Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı TND Ankara Şubesi Eğitim Toplantısı 5.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı TND Ankara Şubesi Eğitim Toplantısı 5."— Sunum transkripti:

1 İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı TND Ankara Şubesi Eğitim Toplantısı 5 Mart 2011, Ankara

2 Hedef Hemodiyaliz sırasında ortaya çıkan kan basıncı yükselmesinin olası sebep ve sonuçlarını bilmek, Önlem ve tedavisini öğrenmek.

3 Sunum planı Kronik böbrek hastalığı, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık ilişkileri İntradiyalitik hipertansiyonun (İDHT) tanımlanması epidemiyolojisi mekanizmaları önlem ve tedavisi

4 KBH-Kardiyovasküler Hastalık Diyaliz başlarken hastaların yalnızca %16’sında EKG normal SDBY’deKoroner arter hastalığı %40 Sol ventrikül hipertrofisi %75

5 HD hastalarında sol ventrikül hipertrofisi sık (%75-90) Hipertansiyon sol ventrikül hipertrofisinin bağımsız belirleyicisi (HD giriş-çıkış ölçümleri ve 24 saatlik AKBİ ile saptanan KB düzeyleri) SDBY-Kardiyovasküler Hastalık Ertürk Ş, et al. Nephrol Dial Transplant 11: , 1996 Kutlay S, et al. Am J Kidney Dis 47:485-92, 2006

6 KBH’de kardiyovasküler risk Geleneksel Hipertansiyon Diabetes mellitus Dislipidemi Sigara Yaş Cinsiyet Yeni Anemi Hiperfosfatemi ve SHPT Hiperhomosisteinemi C-reaktif protein Proinflamatuvar sitokinler Sempatik aşırı aktivite Endotelyal disfonksiyon (NO/ADMA)

7 KBH’de KVH riskine yol açan etmenler GFR<60 ml/dk KVH morbidite/mortalite artışı FosfatAnemi PTH ROS aktivasyonu İnflamasyon Sodyum retansiyonu Hipertansiyon Ateroskleroz KalsifikasyonSVH Miyokard disfonksiyonu

8 İntradiyalitik Hipertansiyon

9 Tanımlamalar-1 Hemodiyaliz (HD) çıkış sistolik kan basıncının, giriş değerinden ≥10 mmHg yüksek olması HD seansı sırasında veya hemen sonrasında ortalama arteriyel basınçta ≥15 mmHg yükselme HD’nin 2. veya 3. saatinde anlamlı ultrafiltrasyon sonrası hipertansiyon gelişmesi HD seansının yarısından uzun süre boyunca HD giriş değerini geçen kan basıncı düzeylerinin varlığı Ultrafiltrasyona dirençli kan basıncı artışı

10 Tanımlamalar-2 Ardışık dört HD seansı sırasında, kan basıncı düzeylerinin giriş değerlerinin üzerinde olması HD girişinde kan basıncı normal ya da yüksekken, ardışık 12 HD seansının 2/3’ünden fazlasında ortalama arteriyel basınçta ≥15 mmHg yükselme HD seansı sırası veya hemen sonrasında kan basıncının yükselmesi ve HD çıkış düzeylerinin ≥130/80 mmHg olması

11 Tanım İntradiyalitik hipertansiyon, HD seansı sırası veya hemen sonrasında ısrarlı kan basıncı yüksekliği olarak, HD çıkış düzeylerinin ≥130/80 mmHg olmasıdır. Inrig JK. Am J Kidney Dis 55:580, 2010.

12 Sıklık İntradiyalitik hipertansiyonun sıklığı %10 kadardır (%5-15). HD seansı sırasında kan basıncı yükselmesi olan hastaların %90’dan fazlasında HD çıkışında hipertansiyon vardır.

13 Önem İntradiyalitik SKB 10 mmHg 2 yıllık mortalite veya hastaneye yatış %6 Inrig JK, et al. Am J Kidney Dis 54:881, 2009.

14 Önem Inrig JK, et al. Am J Kidney Dis 54:881, 2009.

15 Önem Inrig JK, et al. Am J Kidney Dis 54:881, HD giriş SKB < 120 mmHg olan hastalarda

16 Klinik özellikler Yaşlı Beslenmesi bozuk Hipoalbüminemik Kreatinin düzeyleri düşük Düşük kuru ağırlık ve beden kitle indeksli Fazla sayıda antihipertansif alan hastalar Inrig JK, et al. Kidney Int 71:454, 2007.

17 Hemodinamik özellikler İntradiyalitik hipertansiyonlu (İDHT) hastalarda hem kalp çıktısı, hem de çevresel damar direnci artışı rol oynar. HD sonrası atım volümü ve kalp çıktısında daha az oranda azalma Boon D, et al. Nephron Clin Pract 96:c82, HD sonrası daha fazla TPR artışı Chaignon M, et. Al. Hypertension 3:333, Chou KJ, et al. Kidney Int 69:1833, (KB=COxTPR)

18 Olası mekanizmalar Sıvı yüklenmesi Sempatik aktivite artışı RAAS aktivitesi artışı Endotelin-1 artışı ADMA artışı Endotel işlev bozukluğu Damar yapısı değişiklikleri Kan viskozitesi artışı Diyalize özgü etmenler (Na artışı, Ca artışı, K azalması) İlaçlar (ESA’lar, Diyalizle uzaklaştırılabilen antihipertansifler)

19 Sıvı yüklenmesi Kuru ağırlık azalması (%11) İDHT Ø HD giriş KB 126 / 78 mmHg Cirit M, et al. Nephrol Dial Transplant 10:1417, 1995.

20 Sıvı yüklenmesi Chou KJ, et al. Kidney Int 69:1833, Ultrafiltrasyon

21 Sempatik aktivite artışı Kalbin atım volümü artışı (SV) Kalbin atım sayısında artış (f) Çevresel damar direnci artışı (TPR) KB = CO x TPR = (SV x f) x TPR

22 RAAS aktivitesi artışı Ultrafiltrasyona bağlı RAAS aktivasyonu Kaptoprille İDHT’nin tedavi edilebilmesi İDHT’nin bilateral nefrektomili hastalarda nadir görülmesi Inrig JK, et al. Am J Kidney Dis 55:580, Bazzato G, et al. Contrib Nephrol 41:292,1984. Fellner S. Semin Dial 6:371, 1993.

23 Endotelin-1 artışı Chou KJ, et al. Kidney Int 69:1833, 2006.Raj DSC, et al. Kidney Int 61:697, 2002.

24 Endotel işlev bozukluğu NO/ET-1 oranında azalma Ateroskleroz Arteriyel katılık artışı SKB-aortik pulse wave velocity ilişkisi. n=47, r=0.50, p<0.001 Mourad A, et al. Nephrology 10:438, 2005.

25 Diyalize özgü etmenler Sodyum Diyalizat Na yüksekliğiSıvı yüklenmesi Potasyum Diyalizat K düşüklüğüVazokonstrüksiyon Kalsiyum Diyalizat Ca yüksekliği TPR artışı (Akut iyonize kalsiyum artışı) Agarwal R, et al. Nephrol Dial Transplant, 2010.

26 İlaçlar ESA’lar HD bitiminden hemen önce i.v. uygulama Kan viskozitesi artışı Volüm artışı Endotelin-1 artışı Antihipertansifler HD seansı öncesi almama HD ile uzaklaştırılabilen ilaçların kullanımı

27 Antihipertansifler-diyalizabilite İlaç GrubuDiyalizle uzaklaştırılma ACEi Benazepril<%30 Enalapril %35 Fosinopril %2 Lisinopril %50 Ramipril<%30 ARB İrbesartanYok LosartanYok TelmisartanYok ValsartanYok KKB AmlodipineYok Diltiazem<%30 NifedipineDüşük VerapamilDüşük Beta-bloker Atenolol%75 CarvedilolYok MetoprololYüksek

28 Diyalizler arası: Diyette sodyum fazlalığı (>6 g/gün tuz – 2.4 g –100 mmol Na) Diyaliz sırasında: Pozitif Na gradiyenti Uygunsuz Na profili Hipotansif belirtiler için NaCl verilmesi Setlerin NaCl ile hazırlanması ve yıkanması Hemodiyaliz hastalarında volüm (pozitif sodyum dengesi)

29 Önlem Etkin, yeterli (uzun süreli, sık) diyaliz Tuz kısıtlaması Gerçek kuru ağırlığa ulaşılması Diyaliz hipotansiyonunun önlenmesi HD ile yeterli Na uzaklaştırılması Yüksek Ca diyalizat kullanımından kaçınma ESA’ları düşük doz ve s.c. uygulama Antihipertansif tedavinin bireyselleştirilmesi

30 Tedavi Sıvı yüklenmesinin düzeltilmesi Ultrafiltrasyon HD reçetesinin düzenlenmesi Nötral/negatif Na dengesi Diyalizat Na - Diyalizat Ca HD süre ve sıklığının arttırılması Alfa-beta adrenerjik blokerler Labetalol, Carvedilol Endotelin-1 baskılanması (?) Avosentan

31 Ertürk Ş, et al: ASN's 39th Congress, San Diego, 2006 (SA-PO1142)

32 Diyaliz sonrası hipervolemi: Ekokardiyografi%56.8 Ertürk Ş, et al. ASN 39th Congress, BEI %20 Passauer J, et al. Nephrol Dial Transplant HD hastalarında volüm yüklenmesi

33 HD giriş Na:138.2 ± 2.2 mmol/L (Ortanca, 138; Sınırlar, ) Çeyrekler%25:136 mmol/L %50:138 %75:140 AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi HD hastalarında serum Na düzeyi Ertürk Ş, et al: ASN's 39th Congress, San Diego, 2006 (SA-PO1142)

34 73 hasta Yaş, 55.7 ±14.4 yıl Cinsiyet, 46 E (%63) HD süresi: 19 ( ) ay HD giriş - çıkış KB 24 saatlik AKBİ Ekokardiyografi PWV AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi İDHT Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.

35 15 hasta (17 mmHg; 10-30) (%20.5) 15 hasta (0 mmHg) (%20.5) 43 hasta (19 mmHg; 10-70) (%59) AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi HD sırasında KB değişimi Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.

36 AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi İDHT SKBç ─ SKBg ≥ 10 mmMg 15 hasta (%20.5) SKBç ─ SKBg ≥ 10 mmMg SKBç ≥ 130 mmHg 9 hasta (%12.3) Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.

37 AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi İDHT-klinik korelasyonlar İDHT (n, 15)KB düşüşü (n, 43)p Cinsiyet (E/K)13/218/ HD süresi (ay)21 ± 2969 ± 62<0.001 UF (yüzde)2.3 ± ± 1.3<0.001 Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.

38 AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi İDHT-bağımsız belirleyici UF%1İDHT%69 Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.

39 Özet-1 İntradiyalitik hipertansiyon hemodiyaliz tedavisinin uzun zamandır bilinen, ancak genellikle göz ardı edilen bir komplikasyonudur. Hastaların %10 kadarında ortaya çıkarak, olumsuz klinik sonuçlara ve ölüm riskinde artışa yol açabilir. Oluşumunda kan basıncının iki belirleyicisi de (COxTPR) rol oynamakla birlikte, asıl etmen sodyum-sıvı yüklenmesidir.

40 Özet-2 Önlem ve tedavisinde öncelikli hedef tuz kısıtlaması, etkin hemodiyaliz ve yeterli ultrafiltrasyon ile gerçek kuru ağırlığa ulaşmak olmalıdır. Antihipertansif uygulaması gerekli olduğunda, diyalizle uzaklaştırılmayan ilaçlarla (ARB, KKB?) bireyselleştirilmiş tedavi uygulanmalıdır.


"İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı TND Ankara Şubesi Eğitim Toplantısı 5." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları