Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

1 Prof.Dr.Fuat Gürkan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Diyarbakır.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "1 Prof.Dr.Fuat Gürkan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Diyarbakır."— Sunum transkripti:

1 1 Prof.Dr.Fuat Gürkan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Diyarbakır

2 Tanım

3 3 LTBE & Pulmoner TB Latent TB Enfeksiyonu TCT* veya QFT † pozitif Negatif AC grafisi Semptom yok FM (N) Pulmoner TB Hastalığı TCT veya QFT pozitif AC grafisi anormal olabilir Semptomlar: ateş, öksürük, gece terlemesi, kilo kaybı, halsizlik, iştahsızlık, iştah kaybı Balgam yayması veya kültürde pozitiflik *tuberkülin cilt testi † QFT (QuantiFERON-TB ve QuantiFERON-Gold)

4 Epidemiyoloji

5 5 Dünyada TB Her yıl dünya nüfusunun % 1’i TB basili ile enfekte olmaktadır Halen dünya nüfusunun üçte biri yaklaşık 2 milyardan fazla kişi TB basili ile enfektedir

6 6 Dünyada TB milyon yeni olgu (%15’i HIV +) % 55 Asya % 31 Afrika % 6 Doğu Akdeniz % 3 Amerika 1.6 milyon ölüm WHO-2009 Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report Geneva. World Health Organization (WHO/HTM/TB/ )

7 7

8 8 22 Yüksek Endemik Ülke (%75) Hindistan Çin Endonezya Nijerya Bangladeş Etiyopya Filipinler Pakistan G. Afrika Rusya Kongo Kenya Vietnam Tanzanya Brezilya Tayland Uganda Myanmar Mozambik Kambodya Zimbabve Afganistan

9 9 Dünyada TB neden yaygın? TB kontrol sistemlerinin kötülüğü Tedaviye uyum sorunları ve dirençli TB HIV koinfeksiyonu Nüfus artışı ve göçler

10 10 Çocuk TB Hastaların %11 (2-25)’i ÇocukTB ~ 1 Milyon Çocuk Dünyada her gün 500 çocuk TB’dan ölmekte

11 11 Türkiye’de TB Toplam olgu sayısı 20,526 İnsidans (/100bin) 25,4 Akciğer TB 14,740

12 12

13 13 Bölgelere göre TB olgu hızları (100binde. 2006)

14 14 Verem savaşı dispanserlerine 2006 yılında kayıt edilen yeni olgularda illere göre olgu hızı

15 15 Türkiye’de TB olgu hızı, (100binde)

16 16

17 17 Türkiye’de TB hastalarının yaş gruplarına göre dağılımı 2005

18 18 Patogenez

19 19 Basil yüklü damlacık İNHALASYON RESPİRATUVAR BRONŞİOL ALVEOLLER Makrofaj BASİL FAGOSİTOZU CD8 CD4 BÖLGESEL LENF NODU YAYILIMI CD4 PRİMER İNFEKSİYON

20 20 İNHALASYON ALVEOL PAM’ın içine alınır BASİL YOK EDİLİR PAM içinde çoğalır PAM parçalanır TÜBERKÜL HİLER LENF NODLARI İYİLEŞMEKALSİFİKASYON LİKEFAKSİYON HEMATOJEN yayılım GHON kompleksi SEK. AKC lezyonları Diğer organlar

21 21 GRANULOMA

22 22 GHON KOMPLEKSİ

23 23

24 24 BASİL AKCİĞER LENF NODU İSKELET BÖBREK MENİNKS MİLİER LENFATİK VE HEMATOJEN YAYILIM

25 25 Çocuklarda ekstrapulmoner tüberküloz Lenf bezleri %13.5 Santral sinir sistemi %1.8 İskelet %1.6 Perikard %0.8 İntraabdominal %0.2 Genitoüriner sistem %0.3 Kutanöz <% 0.1 Göz <% 0.1 Kulak <%0.1

26 26 Tüberküloz Basili ile Karşılaştıktan Sonraki Süreç PPD3-8 hf Hematojen yayılım 6 ay Periton ve plevra 3-7 ay Kemik ve eklem 12 ay Böbrek5-25 y

27 Bulaşma

28 28 Aerosol Öksürük, aksırık Toz, toprak, eşya, yemek ? Etkili tdv ile 2-3 hf.da bulaştırıcılık sona erer

29 29 Çocukta kaynak erişkin TB Çocuktan çocuğa bulaşma son derece nadirdir. –YD: plasenta, amniyotik sıvı, inhalasyon AKC-Dışı TB genelde bulaştırıcı değil

30 30 Balgamda basil sayısı –(Yayma pozitifliği) (Kaviteli hastalık) Basilin virulansı, kişinin direnci Ortamda havalandırma, güneş ışığı, UV Kaynak kişiye yakınlık Bulaşmayı Etkileyen Faktörler

31 31 Enfekte Kişide Hastalık Gelişme Riski Çocuklarda (0-5 yaş) İmmün yetersizlik Malnütrisyon KS, Diyabet, KBY, Lösemi, lenfoma, HIV,kızamık, varicella

32 32 Basil inhalasyonu Basilin hemen öldürülmesi (PPD-) Primer kompleks (Enf) (PPD+) Latent TB (%95) Primer TB Hast (%5) MTB disseminasyonu Stabilizasyon (Latent TB) Reaktivasyon (%5) menenjit, miliyer TB

33 33 Hastalık gelişme riski <1 yaş % yaş % yaş %15 Starke JR, et al. J Pediatr 1992;120(6):839– 55

34 Tanı

35 35 Çocuk TB-Tanı Tüberküloz olan erişkin ile temas Pozitif tüberkülin deri testi Radyolojik bulgular Nonspesifik Semptom ve FM bulguları Tedaviye yanıt Balgam, MAS, doku gibi örneklerin M.tuberculosis için yayma ve/veya kültür pozitifliği

36 36 KLİNİK (Tanıdan şüphelenin) Dikkatli hikaye (Aile öyküsü) Radyoloji (+) PPD Testi Olası tanı

37 37 ÇOCUKTA TANI SEMPTOMLAR TEMAS ÖYKÜSÜ RİSK FAKTÖRLERİ FM PPD RADYOLOJİ LABORATUVAR

38 38 Nonspesifik Klinik puanlama sistemi –Aralıksız, persistan semptomlar –> 3 hafta öksürük ….. –Yüksek riskli çocuklar Klinik puanlamanın tanısal değeri düşük Marais BJ, et al. Arch Dis Child 2005;90:1162, 1166

39 39 ÇOCUKTA TANI SEMPTOMLAR TEMAS ÖYKÜSÜ RİSK FAKTÖRLERİ FM PPD RADYOLOJİ LABORATUVAR

40 40 PPD Florence Seibert1934 –Pürifiye Protein Derivasyonu –Polisakkarit ve nükleik asitlerin ayrıştırılması (Amonyum sülfat ve triklorasetik asit) –Old tüberküline göre daha spesifik –1930’lardan beri yaygın kullanımda

41 41 Mantoux –Ön kolun dorsal veya volar yüzüne, orta 1/3 –O.1 ml 27 gauge enjektör –Antiseptik ? –İğnenin kesik ucu yukarı bakacak şekilde –6-10 mm çapında papül

42 42 Tüberkülin reaksiyonu 2-8 hafta Geç tip hipersensitivite Antijen uygulamasıyla 5-6h içinde hücre göçü başlar (48- 72h max) Erken reaksiyon…….eritem

43 43 Testin okunması h sonra longitudinal aksa dik endürasyon çapı Doğru Yanlış

44 44 Testin okunması Deneyimli okuyucu Negatif veya pozitif değil (0 mm)

45 45 Testin okunması 1.Tükenmez kalem yöntemi (Sokal 1975) 2.Palpasyon yöntemi Kalem yöntemi farklı okuyucular arasında daha güvenlidir Sokal J.E. N Eng J Med 1975; 293:501–502.

46 46 Reaksiyonun değerlendirilmesi (SB -VSD) BCG ’ lilerde 0-4 mm 5-14 mm 15 mm ve ü zeri Negatif kabul edilir BCG ’ ye atfedilir Pozitif kabul edilir BCG ’ sizlerde 0-4 mm 5-9 mm 10 mm ve ü zeri Negatif kabul edilir Ş ü pheli kabul edilir (testten sonraki 7-14 g ü n i ç inde test tekrarlanır. Yine 5-9 mm bulunursa negatif, 10 mm ve ü zerinde bulunursa pozitif kabul edilir) Pozitif kabul edilir * Bağışıklığı baskılanmış, maln ü trisyonlu ve HIV pozitiflerde 5 mm ve ü zeri pozitif kabul edilir.

47 47 PPD Reaksiyonunun değerlendirilmesi (ATS,CDC, AAP, IDSA ) Epidemiyolojik ve klinik faktörlere bağlıdır Pozitif sonuç için gereken endürasyon LTBE ve TB hastalığına ilerleme riskine göre değişir

48 48 Endürasyon ≥ 5 mm TB hastası ile yakın temas TB hastalık şüphesi olan çocuklar –Akciğer grafisinde aktif veya geçirilmiş TB –TB hastalığının klinik kanıtı İmmünsuprese hastalar –organ transplantasyonu –>1 ay > 15 mg/gün KS –HIV

49 49 Endürasyon ≥ 10 mm Yaygın TB hastalığı riski olan çocuklar –<4yaş –Medikal koşullar Hodgkin, lenfoma, DM, KBY, malnütrisyon TB hastalığına maruz kalma riski artmış olan çocuklar –Prevalansı yüksek bölgede doğanlar veya o bölgeye seyahat edenler –Evsiz, bakımevinde kalan, uyuşturucu kullanan, mahkum erişkinlerle sık teması olan çocuklar

50 50 Endürasyon ≥ 15 mm Risk taşımayan 4 yaşından büyük çocuklar

51 51 PPD uygulama ve yorumlamadaki sorunlar Spesifitesi düşük (BCG aşısı-NTM) Sensitivitesi değişken Yalancı negatiflik yüksek İkinci kez hasta viziti Değerlendirme kişiye bağımlı Avantajı: Ucuz ve teknoloji gerektirmez

52 52 PPD’nin akciğer TB tanısında spesifite ve sensitivitesi Ursavaş A ve ark. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 30 (1) 11-15, 2004

53 53 Negatif PPD sonucu LTBE veya TB hastalığı ekarte ettirmez TB hastalarında PPD pozitifliği Çocuk %89; Erişkin %54 Nelson LJ, et al. Pediatrics 2004;114:333– 341.

54 54 Yalancı Negatiflik İnfeksiyonlar HIV, kızamık, kabakulak… Canlı virüs aşıları Lenfoid organ hastalıkları lenfoma, lösemi.. İlaçlar KS, immünsupresif ilaçlar Metabolik bozukluk KBY Protein eksiklikleri malnütrisyon Yaş <3ay ve yaşlılar Ağır TB milyer TB Stres cerrahi, yanık, GVH

55 55 Yalancı Negatiflik Uygunsuz saklama Isı ve ışık Kimyasal denatürasyon Kontaminasyon Adsorpsiyon Antijenin azlığı (yetersiz doz) Subkütan enjeksiyon Enjeksiyonu geciktirme Deneyimsiz okuyucu Okumada ve kaydetmede hata

56 56 Yalancı Pozitiflik Nontüberküloz Mikobakteri (NTM) –Çoğunlukla  10 mm BCG Aşılaması –Risk faktörüyle birlikte değerlendirilmeli

57 57 BCG ve PPD pozitif Asemptomatik ise LTBE olasılığını arttıran durumlar: –TB ile temas öyküsü –TB prevalansı yüksek bölge –BCG aşısından sonra >5yıl geçmiş olması –≥ 15 mm PPD yanıtı –BCG skarının birden fazla olmaması

58 58 ÇOCUKTA TANI SEMPTOMLAR TEMAS ÖYKÜSÜ RİSK FAKTÖRLERİ FM PPD RADYOLOJİ LABORATUVAR

59 59 Akciğer tüberkülozunda radyolojik bulgular Primer kompleks Tek taraflı hiler/paratrakeal lenfadenopati Tek taraflı LAP+konsolidasyon Milier görünüm Atelektazi Apse Kavite Plevral efüzyon

60 60

61 61

62 62

63 63

64 64

65 65

66 66 Toraks BT BT akciğer grafisi normal, ancak klinik olarak şüpheli TB olgularında kullanılır

67 67 ÇOCUKTA TANI SEMPTOMLAR TEMAS ÖYKÜSÜ RİSK FAKTÖRLERİ FM PPD RADYOLOJİ LABORATUVAR

68 68 Direkt mikroskopi basil/ml gerekir Primer TB’da basil sayısı az Tanısal Örnekler Ardışık 3 sabah açlık mide suyu İndüklenmiş balgam –Salbutamol ardından Nebülize hipertonik %3 Nacl Bronkoskopi: BAL sıvısı, fırça ile örnek alma Biopsi, ince iğne ve kemik iliği aspirasyon materyalleri

69 69 Geleneksel Yöntemler (Katı besi yeri ) Hızlı kültür yöntemleri (Sıvı besi yeri) Radyometrik testler (BACTEC NAP) Septicheck AFP Mycobacterial growth indicator tubes (MGIT) Microscopic observation drug susceptibility (MODS) Kültür

70 70 Biyokimyasal ve serolojik yöntemler Adenozin Deaminaz ELISA y ö ntemi ile Antikor arama 38 ve 30 Kd protein Ag, 16 Kd ısı şok protein antijenleri, A60 antijen ve LAM’a karşı oluşan serum IgG antikorları saptanır Antijen Arama TB MPB 64 Yama Testi

71 71 PCR LAMP(Loop-mediated isothermal amplification) NAA(Nucleic Acid Amplification) Roche-Amplicor Test Gen-Probe LCR (Ligase chain reaction) FAST-Plaque-TB Yeni Tanı Y ö ntemleri

72 72 IFN-γ Araştırmasına Dayanan Testler (IGRA) T hücreleri mikobakteryel antijen ile yeniden karşılaştığında gamma IFN üretirler

73 73 Quantiferon TB testi Quantiferon TB-Gold Quantiferon TB-Gold-In tube ELISA ELISPOTT-SPOT-TB

74 74 RD-1 (region of difference 1) antijenleri ESAT-6 CFP-10 M.tuberculosis, M.bovis, M.kansasii, M.szulgai, M.marinum (+) (-) BCG Diğer NTM’ler IGRA: LTBE saptamada PPD’ye oranla NTM ve BCG’den etkilenmeden daha spesifik sonuç verdiği bildirilmektedir

75 75 IFN-γ Araştırmasına Dayanan Testler (IGRA) ???? Aktif hastalık ile LTBE ayırımını yapmamakta Aktif hastalık gelişimi riskini öngörebilir mi? Endemik ve endemik olmayan bölgelerde testin yararlılığı? Küçük çocuklarda testin yararlılığı? İmmünkompromize hasta ? Yakın zaman TB temasında duyarlılık ?

76 76

77 77 ÖZELLİKPPDQFTELISPOT UygulamaInvivoEksvivo AgPPDS, RT23ESAT-6, CFP-10, TB7.7 ESAT-6, CFP-10 Standardizasyon Birim Pozitif sonuç Belirsizlik Süre Maliyet Sıklıkla mm mm Anerji 48-72h Düşük Evet Unit IFN- у IFN- у> 0.35U/mL <0.5 U/mL – pozitif kontrol 16-24h Yüksek Evet IFN- у spot-cell >6 spot-forming cl <20 pozitif kontrol >10 negatif kontrol 16-24h Yüksek PPD ve IGRA Farkları

78 Tedavi

79 79 TEDAVİ En etkili, güvenli, kısa süreli tedavi Kombine ilaç kullanılmalıdır İlaçlar düzenli kullanılmalıdır İlaçlar yeterli süre kullanılmalıdır

80 80 Tedavi seçenekleri Kapreomisin Amikasin/kanamisinStreptomisin p-Aminosalisilik asitPirazinamid GatifloksasinEtambutol MoksifloksasinRifabutin LevofloksasinRifapentin EtyonamidRifampin Sikloserinİzoniazid Minör ilaçlarMajör ilaçlar

81 81 İLAÇLARSUNUM ŞEKLİDOZ MAKSİMUM DOZ YAN ETKİLER INH TABLET 100mg,300mg 10mg/ml mg/günHepatit Periferal nöröpati Hipersensitivite RİFAMPİSİN KAPSÜL 150mg,300mg mgSekresyonların portakal rengine dönmesi,Hepatit PİRAZİNAMİD TABLET 500mg 30mg2grHepatotoksisite Hiperürisemi ETAMBUTOL TABLET 100mg 400mg Optik nörit kırmızı- yeşil görme STREPTOMİSİN 1gr20mg/kg IM1grOtotoksisite Nörötoksisite TBC’DE KULLANILAN İLAÇLAR

82 82 TEDAVİ AKC TB Başlangıç: 2 ay INH+RIF+PZA İdame: 4 ay INH+RIF Kaviter TB ise 4 ilaç başlanır TBMen; Milier ise 4 ilaç başlanır İlaç direnci yüksek ise 4 ilaç başlanır SB, Verem Savaş Daire Başkanlığı ATS, CDC, AAP

83 83 Tedavide zorluklar Nüks olgu (relapse) –tedavisini başarıyla tamamlamış olan hastada yeniden TB tanısı konulursa Tedavi başarısızlığından dönen (failure) –tedavinin başarısız olması Tedaviyi terkten dönen olgu –tedaviyi aksatarak dönen hasta Kronik olgu –Nüks, ara verme ya da tedavi başarısızlığı nedeniyle uygulanan yeniden tedavi rejiminin sonunda hala basil pozitif olan hastalardır

84 Korunma

85 85 KORUNMA BCG –Koruyuculuk %0-80 –TBM, miliyerde etkili –Yeni çalışmalar (subunit aşılar, DNA aşıları) Koruyucu ilaç tedavisi

86 86 Koruyucu ilaç tdv LTBI – 10mg/kg INH 6 ay –Koruyucu tdv öncesi hastalık mutlaka ekarte edilmeli TB HASTASI İLE TEMAS VAR –15 yaşın altı tüm çocuklar

87 Sorunlar

88 88 SORUNLAR Bakteriyolojik tanı koymada eksiklikler Takipler ve bildirimlerde sorunlar İlaç direnci

89 TÜBERKÜLOZ BİLDİRİMİ ZORUNLU BİR HASTALIKTIR

90 90 Erişkin aktif TB’lu bir hasta ile temaslı çocukta KEMOPROFLAKSİ Unutulmamalı! 6-9 aylık INH kemoproflaksi hastalık gelişim riskini %90’lara varan oranlarda azaltır

91 91 İlaç Direnci Nedenleri Az ilaç kullanımı, Tedaviye uyumsuzluk, İlaç direncinin sık olduğu bölgelere yolculuk

92 92 DGTS Gözetimli kısa süreli tedavi –İntermittan tedavi Hastanın uyumu artar, yan etkiler azalır, tedavi maliyeti düşer Ücretsiz ve sürekli ilaç sağlanması Kayıt, raporlama sisteminin kurulması

93 93 DSÖ 2008 TB raporunda hedef bölge (%70 olgu bulma ve %85 tedavi başarısı) DGTS olgu bulma oranı (yeni yayma pozitif, %) Tedavi başarısı (%) TURKEY HEDEF BÖLGE

94 94 Özet Dünyada TB hala oldukça yaygın Temaslı taraması yapılırken çocuk özellikle değerlendirilmeli, koruyucu ilaç tedavisi başlanmalı  Enfeksiyondan Hastalık gelişme oranı daha yüksek Kaynak olgu aranmalı

95 95 Özet Mikrobiyolojik tanı yoksa temas öyküsü, PPD pozitifliği, klinik ve radyolojik bulgular birarada değerlendirilir Kombine ilaçlar uygun dozda ve sürede kullanılmalıdır DGTS ile tedavi sonuçları daha olumludur

96 96 Özet Çocukluk Çağı Tuberkülozu Erişkinden Farklıdır Klinik belirtileri non-spesifiktir Hematojen yayılım sıktır Akc dışı TB çocukta daha sık Mortalitesi yüksektir

97 97 Özet Çocukluk Çağı Tuberkülozu Erişkinden Farklıdır Radyolojik bulguları farklıdır –Kavite nadir –Hiler LAP Komplikasyonları sıktır Çocukluktan Erişkine Enfeksiyon Sekelleri –Bronşektazi Erişkinlerden kazanılmıştır Mikrobiyolojik kanıtlanması güçtür

98 98


"1 Prof.Dr.Fuat Gürkan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Diyarbakır." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları