Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

RENAL KOLIK Prof. Dr. Ersin Aksay Dokuz Eylül Üniversitesi Acil Tıp AD Tıpta Uzmanlık Öğrencisi Eğitim Programı 28 Ocak 2015.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "RENAL KOLIK Prof. Dr. Ersin Aksay Dokuz Eylül Üniversitesi Acil Tıp AD Tıpta Uzmanlık Öğrencisi Eğitim Programı 28 Ocak 2015."— Sunum transkripti:

1 RENAL KOLIK Prof. Dr. Ersin Aksay Dokuz Eylül Üniversitesi Acil Tıp AD Tıpta Uzmanlık Öğrencisi Eğitim Programı 28 Ocak 2015

2 NE ÖĞRENECEĞIZ?  Renal kolikte görüntüleme endikasyonları?  Neden idrar tetkiki istiyoruz?  Hangi görüntüleme yöntemini yapalım?  Kimlerden konsültasyon isteyelim?  BT’yi nasıl yorumlayalım?  Hasta yönetiminde incelikler  Acil serviste analjezi  Reçete düzenlenmesi

3 SORU  Renal kolik hastasının geçmiş öyküsünde neleri soralım?

4 KAYNAKLARIM

5 RENAL KOLİK  En sık 30-50’li yaşlarda, E/K: 2-3/1  İlk 5 yılda %35-40 tekrar renal kolik epizodu olur  Şimdiki ağrının eski ağrıya benzeyip benzemediği sorulmalı  Taş tipi önemli mi?  Acil servis yönetimini değiştirmez…  Risk faktörleri önemli mi?  Acil servis yönetimini değiştirmez…

6 YERLEŞİM  Kaliks taşları (üst, orta ve alt kaliks)  Sıklıkla ağrı yapmaz  Renal pelvis  Sıklıkla ağrı yapmaz  Üreter (üst-orta ve alt üreter)  Klasik başvuruya eden olur  Mesane taşları  İYE bulgularını taklit eder  Semptomatik taşların %75’i tanı anında, üreter alt ucunda’dır  BT’de bakacağımız yeri bilelim….

7 TOPLAYICI SİSTEM TIKANINCA  Dakikalar içinde: Renal kan akımı azalır  Tutulan böbrekte GFH azalır  Diğer böbrek sağlamsa; böbrek yetmezliği beklenmez…  Sistem sorgusunda diğer böbreğin sağlam olma ihtimali sorgulanmalı:  Renal transplantasyon, agenez, nefrektomi, uzun süreli DM, düşük klirens vs..  Saatler içinde: Toplayıcı sistem dilate olur  USG / BT bulgularına neden olur  Taş görülmese de indirekt bulgular yeterli…

8 TOPLAYICI SİSTEM TIKANINCA  2-3 hafta içinde irreversibl böbrek fonksiyon kaybı  Semptom süresi sorgulanmalı  İYE varsa bu süre kısalır  Girişim gerekliliğini sorgulayın  Hasta taburculuk sonrası mutlaka üroloji polikliniğine yönlendirilmeli  Tahmini semptom süresini belirleyen: Taş boyutları

9 SEMPTOMLAR  Ağrı  Ağrı tipik: İntermittan, şiddetli  Süresi dk  Bulantı – kusma (%50)  Makroskopik hematüri (<%30)  Urgency, disüri (özellikle mesane taşlarında tipik ağrı olmaksızın)

10 ÖYKÜDE ÖNEMLİ NOKTALAR  Renal transplantasyon  Tek böbrek  Nefrektomi  KBY öyküsü  Uzun süreli DM  AAA öyküsü  Geçirilmiş renal kolik  SAT  Dizüri – akıntı  Evde ateş oldu mu?

11 HASTANıN ILK BAŞVURUSU  Hasta görünüm tipik:  Yerinde oturmayan  Eli ile belini tutan  Ajitasyona açık

12 RENAL KOLIKTE AĞRı  Ağrı yerleşimi taş lokalizasyonuna göre değişebilir..  Testiküler - inguinal - üst lomber  Drug seeker’ların en sık başvuru şikayeti…

13 KOSTOVERTEBRAL AÇı HASSASIYETI (KVAH) Pasternacki's Sign: Fiodor Ignatjevich Pasternacki 1888’de tanımlamış…  Renal kolik  Pyelonefrit  Perinefritik abse  Renal arter embolisi

14 MUAYENE  Kostovertebral açı hassasiyeti  En sık bulgu  Defans  %61  Rebaund  %8  Ayırıcı tanı için  Vezikül, göçmen ekimoz, distal nabız muayenesi, pulsatil kitle  Testiküler hassasiyet, Murphy bulgusu, Ac oskültasyonu

15

16 AYıRıCı TANı

17 ACİL SERVİSTE İLK NE YAPALIM?  Aort diseksiyonu ekarte edilmeli?  Tam idrar tetkiki için örnek alalım?  Önce taşı gösterelim: USG  Diğer……

18 TETKİKLER  Herhangi bir tanısal test yapmadan renal kolik düşünülen bir hasta taburcu edilebilir mi?  FM ve anamnez uyumlu ise, risk faktörü yok, enfeksiyon düşünülmüyorsa = Evet  Tam idrar tahlili neden gönderiyoruz?  Esas amaç, enfeksiyon olup olmadığını öğrenmek  Olguların %10-15’inde mikroskobik hematüri yok…  Tanısal duyarlılığı düşük?  AAA, akut apandisit, mensurasyonda yalancı pozitiflik verir  Yan ağrısı + hematüri olan hastaların %24’ünde taş yok…

19 HEMATÜRİ  450 hastalık dokümente (BT ile) renal kolik hastası:  1. gün hematüri sıklığı: %95  3-4 günde: %65-68  Tekrar eden başvurularda hematüri görülmeyebilir….

20 İYE VARSA  Böbreğin fonksiyon kaybetme süresi daha kısa  Renal kolik + İYE = Komplike İYE  İdrar kültürü alınmalı  Görüntüleme yapılmalı  Üroloji konsültasyonu istenmeli  Erken girişim yapılabilir  ESWL, endoskopik yöntemler

21 YANLIŞ TANI / ÖN TANILAR  Atlanan AAA’larda en sık konulan tanı: Renal kolik / NS Karın ağrısı  Renal kolik ön tanısı ile BT çekilenlerde saptanan tanılar:  %5 akut kolesistit  %4 apandisit  %3 piyelonefrit  %1.4 rüptüre AAA

22 AYIRICI TANI?  Yan ağrısı  Hematüri  Lökositoz  Ateş

23 HANGİ HASTALARDA İLERİ GÖRÜNTÜLEME YAPALIM?  Ateş yüksekliği  Tek böbrek  Renal kolik tanısında şüphe  İleri yaş, renal kolik öyküsü yok  Transplant böbrek  Tedaviye dirençli olgular  Hidronefroz ve komplikasyonların tanınması için  >7 mm’lik taşlar  Girişim / yatış planlanı için.. 4 KRİTER SAYAN İÇİN?

24

25 GÖRÜNTÜLEME  Direkt grafi  Tanısal duyarlılığı tahmin edilenden düşük = %62 (%47-77)  Vertebra süperpoze oluyor. Fekalit / kalsifiye lenf nodları yanlış pozitiflik  ‘Radyo-opak üriner sistem taş düşürme öyküsü’ varsa kullanılabilir  USG  En sık tercih edilen yöntem  Basit, ucuz, kolay tekrar edilebilir, radyasyon yok  Duyarlılığı düşük, taşı direkt gösteremeyebilir  Klinikle birlikte toplayıcı sistem dilatasyonu yeterli…

26 USG GÖRÜNTÜLEME  Taşın görülme ihtimali düşük (%54-57)  Özellikle < 5 mm taşlar ve üreter alt ucu taşları iyi görüntülenmez  Toplayıcı sistem dilatasyonu (%95 görüntülenir)  Yanlış pozitiflik nedenleri  Dolu mesane  Hızlı i.v. sıvı yüklenmesi  Gebelik  Renal kistler

27 USG  Hidronefroz  Hidroüreter  UVB’de taş ve akustik gölgesi  Üretral jet akımda azalma

28 USG

29 ultrasound-and-renal-colic/

30 GÖRÜNTÜLEME  BT  Altın standart  Kontrasta gerek yok, taş protokolünde ince kesitli BT (3-5 mm kesit kalınlığı)  Ayırıcı tanıları yapabilir  Anevrizma, apandisit, over kist rüptürü, İBO perforasyonu, kolesistit, pnömoni  Komplikasyonları tanıyabilir  Ürinom, pyelonefrit, abse  Dezavantajları  Pahalı, radyasyon, yorumlama zor olabilir

31 BT GÖRÜNTÜLEME Dilate üreter

32

33

34 PERıNEPHRıTıC STRANDıNG

35 İKİNCİL BULGULAR

36 TAŞ BOYUTU ÖNEMLİ Mİ?  Direkt grafilerde, taş olduğundan %20 daha büyük görünür  BT’de ise taş, gerçek boyutunun %88’i oranında görülür

37 SPONTAN DÜŞME İHTİMALİ 1. Taşın boyutu 2. Taşın ilk kez tespit edildiği yer - Proksimal üreterde: %48 - Üreterovezikal bileşke: %79 Proksimaldeyken semptomatik olan taşların spontan düşme ihtimali daha düşük

38 TEST İSTEMLERI

39

40 YÖNETİM ŞEMASI

41 YÖNETİM ŞEMASI -2

42 TEDAVİ  Ağrı palyasyonu  Taşın düşmesine yardımcı tedaviler  Ateş varlığı  Komplike idrar yolu enfeksiyonu  Antibiyotik seçimi  Kültür

43 ANALJEZI  En etkili analjezi???  NSAİİ + opiat kombinasyonu  NSAİ > i.v. opiat  Morfin vs parasetamol  Analjezik etkileri eşit, morfinin yan etkisi daha fazla…  Hiyosin bütilbromid (Buscopan®) = Etkinliği belirsiz  Morfin + NSAİ = morfin + NSAİ + buscopan (etkinlikleri birbirine eşit)  Çalışma yapılabilir

44 MEDıCAL EXPULSıON THERAPY  Taş düşürmeye yardımcı tedaviler  Semptom süresini azaltır  Taşın spontan düşme ihtimalini artırır  α-blokörler ve kalsiyum kanal blokörleri  Üreter alt uç taşlarına endike  Taş yerleşimini bilmiyorsanız körlemesine reçete etmeyelim  Ülkemizde renal kolik endikasyonu ile ödenmiyor  Hipotansiyona dikkat

45 ALFA - BLOKÖR  2014, metaanaliz, 5894 hasta: Alfa-blokör vs konservatif tedavi  Alfa blokör kullananlarda:  Spontan düşme ihtimali daha yüksek (%77’ye karşı %52)  Taşın düşme süresi ortalama 3 gün daha kısa (2.91 gün)  Analjezik ihtiyacı daha az  Yan etki daha fazla, sıklıkla tedaviyi kesmeye neden olmuyor

46 MEDıCAL EXPULSıON THERAPY

47

48 TAŞ NE ZAMAN DÜŞECEK?  2 mm’lik taşların %95’i 31 gün içinde düşecek  2-4 mm’lik taşların düşme süresi (ortalama) = 40 gün  Direkt grafilerde, taş olduğundan %20 daha büyük görünür  BT’de ise taş, gerçek boyutunun %88’i oranında görülür  Avrupa Üroloji Derneği Kılavuzu  <1 cm’lik taşlar için izlem ve taş düşürmeyi kolaylaştıran ilaçları reçete edin

49 PROTOKOL NO:

50

51 NE ÖĞRENDIK?  Eksiklerimiz  USG ile Nefrolitiazis değerlendirmeyi bilmiyoruz  Taş düşürücü tedavileri acil serviste reçete etmiyoruz  Ağrı palyasyonu gecikebiliyor

52

53 BAŞKA YÖNTEMLER?

54 RED FLAGS  İleri yaş, taş öyküsü yoksa  Ateş yüksekliği  Böbrek yetmezliği ihtimali artış hasta grupları  Taş büyüklüğü >8 mm  Geçmeyen ağrı


"RENAL KOLIK Prof. Dr. Ersin Aksay Dokuz Eylül Üniversitesi Acil Tıp AD Tıpta Uzmanlık Öğrencisi Eğitim Programı 28 Ocak 2015." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları