Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Prof.Dr.Ertürk Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Prof.Dr.Ertürk Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 Prof.Dr.Ertürk Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 Global Burden of Disease (GBD) Study Murray CJL, Lopez AD, eds. The Global Burden of Disease. Harvard University, 1996 KOAH global prevalansıErkek 9.3/1000 (tüm yaşlarda) Kadın 7.3/1000 (tüm yaşlarda) USA NHANES Çalışması: spirometri ABD’de 1996’da 16 milyon KOAH’lı hastanın bulunduğu bildirilmiştir. Ancak, gerçek sayının 30-35 milyon civarında olduğu tahmin edilmektedir Maliyet: 30 milyar dolar/yıl USA NHANES Çalışması: spirometri ABD’de 1996’da 16 milyon KOAH’lı hastanın bulunduğu bildirilmiştir. Ancak, gerçek sayının 30-35 milyon civarında olduğu tahmin edilmektedir Maliyet: 30 milyar dolar/yıl Asya Pasifik Solunum Hastalıkları Derneği, 11 Asya Ülkesinde(% 6.2) 2.5-3 milyon KOAH Hansel TT, Barnes P. An Atlas Of COPD, 2004

3

4 Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Tam olarak reverzibl olmayan hava akımı kısıtlamasıyla karakterize bir hastalık Progressif seyirli Partikül /zararlı gazlara akciğerin verdiği anormal enflamatuvar yanıt ile birlikte GOLD, Nisan 2001

5 Çevresel Faktörler Konakçıya Ait Faktörler Sigara Alfa-1 antitripsin eksikliği - Aktif sigara içimi Genetik faktörler - Pasif sigara içimi Aile öyküsü Meslek Yaş İç ve Dış ortam hava kirliliği Havayolu hiperreaktivitesi Enfeksiyonlar Atopi, IgE , eozinofili Sosyoekonomik faktörler Düşük doğum ağırlığı Beslenme Eur Respir Mon 1998;7: 41-73

6 100 75 50 25 0 Sigaraya duyarlı içiciler (KOAH) Sigara içmeyenler Sakatlık Ölüm Sigarayı bırakmış olanlar (45 yaşında) Sigarayı bırakmış olanlar (65 yaşında) FEV 1 (beklenenin yüzdesi) 255075 Fletcher C, Peto R. Br Med J 1977; 1:1645-1648 Sigara İçimi İle Akciğer Fonksiyonu ve Yaş Arasındaki İlişki Sigaraya duyarlı olmayan içiciler

7 Semptomlar Öksürük Balgam Dispne Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Tütün dumanı Mesleki toz ve kimy. Evde ısınma/pişirme dumanı ve/veya SPİROMETRİ Hava akımı obstrüksiyonu Reverzibilite testi

8 Ekspiryum uzunluğu Zorlu ekspirasyonda wheezing Göğüs ön-arka çapı  (fıçı göğsü) Göğüs kafesi ekspansiyonunda  Sonorite  Solunum sesleri  Ronküsler ve kronik bronşit ralleri Kalp sesleri derinden duyulur Büzük dudak (pursed lip) solunumu İnterkostal aralıklarda paradoksal içe çekilme Siyanoz Juguler venöz dolgunluk Karaciğerde büyüme ve hassasiyet Periferik ödem Erken dönemde Terminal dönemde Hastalık geliştiğinde

9  Solunum fonksiyon testleri  Radyoloji  Diğer incelemeler FEV 1,FEV 1 /FVC PEF, FEF 25-75 Kapanma volümü Statik volümler Dinamik komplians Hava yolu direnci Akım-volüm halkası DLco

10 Zaman-Volüm Eğrisi FEV 1 FVCFEV 1 /FVC Normal4.1505.200%80 KOAH2.3503.900%60 KOAH FEV 1 FVC Normal Saniye 123456 012345012345 Lit r e TLC FRC RV Ekspirasyon İnspirasyon Akım-Volüm Halkası GOLD Executive Summary, NIH, 2003

11 Benzer FEV 1, Fakat...

12 Akciğer Volüm Parametreleri Hacim VTVTVTVT KOAH TLC İnspiratuvar Kapasite Normal RV IK TLC FRC/EELV ERV IRV FRC/EELV *FRC=TGV ERV IRV RV

13 İnspiratuvar Kapasite, hasta sonuçları ile FEV 1 ile olduğundan daha yakından ilişkilidir. İnspiratuvar kapasite (IK) hastanın nefes alabileceği alanın ölçümüdür ve hava hapsi ile yakından ilişkilidir. Dinlenme ve egzersiz sırasında ölçülen IK, egzersiz dispnesi ve egzersiz toleransını gösterir O'Donnell DE, Lam M, Webb KA., Am J Respir Crit Care Med 1998, 1999

14 Dispne, İnspiratuvar Kapasite ve Egzersiz Toleransı İlişkisi O’Donnell DE et al. 12. ERS Kongresi, 2002 r=-0.50 P<0.001 r=-0.61 P<0.001 r=0.52 P<0.001 İnspiratuvar kapasite Egzersiz toleransı Egzersiz dispnesi

15 –400 mcg kısa etkili  2 agonist’ten sonra  FEV 1 > % 15 (başlangıca göre) veya  FEV 1 > % 12 (beklenen değere göre) FEV 1 ’de 200 ml artış –Bronkodilatatörlerle 400 ml’nin üzerinde artış –2 haftalık 30 mg/gün oral prednizolona 400 ml  cevap –Seri PEF ölçümlerinde %20’nin üzerinde değişkenlik www.nice.org.uk/CG012NICEguideline

16 Aşırı havalanma bulguları -Diyafragmalarda aşağıya inme ve düzleşme, -Kalp gölgesi dar ve uzun, -Damar gölgelerinde azalma, -Kalp gölgesi altında havalı akciğer dokusu, -Lateral grafide retrosternal havalanmada artış

17 KOAH evreleme (GOLD updated July, 2003) EVREÖZELLİKLER 0 - Risk grubu Spirometre normal Kronik öksürük ve balgam I - Hafif KOAH FEV 1 /FVC < %70, FEV 1 ≥ %80, Genellikle kronik öksürük ve balgam vardır,kişiler akciğer hastalığı olduğunun farkında değildir II – Orta KOAH %50 < FEV 1 < %80, semptomlar ilerleyicidir, egzersiz dispnesi vardır III – Ağır KOAH %30 < FEV 1 < %50, nefes darlığı artar, alevlenmeler vardır ve bunlar yaşam kalitesini olumsuz etkiler IV – Çok ağır KOAH FEV 1 < %30, kronik solunum yetmezliği vardır, yaşam kaliteleri çok düşüktür, alevlenmeler yaşamı tehdit eder

18 Kronik Bronşit Astım Amfizem Kronik Bronşiolit ? Reverzibl İrreverzibl KOAH

19 Astım - KOAH ayırımında en iyi fizyolojik belirleyici KOAH  % 58 – 67 Astım  % 85 – 99 Sensitivite % 77 Spesifisite %71 Sciurba FC Chest 2004;126:117S-124S

20 Enflamasyon Açısından Astım ve KOAH Arasındaki Farklılıklar Enflamasyon İnflamatuar Hücreler İnflamatuar Aracılar Kortikosteroide Yanıt KOAH Nötrofiller CD8 Hücreleri Makrofajlar ++ LTB4 TNF  IL -8, GRO -  Oksidatif Stress +++ ± Astım Mast hücreleri Eozinofiller CD4 Hücreleri Makrofajlar + LTD4, Histamin IL -4, IL -5, IL -13 Eotaksin, RANTES Oksidatif Stress + +++ Barnes PJ et al. Asthma and COPD. El Sevier Science, 2002

21 EKSTRAPULMONER BULGULAR Astımda söz konusu değildir Alveoler hipoksi  Pulmoner arter basıncında   Sağ ventrikül hipertrofisi ve disfonksiyonu Hiperaldosteronizm ve/veya kor pulmonale  periferik ödem V/Q bozukluğunun şiddeti ve inspirasyon kaslarının yetersizliği nedeniyle  Kronik hiperkapni Kas kitlesinde azalma ve kaşeksiye bağlı  İnspiratuvar kas gücünde azalma  İskelet kas kitlesinde azalma Kötü kalori alımı  Kilo kaybı  sistemik hastalık KOAH

22 KOAH Tedavisi

23 Stabil KOAH tedavisi Sigaranın bırakılması, Hasta eğitimi, Yıllık influenza aşısı Farmakolojik tedavi –Bronkodilatatörler –Glukokortikoidler –Diğer tedaviler Non-farmakolojik tedavi –Akciğer rehabilitasyonu –Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT) –Ventilatör desteği (Non-invaziv ve/veya İnvaziv) –Cerrahi tedaviler

24 KANIT A Sigaranın bırakılması, KOAH gelişiminin ve progresyonunun önlenmesinde kanıtlanmış tek ve en etkili yöntemdir Hastalığın Progresyonun Engellenmesi

25

26  2 Agonistlerin Etki Mekanizması   2 -agonist K+K+ ATP cAMP PK inaktif PK aktif Ca ++ bağımlı K + Kanal aktivasyonu Hücre içi Ca ++ ↓   2 Gs AC Fosfoinositid hidrolizisi ↓ Miyozin hafif zincir kinaz ↓ Na+ / Ca++ değişimi ↑ Na+ / K+ ATPaz ↑

27 ÖDİKTİNebulizatör Kısa Etkili  2 agonist Terbutalin250mcg500mcg 0.5 ml 4-6 saatte4-6 saatte10 mg/ml sol 2-4 kere1-2 kere4-6 saatte 1 kere Salbutamol100 mcg200 mcg(2.5 mg/ 2.5ml) 4-6 saatte4-6 saatte2.5 ml 2-4 kere1-2 kere4-6 saatte 1 kere Stabil KOAH’da Kısa Etkili İnhale Beta 2 Agonistlerin Günlük Dozları

28 İlaç sonrası (saat) Combivent ® FEV 1 yanıtı (85.gün) Bone R et al. Chest. 1994;105:1411-1419.  FEV 1 (%) Ipratropium + Albuterol (n = 173) Albuterol (n = 165) Ipratropium (n = 176)

29  2 Agonistlerin Bronkodilatasyon Dışında Diğer Etkileri Barnes PJ., Science Press Ltd, 1999

30 Stabil KOAH’da Uzun Etkili İnhale Beta 2 Agonistlerin Günlük Dozları ÖDİ KTİ Uzun Etkili  2 agonist Formoterol 12 mcg 4.5-9-12 mcg 12 saatte 12 saatte 1-2 kere 1-2 kere Salmeterol 25mcg50mcg 12 saatte12 saatte 2-4 kere 1-2 kere

31 Salmeterol (*) p < 0.001 * * * * * * * 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Zaman (saat)  FEV 1 (L) 012345678910111213 Salmeterol 1.gün Salmeterol 84.gün Placebo * * Mahler DA et al. Chest 1999; 115:957

32 Bouros D. Curr Med Research and Opinion Vol 20 ; 5 : 581-586,2004

33 Formoterol 9  g bid Formoterol 18  g bid Ipratropium 40  g qid Placebo For both formoterol doses; + p<0.001 vs ipratropium; * p<0.05 vs placebo * * * * * * Mean FEV 1 (l) 0123456789101112 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 Time post-dose (h) Week 12 of treatment Baseline (week 0) 2nd dose of ipratropium * * * + + + + + + + * + * + * * * * + * + Dahl R et al. AJRCCM 2000;164:778 FormoterolFormoterol

34 Wadbo et al ERS 1999:P2519 Formoterol Ipratropium Placebo Time (months) Percentage change in FEV 1 25 3 Randomisation 20 15 10 5 0 -5 21 Formoterol ve Ipratropium’un FEV 1 ’e etkisi

35 Pre-ganglionik sinir Parasempatik ganglion Post-ganglionik sinir ACh Hava yolu düz kası Nikotinik reseptörler(+) M 1 reseptörler (+) M 2 reseptörleri (–) M 3 reseptörleri (+) Hava yollarındaki Muskarinik Reseptör Alt tipleri Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996), 6: 39, 290-294

36 Normal Vagal tonus Hava Yollarında Vagal Tonus KOAH Antikolinerjik Barnes PJ et al. Asthma and COPD. 2002, Elsevier Science p.328 Ach Ach Ach Ach Direnç  1/r 4

37 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 Uygulama Sonrası Zaman (saat) 1. gün8. gün364. gün FEV 1 (L) -10123 Tiotropium (n=356) İpratropium (n=179) Tiotropium: 1 Yılda FEV 1 ’de İyileşme (vs İpratropium) Vincken W et al. Eur Respir J 2002; 19: 209-216

38 Bir yıl süreli çalışmalarda tiotropium ve ipratropium için alevlenme olmama olasılığı Alevlenme olmama olasılığı 1.00.90.80.70.60.50.4 350300250200150100500 Tedavi Günü Tiotropium İpratropium P=0.008 Tiotropium ile KOAH Alevlenmeleri Vincken W et al. Eur Respir J 2002; 19: 209-216

39 -5 -4 -3 -2 0 1 SGRQ Toplam Skorunda Değişim ‡ * † İpratropiumTiotropiumSalmeterol Kötü İyi * P <0.05 vs plasebo † P <0.05 vs ipratropium ‡ P <0.01 vs plasebo Plaseboya karşı 1yıl Plasebo SGRQ Total Skorunda Değişim İpratropiuma karşı 1yıl Salmeterol ve plaseboya karşı 6 ay Vincken W et al. Eur Respir J 2002; 19: 209-216 Casaburi R et al. Eur Respir J 2002; 19: 217-224 Brusasco V et al. Thorax 2003; 58: 399-404

40 Formoterol + Tiotropium Kombinasyonunun Farmakodinamik Etkisi Cassola M. Pulm Pharma Ther 2004 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 024681012141618202224 Zaman (saat) *** ** * * Formoterol Tiotropium Tiotropium + Formoterol

41 Metilksantinler AMP cAMP ATP GMP cGMPGTP Fosfodiesteraz Enzimi III, IV Fosfodiesteraz Enzimi V PKGTeofilinPKG Teofilinİnflamatuvar hücre inhibisyonu Bronkodilatasyon Adenil siklazGuanil siklaz

42 Zu Wallack RL. Chest 2001;119:1661-1670

43 TeofilinSalmeterolSalm + Teo Zu Wallack RL.Chest 2001;119:1661-1670

44 Bazal 12 ay FormoterolTeofilinPlasebo Rossi A. Chest 2002;121:1058-1069

45 * BTS Guidelines 100 75 50 25 0 5075 Yaş(yıl) FEV 1 (%) pred 1 %86 %77 %50 %63 %45 Ağır * Orta * Hafif * Copenhagen City Euroscop Renkema Isolde Meta-analysis van Grunsven Bourbeau %38 KOAH’da uzun süreli İnhale Steroid çalışmaları

46 EUROSCOP Tüm Hastalar 75 50 25 0 -25 -50 -75 -100 -125 -150 -175 -200 -225 -6-30369121518212427303336 FEV 1 (ml) Aylar Plasebo Budesonide

47 ISOLDE Akciğer Fonksiyonları Fluticasone propionate 1 mg / gün Plasebo *** ***p < 0.001 -30361216202427303336 1.50 1.45 1.40 1.35 1.30 1.25 1.20 Post-bronkodilatatör FEV 1 (L) (Aylar)

48 ISOLDE, Alevlenme sıklığı < 1.25< 1.2-1.54> 1,54 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 Fluticasone propionate 1 mg/gün Plasebo Alevlenme / year Bazal FEV 1

49 LUNG HEALTH STUDY (KOAH’ DA IKS ) HASTA ÖZELLİKLERİ TRIAMCINOLONE PLASEBO (N=559) (N=557) Yaş 56.2 56.4 Postbronk. FEV 1 (% pred) 68.5 67.2 Reverzibilite %6.5 %6.8 Havayolu Hiperreaktivitesi Başlangıçta Aynı (Metakolin) 9 ve 33. ay  Aynı Sigara Kullanımı % 90.5 %89.9 Süre ve Doz 40 ay 40 ay ( 2x600mcg) Plasebo Yıllık FEV 1 Kaybı 42,2 ml 47 ml New Eng J Med 2000;343:1902-09

50 LUNG HEALTH STUDY Triamcinolone FEV 1 kaybını önleyememiştir Hava yolu hiperreaktivitesini azaltmıştır Dispne her iki grupta aynı Öksürük, balgam çıkarma, hışıltılı solunumda  Ciltte incelme, ekimoz ve kemik demineralizasyonunda  New Eng J M 2000; 343:1902-1909

51 CCLS’99 KOAH’DA IKS ÇALIŞMALARI - FEV 1 de azalma - Atak sayısı - Çalışmadan çıkma - Semptomlarda iyileşme - Yaşam kalitesi - Hiperreaktivite EUROSCOP’99ISOLDE’00LHSRG’01 -- -- - - +- -- +- --+ --+- - -+ - - - Hastane başvurusu - - -+

52 Sin and Tu: AJRCCM 2001;164:580-584.

53

54 P J Barnes İKS ve Uzun Etkili Beta 2 Agonist Kortikosteroid Reseptörü ß 2 -reseptörü Antienflamatuvar etki Bronkodilatasyon LABA IKS

55 TRİSTAN ATS 2002 %36 %60

56 Orta ve / veya ağır ataklar 0 0.5 1 1.5 PLASAL50FP500SFC50/500 * p< 0.001 vs PLA ** p = 0.003 vs PLA * ** 0.97 1.051.04 1.30 number/patient/year Calverley et al, ERS 2002

57 TRİSTAN SAL/FP kadın KOAH lılarda FEV 1 de 152 mL/yıl, erkek KOAH lılarda 127 mL/yıl artış sağlamıştır Yaşam kalitesini artırmıştır Atak sayısını kadınlarda %31, erkeklerde %23 azaltmıştır.. Westbo J.TRİSTAN Çalışması.AJRCCM 2002;165:241s

58

59 Randomize hasta sayısı Erkek hasta (%) Ortalama yaş (yıl) Sigara kullananlar Ortalama paket/yıl Önceki tedavi (%) Inhale steroid Uzun etkili ß 2 -agonist Antikolinerjik Kısa etkili ß 2 -agonist FEV 1 (L) FEV 1 (% pred.) FEV 1 /VC (%) Reversibilite (% pred.) 208 159 (76) 64 63 44 26 17 24 67 0.96 36 41 6 198 158 (80) 64 71 44 24 17 31 70 1.01 37 47 5 201 153 (76) 63 76 45 28 16 27 71 1.00 36 43 6 205 171 (83) 65 70 45 26 20 29 69 0.98 36 42 5 Form+BUD Budesonid FormoterolPlasebo Dahl et al. ERS/ATS 2002

60 FEV 1 0123456789101112 90 95 100 105 110 115 BUD+Form Budesonide Formoterol Placebo Months since randomisation p<0.001 Bd-Form vs placebo and budesonide; p<0.001 formoterol vs placebo; p<0.05 budesonide vs placebo Mean ratio of baseline in FEV 1 (%) Szafranski W et al. ERJ J 2003; 21:74

61 Şiddetli KOAH Alevlenmelerinde Azalma Dahl R et al, ATS 2002 Form+BUD PlaseboFormoterol Budesonid Ortalama Alevlenme Hızı /Hasta/ Yıl

62 Formoterol Budesonid +

63 Oksijen tedavisi KOAH progresyonu Evre 0 FEV 1 /FVC < 70 % Evre I (Hafif) FEV 1 /FVC < 70 % FEV 1 > 80 %PRE Evre II (Orta) FEV 1 /FVC < 70 % 50 { "@context": "http://schema.org", "@type": "ImageObject", "contentUrl": "http://images.slideplayer.biz.tr/12/3789890/slides/slide_63.jpg", "name": "Oksijen tedavisi KOAH progresyonu Evre 0 FEV 1 /FVC < 70 % Evre I (Hafif) FEV 1 /FVC < 70 % FEV 1 > 80 %PRE Evre II (Orta) FEV 1 /FVC < 70 % 50

64 YIL: 2002 4 milyon 4 milyon insan ölüyor… YIL: 2030 10 milyon 10 milyon insan ölecek !!!

65

66 Diğer İlaçlar Mukoaktif ilaçlar Antibiyotikler Alfa 1 antitripsin Diüretikler ACE inhibitörleri Kalsiyum kanal blokerleri Antioksidanlar Solunum uyarıcılar Rutin kullanımda önerilmemektedirler.

67 Uzun Süreli Oksijen Tedavisi Endikasyonları (USOT) Mutlak Ölçütler: –PaO 2  55 mmHg veya SaO 2  %88 (en az 3-4 haftalık stabil dönemde) Kor pulmonale varlığında: –PaO 2 55-59 mmHg ve SaO 2  89 olması –EKG’de “p” dalgası olması –Hematokrit > %55 olması –Konjestif kalp yetmezliği

68 KOAH’da Akciğer Rehabilitasyonu Rehabilitasyon eğitimi Psikososyal destek Fizyoterapi –Solunum egzersizleri –Kontrollü solunum teknikleri –Balgamın mobilizasyonu –Öksürme ve zorlu ekspirasyon tekniği –Egzersiz eğitimi Beslenme desteği

69 KOAH’ta Cerrahi Tedavi Büllektomi Akciğer volümünü azaltıcı cerrahi Akciğer transplantasyonu

70 KÖTÜ PROGNOSTİK FAKTÖRLER Yaşlı, ek hastalık Hastalığın şiddeti Vücut kitle indeksi  KS, O 2 tedavisi Atak sayısı Kor Pulmonale Chest 2000; 117:662-71


"Prof.Dr.Ertürk Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları