ÇOĞUL ORGAN YETMEZLİĞİ

... konulu sunumlar: "ÇOĞUL ORGAN YETMEZLİĞİ"— Sunum transkripti:

1 ÇOĞUL ORGAN YETMEZLİĞİ
Dr. Yasin Bayram Moderatör: Doç.Dr.Dinçer Yıldızdaş Sağlık Slayt Arşivi:

2 Tanım Çoğul Organ Yetmezliği (Multiple Organ DysFunction Syndrome – kısaca MODS) Organ fonksiyonlarının homeostazısının dışardan müdahale olmadan sürdürülemeyecek derecede bozulması durumudur. Pediatrik MODS, ilk kez Wilkinson ve ekibi tarafından 1986’da insidans ve ölüm oranları 27% ve 54% olarak rapor edilmiştir. Wilkinson J et al: Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure. Crit Care Med 1986; 14:

3 MODS MODS yoğun bakım ve tıpta olan gelişmelerin sonucu daha sık rastlanır oldu Önceleri ölümcül sayılan durumdaki hastalar mekanik solunum, diyaliz, beslenme gibi verilen destekle yaşatılınca daha çok MODS vakası gözlenmiştir. Pediatrik MODS tanılarında kardiovasküler, pulmoner, nörolojik, hematolojik, renal, hepatik ve gastro-intestinal kriterler göz önüne alınır.

4 Yaş, Risk Faktörleri ve Etyoloji
Pediatrik MODS ortalama yaşı aydır Erkeklerde daha yaygındır Konjenital kalp ameliyatı olan çocuklarda MODS ortalama 9 aylıkken gözlemlenir (ameliyat yaş grubu ile örtüşmekte) KID veritabanına göre en az bir organ yetmezliği yüzdesi 1 yaş altı çocuklarda %12 den yaş arasında %2.8 e düşmekte

5 ÇOY’un Medikal Nedenleri
Sepsis/septik sok (%50) Akut asfiksi Doğumsal metabolik hastalıklar Akut solunum yetmezliği Akut böbrek yetmezliği İntrakraniyel kanama Dejeneratif nörolojik hastalıklar Proulx F, et al. Crit Care Med 1994, 22:

6 Sepsis ve MODS Sepsis MODS’a yol açan önemli etkenlerden biri olsa da sepsis olmayan kritik durumdaki pediatrik hastaların yarıdan fazlasında MODS gözlenmiştir. Wilkinson’un çalışması ABD’de MODS’a dayalı çocuk ölümlerinde sepsisle bir bağlantı kurmasa da (sepsisli MODS ölüm oranı %46 sepsis olmayan MODS durumlarında %47) Peru’da yapılan ve bunu takiben diğer çalışmalarda sepsis ve MODS arasında açık bir bağlantı olduğunu göstermiştir.

7 Sepsis ve MODS Bu tür çelişkileri ortadan kaldırmak ve de çoklu organ yetmezliğinin sistematik çalışılmasını sağlamak amacıyla American College of Chest Physicians ve Society of Critical Care Medicine Consensus öncülüğünde 1992 de sepsis ve MODS tanımlama amaçlı konferans düzenlenmiştir

8 MODS Klavuzu 1992 deki American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Konferansına göre Organ fonksiyon bozukluklarının devamıdır Erken teşhis tedavide çok önemlidir. Nokta ölçümlerdense organ fonksiyonlarının zamana karşı değişimi tanıda önemlidir. 2 türü vardır Primer: Bilinen bir etkenin direkt etkisinden dolayı olur. Sekonder: Bir etkene vücudun verdiği tepkiden dolayı olur

9 MODS İstatistikler Amerika’da 1.1 milyon veritabanlı çalışmada tüm hastaneye kaldırılan pediatrik vakaların %4.45i hastane giderlerinin %19.4’ü MODS bağlantılıdır (Johnston et al.J Pediatr 2004) Pediatrik yoğun bakımdaki ölümlerin %92-%100 ü MODS ile bağlantılıdır. Pediatrik yoğun bakımdaki ölüm oranı %6-8 iken MODS vaka oranı %

10 MODS İstatistikler MODS e bağlı ölümlerin %88.4’ü teşhisten itibaren 7 gün içinde gerçekleşmektedir. Pediatrik yoğun bakıma alınan hastaların %87’sinde maksimum sayıda organ yetmezliği ilk 3 günde; %86sında da MODS kriterleri ilk günde sağlanmıştır ve sıralı MODS çocuklarda az rastlanır (%1) Bu istatistik çocuklarda MODS’a neden olan tetiklemenin yoğun bakıma alınmadan önce meydana geldiğine işaret ediyor.

11 MODS Tanısında Standardlaşma
MODS tanısı için homeostazın kırıldığı noktayı bulmak pediatrik hastalarda oldukça zordur Ölçülecek fizyolojik değerler yaşla değişim gösterir (bu sorun yetişkinlerde gözlenmez) Tanıda standardizasyon amacıyla çeşitli çalışmalar yapılmıştır arası pediatrik MODS raporları 1986’da sunulan sonradan da modifiye edilmiş Wilkinson tanımını kullanır. Uluslararası Pediatrik Konsensus Konferansı da sepsise dayalı klinik araştırmaları desteklemek için 2005 yılında kapsamlı bir metod geliştirmiştir.

12 Uluslararası Pediatrik Konsensus Konferansı (2005)
MODS tanısı için her kategoriden en az bir kriter sağlanmalı KARDİYOVASKÜLER 1 saatte >= 40 cc /kg isotonik intravenöz sıvıya rağmen alttaki 3 kriterden en az biri Kan basıncının yaşa göre <2 SD sistolik kan basıncı için 5 persantilin altına düşmesi Kan basıncını normalde tutmak için vasoaktif ilaç kullanımı (dopamine5mcg/kg/dk, dobutamine, epinefrin,NE herhangi bir dozda) Alttaki kriterlerden en az ikisi Metabolik asidozis: > 5 mEq/L baz açığı Arter laktatta normalin +2 katı artış Oligouri: < 0.5 cc/kg/saat Uzun kapiler dolum süresi > 5 saniye Merkezi-perifer ısı farkı +3 derece SOLUNUM PaO2 / FiO2 < 300 (siyanotik kalp hastalığı yada bulunan bır akciğer sorunu yoksa) yada PaCO2 > 65 torr yada bazal PaCO2 den 20 mmHg yüksek yada >=%92 O2 saturasyonu için >%50 FiO2 gerekliliği yada Mekanik ventilasyon zorunluluğu En az 1 kriter tüm kategorilerde tutmalı MODS için

13 Uluslararası Pediatrik Konsensus Konferansı (2005)
MODS tanısı için her kategoriden en az bir kriter sağlanmalı NÖROLOJİK Glascow Koma Skalası =< 11 yada Mental durumda akut değişim ve Glascow Koma Skalasında anormal baz seviyesinden >= 3 azalış HEMATOLOJİK Trombosit < /mm3 yada trombosit sayısında 3 gün içindeki en yüksek değerinde %50 azalma (kronik hematoloji onkoloji hastaları) yada INR > 2 RENAL Serum kreatininin yaşa göre normalin 2 katından fazla artışı yada baz kreatinin seviyesinde 2 kat artış HEPATİK Total bilirubin >= 4 mg/dL (yeni doğanlar hariç) yada ALT yaşa göre normalin 2 katından fazla artışı En az 1 kriter tüm kategorilerde tutmalı MODS için

14 MODS Skorlama -I Çocuklarda MODS ortaya çıkınca ana tanıdan ziyade MODS’in şiddeti sonuç üzerinde daha etkilidir. Yetişkinlerde MODS tahmini için hasta verilerine dayanarak 3 değişik skorlama geliştirilmiştir: MODS, LODS, SOFA Pediatrik MODS içinse modifiye edilmiş Wilkinson tanımınına dayalı skor populerdir. Bu skorlama yaşa göre normalize edilen klinik ve laboratuvar ölçümleri ile diğer destek terapileri kapsar. Pediatric Logistic Organ Dysfunctiıon Score (PELOD) Delphi metoduyla seçilen fizyolojik veriye dayanır. NÖROLOJİK, KARDİYOVASKÜLER, RENAL, SOLUNUM, HEMATOLOJİK, ve HEPATİK 6 organ sistemi ve her biri için maksimum 3 değişik skor derecesi belirlenmiştir PELOD Fransa, Kanada, ve İsviçre’de yoğun bakım ünitelerinde denenmiştir. En yüksek PELOD skorlu ve en çok organ yetersizliği olanlarda ölüm oranı yüksektir

15 PELOD SKORLAMA SİSTEMİ
Organ Disfonksiyon ve Değişkenliği 1 10 20 Nörolojik GCS Pupil reaksiyonu ve Her ikiside aktif 7-11 -- 4-6 veya Her ikiside fix Kardiovasküler <12 yaş Kalp Hızı >=12yaş <= 195 <= 150 > 195 > 150 Sistolik <1 ay Kan Basıncı ay – 1 yaş 1yaş – 12 yaş >=12yaş > 65 > 75 > 85 > 95 < 35 < 45 < 55 Renal <7 gün Kreatinine gün – 1 yaş >= 12 yaş < 140 < 55 < 100 >= 140 >= 55 >= 100 Solunum PaO2 / FiO2 PaCO2 Mekanik ventilasyon > 9.3 <= 11.7 HAYIR Ventilasyon >= 9.3 > 11.7 Hematolojik WBC Trombosit >= 4.5 >= 35 1.5 – 4.4 < 1.5 Hepatik AST Protrombin Zamanı < 950 > %60 >= 950 >= %60

16 MODS Skorlama -II Üçüncü skorlama sistemi Pediatric Multiple Organ System Dysfunction Score (P-MODS) Dallas Çocuk Hastanesinde geliştirilmiştir. KARDİYOVASKÜLER, RENAL, SOLUNUM, HEMATOLOJİK, ve HEPATİK’e dayalı 4 seviyeli bir skorlama sistemidir. Hasta kaybını tahmin etmeye yarar. Şu ana kadar P-MODS prospektif çalışmalarda kullanılmamıştır Üç skorlama sistemi de en kötü skoru hasta kaybını tahmin etmede kullanır Yetişkinlerde günden güne skor değişimleri hasta kaybını tahmin etmede kullanılsa da pediatrik vakalarda bu söz konusu değildir (Leteurtre et al Lancet 2003; )

17 MODS Skorlama -III Şu ana kadarki en büyük çalışma hasta üzerinde Amerika’daki Healthcare Cost and Utilization Project Kids Inpatient Database (KID) veritabanına dayalı yapılmıştır International Classification of Diseases 9th revision Clinical Modification (ICD-9-CM) metoduna dayalı sınıflandırma kullanılmıştır 22 eyaletten yeni doğan-18 yaş arası 1.1 milyon hasta kabullerinden veri birikiminine göre MODS’in tüm hasta kabullerine oranı %0.5 MODS’in en az 1 organ yetersizliği olan çocuklara oranı %17.8 dir Tüm bu çabalara rağmen MODS sıklık oranı farklı yoğun bakım ünitelerinden belli stardartlara bağlı istatiksel yeterliliğe sahip veri toplanamadığı için hala tam bilinememektedir.

18 Epidemiyoloji 2003-2005 arası Leteurtre 03, Fransa Kanada Johnston
04, ABD Leclerc 05, Fransa Kanada Calışma Tipi Prospektif kohort Veritabanı MODS Tanı PELOD ICD-9 Hasta Sayısı 1806 51386 593Topla Toplam yoğun bakım ölüm %6.4 -- %8.6 MODS sıklık oranı %53.4 %0.5 kabul %17.8 organ yetmezliği %45 MODS ölüm oranı %11 %19 Yoğun bakım MODS ‘tan ölüm % %96 %100 Sepsisli MODS % %40

19 SEPTİK HASTALARDA MODS
Kutko 03, ABD Leclerc 05, Fransa Kanada Çalışma Tipi Prospektif şablon kohort Çalışma Grubu Sepsis şok Sepsis alt grup MODS Tanı Modifiye Wilkinson PELOD Hasta Sayısı 80 138 Enfeksiyon % %50 -- Toplam sepsis ölüm % %13.5 %18 Septik hastada MODS % %72.9 %72 Septik hastada MODS mortalite% %18.6 %23

20 Organ Yetmezliği Dağılımı
Wilkinson 86, ABD Goh 99, Singapur Tantalean 03, Güney Amerika Leteurtre 03, Fransa Kanada Johnston 04, ABD En sık nadir Solunum (%88) Kardiyovasküler (%44) Nörolojik (%24) Hematolojık (%7) Renal (%5) Solunum (%69) Kardiyovasküler (%65) Nörolojik (%36) Hematolojık (%21) Hepatik (%10) Renal (%4) Solunum (%68) Kardiyovasküler (%51) Nörolojik (%27) Hematolojık (%18) Renal (%12) Hepatik/GI (%7) Kardiyovasküler (%56) Solunum (%55) Nörolojik (%25) Hepatik (%17) Hematolojık (%14) Renal (%13) Solunum (%56) Kardiyovasküler (%30) Nörolojik (%9) Hepatik (%1)

21 Klinik Durum Çocuklarda MODS maksimum organ yetmezliği yoğun bakımın erken evrelerinde olur Yoğun bakımda MODS gözlemlenen çocukların %70-80’i MODS’i yoğun bakıma alındıkları ilk gün yaşarlar Prouxl et al’a göre MODS’li çocukların %87’si maksimum organ yetmezliğine kabullerinden itibaren 72 saatte erişirler Wilkinson et al’a göre ortalama yoğun bakım gün sayısı 2, 3, ve 4 organ yetmezliği için sırasıyla 1, 1, ve 2 gündür Sonuç olarak çocuklarda primer MODS sekonder MODS’ten cok daha yaygındır Solunum ve kardiyovasküler yetersizlikler en sık rastlanan durumlardır

22 Organ Yetmezliği ve Ölüm
Yetersiz Organ (YO) Sayısı Wilkinson 86, ABD 87, ABD Goh 99, Singapur Feickert 01 Tantalean 03, Güney Amerika Leteurtre 03, Fransa Kanada Johnston 04, ABD 1 YO %1 %0.6 %4.1 2 YO %11 %26 %44 %29.4 %3 %21.6 3 YO %50 %62 %78 %38.8 %10 %43.8 4 YO %75 %88* %92* %80* %84.2 %19 %57.2* 5 YO %100 %43 6 YO *: 4 yada daha fazla organ yetmezliği durumunda ölüm oranı

23 Hastanede Kalış Süreleri ve Uzun Süreli Takip
KID veritabanı verilerine göre tek organ yetmezliğinde kalış süresi ortalama 4 gündür 2, 3, ve 4 organ yetmezliğinde ise bu süre 11, 17, 22 güne uzar Solunum yetmezliği kalış süresini 5 kattan fazla arttırır Renal yetmezliklerde ise artış ortalama 7 kattır

24 İnflamasyon ve Sepsis Pediatrik MODS üstüne yapılan çalışmalar çoğunlukla sepsis ile ilgilidir MODS vakası olan çocukların %40-47’sinde ya sepsis vardı yada hasta kabulüden sonra ortaya çıkmıştır Sepsis vakası çocukların % unda MODS gözlenmiştir. Şiddetli sepsis olan vakalarda yapılan araştırma tek organ yetmezliğinde %7 olan ölüm riskinin 4 yada daha hazla organ yetmezliğinde %53 tırmandığını göstermektedir

25 Patofizyoloji MODS genelde direkt etkenden ziyade vücudun direkt etkenlere karşı verdiği tepkinin sonucudur Enflamasyon, koagülasyon ve MODS arasında komplike bir bağ vardır Sepsisli çocuklardan MODS olanlar daha yüksek sitokin IL-6 değerleri gösterir.

26 Patofizyoloji MODS vakalarının çoğu (%85-96) enflamasyon gösterir
Endotel aktivasyonu sepsis tetikli MODS’ta önemli rol oynar. Sepsis yüzünden normalde anti-adhesive ve anti-trombotik olan endotelyum pro-adhesive ve pro-trombotik hale gelir. MODS li hastayı kurtarmak büyük olasılıkla Sistemik İnflamator Reaksiyon ve Sepsis (SIRS) ve kompensatör Antiİnflamatuar Reaksiyon Sendromu (CARS) arasında arasındaki dengenin yeniden kurulması ile olur.

27 Patofizyoloji MODS yoğun bakımda meydana gelen ölümlerin baş nedeni olduğu için MODS in komplik patofizyolojisini anlamak üzere bşr araştırma yapılmiş ve birçok model/hipotez ortaya konmuştur. Mediator Hipotezi: makrofaj aktivasyonuna dayalı kontrolsüz enflamasyon Bağırsak Orjin Hipotezi: Bağırsak bariyer fonksiyonunun kaybolması sonucu bakteriyel ve toksin translokasyonu İskemi / Reperfüzyon Hipotezi: Yayılmış endotelopati sonucu mikro-sirkülasyonda meydana gelen değişimler Enflamasyona dayalı (örneğin interlökin, IL-6, IL-1) protein katabolizma ve sitopatik hipoksi

28 Patofizyoloji Enflamasyon, koagülasyon ve MODS arasında komplike bir bağ vardır. Bu bağı açıklamak için birleştirici hipotezler ortaya atılmıştır. Birleştirici hipotezler içinde “iskemi/ reperfüzyon ve inflamasyon kısır döngüsü” ilgili çalışmaların çoğunu kapsar İskemi/ Reperfüzyon İnflamasyon Kısır Döngü Sonucu Endotelyal aktivasyon/hasar Artan oksidan stres Farklılaşan apopitoz Düzensiz koagülasyon kısırdöngü

29 Endotelyal Aktivasyon / Hasar
Azalmış kardiyak output, artmış kapiller kaçak, konstrükte arterioller, genel vasopleji, hasarlanmış eritrositler, lökosit deformasyonu, ve aktive olmuş prokoagulan endotelyal fenotip endotelyal durumu etkiler. İskemi inflamasyonu en az iki yolla tetikler. İskemide azalan gerilim ATP kanalıyla endotelyal plazmalemma depolarizasyonuna yol açar Bu da endotelyal NADPH oksidaz aktivasyonuna dolayısıyla nükleer transkipsiyon faktörlerinin aktivasyonuna yol açar. Hücresel depolarizasyon da voltaja bağlı kalsiyum kanallarının aktive olmasına ve nitrik oksit sentezinin başlamasına nedendir

30 Endotelyal Aktivasyon / Hasar
Özetle iskemi/reperfüzyona endotelyal yanıt 4 aktivite ile tanımlanır: vazomotor, koagülasyon, permeabilite ve inflamasyon Endoteyal ağın aktivasyonu hücrelerin yuvarlaklaşması, endotelyal hücreler arası aranın açılması gibi bariyer fonksiyonlarında değişime klinik bulgu olarak difuz kapiller kaçak oluşumuna neden olur Düzensiz koagülasyon ve fibrinolizise bağlı vasküler endotelyal hasar trombositopenik MODS ile ilişkilidir

31 Artan Oksidan Stres Artan oksidan stres hücre membranındaki Na-K ATP’azın inhibisyonu, hücre şeklinin bozulması makromoleküllerin oksidasyonu (birçok enzim inaktive olur) gibi hücresel fizyoloji bozukluklarına , hücre nekrozunun çoğalmasına ve apopitozise neden olur. Artan oksidan stres NO ile birlikte vasodilatasyona neden olur. Artan oksidan stres süperoksid anyonu ile birlikte NO inhibisyonundan dolayı vazokonstrüksiyona, protosiklin sentezinin inhibisyonuna, endotelyal hücrelerin oksidatif hasarına ve kemokin sentezine yol açar. Artan süperoksid üretimi inflamasyonla birlikte iskemiyi başlatır.

32 Artan Oksidan Stres İskemide yüksek enerjili fosfat bağları ardısıra hidrolize olur ve Adenozin, İnozin, Hipoksantin birikimi oluşturur. Aynı anda hücresel Ksantin Dehidrojenaz, Ksantin oksidaza çevrilir.Ortaya çıkan enzim oksijeni NAD yerine elekron alır hale getirir.Reperfüzyonda tekrar oksijen oluşunca Hipoksantin ile birlikte süperoksit anyon üretimi için zengin bir ortam oluşur. Sepsis gibi artan hücresel stres durumlarında oluşan süperoksit anyon miktarı ciddi miktarda artarak mitekondriyal oksidan strese ve solunum sorunlarına yol açar.

33 Farklılaşan Apopitoz Artan oksidan stres apopitozu tetikler
Erken lenfosit apopitozu sepsisi ağırlaştırır Çok çözünür faz ve çözünür faz ligandları yetişkin ve çocuklarda sepsis tetikli MODS ile ilgilidir. Ek olarak perforin/ granzim apopitoz yolu çalışır durumda görülür. Apopitoz sonucu artan nükleozom değerleri sepsiste sistemik inflamasyona yol açar. Deliller artan lenfosit apopitozunun MODS ile bağlantılı olduğuna işaret etse de geciken yapısal nötrofil ve makrofaj apopitozu, mikrobiyal ürünler, apopitoz proteinlerinin ortak inhibitörleri ve farklı fizyolojik proseslerin ürünü olabilir.

34 Farklılaşan Koagülasyon
Aktive olmuş endotel prokoagülatif bir durum gösterir MODS vakalarında anormal koagülasyon regülasyonu mikrovasküler tromboz, doku iskemisi ve organ hipo-perfüzyonuna yol açan pro-koagülant/anti-fibrinolitik bir ortam yaratır. Normal Endotel Aktive olmuş Endotel Anti-koagülatif Pro-koagülatif Trombomodulin Adezyon molekülleri Protein S ve C İnflamatuar mediatörler Doku plasminojen aktivatörü Doku faktörü Prostosiklin, NO Proteazın aktiflediği reseptörler Adenozin difosfatazlar Fosfolipid mikropartiküller Antitrombin-III Plasminojen aktivatür inhibitör (tip1) (PAI-1)

35 MODS Oluşum/Progresyonunu Arttıran Risk Faktörleri
Aşırı yaşlılık Kronik hastalıklar Yetersiz beslenme Kafa travması Koma İmmun yetmezlik Sebebi belirsiz ateş Devam eden hemoraji, şok Sepsis Transfüzyon Yüksek hastalık şiddet skoru Persistan laktik asidoz Uzamış kardiak arest Enfekte/nekrotik doku çıkarılması

36 ÇOY ile beraber görülen sendromlar
Düzelmeyen ARDS (enfeksiyon olmadan) Trombositopeni ile beraber görülen ÇOY Uzamış monosit aktivasyon bozukluğu Uzamış lenfopeni, süperenfeksiyon, ve düzelmeyen ÇOY

37 ÇOY Tedavisi Erken tanı ve amaca yönelik tedavi
Adrenal yetmezliğin erken tedavisi Antibiyotikler Solunum desteği ve mekanik ventilatör stratejileri Böbrek fonksiyonlarının kontrolü ve yetmezlik halinde desteği Bağışıklık sistemi desteği (immune modulation) Beslenme ve endokrin-metobalizma desteği ANtibiyotiklerin zamaninda ve etiyolojiye yonelik uygulanmasi.

38 Şokun Erken Tedavisi Yetersiz Zamanında yapılmayan resüsitasyon
Çocuklarda ciddi mortalite ile sonuçlanıyor Soku erken tedavi etmemiz gerekiyor. Yetersiz ve zamaninda yapilmayan resusitasyon cocuklarda ciddi mortalite ile sonuclaniyor.

39 Erken Amaca Yönelik Tedavi
Erken sepsis Erişkinlerde (263 hasta) Oksijen sunumunu oksijen gereksinimine göre dengelemek Mortalite de azalma (% %30) Amaca yonelik tedavi yogun bakimlarda uygulanan bir yontem. Bu yontem, invasiv monitorizasyon ile elde edilen verileri kullnanarak, Kalp önyük (preload) ard yük (afterload) ve kasılmasını duzenleyerek, oksijen SUNUMUNU oksijen ihtiyacina gore dengelemek. Rivers ve arkadslari, 2001 yilinda erken amaca yonelik tedavinin yani hasta yogun bakima gelmeden once acil departmanindayken bu tedavinin ugulanmasinin mortaliteye etkisini arastilar. 263 hasta randomize edildi. Bu hastalardan 130’u erken amaca yonelik tedavi alirlarken’ 133’u standart tedavi aldilar. Erken amaca yonelik tedavi alan hastalrda mortalite %30.5 iken standart tedavi alan hastalarda %46 bulundu. Bunun yanisira 7-72 saat arasinda erken amaca yonelik tedavi alan hastalarda santral venoz oksijen saturasyonlari % iken standard tedavi alan hastalarda % bulundu. Rivers et al. NEJM 2001, 345:

40 CVP yi 8-12 mmHg arası tutmak için her 30 dakikada bir 500 ml kristalloid verilir MAP 65ten dusukse vasopressor uyugulanır 90 dan buyukse 90 ın altına dusunceye kadarvasodılator uygulanır. SCVO2 %70ten kucukse eritrosit transfuzyonu en az %30 hematokrıt saglanıncaya kadar uygulanır. Eger CVP, MAP ve SCVO2 optımızasyonundan sonra SCVO2 hala %70 ın altında ıse dobutamıne 2.5 mıkrogram dakıka uygulanır ve doz her 30 dakıkada bır 2.5 mıkrogram dakıka arttırılır Bu uygulama SCVO2 %70e gelınceye kadar veya maksımum doz 20 mıkrogram dakıak oluncaya kadar devam ettırılır. Eger kalp atısı 120nın ustune cıkarsa dobutamıne dozu azaltılır veya kesıllır Oksijen tuketımını azaltmak ıcın hemodınamık optmızasyonun saglanamadıgı hastalarda mekanık ventılasyon ve sedatıf uygula The protocol was as follows. A 500-ml bolus of crystalloid was given every 30 minutes to achieve a central venous pressure of 8 to 12 mm Hg. If the mean arterial pressure was less than 65 mm Hg, vasopressors were given to maintain a mean arterial pressure of at least 65 mm Hg. If the mean arterial pressure was greater than 90 mm Hg, vasodilators were given until it was 90 mm Hg or below. If the central venous oxygen saturation was less than 70 percent, red cells were transfused to achieve a hematocrit of at least 30 percent. After the central venous pressure, mean arterial pressure, and hematocrit were thus optimized, if the central venous oxygen saturation was less than 70 percent, dobutamine administration was started at a dose of 2.5 µg per kilogram of body weight per minute, a dose that was increased by 2.5 µg per kilogram per minute every 30 minutes until the central venous oxygen saturation was 70 percent or higher or until a maximal dose of 20 µg per kilogram per minute was given. Dobutamine was decreased in dose or discontinued if the mean arterial pressure was less than 65 mm Hg or if the heart rate was above 120 beats per minute. To decrease oxygen consumption, patients in whom hemodynamic optimization could not be achieved received mechanical ventilation and sedatives. Organ Dysfunction and Coagulation Variables During the period from 7 to 72 hours, the APACHE II score, SAPS II, and MODS were significantly higher in the patients assigned to standard therapy than in the patients assigned to early goal-directed therapy (P<0.001 for all comparisons) (Table 2). During this period, the prothrombin time was significantly greater in the patients assigned to standard therapy than in those assigned to early goal-directed therapy (P=0.001), as was the concentration of fibrin-split products (P<0.001) and the concentration of D-dimer (P=0.006). The two groups had a similar partial-thromboplastin time (P=0.06), fibrinogen concentration (P=0.21), and platelet count (P=0.51) (Table 2). Mortality In-hospital mortality rates were significantly higher in the standard-therapy group than in the early-therapy group (P=0.009), as was the mortality at 28 days (P=0.01) and 60 days (P=0.03) (Table 3). The difference between the groups in mortality at 60 days primarily reflected the difference in in-hospital mortality. Similar results were obtained after data from the 27 patients who did not complete the initial six-hour study period were excluded from the analysis (data not shown). The rate of in-hospital death due to sudden cardiovascular collapse was significantly higher in the standard-therapy group than in the early-therapy group (P=0.02); the rate of death due to multiorgan failure was similar in the two groups (P=0.27).

41 Mekanik Ventilatör Stratejileri
Yüksek tidal volüm (10-12 ml/kg) Alveol distansiyonu IL-6 Yuksek tidal volum kullaniminda yuksek mortalite hizi gorulmekte. Mekanik ventilatorde yuksek tidal volum kontrolu kullaniminin akciger hasarini arrtirdigi ve bu hasarida sitokinlerin salinimina bagli oldugu gosterildi. ↑ Diğer organ hasarı ↑ Mortalite

42 Mekanik Ventilatör Stratejileri
Tidal volümleri 5-6 ml/kg civarında tutmak, hiperkapniye izin vermek gerekiyor…

43 Silliman CC, et al. Shock 2004, 21: 291-299
Kan transfüzyonu Oksijen sunumunu arttırmak için kullanılabilinir Transfüzyonun hangi Hb seviyesinde yapılması gerektiği henüz belirlenemedi ÇOY ve mortaliteyi arttıran bağımsız risk faktörü olarak saptandı Silliman CC, et al. Shock 2004, 21:

44 Böbrek Yetmezliği İskemi (1 saat)--- böbrek yetmezliği Oligüri
Akut tübüler nekroz (ATN) Akut bobrek yetmezligi, CYBU cok sik rastlanilan bir problem. Ozellikle COY’nin bir parcasi olarak gorulen bobrek yetmezligi olum riskini arttiriyor. Sok da gelmis hastalarda, Iskemi 60 dakikadan fazla surer ise bobrek yetmezligi gelisiyor ve olusan tromboz perfuzyonu etkiliyor, myoglobin ve urik asitte tubulleri tikiyor.60 dakikada boyunca suregelen iskemi sonrasinda anjiotensin, aldesteron ve antidiuretik hormon natriurezi ve diurez olusmasini engelliyor. Bu durumu klinik olark oliguri seklinde goruyoruz. Hizli sivi resusitasyonu iskemiyi azaliyor ve kalp debisinin %20 si bobreklere gittigi icinde idrar cikislari gorulmeye baslaniyor. Amamcimiz idrar cikkislarinin saatte 1 ml/kg veya daha fazla olmasini saglamak. Iskemi 1 saatten fazla surerse, hucrelerin ATP’siz kalmasina bagli olarak epitel hucreleri ayrisip, tubulleri tikiyorlar ve akut tubuler nekroz goruluyor. Tubullerin iyilesmesi icin yaklasik 6 hafta ila 3 ay gerekebiliyor.

45 Akut Böbrek Yetmezliği
Perfüzyon basıncını idame etmek (MAB-CVP veya MAB-IAB) Kreatinin klirensi her gün hesaplanmalı Sıvı yükünü azaltmak icin diüretikler Myoglobinüri ve ürik asidüri Mannitol Alkalinizasyon Allopurinol Bobrege giden kan miktari bobrek glomerul uncesi ve sonrasi arteriollerdeki kasilma ve gevseme ile ayarlaniyor. Bunu normal zamanlarda bobrek kendisi ayarlayabiliyor, fakat endotoksemide ve sirozda bu otoregulasyon bozuluyor. Ozellikle de arteriollerin glomerul oncesi (preglomeruler) dilatasyonu bozuluyor. Sepsis veya septik sokta bobrek perfuzyounu optimum da tutmak icin, perfuzyon basincini iyi ayarlamak gerekiyor. Perfuzyon basincinin idamesini saglamak icin, volum,, inotroplar ve bazi vakalarda da vasopressor tedavilerle saglayabilirsiniz.

46 Renal Replasman Tedavisi Sürekli Venö-venöz Hemofiltrasyon (CVVH)
Diüretiklere rağmen Sıvı yükü artıyorsa Ciddi oligüri Anüri

47 Renal Replasman Tedavisi
Retrospektif analiz 113 çocuk hasta (%61 yaşam) 109 ÇOY (%57 yaşam) Tüm hastalar için prism skoru ve sıvı yükü bağımsız risk faktörü olarak belirlediği halde ÇOY olan hastalarda 3 veya daha fazla organ yetersizliğinde sıvı yükü tek başına bir risk faktörüdür. Yakin bir zamanda yayinlanan retrospektif bir calismada, CYBU’nen yatan 113 hastada renal replasman tedavisi alan cocuklar degerlendirilmis ve renal replasman tedavisinin survi’ye olan etkisi arastirilmis. Medical treatment options for managing complications of ARF include fluid restriction and diuretics. Management of metabolic acidosis and electrolyte abnormalities often leads to additional fluid needs and volume overload in the face of oliguria. Fluid retention associated with ARF can lead to worsening respiratory function, prolonged ventilation, more ICU days, and increased mortality (7-11). Fluid restriction decreases available nutritive fluid, leading to nutritional deficits, a catabolic state, and poor outcome (12, 13). Although diuretics are often used to augment water and salt excretion in volume overload states, a recent study suggests that the use of diuretics in adults with ARF may actually worsen the outcome (8). Renal replacement therapies (RRT), including peritoneal dialysis, intermittent hemodialysis, and continuous hemofiltration, offer potential benefits for children with ARF (11). Pediatric experience is increasing with the use of continuous venovenous hemofiltration (CVVH) or continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHD), rather than intermittent techniques (2, 3). Survival in these previous series has ranged from 8% to 43% (2, 3, 10). Previous pediatric RRT studies suggest that the outcome of ARF is primarily related to the underlying diagnosis or the presence of MODS rather than to specific RRT modality or to other risk factors (2, 3, 10, 11, 14). Several series, however, suggest that fluid overload before RRT could play an important role in outcome. In a small series of pediatric bone marrow transplant recipients, percent body weight gained before hemodialysis predicted recovery of renal function and eventual survival (15). More recently, Goldstein et al. (16) found that mortality in patients receiving CVVH or CVVHD was related to fluid overload in the PICU before the initiation of renal replacement therapy, even when controlling for severity of illness. However, the study evaluated only 21 patients, and outcome was not assessed by diagnostic category. In addition, fluid management before PICU arrival was not evaluated. Foland JA, et al. Crit Care Med 2004; 32(8):

48 Hiperglisemi Hiperglisemi ve insulin direnci 1548 hasta
Mortalite % % (p<0.04) ÇOY hastalarında % 4 MORTALİTE (33/783) % 1 MORTALİTE (8/765)—yoğun insulin tedavisi alan grup HIPERGLISEMI VE INSULIN DIRENCI YOGUN BAKIM HASTALARINDA COK SIKLIKLA GORULUYOR. CERRAHI YOGUN BAKIMDA MEKANIK VENTILATORE BAGLI KRITIK ERISKIN HASTALARDA YAPILAN PROSPEKTIF RANDOMIZE CALISMADA KAN GLUKOZ SEVIYERININ SUREKLI INSULIN INFUZYONU VERILEREK MG/DL ARASINDA TUTULAN GRUBUN GLUKOZ SEVIYELERININ 215 MG/DL ‘YE CIKTIGI TAKTIRDE INSULIN INFUZYONU BASLANAN GRUPLA KIYASLANDIGINDA YASAM SANSININ DAHA YUKSEK OLDUGU SAPTANMISTIR. SEPTIK FOKUSU SAPTANAN VE COY OLAN HASTALARDA MORTALITENIN de yogun INSULIN ALAN GRUPTA DAHA AZ OLDUGU BULUNMUSTUR. Methods We performed a prospective, randomized, controlled study involving adults admitted to our surgical intensive care unit who were receiving mechanical ventilation. On admission, patients were randomly assigned to receive intensive insulin therapy (maintenance of blood glucose at a level between 80 and 110 mg per deciliter) or conventional treatment (infusion of insulin only if the blood glucose level exceeded 215 mg per deciliter and maintenance of glucose at a level between 180 and 200 mg per deciliter). Results At 12 months, with a total of 1548 patients enrolled, intensive insulin therapy reduced mortality during intensive care from 8.0 percent with conventional treatment to 4.6 percent (P<0.04, with adjustment for sequential analyses). The benefit of intensive insulin therapy was attributable to its effect on mortality among patients who remained in the intensive care unit for more than five days (20.2 percent with conventional treatment, as compared with 10.6 percent with intensive insulin therapy; P=0.005). The greatest reduction in mortality involved deaths due to multiple-organ failure with a proven septic focus. Intensive insulin therapy also reduced overall in-hospital mortality by 34 percent, bloodstream infections by 46 percent, acute renal failure requiring dialysis or hemofiltration by 41 percent, the median number of red-cell transfusions by 50 percent, and critical-illness polyneuropathy by 44 percent, and patients receiving intensive therapy were less likely to require prolonged mechanical ventilation and intensive care. Van den Berghe G, et al. NEJM, 2002; 346(5):

49 Terapi MODS i önlemenin yetişkin yada pediatrik hastalarda bilinen bir yolu yoktur Organ yetmezliklerine karşı uygulanan terapiler daha çok sepsisin ilk evrelerinde etkilidir Zamanında yapılan hayati organlara perfuzyonu arttırmaya yönelik hemodinamik müdahalaler sepsisli pediatrik vakalarda sonucu olumlu yönde etkilemiştir. Bunların MODS te etkin olup olmadığı ise henüz açık değildir Ventilatör hasarını önlemeye yönelik tedbirler ve katı glükoz kontrollü ile insülin yetişkinlerde etkili olmuştur ama ikisi de pediatrik vakalarda denenmemiştir.İnsulin birçok antiinflamatuar aktiviteyi kontrol eder. Aktive edilmiş protein C yetişkinlerde etkili olurken çocuklarda işe yaramamıştır Aynı şekilde plasma değişimi organ yetmezliği ve trombositopeniye klinik denemelerde ilginç sonuçlar verse de bir sonuç çıkarmak için çok erken

50 Terapi Steroidler hemodinamik destek, mekanik ventilasyon, hastanede ve yoğun bakımda kalış süresini azaltır. Steroidler inflamatuar tepkinin tüm evrelerini etkiler. Belli bir delile dayanmayan, yararlı olabileceği düşünülen diğer tavsiye edilen yöntemler: Yeterli kardiyak outputu sağlamak ve şoka erken müdahale etmek Enfeksiyonları antibiyotiklerle erken tedavi etmek Enfekte olmuş nekrotik dokunun rezeksiyonu Metabolik asidozun engellenmesi

51 MODS Önleme Stratejileri
Stres kanaması proflaksisi tedavisi Komplikasyonlar açısından monitorizasyon Ağrı ve anksiyeteyi minimale indirmek Erken enteral beslenmeyi sağlamak Yoğun başlangıç resüstasyon uygulaması Altta yatan hastalık tedavisi Erken, uygun antimikrobiyallerin kullanımı Katı glisemik kontrolun devam ettirilmesi İatrojenik komplikasyonları ortadan kaldırmak Enfekte, nekrotik dokuların çıkarılması Mekanik ventilasyonda açık akciğer ve permisif hiperkapni metodlarını uygulamak

52 Sağlık Slayt Arşivi: