Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

 KOAH’da heterojenite ve fenotip kavramı  Obstrüksiyon tanımında tartışmalı konular  GOLD 2013 Strateji Raporuna göre stabil KOAH’lı hastaya yaklaşım.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: " KOAH’da heterojenite ve fenotip kavramı  Obstrüksiyon tanımında tartışmalı konular  GOLD 2013 Strateji Raporuna göre stabil KOAH’lı hastaya yaklaşım."— Sunum transkripti:

1

2  KOAH’da heterojenite ve fenotip kavramı  Obstrüksiyon tanımında tartışmalı konular  GOLD 2013 Strateji Raporuna göre stabil KOAH’lı hastaya yaklaşım  Olgu örnekleri

3

4  Günümüzde KOAH teriminin bir şemsiye tanımlama olduğu, hastalığın farklı fenotiplere sahip olduğu düşünülmektedir.  Bu fenotiplerden bazıları, bazı tedavilere yanıt verirken, diğerlerinden benzer yanıt alınamamaktadır.

5 FARKLI FENOTİPLER KOAH AĞIRLIĞI ASTIM Mukosiliyer Disfonksiyon (Kr. Bronşit Bronşektazi?) Havayolu İnflamasyonu Sistemik İnflamasyon Kilo kaybı İskelet kas disfonksiyonu Kardiyovaskuler hastalıklar Osteoporoz Depresyon Kanser… Kilo kaybı İskelet kas disfonksiyonu Kardiyovaskuler hastalıklar Osteoporoz Depresyon Kanser… Ek Hastalıklar Depresyon-anksiyete Kemik mineral dansitesinde kayıp& osteoporoz Miyokard enfarktüsü & anjina & KKY Metabolik sendrom Ek Hastalıklar Depresyon-anksiyete Kemik mineral dansitesinde kayıp& osteoporoz Miyokard enfarktüsü & anjina & KKY Metabolik sendrom Hava akımı Kısıtlanması Agusti AGN. Respir Med 2005’ten modifiye edilmiştir Akut faz proteinleri CRP Fibrinojen Serum Amiloid A Surfaktant protein D Hiperinflasyon Hava akımı kısıtlılığı algılaması SEMPTOMLAR BHR Yapısal Değişiklikler (Amfizem) KOAH’ın Sistemik Etkileri KOAH’ın Sistemik Etkileri

6 KOAH Klinik Radyolojik Fizyolojik Dispne Sık alevlenme Düşük VKİ, Pulmoner kaşeksi IKS yanıtlayıcı Depresyon ve anksiyete Sigara içmeyen Hızlı FEV 1 azalanlar BD-yanıt verenler BHR Hiperkapnik Egzersiz intoleransı Düşük DLCO pH Amfizem Havayolu hastalığı COPD 2007; 4: 355

7 Spirometrik ölçümler yanında ▪ Semptomlarda iyileşme ▪ Dispne ölçeği ▪ Egzersiz kapasitesi (6 DYT…) ▪ Vücut kitle indeksi ▪ Alevlenme sayısı ▪ Yaşam kalitesi ▪ Mortalite  Bazı hastalarda tedavi ile bazı parametreler düzelirken, diğerlerinde bu etkilenmenin görülmediğinden, tedavi bireysel düzeyde düzenlenmelidir. Birçok parametrenin birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir

8  Spirometri havayolu obstrüksiyonunu belirlemede basit, standart, tekrar edilebilir bir yöntemdir.  Bronkodilatör sonrası FEV 1 ve FEV 1 /FVC, KOAH'ın tanısında ve şiddetinin değerlendirilmesinde önemlidir

9  Kalite? (İyi/Kötü)  Obstrüktif? (Evet/hayır)  Ağırlığı? (1/2/3/4)  Reverzibilite? (Evet/hayır)

10  9513/16018 (% 59.4) spirometri kaydı (+)  Önceden KOAH alevlenme ile hastaneye yatanların % 37.4’ünde spirometri sonucu yok  Spirometri sonucu olanların % 12.9’unda FEV1/FVC obstrüktif değil

11 1. FEV1/FVC< %75 2. Erkek FEV1/FVC < % 88 beklenen, Kadın FEV1/FVC <% 89 beklenen 3. FEV1/FVC< %70 4. FEV1/FVC< LLN

12 Klinik açıdan semptomatik KOAH’lı hastalar için (FEV1<% 60) normalin dışını tanımlayan her kriter yeterlidir. Mannino DM. Worldwide prevalance COPD and New Risk Factors

13 Yaş (yıllar) FEV1/FVC (%) Genç nüfusta olduğundan düşük LLN:beklenen değerin %5 persantil altında bulunan değer Yaşlı nüfusta olduğundan fazla Mannino DK et al., Thorax 2007;62:

14 1. İnhaler salbutamol sonrasında FEV1’de 200 mL veya % 12’den fazla artış KOAH’ı dışlar. 2. KOAH’da pozitif bronkodilatatör yanıt olguların % 20’sinden azında gözlenmektedir. 3. Beklenen FEV1 değerine göre % 9’dan fazla artış gösteren postbronkodilatatör yanıt KOAH’ı dışlar. 4. Metakolinle bronş aşırı duyarlılığın oluşması KOAH’ı dışlar. 5. KOAH olgularında bronkodilatatör test yanıtı zaman içinde değişiklik gösterebilir. Spirometri ile gözlenen bronkodilatör yanıt KOAH'lı olguların %23-42'sinde görülebildiğinden, yanıt varlığı havayolu kısıtlılığı "tam geri dönüşümlü" olmadıkça KOAH tanısını dışlamaz. FEV1'de ve/veya FVC'de inhale bronkodilatör sonrası başlangıç değere göre 200 mL veya %12 artış Orta-ağır KOAH olgularının %52'sinde bu kriterler vardır. FEV1'de, beklenen FEV1 değerine göre %9 artış Orta-ağır KOAH olgularının %38'inde vardır. Akciğer Sağlık Çalışması'ndan edinilen veriler orta KOAH'lı erkek olguların %59 ve kadınların %85'inde havayolu aşırı duyarlılığı olduğunu göstermiştir

15 Vizit 1: %76 reverzibl değil Vizit 2: %77 reverzibl değil Vizit 3: %77 reverzibl değil Vizit 4: %79 reverzibl değil Reverzibl değilReverzibl Albert PA ve ark, 2010

16

17

18

19

20 B-Değişken ekstratorasik obstrüksiyon FEF50/FIF50 > 1 C-Değişken intratorasik obstrüksiyon PEF azalır FEF50/FIF50 <1 A- Fiks büyük havayolu obstrüksiyonu Ekspiratuvar ve inspiratuvar eğri basıklaşır FEF50/FIF50  1

21

22 Agusti A, et al. Resp Res. 2010;11:122 ECLIPSE Başlangıç verileri Ortalama=42.5 Ortalama=54.0 Ortalama=61.5 SGRQ-C toplam skoru Evre II (%) Evre III (%) Evre IV (%)  Sağlık durumu ve hava akımı kısıtlılığı belirgin olarak ilişkilidir  Sağlık durumu ve GOLD evresi arasında belirgin korelasyon mevcuttur Tüm popülasyon GOLD evre Doz sonrası FEV1 (% Bekl.)

23 Agusti et al. Respiratory Research 2010; 11: 122.

24

25 Donaldson,Thorax 2002;57: , Mannino DM,,Am J Respir Care Med 2006; Soler-Cataluna,Thorax 2005;60: A- Alevlenme yok B- Alevlenme sayısı 1-2 C- Alevlenme sayısı 3

26 Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363: Yılda alevlenme için hastaneye yatışSık alevlenme (2 veya daha fazla) ECLIPSE 1 yıllık veri

27  Astım, atopi, alerjik rinit öyküsü (+)  Nonspesifik BHR (+)  Wheezing  IgE yüksek  Exhaled NO yüksek  Bronşiyal sekresyonlarda eozinofili (+) KOAH’lı olguların % 20-40’ı mikst fenotip özelliği taşıyabilir.

28 Mannino ve ark. ERJ yıl içerisinde ölüm riski (tehlike oranı) GOLD 0 GOLD II GOLD III/IV RGOLD I Komorbid hastalık yok 1 komorbid hastalık 2 komorbid hastalık 3 komorbid hastalık Normal R: Restriktif SFT bozukluğu

29 Uyku bozukluğu %22 Kardiovasküler hastalıklar %34 Hiperlipidemi %18 DM %13 Depresyon %13 Polatlı M, et al. Tuberk Toraks 2012 Kuyucu T, et al. Tuberk Toraks 2011

30 KOAH zararlı partikül ya da gazlara karşı akciğerlerin anormal inflamatuar yanıtıyla ilişkili, akciğerdeki etkisi genellikle ilerleyici tam olarak geri dönüşümlü olmayan hava akımı kısıtlılığı ile karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Akciğer dışı organlardaki bazı önemli etkileri hastalığın daha ağır seyretmesine katkıda bulunabilir. KOAH zararlı gaz ve partiküllere karşı akciğer ve hava yollarının anormal inflamatuar yanıtı ile ilişkili, genellikle ilerleyici, kalıcı hava akımı kısıtlılığı ile karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Alevlenmeler ve komorbiditeler bireysel olarak hastalık şiddetini etkiler /2013

31 Risk (GOLD sınıflamasına göre hava akmında kısıtlılık) Risk (Alevlenme öyküsü) > (C) (A) mMRC 0-1; CAT < 10 mMRC > 2; CAT > 10 Semptomlar Spirometriye göre gelecekteki risk durumu Hastanın öyküsüne göre gelecekteki risk durumu (D)(D) (B)(B)

32 Modifiye MRC (mMRC) anketi

33

34  Semptomları gidermek  Egzersiz toleransını iyileştirmek  Sağlık durumunu iyileştirmek  Hastalığın ilerlemesinin önlenmesi  Alevlenmeleri önlemek ve tedavi etmek  Mortaliteyi azaltmak Komorbiditeleri önlemek ve tedavi etmek Semptomların azaltılması Riskin azaltılması

35 HastaMutlaka gerekliÖneriYerel rehberlere göre A Sigaranın bırakılması (farmakolojik tedavi içerebilir) Fiziksel aktivite İnfluenza aşısı Pnömokok aşısı B, C, D Sigaranın bırakılması (farmakolojik tedavi içerebilir) Pulmoner rehabilitasyon Fiziksel aktivite İnfluenza aşısı Pnömokok aşısı

36 Anthonisen et al. Ann Intern Med Hastaların oranları LHS başlangıçtan itibaren geçen süre (yıl) Özel girişim grubu Olağan girişim grubu HR = 1.18 (CI 1.02 to 1.37)

37

38 Yıllık Alevlenme Sayısı > mMRC 0-1 CAT < 10 GOLD 4 mMRC > 2 CAT > 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA (G) veya SABA (G) LABA veya LAMA ICS + LABA veya LAMA AB DC ICS + LABA ve/veya LAMA

39 HastaBirinci seçenekİkinci seçenekAlternatif seçenekler A SAMA gereğinde veya SABA gereğinde LAMA veya LABA veya SABA ve SAMA Teofilin B LAMA veya LABA LAMA ve LABA SABA and/veya SAMA Teofilin C ICS + LABA veya LAMA LAMA ve LABA PDE4-inh. SABA ve /veya SAMA Teofilin D ICS + LABA ve7veya LAMA ICS ve LAMA or ICS + LABA ve LAMA veya ICS+LABA ve PDE4-inh. veya LAMA ve LABA veya LAMA ve PDE4-inh. Karbosistein SABA ve /veya SAMA Teofilin

40 Bourbeau et al. Arch Intern Med. 2003;163: Alevlenmeler nedeniyle hastaneye başvuru Diğer nedenlerle hastaneye başvuru Acil servis başvuruları Planlanmamış doktora başvurular

41 Bourbeau et al. Arch Intern Med. 2003;163: Alevlenmeler nedeniyle hastaneye başvuru Diğer nedenlerle hastaneye başvuru Acil servis başvuruları Planlanmamış doktora başvurular

42  65 yaşında, KOAH tanılı hasta  50 paket-yıl sigara öyküsü (+). 5 yıldır bırakmış.  Hasta YBÜ’e ST-elevasyon Mİ tanısı ile yatırılır. Öncesinde hipertansiyon ve hiperkolesterolemi öyküsü var.  Hastaneye yatışından 6 ay önce bir kez KOAH alevlenmesi (+) geçirmiş ve geniş spektrumlu antibiyotik yanında oral KS tedavi ile 1 haftada iyileşmiş.  4 ay önce yapılan SFT’de FEV L(% 37), FVC 2.21 L (% 60) ve FEV1/FVC % 47.  Kardiyoloji uzmanı tarafından istenen konsültasyonda hastaya beta-bloker başlamanın uygun olup olmadığı sorulmaktadır. Yaklaşımınız ne olur?

43 1. Beta blokerler KOAH’lı olgularda kontrendikedir. 2. Kardiyoselektif beta bloker tedavi hemen başlanır. 3. Beta bloker tedavi başlanmasına yönelik karar inhale beta-agonistlere obstrüksiyonun reverzibilitesi ölçüldükten sonra verilmelidir. 4. Karar bronşiyal hiperreaktivite ölçüldükten sonraya ertelenmelidir. 5. Kardiyoselektif beta-bloker tedavi sadece ACE inhibitörü kullanımına rağmen aritmi veya kalp yetmezliği gelişirse başlanmalıdır.

44  ST-elevasyonu ile gelişen myokard infarktüsü sonrası (MI) erken dönemde beta-bloker tedavinin kısıtlanmasına ilişkin olumsuz açık veriler yoktur.  MI sonrası kronik beta-bloker tedavisi mortalite, ani ölüm ve tekrarlayan Mİ'i %25 oranlarında azaltır.  Kardiyoselektif beta-blokerler, plaseboya göre FEV1 veya semptomlarda anlamlı değişiklik yapmaz. Bu tek doz çalışmalar veya daha uzun süreli tedaviler (aylar) için de geçerlidir  KOAH'da beta-bloker tedavinin güvenilirliği için karar vermeye yardımcı olacak bronşiyal aşırı duyarlığı ölçmenin rolüne ilişkin bir bilgi yoktur. Ancak, astımda kardiyoselektif blokerlerin güvenli kullanımını destekleyen verilerin varlığına dayanarak, bu sonuçların yararlı olacağı düşünülür

45  58 yaşında erkek  40 paket-yıl sigara öyküsü var. 1 yıldır içmiyor.  Son 3 gündür artan öksürük, sarı-yeşil balgam çıkarma, nefes darlığı (+)  Son 1 yıl içinde alevlenme tanımlamıyor.  Düzenli olarak LAMA kullanıyor.

46  Özgeçmiş ve sistem muayenesinde anlamlı bir patoloji yok.  Allerjik bir hastalık tanımlamıyor.  Ateş 37 C, TA: 140/80mmHg, Nabız:98 ve solunum hızı 24/dakika. Solunum sesleri diffüz olarak azalmış.  Kalpte üfürüm, gallop ritmi veya pretibial ödem yok.

47  Lökosit 9000/mm3, formül lökosit normal.  Htc % 50.  Akciğer grafisinde infiltrasyon yok.  Balgamda nötrofil artmış.  Stabil dönemde  FEV1 1.3 L (% 65), FEV1/FVC % 55. MRC 1  Geçen yıl alevlenme öyküsü yok.  Nabız oksimetrisi ile SpO2 % 94.

48 1. Trakeobronşiyal enfeksiyon olma ihtimali % 50-70’dir. 2. Amoksisilin veya Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü veya 2. kuşak sefalosporinler veya Makrolidler kullanılabilir. 3. H. İnfluenzae, S. Pneumoniae ve M. Catarrhalis alt solunum yolu sekresyonlarından en sık izole edilen bakterilerdir. 4. C. Pneumoniae ve M. Pneumoniae hastalık için nadir nedenlerdir. 5. Antibiyotik kapsamı Gram (-) enterik basilleri içermelidir.

49


" KOAH’da heterojenite ve fenotip kavramı  Obstrüksiyon tanımında tartışmalı konular  GOLD 2013 Strateji Raporuna göre stabil KOAH’lı hastaya yaklaşım." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları