülmez İ ve ark. KayseriŞehir3.9Gülmez İ ve ark. AnkaraŞehir6Çelik G ve ark. KocaeliÜniversite öğrencileri7.6Yıldız F ve ark. ElazığŞehir3.1Tuğ T ve ark. % 0.3 – 7.6 Türkiye’de yetişkinlerde astım prevalansı

9 İrritanlar, enzimler, viruslar myo fibroblast Basofil Düz kasSinirlerVasküler yapı IL-4, IL-13 Mast hücresi Proteolitik Enzimler IL-9, IL-4 Eosinofil IL-3, IL-5 GM-CSF IL-3 Dendritik hücre İNFLAMASYON REMODELLING Mediatörler, Lökotrienler, Histamin, Prostaglandinler, Enzimler Hiperreaktivite ÇEVRESEL FAKTÖRLER DOKU HASARI Th-2 Bronkospazm Semptomlar Patogenez

10 Epitel Hasarı AstımlıNormal

11 TANI ve AYIRICI TANI

12 Astım - Tanı Astım Semptomları Nefes darlığı Öksürük Hışıltılı / hırıltılı solunum Göğüste sıkışma, baskı hissi

13 Astım - Tanı Öykü önemlidir. Semptomlar tekrarlayıcı karakterdedir, genellikle gece veya sabaha karşı görülür. Nöbetler halinde ortaya çıkar. Şikayetler kendiliğinden veya ilaçla düzelir. Şikayetlerin olmadığı dönemler vardır.

14 Allerjenler Egzersiz-hiperventilasyon Viral solunum yolu enfeksiyonları Hava kirliliği Sigara dumanı İrritan gazlar (boya, parfüm vs) Aşırı emosyonel durum Besinler, katkı maddeleri, ilaçlar Astımda Tetikleyiciler

15 BRONKOSPAZM UYARAN İLAÇLAR  Asetil salisilik asit  NSAI ilaçlar  Beta blokerler  Kontrast ajanlar  Dipyridamol  Kokain  Eroin  Nitrofurantoin  Propofenon  Protamin  Vinblastin / Mitomycine

16 Astımda Fizik Muayene Normal Olabilir

17 FİZİK MUAYENE  Öksürük, dispne, wheezing  Siyanoz, takipne  Yardımcı solunum kaslarının solunuma katılması,retraksiyon  Yaygın ince ronküsler  Ekspiriumda uzama  Solunum seslerinde azalma (sessiz akciğer)  Diğer allerjik hastalık bulguları  Allerjik rinit, Atopik dermatit, ürtiker

18 Solunum Fonksiyon Testleri  FEV 1 (<%80), FEV 1 /FVC (<0.7)  FEF de azalma  Erken Reverzibilite Testi  FEV 1 ’de > %12 veya (200 ml) kısa etkili  2 A sonrası artış  Geç Reverzibilite testi  FEV 1 >%15, PEF %20 artış, 2-6 hafta steroid tedavisi sonrası

19 Bronkodilatör reverzibilitesi FEV 1 ve/veya FVC Mutlak değişim (ml) Beklenen FEV 1 veya FVC’ye göre % değişim Bazal FEV 1 veya FVC’ye göre % değişim  FEV 1 > 12% ve 0.2 L (bazale göre) ASTIM KOAH Tam veya parsiyel reverzibilite Tam reverzibilite nadir, parsiyel reverzibilite olabilir ATS/ERS Task force: Standardization of lung function testing. Eur Respir J 2005; 26: Solunum Fonksiyon Testleri

20 Solunum Fonksiyon Testi Pre- bron- kodilatör Post- bron- kodilatör FEV 1 (/L)3,912,253,20 FVC (L)4,554,254,40 FEV1/FVC (%) FEF % ,72,13,9 PEF (L/san)8,55,58,3 Beklenen Reverzibilite: 950 ml %45

21 Bronş Provokasyon Testi  Spirometrik değer normalse, öykü astım açısından kuşkulu ise yapılır.  Tanı için rutin yapılmaz  En fazla metakolin veya histaminin giderek artan dozların inhalasyonu ile yapılır.  Astımlıların %95’inde PD20 veya PC20 8 mg/ml’nin altındadır.  Hava yolu enflamasyonu ile PD20 koreledir.

22 ANAMNEZ Solunum Fonksiyon Testleri Obstrüksiyon varNormal Reverzibilite Testi (Erken ve Geç) PEF takibi Bronş Provokasyon Testi PEF takibi PA akciğer grafisi Allerji deri testleri

23 Olgu  F.M erkek, 23 yaş, öğrenci  Şikayeti:  Zaman zaman sabahları ve egzersiz sonrası göğüste daralma, hırıltı ve öksürük  Burun tıkanıklığı, geniz akıntısı  On gün önce gripal enfeksiyon geçirmiş, o zamandan beri her gece nefes darlığı, hırıltı  Sigara öyküsü yok  Fizik muayene: Sibilan ronküsler  Solunum fonksiyon testi ?

24 Solunum Fonksiyon Testi Ölçülen FEV 1 (/L) (%40) FVC (L) (%64) FEV1/FVC(%) FEF % PEF (L/san) Beklenen

25 Bundan sonraki aşamada tanıya ulaşmak için hangi testi yaparsınız? a. Allerji testleri b. PA akciğer grafisi c. Akciğer hacim ve kapasiteleri d. Erken reverzibilite testi e. Bronş provokasyon testi

26 Solunum Fonksiyon Testi Pre- bron- kodilatör Post- bron- kodilatör FEV 1 (/L) (%40) 3,06(%66) FVC (L) (%64) 4.64(%84) FEV1/FVC(%) FEF % PEF (L/san) Beklenen Reverzibilite FEV1 1.22L; %67

27 Olgu  A.Y 21 yaşında, kadın, öğrenci,  Şikayeti:  3 yıldır allerjik rinit tanılı. Polenlere duyarlı bulunmuş  1 yıldır devamlı öksürük ve eforla nefes darlığından şikayetçi  GER tanımlamıyor  Fizik muayene: Normal  SFT: FVC:%77; FEV1:%74 FEV1/FVC: %95  Total IgE: 200 IU/ml

28 Bundan sonraki aşamada tanıya ulaşmak için hangi testi yaparsınız? a. Polen allerjeni ile havayolu provokasyonu b. Akciğer hacim ve kapasiteleri c. Erken reverzibilite testi d. Nonspesifik bronş provokasyon testi e. Havayolu rezistansı

29  Nonspesifik bronş provokasyon testi (metakolin):  PC20:0.54mg/ml  Reverzibilite: %22

30 ANAMNEZ Solunum Fonksiyon Testleri Obstrüksiyon varNormal Reverzibilite Testi (Erken ve Geç) PEF takibi Bronş Provokasyon Testi PEF takibi PA akciğer grafisi Allerji deri testleri

31 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Endobronşial/ endotrakeal yer kaplayan lezyonlar Üst hava yolu patolojileri Pulmoner tromboemboli Bronşa/trakeaya dıştan bası oluşturan lezyonlar Sol kalp yetmezliği Ayırıcı Tanı

32 ACE inhibitörü kullanma Kronik rinosinüzit Postnazal drip sendromu Gastroözofageal reflü Ayırıcı Tanı (Öksürük ön planda)

33 Olgu  Y.M 66 yaş, erkek, emekli işçi,  Şikayeti:  Öksürük, nefes darlığı, hırıltılı solunum  3 aydan beri yakınmaları mevcut  Sigara öyküsü: 60 paket/yıl  Fizik muayene: wheezing var, ronküs alınmıyor  2aydan beri IKS+LABA kullanıyor, bu ilacın biraz rahatlattığını ama şikayetlerinin devam ettiğini söylüyor

34

35 Pre- bron- kodilatör Post- bron- kodilatör FEV 1 (L) 3,35 2,20(%65)2,30 FVC (L) 4,30 4,10(%95)4,15 FEF % ,2 2,12,3 PEF (L/san) 8,6 4,44,5 FEF (L/san) 3, Beklenen

36 Bir sonraki aşamada hangi incelemeyi yaparsınız? a. Bronkoskopi b. Nonspesifik bronş provokasyon testi c. Geç reverzibilite testi d. KBB muayenesi e. Havayolu rezistansı

37

38 SFT Yorum; Ekspiratuar ve inspiratuar akış eğrisindeki plato “Büyük hava yollarında obstrüksiyon” düşündürmeli Bronkoskopi Raporu; Trakea Tümörü

39 Olgu  42 yaşında erkek hasta  25 yıldır nefes darlığı, hırıltılı solunum  10 yıldan beri öksürük ve balgam  Semptomlarda mevsimsel değişiklik ve allerjen maruziyetiyle artış yok  20 paket/yıl sigara öyküsü  Halen 400mcg/gün IKS ve gereğinde kısa etkili beta agonist  Dönem dönem antibiyotik ve oral KS

40 Ön tanınız? a. KOAH b. Astım c. Kronik bronşit

41 Laboratuvar bulguları Akciğer grafisi normal FEV1 %57 FVC %95 FEV1/FVC %49 Erken reverzibilite %33 PEF değişkenliği %22

42 Tanınız? a. KOAH b. Astım c. Kronik bronşit

43 Sadece astım Sadece amfizem Sadece kronik bronşit Astım + kronik bronşit Astım + amfizem Kronik bronşit + amfizem Kronik bronşit + amfizem + astım Soriano JB. Chest 2003; 124: Tanı: Astım + Kr. Bronşit

44 Olgu 45 yaşında, kadın hasta, temizlik işçisi 5 yıldan beri nefes darlığı, hırıltılı solunum Şikayetleri son zamanlarda çok artmış, sık atakla hastaneye başvuru, sık oral KS kullanımı, viral ÜSYE ile tetiklenme 20 paket/yıl sigara, 4 yıldır içmiyor Non-atopik; rinit, GER tanımlamıyor Flutikazon 500mcg 2X1, salmeterol 50 mcg 2X1, montelukast 10 mg/gün kullanıyor Günde yaklaşık 10 kez kısa etkili beta2 agonist alıyor

45 Laboratuvar bulguları PA akciğer grafisi normal FEV1:%88; FVC: %93; Akım-volüm eğrisi normal Reversibilite %4 PEF değişkenliği <%20 SaO2 %98

46 Bu aşamada hangi testi öncelikle yaparsınız? Diffüzyon testi Havayolu rezistansı Akciğer hacim ve kapasiteleri Nonspesifik bronş provokasyon testi HRCT

47 Ek laboratuvar bulguları sGaw: %32 RV: %119 DLCO: %63 PC20: 1.5 mg/ml HRCT: yaygın amfizem alanları

48 KOAH – Astım ayrımı ASTIM 21-yaşında Atopik Sigara içmeyen Tekrarlayan dispne atakları Hışırtılı solunum Reverzibil havayolu obstrüksiyonu KOAH 68-yaşında 60 paket/yıl sigara öyküsü Progresif egzersiz dispnesi Kronik öksürük Balgam Fiks havayolu obstrüksiyonu

49 Astım veya KOAH ? 50-yaşında 10 paket/yıl sigara öyküsü Atopik Dispne Öksürük, balgam tanımlamıyan Parsiyel reverzibil havayolu obstrüksiyonu

50 Olgu 15 yaşında, kız öğrenci Allerjik rinit ve hafif intermittan astım tanısı almış, intranazal steroid ve antihistaminik, gereğinde inhaler beta2 agonist kullanıyor. 4 ay önce öksürük – prednison 2 ay önce egzersiz ile nefes darlığı, wheezing, tıkanma; egzersiz öncesi salbutamol etkisiz FM normal SFT normal

51 Bu hasta için yaklaşımınız nasıl olurdu? a. İnhaler tekniğini gözden geçirmek b. Egzersiz öncesi lökotrien reseptör antagonisti başlamak c. İnhaler steroide geçmek d. Metakolin ile bronş provokasyon testi yapmak e. Egzersiz testi uygulamak

52 Egzersiz testi sonrası alınan akım-volüm eğrisi; Vokal kord disfonksiyonu

53 Brittle Astım Ağır Astım Steroide Dirençli Astım Hafif Astım İrreverzibl astım Aspirin Astımı Mesleksel Astım Egzersiz Astımı Geç Başlayan Astım Erken Başlayan Astım Premenstrüel Astım Eozinofilik Astım Noneozinofilik Astım

54 Bazen cevaplar umulduğundan daha kolaydır!

55 TEDAVİ

56 Astım Tedavisinin Hedefleri Semptomları önlemek, normal veya normale yakın akciğer fonksiyonlarını sağlamak Normal günlük yaşamı sağlamak Atakları önlemek Tedaviye bağlı yan etkileri olabildiğince azaltmak Hastaların ve ailelerin beklentilerini karşılamak Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report National Asthma Education and Prevention Program Expert panel report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.

57 Astım Tedavisi Hastanın eğitimi Koruyucu tedavi (tetikleyici ve allerjenden kaçınma) İlaç tedavisi Uzun dönemli takip planı Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report National Asthma Education and Prevention Program Expert panel report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.

58 İNFLAMASYON İNFLAMASYON BRONKOKONSTRÜKSİYON Kontrol Edici İlaçlar  İnhale ve sistemik steroidler  Lökotrien reseptör antagonistleri  Uzun etkili teofilin  Uzun etkili beta-2 agonistler(İKS ile birlikte)  Kromonlar  Anti IgE Semptom Gidericiler  Hızlı etkili beta-2 agonistler  Sistemik steroidler  Aminofilin  Antikolinerjikler

59 İnhale steroidlerin klinik etkinliği Yaşam kalitesi Semptomlar Solunum fonksiyonları Bronş aşırı duyarlılığı Astım atak sıklığı ve hastaneye yatış Düzelme Yan etki: Lokal (ses kısıklığı, öksürük, oral kandida) Sistemik (adrenal supresyon, ciltte incelme, katarakt, glokom)

60  2 -a  2 -agonistlerin yeni sınıflaması inhale formoterol EtkiBaşlama hızı hızı Etki süresi Hızlı Yavaş Uzun Kısa İnhale terbutaline İnhale salbutamol oral terbutaline oral salbutamol oral formoterol inhale salmeterol

61 Ağırlığa Göre Sınıflama TEDAVİ ÖNCESİ KLİNİK ÖZELLİKLER Semptomlar Noktürnal Semptomlar Noktürnal Semptomlar FEV 1 veya PEF Ağır persistan Orta persistan Hafif persistan Hafif intermitan Sürekli Egzersizde kısıtlanma Sürekli Egzersizde kısıtlanma Her gün Fiziksel aktivitede etkilenme Her gün Fiziksel aktivitede etkilenme > Haftada 1 Ancak her gün değil < Haftada 1 Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF Sık > Haftada 1 > Ayda 2  Ayda 2 Beklenenin  % 60’ı Değişkenlik > % 30 Beklenenin  % 60’ı Değişkenlik > % 30 Beklenenin % 60 – 80’i Değişkenlik > % 30 Beklenenin % 60 – 80’i Değişkenlik > % 30 Beklenenin  %  80’i Değişkenlik % Beklenenin  %  80’i Değişkenlik % Beklenenin  %  80 Değişkenlik < % 20 Beklenenin  %  80 Değişkenlik < % 20 GINA, 2005

62 Semptom giderici: Gereğinde hızlı etkili inhaler β2-agonist Kontrol Edici:  İnhaler steroid veya  Teofilin  Kromon  LTRA Kontrol Edici:  İnh. steroid + uzun etkili inh. β 2 -agonist veya  İnh. steroid + Teofilin  İnh. steroid + oral  2 agonist  İnh. steroid + LTRA  Yüksek doz inh. steroid Kontrol Edici:  İnhaler steroid  Uzun etkili inhaler β 2 -agonist  Artı (gereğinde)  Kontrol sağlanınca bir basamak aşağı  İzlem Hafif Intermitan Hafif persistan Orta persistan Ağır persistan Basamak aşağı Hedef: Astım Kontrolü Hedef: Olabildiğince Semptom Kontrolü Kontrol Edici: Yok -Teofilin (yavaş salınımlı) -LTRA -Uzun etkili oral β 2 - agonist -Oral steroid GINA, 2005 LTRA  LTRA Ağırlığa göre tedavi

63 Astım Kontrolunu Sorgulayan Çalışmalar Astımlı hastaların büyük çoğunluğunda rehberlerde belirlenen tedavi hedeflerine ulaşılamamaktadır. Hastaların %50’si semptomatik IKS kullanımı %15-23 Kurtarıcı ilaç kullanımı >%60 Tam kontrol %5 Rabe KF et al. Eur Respir J 2000; 16: ; Şekerel B, Gemicioğlu B Respiratory Medicine 2006 Partridge M. BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:13

64 Türkiye’de astımlı hastaların (AIRET) “tam kontrola” ulaşma oranı için tahmininiz nedir? <%2 %3-5 %6-10 %11-15 %16-20

65 Şekerel B, Gemicioğlu B et al. Respiratory Medicine Asthma Insights and reality in Turkey (AIRET) Summary Background: Several international surveys have reported low levels of asthma control compared to the levels set by the Global Initiative for Asthma guidelines. Methods: In Turkey, 8350 households were surveyed and 400 current asthmatics responded a structured questionnaire on symptom severity, activity limitations and disease management. Results: Most of the 55 children and 345 adults were classified as having persistent asthma (72.7% and 88.1%, respectively). In adult asthmatics, 31.3% reported current cigarette smoking and 10.7% being former smokers. Guideline-based asthma control was achieved in only 1.3% of participants. Three-quarters of children and more than 90% of adults were experiencing daytime symptoms. Most of adult patients and children reported an unfavorable impact of asthma on their social lives, and only half had ever had a lung function test. Daily anti- inflammatory therapy, including inhaled corticosteroids, was low in patients with persistent disease. Patients underestimated their disease severity and overestimated their level of disease control. Conclusions: The low level of asthma control in this Turkish population, together with the underestimation of disease severity and control by the patients, high smoking rates and low level of preventive medicine usage indicate a need for better implementation of current guidelines and patient education on asthma in Turkey.

66 Niçin Astım İyi Kontrol Edilemiyor? Rehberlere ait sorunlar Ağırlık sınıflaması Bireysel farklılıkları gözetmiyor Günlük pratiğe uygun değil Referans çalışmalar gerçek yaşamı yansıtmıyor Rehberlerin önerilerine uyulmaması Hastaların verilen tedaviye uyumsuzluğu

67 Ağırlık değerlendirmesinde sorunlar Ağırlık tayini ilaç kullanan hastalarda sorun Astım değişken seyirli bir hastalık, tek vizitte ağırlık değerlendirmesi zor, hastalık şiddeti zaman içinde değişkenlik gösterebilir Semptomlar her zaman hastalık şiddeti ile paralel değil, hastanın algılaması farklı olabilir Tedaviye verilen yanıt değişken, aynı şiddetteki hastalarda benzer yanıt alınamayabilir Li JT. Attaining Optimal Asthma Control: A Practice Parameter JACI 2005; 116: S3-11

68 AĞIRLIK Astım Tanı ve Tedavi Rehberleri Astım Tanı ve Tedavi Rehberleri KONTROL Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report National Asthma Education and Prevention Program Expert panel report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma

69 tam yok hafif ağır Ağırlık Tam kontrol kontrolsüz Kontrol Ağırlık hastalığın bir özelliğidir Kontrol tedavinin yeterli olup olmadığını gösterir Değiştirilemez! Üzerinde etkili olabiliriz ! Kontrol - Ağırlık

70 KONTROLE DAYALI TEDAVİ GINA 2006 Kontrol düzeyini belirle Kontrol sağlamak için tedavi ver Kontrolün sürekliliğini takip et

71 Astım kontrol değerlendirmesi Klinik Semptomlar Gece yakınmaları Kurtarıcı ilaç gereksinim sıklığı Günlük aktivitede kısıtlanmalar Solunum Fonksiyon Testleri İnflamasyon izlem kriterleri Balgam eos BHR FeNO göre belirlenmektedir Li JT. Attaining Optimal Asthma Control: A Practice Parameter JACI 2005; 116: S3-11

72 GINA 2006 Astımda Kontrol kriterleri KriterKontrol (hepsi) Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada) Kontrolsüz Gündüz semptomları Yok (<2 kez / hafta) >2 kez / hafta Herhangi bir haftada kısmi kontrol kriterlerinden ≥3 Aktivite kısıtlaması YokVar Gece semptomlarıYokVar Kurtarıcı ilaç kullanımı Yok>2 kez/ hafta SFT (PEF. FEV 1 )Normal <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri) AtaklarYok1 veya daha fazla / yıl

73 Tedavi altındaki olguda sorun Gündüz semptomu seyrek (<2/hafta) Aktivite kısıtlaması yok FEV 1 %85 Gündüz semptomu seyrek (<2/hafta) Aktivite kısıtlaması yok FEV 1 %  g IKS LABA 400  g IKS ?

74 Bu iki hasta için aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? a. İkisi de hafif astım b. 1.olgu orta persistan, 2.olgu hafif astım c. İkisi de orta persistan astım d. 1. olgu hafif, 2. olgu orta persistan astım e. İkisinin de astımı kontrol altında

75 Tedavi altındaki olguda sorun Gündüz semptomu seyrek (hergün değil) Aktivite kısıtlaması yok FEV 1 %85 Gündüz semptomu seyrek (hergün değil) Aktivite kısıtlaması yok FEV 1 %  g IKS LABA 400  g IKS Astım kontrol altında

76 Kontrole dayalı tedavi Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili  2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Bir veya daha fazlasını ekle Bir veya ikisini ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS + LABA Sistemik steroid LTRA Orta veya yüksek doz IKS LTRAAnti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin Basamak 1Basamak 2Basamak 3Basamak 4Basamak 5 KontrolSürdür / basamak azalt Kısmi kontrolBasamak artır KontrolsüzKontrol sağlayana kadar basamak artır AtakAtak tedavisi Kontrol DüzeyiTedavi Planı Tedavi Basamakları AzaltArtır Azalt Artır

77 Tedavi altındaki olguda sorun Gündüz semptomu seyrek (hergün değil) Aktivite kısıtlaması yok FEV 1 %85 Gündüz semptomu seyrek (hergün değil) Aktivite kısıtlaması yok FEV 1 %  g IKS LABA 400  g IKS Astım kontrol altında Tedaviyi sürdür/Basamak azalt

78 Kontrolu değerlendir Kontrolu değerlendir Başlangıç tedavisi Başlangıç tedavisi Tedaviyi ayarla Tedaviyi ayarla Kontrolu izle Kontrole dayalı tedavi

79 Olgu 28 yaşında kadın hasta, ev hanımı 1 yıldır astım belirtileri Sigara ve toz maruziyetinde yakınmaları artıyor Son 1 yıl içinde çok sayıda antibiyotik ve öksürük ilacı önerilmiş Nefes darlığı haftada 3-4 gün Haftada en az 1 gece dispne nedeni ile uyanıyor FEV 1 :%65 Deri testinde ev tozu akarı duyarlılığı

80 Kontrole dayalı tedavi Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili  2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Bir veya daha fazlasını ekle Bir veya ikisini ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS + LABA Sistemik steroid LTRA Orta veya yüksek doz IKS LTRAAnti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin Basamak 1Basamak 2Basamak 3Basamak 4Basamak 5 KontrolSürdür / basamak azalt Kısmi kontrolBasamak artır KontrolsüzKontrol sağlayana kadar basamak artır AtakAtak tedavisi Kontrol DüzeyiTedavi Planı Tedavi Basamakları AzaltArtır Azalt Artır

81 İLAÇ Günlük Düşük Doz(μg) Günlük Orta Doz(μg) Günlük Yüksek Doz (μg) Beklametazon Dipropionat > > Budesonid > > Flutikazon propionat > İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları

82 Düşük doz inhaler steroid + LABA başlanan bu hastada 3 ay sonra; Gündüz ve gece semptomu çok nadir FEV1 %90 Kurtarıcı gereksinimi yok Yaklaşımınız nasıl olurdu? a. Kısmi kontrol – basamak artır b. Kontrolsuz – basamak artır c. Kısmi kontrol – aynı tedaviyi sürdür d. Tam kontrol – aynı tedaviyi sürdür e. Tam kontrol – basamak azalt

83 TAM KONTROL Aynı tedaviyi sürdür veya basamak azalt Basamak azaltma için hangisini tercih edersiniz? a. Steroid dozu %50 azaltılır, LABA devam edilir b. LABA kesilir, aynı doz steroid ile devam edilir c. LABA kesilir, steroid dozu % 50 azaltılır d. Steroid + LABA günde tek doza düşülür e. Steroid kesilir, LABA ile devam edilir

84 Astım Kontrolde: Doz azaltma Kontrol sağlandıktan 3 ay sonra steroid dozu %50 oranında azaltılır II. kontrol edici daha sonra azaltılır En düşük doz koruyucu ilaç ile bir yıl devam

85 Düşük doz inhaler steroid + LABA başlanan hastada 3ay sonra Gündüz semptomu haftanın birçok günü Sık gece nefes darlığı ile uyanma FEV1 % 60 Yaklaşımınız nasıl olurdu? a. Kısmi kontrol – aynı tedavi ile devam b. Kontrolsuz – basamak artır c. Tam kontrol – aynı tedavi ile devam d. Kontrolsuz – basamak artır+yeniden değerlendir e. Kısmi kontrol – basamak artır+yeniden değerlendir

86 KONTROLSUZ Eğitim Tetikleyicilerin gözden geçirilmesi Basamak artır

87 Astım kontrol altında değilse! Çevresel tetikleyicilerin değerlendirilmesi İlaç tekniği İlaç uyumu Unutkanlık İlaçtan hoşlanmama Yan etkilerinden korkma Fazla ilaç kullanımı Eğitim eksikliği İlacın maliyeti

88 Olgu 43 yaşında, erkek 3paket/yıl sigara, 30 yıldır ex-smoker 16 yıldır nefes darlığı, hırıltılı solunum, öksürük Son 10 yıldır atak sıklığında artış Ataklarda; ateş, halsizlik, öksürük, balgam Kr. Rinosinüzit, 10 kez polip operasyonu Aspirin intoleransı Sık hastaneye yatış(yılda 2 kez) Sık sistemik steroid kullanımı Halen; yüksek doz inhaler steroid + LABA + lökotrien reseptör antagonisti alıyor Total IgE 406 IU/L

89

90 Bu hasta için yaklaşımınız nasıl olurdu? a. Aynı tedaviye devam ederek, izlenir b. Sistemik steroid verilir c. Toraks CT planlanır d. Bronkoskopi yapılır e. Allerji testleri yapılır

91 10/11/2000

92

93 8/12/2001

94 Bu aşamada tanınız nedir? a. Samter + bronşektazi b. Allerjik Bronkopulmoner Aspergillozis c. Churg Strauss Sendromu d. Eozinofilik pnömoni e. Hipersensitivite pnömonisi

95 ABPA HRCT: santral bronşektazi Aspergillus ile deri testleri + Aspergillus spesifik IgE + Total IgE izlemde yüksek; 406, 600, 900 IU/L Total eozinofil %7.7

96 Olgu 37 yaşında, erkek hasta, memur 1995 yılından beri astım tanısı var Kr.rinosinüzit ve nazal polipozis, polip nedeniyle 3 kez opere Aspirin ve NSAI intoleransı Tanı aldığından beri yaklaşık 15 kez hastaneye yatmış, her seferinde sistemik steroid uygulanmış ÜSYE nedeniyle sık antibiyotik Son yıl içinde 4 kez sistemik steroid kullanmış, halen Yüksek doz IKS + LABA+ montelukast alıyor

97 Laboratuvar bulguları FEV1: %43 FVC:%54 Reverzibilite % 8 (ancak eski yıllarda reverzibl) Ev tozu akarı ve hamamböceği allerjisi var PA Akciğer grafisi normal

98 Bu hasta için neler önerirsiniz?

99 teşekkürler


"ASTIM Tanı ve Tedavi Prof. Dr. Dilşad Mungan AÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları