Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

OVULASYON TETİKLEMEDE KRİTİK NOKTALAR Prof. Dr. Ali Rüştü Ergür Kadıköy Florence Nightingale Hastanesi III. Üreme Tıbbı Derneği Kongresi 07.Ekim.2011,

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "OVULASYON TETİKLEMEDE KRİTİK NOKTALAR Prof. Dr. Ali Rüştü Ergür Kadıköy Florence Nightingale Hastanesi III. Üreme Tıbbı Derneği Kongresi 07.Ekim.2011,"— Sunum transkripti:

1 OVULASYON TETİKLEMEDE KRİTİK NOKTALAR Prof. Dr. Ali Rüştü Ergür Kadıköy Florence Nightingale Hastanesi III. Üreme Tıbbı Derneği Kongresi 07.Ekim.2011, Antalya

2 Niçin HCG kullanılıyor ? Endojen LH pikini taklit etmek üzere; Mayozun tamamlanması, Mayozun tamamlanması, Foliküler rüptür, Foliküler rüptür, Korpus luteum oluşumu için luteinizasyon Korpus luteum oluşumu için luteinizasyon amaçları ile kullanılmaktadır.

3 Ne zamandır HCG ? 1941 (Mazer ve Ravetz): 2 basamaklı protokol 1.Gonadotropinler ile foliküler stimülasyon, 2.HCG ile foliküler matürasyon,

4 HCG Yapısı Glikoprotein, Glikoprotein, LH, FSH ve TSH ile benzer, LH, FSH ve TSH ile benzer, Alfa subüniteleri aynı, beta subüniteleri farklı, Alfa subüniteleri aynı, beta subüniteleri farklı, LH ile beta subüniteleri %85 aynı, LH ile beta subüniteleri %85 aynı, HCG yarı ömrü LH’dan daha uzun (24 s.-60 dk.,) HCG yarı ömrü LH’dan daha uzun (24 s.-60 dk.,) 244 a.a., 36.7 kDa 244 a.a., 36.7 kDa

5 HCG ve LH Reseptörleri Uterus, Uterus, Tüpler, Tüpler, Overler (Teka ve büyük antral foliküllerin granulosa hücreleri), Overler (Teka ve büyük antral foliküllerin granulosa hücreleri), Oosit, Oosit, Sperm, Sperm, Erken embryolar/blastosistler, Erken embryolar/blastosistler, Uterus endoteli, Uterus endoteli, Fetal progenitör hücreler, Fetal progenitör hücreler,

6 HCG ve LH Reseptörleri Büyük hücre yüzey glikoproteinleridir, Büyük hücre yüzey glikoproteinleridir, 11 eksondan oluşmaktadır, 11 eksondan oluşmaktadır, Genetik lokasyonu 2p21’dir, Genetik lokasyonu 2p21’dir,

7 HCG ve Folikülogenez Folikülogenezde FSH esas stimülan ve modülatör olmakla birlikte LH’nın da benzer etkileri vardır. Folikülogenezde FSH esas stimülan ve modülatör olmakla birlikte LH’nın da benzer etkileri vardır. Klasik etki, LH’nın teka hücrelerini stimüle ederek, granüloza hücrelerinde östrojen oluşumu için androjenlerden substrat oluşturmaktır. Klasik etki, LH’nın teka hücrelerini stimüle ederek, granüloza hücrelerinde östrojen oluşumu için androjenlerden substrat oluşturmaktır. 10 mm üzerindeki antral foliküllerdeki granuloza hücrelerinde LH/HCG reseptörleri vardır ve bunlar hem FSH hem de LH/HCG ile uyarılabilmektedirler. 10 mm üzerindeki antral foliküllerdeki granuloza hücrelerinde LH/HCG reseptörleri vardır ve bunlar hem FSH hem de LH/HCG ile uyarılabilmektedirler.

8 HCG ve Folikülogenez HCG, LH’nın bu etkilerini taklit etmektedir. HCG, LH’nın bu etkilerini taklit etmektedir. HCG, LH’ye göre yarı ömrü daha uzun ve 6-8 kat daha potent olduğundan, reseptörleri daha uzun ve etkin şekilde bloke ederler. HCG, LH’ye göre yarı ömrü daha uzun ve 6-8 kat daha potent olduğundan, reseptörleri daha uzun ve etkin şekilde bloke ederler. HCG ve HMG ile LH’nın foliküler stimülasyon ve östradiol üretme özellikleri sağlanabilir. HCG ve HMG ile LH’nın foliküler stimülasyon ve östradiol üretme özellikleri sağlanabilir. Folikülogenezin son günlerinde FSH kesilse bile HCG veya LH ile foliküler gelişim sağlanabilmektedir. Folikülogenezin son günlerinde FSH kesilse bile HCG veya LH ile foliküler gelişim sağlanabilmektedir.

9 HCG ve Folikülogenez HCG (--) HCG (+) p Tedavi Süresi (gün) 11.6± ±0.1 AD FSH/HMG Süresi (gün) 11.6±02 8.6±0.1 <.001 HCG Süresi (gün) ± FSH/HMG Dozu (IU) 2779± ±99 <.001 İmmatür Oosit (n) 1.4± ±0.3 AD Matür Oosit (n) 8.0 ± ±0.6 AD Fertilizasyon Oranı (%) 48 ±4 74 ±3 <.001 İyi Kalite Embryolar (%) 86 ±6 84 ±5 AD ET (n) 2.3 ± ±0.1 AD İmplantasyon Oranı (%) 1112AD Gebelik Oranı (%) 2125AD Filicori M, ve ark., Fertil Steril, 2005; 84:

10 HCG ve İmplantasyon Feto-maternal epitelyal hücrelerde reseptör desensitizasyonu, Feto-maternal epitelyal hücrelerde reseptör desensitizasyonu, Glandular transformasyon, stromal hücre diferansiyasyonu, Glandular transformasyon, stromal hücre diferansiyasyonu, VGEF düzeyleri ve dolayısı ile angiogenez artışı, VGEF düzeyleri ve dolayısı ile angiogenez artışı, LIF, MCSF,MM-9 gibi parakrin endometrial faktörlerin kontrolu, LIF, MCSF,MM-9 gibi parakrin endometrial faktörlerin kontrolu, IGFBP-1 inhibisyonu IGFBP-1 inhibisyonu Endometrial Reseptivite Artışı Endometrial Reseptivite Artışı İmplantasyon Penceresinde Genişleme İmplantasyon Penceresinde Genişleme

11 Minimal Efektif HCG Dozu ? IU HCG IU HCG SC (n:22) IM (n:22) SC (n:30) IM (n:30) 12saat36saat12saat36saat12 saat saat36saat12saat36saat Serum Kons. (IU/L) 121±40 121±40 a 94 ±35 94 ±35 a 157 ± ±73 a 126 ± ±47 a 269 ± ± ± ±75 Oosit Fertilizasyon (%) Gebelik/ET (%) a P <.05 Wikland M, et al. Hum. Reprod 1995;10:1667–70.

12 Minimal Efektif HCG Dozu ? R-HCG (250 µg)R-HCG (500 µg) N9489 Yaş 32.6± ±3.5 Oosit (n) 13.6± ±0.8 Fertilize oosit (n) 7.2± ±0.6 Serum P (nmol/L) ± ±9.04 Gebelik (%) 33 (35.1) 32 (36) Devam eden gebelik (%) 29 (30.9) 27 (30.3) Chang P, et al. Fertil Steril 2001;76:67–74

13 Outcome of ovarian stimulation and embryological data in groups of patients randomized to receive 10,000 IU, 5000 IU or 2500 IU of hCG for triggering final oocyte maturation (Kolibianakis, 2007) 10,000 IU (n: 26) 5000 IU (n: 26) 2500 IU (n: 23) P COCs retrieved14 (9.0)11.5 (10.0)9 (7.0).35 MII (%)84.5 (30.2)92.1 (18.9)74.3 (52.6).17 Fertilization rate (%)55.5 (29.0)65.4 (24.2)44.4 (46.7).20 2PN oocytes5.0 (7.0)5.5 (8.0)5.0 (5.0).25 Embryos transferred1.0 (0)1.0 (1)1.0 (0).53 Single embryo transfer75.0%(18)62.5% (15)77.8% (14).49

14 HCG DOZU ? Üriner HCG için, IU, 5000 IU ve 2500 IU arasında, IVF siklus parametreleri ve gebelik oranları açısından fark YOKTUR. Üriner HCG için, IU, 5000 IU ve 2500 IU arasında, IVF siklus parametreleri ve gebelik oranları açısından fark YOKTUR. Kolibianakis EM, Fertil Steril, 2007

15 Ne zaman HCG yapılmalı ? Folikül BüyüklüğüMII Oosit Oranı mm % mm % mm % 82 > 21 mm % 66 Scott RT ve ark., J In Vitro Fert Embr Transf, 1989; 6: 73-75

16 HCG ve Ovulasyon Hasta SayısıHasta Sayısı HCG Sonrası Ovulasyon Saatleri Andersen AG, ve ark.Hum Reprod 1995;10:3202–5.

17 HCG ve Ovulasyon HCG Sonrası OPU Zamanı 35 saat 36 saat 37 saat p Siklus (n) MII Oosit (n) 129 (49.6) 129 (49.6) a 216 (77.4) 209 (79.5) <.001 Fertilizasyon (%) AD Oosit (%) 141 (44.1) 141 (44.1) a 231 (70) 228 (71.9) <.001 a anlamlı farklılık Mansour RT, ve ark.J Assist Reprod Gen 1994;11:478–81.

18 HCG ve Ovulasyon HCG Sonrası OPU Zamanı (saat) 33- < < <41 P ToplamN=258N=164N=111 Median Oranlar Median Oranlar Oosit/folikül PN/Oosit Embryo/2PN Gebelik:n (%) 27(10.5)21(12.8) 20 (18) 0.14 Nargund G ve ark., J Assist Reprod Gen, 2001; 18: 87-90

19 HCG Değişimi uHCGrHCG 1. Kaynak sorunu, 2. Üriner protein nakli, 3. Prion hastalığı, 4. Üretim farklılığı, 5. Farmasötik Endüstri Sendromu (Empty Folikül Sendromu)

20 R-HCG veya U-HCG R-HCGU-HCG N8884 YaşVYVY Kullanılan FSH (IU) 2,263.12,285.9 Oosit (n) 11.4± ±6.1 Fertilizasyon (2pn) Serum P (hcg sonrası 6-7) a a İmplantasyon Oranı/ET 2017 Gebelik (%) 32 (33) 23 (24.7) Devam eden gebelik (%) 26 (26.8) 21 (22.6) The European Recombinant Human Chorionic Gonadotrophin Study Group. Hum Reprod 2000;15:1446–51. a p <.03 VY : Veri Yok

21 R-HCG veya U-HCG R-HCG U-HCG R-HCG U-HCG Trinchard-Lugan I, ve ark.Reprod Biomed Online 2002;4:106–15.

22 R-HCG veya U-HCG R-HCGU-HCG N9999 Yaş 29.2± ±3.5 Sek. İnf. (%) FSH (IU/L) 6.6 ± ±1.8 Ovulasyon (%) Serum P (hcg sonrası 6-7) a a Gebelik (%) 2631 a anlamlı farklılık The International Recombinant Human Chorionic Gonadotropin Study Group, Fertil Steril, 2001; 75:

23 R-HCG veya U-HCG Gebelik, Gebelik, Canlı doğum / Devam eden gebelik, Canlı doğum / Devam eden gebelik, Erken gebelik kaybı, Erken gebelik kaybı, OHSS OHSS Oranları açısından HCG preparatları arasında fark yoktur. Cilt irritasyonu gibi minör yan etkiler u-HCG’ de daha fazla görülmektedir. R-HCG daha iyi tolere edilmektedir. Al-Inany H ve ark., Meta Analiz, Hum Reprod 2005; 20: The International Recombinant Human Chorionic Gonadotropin Study Group, Fertil Steril, 2001; 75: Cochrane Review, 2011

24 R-HCG veya U-HCG Al-Inany H ve ark., Meta Analiz, Hum Reprod 2005; 20:

25

26 HCG veya GnRH Agonistleri (Plazma ve Foliküler Sıvı VGEF Konsantrasyonları) hCG n: 19GnRHa n: 20P değeri Plasma, hCG veya GnRHa günü 158±26 (44–326) 173± 23 (63–314) NS Plasma, OPU günü 193±28 (81–381) 219±27 (81–411) NS Foliküler sıvı1,666±53 (1,267–1946) 1,207±135 (436–2,117) <.001 Cerrillo. VEGF production after hCG or GnRH agonist. Fertil Steril 2009.

27 HCG veya GnRH Agonistleri GnRH-aHCGp Yaş 32.4± ± BMI 22.9 ± ± Önceki IVF (n) 0.9 ± ± Bazal FSH (IU/L) 8.2 ± ± Stimülasyon süresi (gün) 9.1 ± ± Kullanılan r-FSH (IU) 1778 ± ± COC (n) 10.2 ± ± Ovulasyon günü >11 mm folikül (n) 11.1 ± ± Ovulasyon günü >17 mm folikül (n) 4.4 ± ± MII Oosit (%) 73.5 ± ± Fertilizasyon (%) 55.6 ± ± PN Oosit (n) 5.1 ± ± Transfer edilen embryo (n) 1.9 ± ± Devam eden gebelik (%) Kolibianakis EM ve ark. Hum Reprod 2005; 20:

28 HCG veya GnRH Agonistleri BuserelinHCGP IVF2736 ICSI2831 Oosit [n(OPU ort)] 442 (8.4) 651 (9.7) >.10 MII, ICSI (%) 84±18 68±22 <.02 2PN Oosit (%) 60±30 54±25 AD Embryo (%) 56±30 51±28 AD Hasta5567 ET (n/%) 48 (87) 57 (85) AD Transfer Embryo (n) AD Poz.hCG/ET (%) 14 (29) 25 (44) >.1 Klinik Gebelik (n/%) 3 (6) 24 (36).002 İmplantasyon (n) 3/8933/97 <.001 Erken Gebelik Kaybı (n/%) 11 (79) 1 (4).005 Humaidan P, ve ark. Hum Reprod 2005; 20:

29 HCG veya GnRH Agonistleri Cochrane Data, 2011 CANLI DOĞUM ORANLARI

30 HCG veya GnRH Agonistleri Cochrane Data, 2011 OHSS ORANI

31 HCG veya GnRH Agonistleri Cochrane Data, 2011 DEVAM EDEN GEBELİK ORANLARI

32 HCG veya GnRH Agonistleri Cochrane Data, 2011 DÜŞÜK ORANLARI

33 HCG veya GnRH Agonistleri Cochrane Data, 2011 OVULASYON TETİKLEMESİNDE HCG YERİNE GNRH AGONİSTLERİ KULLANIMI, CİDDİ OHSS RİSKİ DIŞINDA KULLANILMAMALIDIR. OVULASYON TETİKLEMESİNDE HCG YERİNE GNRH AGONİSTLERİ KULLANIMI, CİDDİ OHSS RİSKİ DIŞINDA KULLANILMAMALIDIR. GNRH AGONİSTLERİ KULLANIMI İLE DAHA DÜŞÜK GEBELİK VE YÜKSEK DÜŞÜK ORANLARI ELDE EDİLMEKTEDİR. GNRH AGONİSTLERİ KULLANIMI İLE DAHA DÜŞÜK GEBELİK VE YÜKSEK DÜŞÜK ORANLARI ELDE EDİLMEKTEDİR.

34 HCG veya GnRH Agonistleri Cochrane Data, 2011 HCGGNRH AGONİST OR (% 95 CI) N CANLI DOĞUM 331/ /1000OR 0.44 ( ) 497 OHSS29/10003/1000OR 0.10 ( ) 504

35 HCG veya GnRH Agonistleri Daha kısa süreli LH etkilenimi nedeni ile oosit kalitesinde düşme, Daha kısa süreli LH etkilenimi nedeni ile oosit kalitesinde düşme, Progesteron desteğine rağmen luteal faz düzensizliği, Progesteron desteğine rağmen luteal faz düzensizliği, Düşük luteal faz progesteron ve östrojen düzeyleri, Düşük luteal faz progesteron ve östrojen düzeyleri, Nedenlerinden dolayı ovulasyonun uyarılmasında HCG daha etkindir. Humaidan P, ve ark. Hum Reprod 2005; 20: Kolibianakis EM ve ark. Hum Reprod 2005; 20:

36 HCG Komplikasyonları ERHCGS Gr. Driscoll EL ve ark IRHCGS Gr. R-hcgU-hcgpR-hcgU-hcgpR-hcgU-hcgp Enjeksiyon Yeri Reak. 18/1650/34.015%20.5%42.5?7(%7.2)28(%30.1).0001 Ağrı9/820/17.04%13.6%15???? Enflamasyon2/215/ ??????

37 Ovulasyon İndüksiyonu Yan Etkileri Ovulasyon indüksiyonlarında günümüzde hala en büyük sorunlar; Çoğul Gebelik OHSS Gonadotropinler HCG

38 OHSS Önlenmesinde HCG Doz Azaltılması Kashyap S, Seminars in Reproductive Medicine, 2010

39 OHSS Önlenmesinde HCG Doz Azaltılması Kashyap S, Seminars in Reproductive Medicine, 2010

40 OHSS Önlenmesinde HCG Doz Azaltılması OHSS önlenmesinde düşük doz HCG etkilidir, OHSS önlenmesinde düşük doz HCG etkilidir, Düşük doz HCG; Düşük doz HCG; –Oosit kalitesini, –Embryo sayı ve kalitesini, –Klinik gebelik oranlarını bozmamaktadır. Kashyap S, Seminars in Reproductive Medicine, 2010

41 Ovaryan Stimülasyonun Yan Etkileri Çoğul gebelik ve OHSS’nu azaltmak için; Çoğul gebelik ve OHSS’nu azaltmak için; Hafif stimülasyon protokolleri Düşük doz ve kronik düşük doz step-up Step-downCoasting Selektif FSH ve LH kullanımı Tek embryo transferi (IVF) Embryo freezing (IVF) ya da

42 Ovulasyon İndüksiyonu HCGLH – IU ? Emperaire JC ve Edwards RG, RBM Online, 2004; 9: European Recombinant LH Study Group, 1998 ?


"OVULASYON TETİKLEMEDE KRİTİK NOKTALAR Prof. Dr. Ali Rüştü Ergür Kadıköy Florence Nightingale Hastanesi III. Üreme Tıbbı Derneği Kongresi 07.Ekim.2011," indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları