Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 26 Temmuz 2013 Dr. Nihal Akçay.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 26 Temmuz 2013 Dr. Nihal Akçay."— Sunum transkripti:

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 26 Temmuz 2013 Dr. Nihal Akçay

2 26/07/2013 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.B.D Sabah Toplantısı Olgu Sunumu Dr. Nihal Akçay

3 Hasta  9 yaş 3 aylık, erkek  Şikayeti:Göğüs Ağrısı,Ateş Yüksekliği

4 Hikayesi Daha önce bilinen hastalığı olmayan hastanın Daha önce bilinen hastalığı olmayan hastanın 4 gün önce istirahat halindeyken başlayan, 4 gün önce istirahat halindeyken başlayan, yayılım göstermeyen, yayılım göstermeyen, baskı tarzında, baskı tarzında, nefes almayla artan ağrısı olmuş. nefes almayla artan ağrısı olmuş. Ağrı kesici aldıktan 2 saat sonra ağrısı geçmiş. Ağrı kesici aldıktan 2 saat sonra ağrısı geçmiş. Hasta düz yatınca nefes darlığı gelişiyormuş.. Hasta düz yatınca nefes darlığı gelişiyormuş..

5  3 gün ağrısı tekrarlamayan hastanın bize başvurduğu gün aynı şekilde göğüs ağrısıyla birlikte ateş yüksekliği (39 C) olmuş.  Aferin verdikten sonra ağrısı azalan hastanın bu ağrısının tekrarlaması ve uzun süre geçmemesi üzerine Alikahya D.H.’e başvurmuşlar.  Orada yapılan tetkiklerinde Karaciğer enzimleri ve AFR yüksek saptanması üzerine tarafızmıza yönlendirilmiş.

6 Özgeçmiş  Prenatal: Annenin 2. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok.  Natal: Ordu’da, miadında, normal vajinal yolla, 2500gr olarak doğmuş.  Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış.İkter, siyanoz öyküsü yok.YBÜ yatışı öyküsü yok.  Büyüme-gelişme: Yaşıtlarına uygun olarak gelişmiş.  Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam  Hasta 2 ay önce ateş ve karın ağrısı şikayeti ile başvurduğu dış merkezde apandisit tanısıyla opere edilmiş.

7 Soygeçmiş  Anne: 32 yaşında, ilkokul mezunu, ev hanımı, sağ-sağlıklı  Baba: 34 yaşında, ilkokul mezunu, işsiz, 3 ay önce mide CA tanısı konmuş. KT alıyor.  Anne ve baba arasında akrabalık var.(teyze çocukları)  1. çocuk: Abortus  2. çocuk: Hastamız  3. çocuk: Kız, 5 yaşında, sağ, sağlıklı   Ailede sürekli hastalık :Yok

8 Fizik Muayene  Ateş: 37,5 °C  Nabız: 138/dk  Solunum sayısı: 28/dk  Tansiyon: 90/60 mmHg  Boy: 122cm (3-10p)  Kilo: 26 kg (10-25p)

9 Fizik Muayane  Genel durum: Orta-iyi, aktif  Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Soluk görünümlü.  Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve LAP yok.  Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal.  Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal  Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. 1/6 sistolik üfürüm ve frotmanı mevcut. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta.  Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle akciğer sesleri kaba ve sekresyon ralleri var, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok.

10  Gastrointestinal sistem: Batında yaygın hassasiyeti mevcut. Barsak sesleri aktif. Hepatomegali? ve splenomegali yok. Traube alanı açık.  Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali yok. Testisler bilateral skrotumda. Sünnetli  Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal.  Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

11 Laboratuvar  WBC: /mm3  ANS: /mm3  Hgb: 9.6 g/dL  PLT: /mm3  CRP:  Sed.: 89  PY: %12 Çomak, %64 parçalı, %24 lenfosit BUN: 7 mg/dl Kreatinin: 0.57 mg/dl AST: 257 U/L ALT: 166 U/L Alb: 3,01 g/dL Na: 134 mEq/L K: 4.06mEq/L Ca: 8.9 mg/dL İS:temiz TİT:dansite:1020 pH:6.5, kan, şeker, lökosit negatif.

12  Karaciğer enzimleri yüksek olan hastanın  PT:19,5  İNR:1,75  APTT:40,3 saptandı.

13

14

15 Patolojik Bulgular 1.İstirahat halindeyken başlayan, yayılım göstermeyen, baskı tarzında, nefes almayla artan göğüs ağrısı ve ateş. 2.FM bulguları. 3.Karaciğer enzimleri ve AFR yüksekliği 4.Hgb:9,6 gr/dl 5.İNR:1,75 6.KTİ: ay önce geçirilmiş apandisit ameliyatı 8.Anne ve baba akrabalığı:+

16 Ön Tanınız????????? ????????????????????? ????????????????????? ????????????????????

17  Dış merkezde yapılan Ekosunda perikardiyal efüzyon ve sağ ventrikül içinde hiperekojen kitle saptanan hasta tarafımıza tanı ve tetkik amaçlı sevk edilmiş.

18 EKO  Hastamıza bize başvurusundaki ekosunda:  Sol ventrikül komşuluğunda 6,3 mm, sağ ventrikül komşuluğunda 9,5 mm fibrin bantlar içeren, septalı perikardiyal efüzyon tespit edildi.  Hastaya antiinflamatuar dozda ibuprofen başlanması planlandı.  Daha sonra tedavisine kolşisinde eklendi.

19  Hastanın kardiyak markerları normal saptandı.

20  Hastanın ateş yüksekliğinin olması nedeniyle Ç. Enfeksiyon B.D’na danışıldı. Hastadan 3 tane kan kültürü alınması ve hastaya ampisilin ve sulbaktam tedavisi başlanması planlandı.

21  Hastanın batında yaygın hassasiyeti olması nedeniyle ADBG çekildi. Hasta Ç. Cerrahisi A.B.D. na danışıldı. Hastaya lavman yapılması, lavman sonrası rahatlamazsa batın ultrasyonu çekilmesi planlandı.

22

23  Hasta batın ultrasyonu çekildi. Sağda 1 cm plevral üfüzyon ve normal sınırlarda batın ultrasyonu bulguları saptandı.  Hastanın İNR’sinin uzun olması nedeniyle K vitamini yapıldı. 6 saat sonra bakılan kontrolde İNR’nin 1.35’ e gerilediği gürüldü. Bir doz daha K vitamini yapılan hastanın sonraki kontrollerinde İNR’si normal seyretti.

24  Hastadan hepatit markerları ve viral seroloji gönderildi.  Hasta Ç. Onkoloji B.D’na danışıldı. Hastanın PY’da atipik hücre görülmedi, plevral efüzyonu olan hastanın toraks tomografisi planlandı.  Ç. Romatoloji bölümüne danışıldı, ateş takibi ve atak tekrarının beklenmesi planlandı.

25

26

27 BT SONUÇ Bilateral akciğer bazalde yer yer konsolide alan asineri infiltrasyon, buzlu cam dansitesi, peribronşial kalınlaşma ve fibrotik sekel değişiklikler. Anterior mediasten, retrokaval, subkarinal, bilateral hiler bölgede LAP'lar. Bilateral plevral ve perikardiyal effüzyon.

28  Hasta Ç. Göğüs hastalıkları B.D’na danışıldı. Hastanın antibiyoterapisine klatriomisin eklenmesi ve plevral sıvıdan örnekleme yapılması planlandı. PPD yapılması ve açlık mide suyu gönderilmesi planlandı.  Girişimsel Radyoloji bölümü tarafından hastadan anestezi eşliğinde plevral sıvı örneklemesi yapıldı.

29 Plevral sıvıdan gram boyama, hücre sayımı, anaerop ve aerop kültür, mikobakteri kültürü, mantar kültürü, tbc PCR, dansite, protein, LDH, albümin, kolesterol ve sitoloji için örnek gönderildi. PY’ları yapıldı. Ç. Onkoloji bölümü tarafından lenfosit hakimiyetinde hücreler olarak değerlendirildi.

30 Parametre Transüda Eksüda Parametre Transüda Eksüda  Dansite ? 1016  Protein :2.1 3 gr/dL  PS/S protein:  Albümin grdyn:  LDH :  PS/S LDH :  Kolesterol :22 60 mg/dL  PS/S kolesterol:

31  Hücre sayımında mm3’de 140 hücre sayıldı.  Gram boyamada lökosit görüldü, bakteri görülmedi.  Hastanın 3 kez alınan açlık mide suyunda ARB negatif saptandı.  PPD’si negatif saptandı.  Dış merkeze ADA ve kuantiferon gönderilmesi planlanan hastanın maddi durumu nedeniyle gönderilemedi.

32  Hastanın gönderilen hiçbir kültüründe üreme olmadı.  Ç. Kardiyoloji bölümü tarafından günlük EKO’su yapıldı ve efüzyonunda azalma saptandı.

33  Hastanın gönderilen viral markerlarında  Parovirüs İgM + saptandı.  Kandan ve plevral sıvıdan parvovirüs PCR gönderildi.,

34 SON AKCİĞER FİLMİ

35 Perikardiyal Hastalıklar Perikardın inflamasyonu PERİKARDİT İnflamasyon olmaksızın sıvı birikmesi Perikard Efüzyonu Konstriktif Perikardit

36 Perikardial sıvı toplanması İntraperikardial basınç artar Ventrikül doluşu engellenir Ventriküler diyastol sonu Atrial Atrial Venöz basınçlar artar. Venöz basınçlar artar. Atım hacmi ve kalp debisi düşer Kompansasyon mekanizmaları Taşikardi, sistemik vazokonstriksiyon  Sıvının toplanma hızı Sıvının miktarı Miyokardın durumu Perikardın kompliansı

37 ETYOLOJİ İnfeksiyonlar Viral (Coxsackievirus, Echovirus, Adenovirus) Bakteriyel (S. aureus, H. İnfluenza, Tbc) Protozoal Fungal İdiopatik (Büyük çoğunluğu viral) ARA İlaçlar JRA, SLE, Kawasaki Maligniteler FMFTravma Üremi Hipotiroidi

38 Klinik Bulgular Göğüs ağrısı Yatınca, inspiriumda ve öksürükle artar Omuza, boyuna yayılabilir Ateş, taşikardi, solunum sıkıntısı Prekordial aktivite azalmış Perikardiyal frotman Kalp sesleri derinden Üfürüm yok (ARA dışında) Tamponad bulguları

39 Tanısal Testler Telekardiyografi Kardiyomegali Akc konjesyonu yok Plevral effüzyon EKG Voltaj supresyonu ST yükselmesi 2-4 hafta sonra T (-) Elektrik alternans

40 Elektriksel alternans

41 Tanısal Testler Ekokardiyografi Perikardial sıvı Sıvının cinsi Tamponad bulguları Perikardial kalınlaşma

42 Tanısal Testler Perikardiyosentez Tanısal ve tedavi amaçlı Tanısal ve tedavi amaçlı Tamponadda acil perikardiyosentez hayat kurtarıcı Tamponadda acil perikardiyosentez hayat kurtarıcı Sıvının niteliği (Transuda, eksuda) Sıvının niteliği (Transuda, eksuda) Hücre sayısı, tipi, sitolojik inceleme Hücre sayısı, tipi, sitolojik inceleme Protein, LDH, şeker Protein, LDH, şeker Trigliserid Trigliserid ADA (Tbc) ADA (Tbc) Kültür, PCR Kültür, PCR

43 Viral Perikardit Perikarditin en sık sebebi Perikarditin en sık sebebi Coxsackie, echovirus Olguların % 40-75’inde 1-2 hft içinde geçirilmiş ÜSYE öyküsü Olguların % 40-75’inde 1-2 hft içinde geçirilmiş ÜSYE öyküsü Ateş, göğüs ağrısı Ateş, göğüs ağrısı Pürülan perikardite göre daha az toksik ve daha düşük ateşli Pürülan perikardite göre daha az toksik ve daha düşük ateşli Akut perikarditin Fİ bulguları Akut perikarditin Fİ bulguları Tamponad çok nadir Tamponad çok nadir

44 Viral Perikardit Nadiren perikardiyosentez gerekir Nadiren perikardiyosentez gerekir Sıvı serohemorajik nitelikte Sıvı serohemorajik nitelikte Lenfosit egemen Lenfosit egemen Viral kültür, PCR Viral kültür, PCR Gnl 3-4 hft içinde kendiliğinden iyileşme Gnl 3-4 hft içinde kendiliğinden iyileşme Tedavi semptomatik Tedavi semptomatik 1 hft yatak istirahati 1 hft yatak istirahati Aspirin (50-75 mg/kg), Indomethacin Aspirin (50-75 mg/kg), Indomethacin Konstriksiyon çok nadir Konstriksiyon çok nadir % tekrarlama % tekrarlama

45 Pürülan (Bakteriyel) Perikardit Çocuklarda özellikle bebeklerde sık Çocuklarda özellikle bebeklerde sık Bebeklerdeki akut perikarditin en sık sebebidir Bebeklerdeki akut perikarditin en sık sebebidir En sık etken S. aureus, 2. sırada H. influenza En sık etken S. aureus, 2. sırada H. influenza Büyük çoğunluğu hematojen ya da komşuluk yoluyla yayılım sonucu (Pnömoni, ampiyem, osteomyelit, menenjit) Büyük çoğunluğu hematojen ya da komşuluk yoluyla yayılım sonucu (Pnömoni, ampiyem, osteomyelit, menenjit) İleri derecede hasta, septik görünümlü İleri derecede hasta, septik görünümlü Ateş, takipne, dispne, taşikardi, göğüs ağrısı Ateş, takipne, dispne, taşikardi, göğüs ağrısı Tamponadla sık karşılaşılır Tamponadla sık karşılaşılır

46 Pürülan (Bakteriyel) Perikardit Cerrahi ve antibiyotik öncesi mortalite % 100 Cerrahi ve antibiyotik öncesi mortalite % 100 Yalnızca antibiyotik % mortalite Yalnızca antibiyotik % mortalite Antibiyotik + drenaj ile mortalite < % 20 Antibiyotik + drenaj ile mortalite < % 20 Drenaj: Tüp drenaj, perikardiyal pencere Penisilinaz dirençli penisilin (Nafcillin, Methicillin) + 3. jenerasyon sefalosporin Penisilinaz dirençli penisilin (Nafcillin, Methicillin) + 3. jenerasyon sefalosporin MRSA varsa Vancomycin MRSA varsa Vancomycin Tedavi en az 3-4 hafta Tedavi en az 3-4 hafta Konstriksiyon görülebilir (H. influenza) Konstriksiyon görülebilir (H. influenza)

47 Tbc Perikardit Nadiren primer odaktır Nadiren primer odaktır Sıklıkla trakeobronşial ağaçtan ve mediastinal, hiler lenf bezlerinden yayılım Sıklıkla trakeobronşial ağaçtan ve mediastinal, hiler lenf bezlerinden yayılım Başlangıç sinsidir; ateş, gece terlemesi, solunum sıkıntısı, göğüs ağrısı görülebilir Başlangıç sinsidir; ateş, gece terlemesi, solunum sıkıntısı, göğüs ağrısı görülebilir Bazı hastalar konstriktif perikardit aşamasında sağ kalp yetersizliği bulguları ile tanı alırlar Bazı hastalar konstriktif perikardit aşamasında sağ kalp yetersizliği bulguları ile tanı alırlar PPD sıklıkla (+), perikardiyal sıvıda basil nadiren saptanır PPD sıklıkla (+), perikardiyal sıvıda basil nadiren saptanır ADA > 50 U/L’dir ADA > 50 U/L’dir Tanıda biyopsi (perikardiyektomi) Tanıda biyopsi (perikardiyektomi)

48 Tbc Perikardit INH, Rifampisin, Pyrazinamid, 9-18 ay INH, Rifampisin, Pyrazinamid, 9-18 ay Konstriksiyonu engellemek için 1-2 ay kortikosteroid tedavi verilebilir. Konstriksiyonu engellemek için 1-2 ay kortikosteroid tedavi verilebilir. % 35 hastada konstriksiyon % 35 hastada konstriksiyon Konstriksiyon varsa perikardiyektomi Konstriksiyon varsa perikardiyektomi

49 Konstriktif Perikardit Fibrotik, kalın ve yapışıklıklar gösteren perikardın kalbin diyastolik doluşunu engellemesi, myokard perfüzyonu azalır, atrofik değişiklikler görülebilir Fibrotik, kalın ve yapışıklıklar gösteren perikardın kalbin diyastolik doluşunu engellemesi, myokard perfüzyonu azalır, atrofik değişiklikler görülebilir Çocuklarda nadir görülür Çocuklarda nadir görülür Nedenleri: Nedenleri:İdiopatikTbc Pürülan, viral perikardit Hemoperikardium Mediastinal radyasyon MalignitelerTravma

50 Konstriktif Perikardit Efor intoleransı, halsizlik Efor intoleransı, halsizlik BVD, hepatomegali, ödem, asit (sistemik venöz konjesyon) BVD, hepatomegali, ödem, asit (sistemik venöz konjesyon) Perikardial knock patognomonik Perikardial knock patognomonik Tele: kalp büyüklüğü normal, kalsifikasyon, plevral sıvı, VCS genişlemesi Tele: kalp büyüklüğü normal, kalsifikasyon, plevral sıvı, VCS genişlemesi EKG: düşük voltaj EKG: düşük voltaj EKO, CT, MRI EKO, CT, MRI Restriktif KMP’den ayırımı yapılmalıdır. Restriktif KMP’den ayırımı yapılmalıdır. Tedavi: Perikardiyektomi Tedavi: Perikardiyektomi

51 Perikarditin Diğer Sebepleri ARA: % 5-10 ARA: % 5-10 Birlikte mutlaka endokardit var Steroid tedavisi ile hızlı düzelme JRA: % 10 hastada semptomatik, % 50 hastada EKO ile efüzyon JRA: % 10 hastada semptomatik, % 50 hastada EKO ile efüzyon Sistemik tip JRA SLE: % hastada SLE: % hastada Kawasaki: Akut dönemde 1/3 hastada Kawasaki: Akut dönemde 1/3 hastada FMF: Nadir (< % 1) görülür FMF: Nadir (< % 1) görülür

52 Perikarditin Diğer Sebepleri Üremi: % 10 Üremi: % 10 İlaçlar İlaçlar Lupus-like syndrome yapan ilaçlar INH, hydralazine, procainamid Maligniteler Maligniteler Primer (teratoma, mesotelyoma) nadir Primer (teratoma, mesotelyoma) nadir Sıklıkla metastatik Sıklıkla metastatik Tamponad sık Tamponad sık Hipotiroidi: Down sendromlularda sık Hipotiroidi: Down sendromlularda sık Mediastinal radyasyon: Akut ya da konstriktif Mediastinal radyasyon: Akut ya da konstriktif Travma: Künt ya da delici Travma: Künt ya da delici


"Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 26 Temmuz 2013 Dr. Nihal Akçay." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları