Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ÇOĞUL ORGAN YETMEZLİĞİ Dr. Yasin Bayram Moderatör: Doç.Dr.Dinçer Yıldızdaş Sağlık Slayt Arşivi:

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ÇOĞUL ORGAN YETMEZLİĞİ Dr. Yasin Bayram Moderatör: Doç.Dr.Dinçer Yıldızdaş Sağlık Slayt Arşivi:"— Sunum transkripti:

1 ÇOĞUL ORGAN YETMEZLİĞİ Dr. Yasin Bayram Moderatör: Doç.Dr.Dinçer Yıldızdaş Sağlık Slayt Arşivi:

2 Tanım Çoğul Organ Yetmezliği (Multiple Organ DysFunction Syndrome – kısaca MODS) Organ fonksiyonlarının homeostazısının dışardan müdahale olmadan sürdürülemeyecek derecede bozulması durumudur. Pediatrik MODS, ilk kez Wilkinson ve ekibi tarafından 1986’da insidans ve ölüm oranları 27% ve 54% olarak rapor edilmiştir. Wilkinson J et al: Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure. Crit Care Med 1986; 14:

3 MODS MODS yoğun bakım ve tıpta olan gelişmelerin sonucu daha sık rastlanır oldu Önceleri ölümcül sayılan durumdaki hastalar mekanik solunum, diyaliz, beslenme gibi verilen destekle yaşatılınca daha çok MODS vakası gözlenmiştir. Pediatrik MODS tanılarında kardiovasküler, pulmoner, nörolojik, hematolojik, renal, hepatik ve gastro-intestinal kriterler göz önüne alınır.

4 Yaş, Risk Faktörleri ve Etyoloji Pediatrik MODS ortalama yaşı aydır Erkeklerde daha yaygındır Konjenital kalp ameliyatı olan çocuklarda MODS ortalama 9 aylıkken gözlemlenir (ameliyat yaş grubu ile örtüşmekte) KID veritabanına göre en az bir organ yetmezliği yüzdesi 1 yaş altı çocuklarda %12 den yaş arasında %2.8 e düşmekte

5 ÇOY’un Medikal Nedenleri Sepsis/septik sok (%50) Sepsis/septik sok (%50) Akut asfiksi Akut asfiksi Doğumsal metabolik hastalıklar Doğumsal metabolik hastalıklar Akut solunum yetmezliği Akut solunum yetmezliği Akut böbrek yetmezliği Akut böbrek yetmezliği İntrakraniyel kanama İntrakraniyel kanama Dejeneratif nörolojik hastalıklar Dejeneratif nörolojik hastalıklar Proulx F, et al. Crit Care Med 1994, 22:

6 Sepsis ve MODS Sepsis MODS’a yol açan önemli etkenlerden biri olsa da sepsis olmayan kritik durumdaki pediatrik hastaların yarıdan fazlasında MODS gözlenmiştir. Wilkinson’un çalışması ABD’de MODS’a dayalı çocuk ölümlerinde sepsisle bir bağlantı kurmasa da (sepsisli MODS ölüm oranı %46 sepsis olmayan MODS durumlarında %47) Peru’da yapılan ve bunu takiben diğer çalışmalarda sepsis ve MODS arasında açık bir bağlantı olduğunu göstermiştir.

7 Sepsis ve MODS Bu tür çelişkileri ortadan kaldırmak ve de çoklu organ yetmezliğinin sistematik çalışılmasını sağlamak amacıyla American College of Chest Physicians ve Society of Critical Care Medicine Consensus öncülüğünde 1992 de sepsis ve MODS tanımlama amaçlı konferans düzenlenmiştir

8 MODS Klavuzu 1992 deki American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Konferansına göre 1. Organ fonksiyon bozukluklarının devamıdır 2. Erken teşhis tedavide çok önemlidir. 3. Nokta ölçümlerdense organ fonksiyonlarının zamana karşı değişimi tanıda önemlidir türü vardır 1.Primer: Bilinen bir etkenin direkt etkisinden dolayı olur. 2.Sekonder: Bir etkene vücudun verdiği tepkiden dolayı olur

9 MODS İstatistikler Amerika’da 1.1 milyon veritabanlı çalışmada tüm hastaneye kaldırılan pediatrik vakaların %4.45i hastane giderlerinin %19.4’ü MODS bağlantılıdır (Johnston et al.J Pediatr 2004) Pediatrik yoğun bakımdaki ölümlerin %92-%100 ü MODS ile bağlantılıdır. Pediatrik yoğun bakımdaki ölüm oranı %6-8 iken MODS vaka oranı %

10 MODS İstatistikler MODS e bağlı ölümlerin %88.4’ü teşhisten itibaren 7 gün içinde gerçekleşmektedir. Pediatrik yoğun bakıma alınan hastaların %87’sinde maksimum sayıda organ yetmezliği ilk 3 günde; %86sında da MODS kriterleri ilk günde sağlanmıştır ve sıralı MODS çocuklarda az rastlanır (%1) – –Bu istatistik çocuklarda MODS’a neden olan tetiklemenin yoğun bakıma alınmadan önce meydana geldiğine işaret ediyor.

11 MODS Tanısında Standardlaşma MODS tanısı için homeostazın kırıldığı noktayı bulmak pediatrik hastalarda oldukça zordur – –Ölçülecek fizyolojik değerler yaşla değişim gösterir (bu sorun yetişkinlerde gözlenmez) Tanıda standardizasyon amacıyla çeşitli çalışmalar yapılmıştır arası pediatrik MODS raporları 1986’da sunulan sonradan da modifiye edilmiş Wilkinson tanımını kullanır. Uluslararası Pediatrik Konsensus Konferansı da sepsise dayalı klinik araştırmaları desteklemek için 2005 yılında kapsamlı bir metod geliştirmiştir.

12 Uluslararası Pediatrik Konsensus Konferansı (2005) KARDİYOVASKÜLER 1 saatte >= 40 cc /kg isotonik intravenöz sıvıya rağmen alttaki 3 kriterden en az biri Kan basıncının yaşa göre <2 SD sistolik kan basıncı için 5 persantilin altına düşmesi Kan basıncının yaşa göre <2 SD sistolik kan basıncı için 5 persantilin altına düşmesi Kan basıncını normalde tutmak için vasoaktif ilaç kullanımı (dopamine5mcg/kg/dk, dobutamine, epinefrin,NE herhangi bir dozda) Kan basıncını normalde tutmak için vasoaktif ilaç kullanımı (dopamine5mcg/kg/dk, dobutamine, epinefrin,NE herhangi bir dozda) Alttaki kriterlerden en az ikisi Alttaki kriterlerden en az ikisi – Metabolik asidozis: > 5 mEq/L baz açığı – Arter laktatta normalin +2 katı artış –Oligouri: < 0.5 cc/kg/saat –Uzun kapiler dolum süresi > 5 saniye – Merkezi-perifer ısı farkı +3 derece SOLUNUM PaO 2 / FiO 2 < 300 (siyanotik kalp hastalığı yada bulunan bır akciğer sorunu yoksa) yada PaCO 2 > 65 torr yada bazal PaCO 2 den 20 mmHg yüksek yada >=%92 O 2 saturasyonu için >%50 FiO 2 gerekliliği yada >=%92 O 2 saturasyonu için >%50 FiO 2 gerekliliği yada Mekanik ventilasyon zorunluluğu MODS tanısı için her kategoriden en az bir kriter sağlanmalı

13 Uluslararası Pediatrik Konsensus Konferansı (2005) NÖROLOJİK Glascow Koma Skalası =< 11 yada Mental durumda akut değişim ve Glascow Koma Skalasında anormal baz seviyesinden >= 3 azalış HEMATOLOJİK Trombosit < /mm 3 yada trombosit sayısında 3 gün içindeki en yüksek değerinde %50 azalma (kronik hematoloji onkoloji hastaları) yada INR > 2 RENAL Serum kreatininin yaşa göre normalin 2 katından fazla artışı yada baz kreatinin seviyesinde 2 kat artış HEPATİK Total bilirubin >= 4 mg/dL (yeni doğanlar hariç) yada ALT yaşa göre normalin 2 katından fazla artışı MODS tanısı için her kategoriden en az bir kriter sağlanmalı

14 MODS Skorlama -I Çocuklarda MODS ortaya çıkınca ana tanıdan ziyade MODS’in şiddeti sonuç üzerinde daha etkilidir. Yetişkinlerde MODS tahmini için hasta verilerine dayanarak 3 değişik skorlama geliştirilmiştir: MODS, LODS, SOFA Pediatrik MODS içinse modifiye edilmiş Wilkinson tanımınına dayalı skor populerdir. Bu skorlama yaşa göre normalize edilen klinik ve laboratuvar ölçümleri ile diğer destek terapileri kapsar. Pediatric Logistic Organ Dysfunctiıon Score (PELOD) Delphi metoduyla seçilen fizyolojik veriye dayanır. – –NÖROLOJİK, KARDİYOVASKÜLER, RENAL, SOLUNUM, HEMATOLOJİK, ve HEPATİK 6 organ sistemi ve her biri için maksimum 3 değişik skor derecesi belirlenmiştir – –PELOD Fransa, Kanada, ve İsviçre’de yoğun bakım ünitelerinde denenmiştir. En yüksek PELOD skorlu ve en çok organ yetersizliği olanlarda ölüm oranı yüksektir

15 PELOD SKORLAMA SİSTEMİ Organ Disfonksiyon ve Değişkenliği Nörolojik GCS Pupil reaksiyonu Pupil reaksiyonu ve ve Her ikiside aktif veya Her ikiside fix Kardiovasküler <12 yaş Kalp Hızı >=12yaş <= 195 <= 195 <= > 195 > 195 > Sistolik <1 ay Kan Basıncı 1ay – 1 yaş 1yaş – 12 yaş 1yaş – 12 yaş >=12yaş >=12yaş > 65 > 65 > 75 > 85 > < 35 < 35 < 35 < 45 < 55 Renal <7 gün Kreatinine 7gün – 1 yaş 1yaş – 12 yaş 1yaş – 12 yaş >= 12 yaş >= 12 yaş < 140 < 140 < 55 < 100 < >= 140 >= 140 >= 55 >= 100 >= Solunum PaO 2 / FiO 2 PaCO 2 PaCO 2 Mekanik ventilasyon Mekanik ventilasyon > 9.3 > 9.3 <= 11.7 HAYIR Ventilasyon Ventilasyon >= 9.3 >= 9.3 > 11.7 HAYIR Hematolojik WBC Trombosit Trombosit >= 4.5 >= 4.5 >= – 4.4 < 35 < 1.5 < Hepatik AST Protrombin Zamanı Protrombin Zamanı < 950 < 950 > %60 >= 950 >= 950 >= %

16 MODS Skorlama -II Üçüncü skorlama sistemi Pediatric Multiple Organ System Dysfunction Score (P-MODS) Dallas Çocuk Hastanesinde geliştirilmiştir. – –KARDİYOVASKÜLER, RENAL, SOLUNUM, HEMATOLOJİK, ve HEPATİK’e dayalı 4 seviyeli bir skorlama sistemidir. Hasta kaybını tahmin etmeye yarar. – –Şu ana kadar P-MODS prospektif çalışmalarda kullanılmamıştır Üç skorlama sistemi de en kötü skoru hasta kaybını tahmin etmede kullanır Yetişkinlerde günden güne skor değişimleri hasta kaybını tahmin etmede kullanılsa da pediatrik vakalarda bu söz konusu değildir (Leteurtre et al Lancet 2003; )

17 MODS Skorlama -III Şu ana kadarki en büyük çalışma hasta üzerinde Amerika’daki Healthcare Cost and Utilization Project Kids Inpatient Database (KID) veritabanına dayalı yapılmıştır International Classification of Diseases 9th revision Clinical Modification (ICD-9-CM) metoduna dayalı sınıflandırma kullanılmıştır 22 eyaletten yeni doğan-18 yaş arası 1.1 milyon hasta kabullerinden veri birikiminine göre – –MODS’in tüm hasta kabullerine oranı %0.5 – –MODS’in en az 1 organ yetersizliği olan çocuklara oranı %17.8 dir Tüm bu çabalara rağmen MODS sıklık oranı farklı yoğun bakım ünitelerinden belli stardartlara bağlı istatiksel yeterliliğe sahip veri toplanamadığı için hala tam bilinememektedir.

18 Epidemiyoloji arası Leteurtre 03, Fransa Kanada Johnston 04, ABD Leclerc 05, Fransa Kanada Calışma Tipi Prospektif kohort Veritabanı MODS Tanı PELODICD-9PELOD Hasta Sayısı Topla Toplam yoğun bakım ölüm %6.4--%8.6 MODS sıklık oranı %53.4 %0.5 kabul %17.8 organ yetmezliği %45 MODS ölüm oranı %11%19%19 Yoğun bakım MODS ‘tan ölüm % %96--%100 Sepsisli MODS % ----%40

19 SEPTİK HASTALARDA MODS Kutko 03, ABDLeclerc 05, Fransa Kanada Çalışma Tipi ProspektifşablonProspektifkohort Çalışma Grubu Çalışma Grubu Sepsis şok Sepsis alt grup MODS Tanı ModifiyeWilkinsonPELOD Hasta Sayısı Enfeksiyon % %50-- Toplam sepsis ölüm % %13.5%18 Septik hastada MODS % %72.9%72 Septik hastada MODS mortalite% %18.6%23

20 Organ Yetmezliği Dağılımı Wilkinson 86, ABD Goh 99, Singapur Tantalean 03, Güney Amerika Leteurtre 03, Fransa Kanada Johnston 04, ABD EnsıkEnnadir Solunum (%88) Kardiyovasküler (%44) Nörolojik (%24) Hematolojık (%7) Renal (%5) Solunum (%69) Kardiyovasküler (%65) Nörolojik (%36) Hematolojık (%21) Hepatik (%10) Renal (%4) Solunum (%68) Kardiyovasküler (%51) Nörolojik (%27) Hematolojık (%18) Renal (%12) Hepatik/GI (%7) Kardiyovasküler (%56) Solunum (%55) Nörolojik (%25) Hepatik (%17) Hematolojık (%14) Renal (%13) Solunum (%56) Kardiyovasküler (%30) Hematolojık (%18) Nörolojik (%9) Renal (%4) Hepatik (%1)

21 Klinik Durum Çocuklarda MODS maksimum organ yetmezliği yoğun bakımın erken evrelerinde olur Yoğun bakımda MODS gözlemlenen çocukların %70-80’i MODS’i yoğun bakıma alındıkları ilk gün yaşarlar Prouxl et al’a göre MODS’li çocukların %87’si maksimum organ yetmezliğine kabullerinden itibaren 72 saatte erişirler Wilkinson et al’a göre ortalama yoğun bakım gün sayısı 2, 3, ve 4 organ yetmezliği için sırasıyla 1, 1, ve 2 gündür Sonuç olarak çocuklarda primer MODS sekonder MODS’ten cok daha yaygındır Solunum ve kardiyovasküler yetersizlikler en sık rastlanan durumlardır

22 Organ Yetmezliği ve Ölüm Yetersiz Organ (YO) Sayısı Wilkinson 86, ABD Wilkinson 87, ABD Goh 99, Singapur Feickert01Tantalean 03, Güney Amerika Leteurtre 03, Fransa Kanada Johnston 04, ABD 1 YO %1%0.6%4.1 2 YO %11%26%44%29.4%29.4%3% YO %50%62%62%78%38.8%10% YO %75%88*%92*%80*%84.2%19%57.2* 5 YO %100%43 6 YO %100%50 *: 4 yada daha fazla organ yetmezliği durumunda ölüm oranı

23 Hastanede Kalış Süreleri ve Uzun Süreli Takip KID veritabanı verilerine göre tek organ yetmezliğinde kalış süresi ortalama 4 gündür 2, 3, ve 4 organ yetmezliğinde ise bu süre 11, 17, 22 güne uzar Solunum yetmezliği kalış süresini 5 kattan fazla arttırır Renal yetmezliklerde ise artış ortalama 7 kattır

24 İnflamasyon ve Sepsis Pediatrik MODS üstüne yapılan çalışmalar çoğunlukla sepsis ile ilgilidir MODS vakası olan çocukların %40-47’sinde ya sepsis vardı yada hasta kabulüden sonra ortaya çıkmıştır Sepsis vakası çocukların % unda MODS gözlenmiştir. Şiddetli sepsis olan vakalarda yapılan araştırma tek organ yetmezliğinde %7 olan ölüm riskinin 4 yada daha hazla organ yetmezliğinde %53 tırmandığını göstermektedir

25 Patofizyoloji MODS genelde direkt etkenden ziyade vücudun direkt etkenlere karşı verdiği tepkinin sonucudur Enflamasyon, koagülasyon ve MODS arasında komplike bir bağ vardır Sepsisli çocuklardan MODS olanlar daha yüksek sitokin IL-6 değerleri gösterir.

26 Patofizyoloji MODS vakalarının çoğu (%85-96) enflamasyon gösterir Endotel aktivasyonu sepsis tetikli MODS’ta önemli rol oynar. Sepsis yüzünden normalde anti-adhesive ve anti- trombotik olan endotelyum pro-adhesive ve pro- trombotik hale gelir. MODS li hastayı kurtarmak büyük olasılıkla Sistemik İnflamator Reaksiyon ve Sepsis (SIRS) ve kompensatör Antiİnflamatuar Reaksiyon Sendromu (CARS) arasında arasındaki dengenin yeniden kurulması ile olur.

27 Patofizyoloji MODS yoğun bakımda meydana gelen ölümlerin baş nedeni olduğu için MODS in komplik patofizyolojisini anlamak üzere bşr araştırma yapılmiş ve birçok model/hipotez ortaya konmuştur. Mediator Hipotezi: makrofaj aktivasyonuna dayalı kontrolsüz enflamasyon Bağırsak Orjin Hipotezi: Bağırsak bariyer fonksiyonunun kaybolması sonucu bakteriyel ve toksin translokasyonu İskemi / Reperfüzyon Hipotezi: Yayılmış endotelopati sonucu mikro-sirkülasyonda meydana gelen değişimler Enflamasyona dayalı (örneğin interlökin, IL-6, IL-1) protein katabolizma ve sitopatik hipoksi

28 Patofizyoloji Enflamasyon, koagülasyon ve MODS arasında komplike bir bağ vardır. Bu bağı açıklamak için birleştirici hipotezler ortaya atılmıştır. Birleştirici hipotezler içinde “iskemi/ reperfüzyon ve inflamasyon kısır döngüsü” ilgili çalışmaların çoğunu kapsar İskemi/ Reperfüzyon İnflamasyon kısırdöngü Kısır Döngü Sonucu Endotelyal aktivasyon/hasar Artan oksidan stres Farklılaşan apopitoz Düzensiz koagülasyon

29 Endotelyal Aktivasyon / Hasar Azalmış kardiyak output, artmış kapiller kaçak, konstrükte arterioller, genel vasopleji, hasarlanmış eritrositler, lökosit deformasyonu, ve aktive olmuş prokoagulan endotelyal fenotip endotelyal durumu etkiler. İskemi inflamasyonu en az iki yolla tetikler. İskemide azalan gerilim ATP kanalıyla endotelyal plazmalemma depolarizasyonuna yol açar Bu da endotelyal NADPH oksidaz aktivasyonuna dolayısıyla nükleer transkipsiyon faktörlerinin aktivasyonuna yol açar. Hücresel depolarizasyon da voltaja bağlı kalsiyum kanallarının aktive olmasına ve nitrik oksit sentezinin başlamasına nedendir

30 Endotelyal Aktivasyon / Hasar Özetle iskemi/reperfüzyona endotelyal yanıt 4 aktivite ile tanımlanır: vazomotor, koagülasyon, permeabilite ve inflamasyon Endoteyal ağın aktivasyonu hücrelerin yuvarlaklaşması, endotelyal hücreler arası aranın açılması gibi bariyer fonksiyonlarında değişime klinik bulgu olarak difuz kapiller kaçak oluşumuna neden olur Düzensiz koagülasyon ve fibrinolizise bağlı vasküler endotelyal hasar trombositopenik MODS ile ilişkilidir

31 Artan Oksidan Stres Artan oksidan stres hücre membranındaki Na-K ATP’azın inhibisyonu, hücre şeklinin bozulması makromoleküllerin oksidasyonu (birçok enzim inaktive olur) gibi hücresel fizyoloji bozukluklarına, hücre nekrozunun çoğalmasına ve apopitozise neden olur. Artan oksidan stres NO ile birlikte vasodilatasyona neden olur. Artan oksidan stres süperoksid anyonu ile birlikte NO inhibisyonundan dolayı vazokonstrüksiyona, protosiklin sentezinin inhibisyonuna, endotelyal hücrelerin oksidatif hasarına ve kemokin sentezine yol açar. Artan süperoksid üretimi inflamasyonla birlikte iskemiyi başlatır.

32 Artan Oksidan Stres İskemide yüksek enerjili fosfat bağları ardısıra hidrolize olur ve Adenozin, İnozin, Hipoksantin birikimi oluşturur. İskemide yüksek enerjili fosfat bağları ardısıra hidrolize olur ve Adenozin, İnozin, Hipoksantin birikimi oluşturur. Aynı anda hücresel Ksantin Dehidrojenaz, Ksantin oksidaza çevrilir.Ortaya çıkan enzim oksijeni NAD yerine elekron alır hale getirir.Reperfüzyonda tekrar oksijen oluşunca Hipoksantin ile birlikte süperoksit anyon üretimi için zengin bir ortam oluşur. Aynı anda hücresel Ksantin Dehidrojenaz, Ksantin oksidaza çevrilir.Ortaya çıkan enzim oksijeni NAD yerine elekron alır hale getirir.Reperfüzyonda tekrar oksijen oluşunca Hipoksantin ile birlikte süperoksit anyon üretimi için zengin bir ortam oluşur. Sepsis gibi artan hücresel stres durumlarında oluşan süperoksit anyon miktarı ciddi miktarda artarak mitekondriyal oksidan strese ve solunum sorunlarına yol açar. Sepsis gibi artan hücresel stres durumlarında oluşan süperoksit anyon miktarı ciddi miktarda artarak mitekondriyal oksidan strese ve solunum sorunlarına yol açar.

33 Farklılaşan Apopitoz Artan oksidan stres apopitozu tetikler Erken lenfosit apopitozu sepsisi ağırlaştırır Çok çözünür faz ve çözünür faz ligandları yetişkin ve çocuklarda sepsis tetikli MODS ile ilgilidir. Ek olarak perforin/ granzim apopitoz yolu çalışır durumda görülür. Apopitoz sonucu artan nükleozom değerleri sepsiste sistemik inflamasyona yol açar. Deliller artan lenfosit apopitozunun MODS ile bağlantılı olduğuna işaret etse de geciken yapısal nötrofil ve makrofaj apopitozu, mikrobiyal ürünler, apopitoz proteinlerinin ortak inhibitörleri ve farklı fizyolojik proseslerin ürünü olabilir.

34 Farklılaşan Koagülasyon Aktive olmuş endotel prokoagülatif bir durum gösterir MODS vakalarında anormal koagülasyon regülasyonu mikrovasküler tromboz, doku iskemisi ve organ hipo- perfüzyonuna yol açan pro-koagülant/anti-fibrinolitik bir ortam yaratır. Normal Endotel Aktive olmuş Endotel Anti-koagülatif Pro-koagülatif Trombomodulin Adezyon molekülleri Protein S ve C İnflamatuar mediatörler Doku plasminojen aktivatörü Doku faktörü Prostosiklin, NO Proteazın aktiflediği reseptörler Adenozin difosfatazlar Fosfolipid mikropartiküller Antitrombin-III Plasminojen aktivatür inhibitör (tip1) (PAI-1)

35 MODS Oluşum/Progresyonunu Arttıran Risk Faktörleri Aşırı yaşlılık Aşırı yaşlılık Kronik hastalıklar Kronik hastalıklar Yetersiz beslenme Yetersiz beslenme Kafa travması Kafa travması Koma Koma İmmun yetmezlik İmmun yetmezlik Sebebi belirsiz ateş Sebebi belirsiz ateş Devam eden hemoraji, şok Devam eden hemoraji, şok Sepsis Sepsis Transfüzyon Transfüzyon Yüksek hastalık şiddet skoru Yüksek hastalık şiddet skoru Persistan laktik asidoz Persistan laktik asidoz Uzamış kardiak arest Uzamış kardiak arest Enfekte/nekrotik doku çıkarılması Enfekte/nekrotik doku çıkarılması

36 ÇOY ile beraber görülen sendromlar Düzelmeyen ARDS (enfeksiyon olmadan) Düzelmeyen ARDS (enfeksiyon olmadan) Trombositopeni ile beraber görülen ÇOY Trombositopeni ile beraber görülen ÇOY Uzamış monosit aktivasyon bozukluğu Uzamış monosit aktivasyon bozukluğu Uzamış lenfopeni, süperenfeksiyon, ve düzelmeyen ÇOY Uzamış lenfopeni, süperenfeksiyon, ve düzelmeyen ÇOY

37 Erken tanı ve amaca yönelik tedavi Erken tanı ve amaca yönelik tedavi Adrenal yetmezliğin erken tedavisi Adrenal yetmezliğin erken tedavisi Antibiyotikler Antibiyotikler Solunum desteği ve mekanik ventilatör stratejileri Solunum desteği ve mekanik ventilatör stratejileri Böbrek fonksiyonlarının kontrolü ve yetmezlik halinde desteği Böbrek fonksiyonlarının kontrolü ve yetmezlik halinde desteği Bağışıklık sistemi desteği (immune modulation) Bağışıklık sistemi desteği (immune modulation) Beslenme ve endokrin-metobalizma desteği Beslenme ve endokrin-metobalizma desteği ÇOY Tedavisi

38 Şokun Erken Tedavisi Yetersiz Yetersiz Zamanında yapılmayan resüsitasyon Zamanında yapılmayan resüsitasyon Çocuklarda ciddi mortalite ile sonuçlanıyor Çocuklarda ciddi mortalite ile sonuçlanıyor

39 Erken Amaca Yönelik Tedavi Erken sepsis Erken sepsis Erişkinlerde (263 hasta) Erişkinlerde (263 hasta) Oksijen sunumunu oksijen gereksinimine göre dengelemek Oksijen sunumunu oksijen gereksinimine göre dengelemek Mortalite de azalma (%46 %30) Mortalite de azalma (%46 %30) Rivers et al. NEJM 2001, 345:

40

41 Mekanik Ventilatör Stratejileri Yüksek tidal volüm (10-12 ml/kg) Alveol distansiyonu IL-6 ↑ Mortalite ↑ Diğer organ hasarı

42 Mekanik Ventilatör Stratejileri Tidal volümleri 5-6 ml/kg civarında tutmak, hiperkapniye izin vermek gerekiyor… Tidal volümleri 5-6 ml/kg civarında tutmak, hiperkapniye izin vermek gerekiyor…

43 Kan transfüzyonu Oksijen sunumunu arttırmak için kullanılabilinir Oksijen sunumunu arttırmak için kullanılabilinir Transfüzyonun hangi Hb seviyesinde yapılması gerektiği henüz belirlenemedi Transfüzyonun hangi Hb seviyesinde yapılması gerektiği henüz belirlenemedi ÇOY ve mortaliteyi arttıran bağımsız risk faktörü olarak saptandı ÇOY ve mortaliteyi arttıran bağımsız risk faktörü olarak saptandı Silliman CC, et al. Shock 2004, 21:

44 Böbrek Yetmezliği İskemi (1 saat)--- böbrek yetmezliği İskemi (1 saat)--- böbrek yetmezliği Oligüri Oligüri Akut tübüler nekroz (ATN) Akut tübüler nekroz (ATN)

45 Perfüzyon basıncını idame etmek Perfüzyon basıncını idame etmek –(MAB-CVP veya MAB-IAB) Kreatinin klirensi her gün hesaplanmalı Kreatinin klirensi her gün hesaplanmalı Sıvı yükünü azaltmak icin diüretikler Sıvı yükünü azaltmak icin diüretikler Myoglobinüri ve ürik asidüri Myoglobinüri ve ürik asidüri –Mannitol –Alkalinizasyon –Allopurinol Akut Böbrek Yetmezliği

46 Renal Replasman Tedavisi Sürekli Venö-venöz Hemofiltrasyon (CVVH) Diüretiklere rağmen Diüretiklere rağmen Sıvı yükü artıyorsa Sıvı yükü artıyorsa Ciddi oligüri Ciddi oligüri Anüri Anüri

47 Renal Replasman Tedavisi Retrospektif analiz Retrospektif analiz 113 çocuk hasta (%61 yaşam) 113 çocuk hasta (%61 yaşam) 109 ÇOY (%57 yaşam) 109 ÇOY (%57 yaşam) Tüm hastalar için prism skoru ve sıvı yükü bağımsız risk faktörü olarak belirlediği halde ÇOY olan hastalarda 3 veya daha fazla organ yetersizliğinde sıvı yükü tek başına bir risk faktörüdür. Tüm hastalar için prism skoru ve sıvı yükü bağımsız risk faktörü olarak belirlediği halde ÇOY olan hastalarda 3 veya daha fazla organ yetersizliğinde sıvı yükü tek başına bir risk faktörüdür. Foland JA, et al. Crit Care Med 2004; 32(8):

48 Hiperglisemi Hiperglisemi ve insulin direnci Hiperglisemi ve insulin direnci 1548 hasta 1548 hasta Mortalite %8 %4.6 (p<0.04) Mortalite %8 %4.6 (p<0.04) ÇOY hastalarında ÇOY hastalarında –% 4 MORTALİTE (33/783) –% 1 MORTALİTE (8/765)—yoğun insulin tedavisi alan grup Van den Berghe G, et al. NEJM, 2002; 346(5):

49 Terapi MODS i önlemenin yetişkin yada pediatrik hastalarda bilinen bir yolu yoktur Organ yetmezliklerine karşı uygulanan terapiler daha çok sepsisin ilk evrelerinde etkilidir Zamanında yapılan hayati organlara perfuzyonu arttırmaya yönelik hemodinamik müdahalaler sepsisli pediatrik vakalarda sonucu olumlu yönde etkilemiştir. Bunların MODS te etkin olup olmadığı ise henüz açık değildir Ventilatör hasarını önlemeye yönelik tedbirler ve katı glükoz kontrollü ile insülin yetişkinlerde etkili olmuştur ama ikisi de pediatrik vakalarda denenmemiştir.İnsulin birçok antiinflamatuar aktiviteyi kontrol eder. Aktive edilmiş protein C yetişkinlerde etkili olurken çocuklarda işe yaramamıştır Aynı şekilde plasma değişimi organ yetmezliği ve trombositopeniye klinik denemelerde ilginç sonuçlar verse de bir sonuç çıkarmak için çok erken

50 Terapi Steroidler hemodinamik destek, mekanik ventilasyon, hastanede ve yoğun bakımda kalış süresini azaltır. Steroidler hemodinamik destek, mekanik ventilasyon, hastanede ve yoğun bakımda kalış süresini azaltır. Steroidler inflamatuar tepkinin tüm evrelerini etkiler. Steroidler inflamatuar tepkinin tüm evrelerini etkiler. Belli bir delile dayanmayan, yararlı olabileceği düşünülen diğer tavsiye edilen yöntemler: Belli bir delile dayanmayan, yararlı olabileceği düşünülen diğer tavsiye edilen yöntemler: Yeterli kardiyak outputu sağlamak ve şoka erken müdahale etmek Yeterli kardiyak outputu sağlamak ve şoka erken müdahale etmek Enfeksiyonları antibiyotiklerle erken tedavi etmek Enfeksiyonları antibiyotiklerle erken tedavi etmek Enfekte olmuş nekrotik dokunun rezeksiyonu Enfekte olmuş nekrotik dokunun rezeksiyonu Metabolik asidozun engellenmesi Metabolik asidozun engellenmesi

51 MODS Önleme Stratejileri Stres kanaması proflaksisi tedavisi Stres kanaması proflaksisi tedavisi Komplikasyonlar açısından monitorizasyon Komplikasyonlar açısından monitorizasyon Ağrı ve anksiyeteyi minimale indirmek Ağrı ve anksiyeteyi minimale indirmek Erken enteral beslenmeyi sağlamak Erken enteral beslenmeyi sağlamak Yoğun başlangıç resüstasyon uygulaması Yoğun başlangıç resüstasyon uygulaması Altta yatan hastalık tedavisi Altta yatan hastalık tedavisi Erken, uygun antimikrobiyallerin kullanımı Erken, uygun antimikrobiyallerin kullanımı Katı glisemik kontrolun devam ettirilmesi Katı glisemik kontrolun devam ettirilmesi İatrojenik komplikasyonları ortadan kaldırmak İatrojenik komplikasyonları ortadan kaldırmak Enfekte, nekrotik dokuların çıkarılması Enfekte, nekrotik dokuların çıkarılması Mekanik ventilasyonda açık akciğer ve permisif hiperkapni metodlarını uygulamak Mekanik ventilasyonda açık akciğer ve permisif hiperkapni metodlarını uygulamak

52 Sağlık Slayt Arşivi:


"ÇOĞUL ORGAN YETMEZLİĞİ Dr. Yasin Bayram Moderatör: Doç.Dr.Dinçer Yıldızdaş Sağlık Slayt Arşivi:" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları